0864-215X

S0864-215X1996000200009

Cuba

00 12 1996

10 2 162 167

Sepsis nosocomial en ortopedia. Estudio de un añoDR. JULIO C. ESCARPANTER BULIES,¹ DR. PEDRO M. CRUZ SANCHEZ2 Y ENF. DULCE M. ALFONSO RAMOS³

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Vicedirector Docente.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Enfermera General. Jefa de Sala. Servicio de Ortopedia y Traumatología.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alfonso Ramos DM. Sepsis nosocomial en ortopedia: estudio de un año. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):162-7.

Resumen

Se realiza un estudio prospectivo sobre la detección de sepsis nosocomial en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares", de San Cristóbal, Pinar del Río, en el plazo de un año. Se estudiaron 802 egresos, de los cuales fueron operados 688 y se encontraron 14 pacientes con sepsis a nivel local (herida quirúrgica) y 19 con sepsis en otras localizaciones. Se detectaron pobres resultados finales en el 64,2 % de los pacientes con sepsis nosocomiales locales y del 23,0 % en aquéllos con sepsis nosocomial en otras localizaciones. Se establecieron tasas de infección aceptables, entre las que se destaca la tasa de infección por herida limpia del 2,4 %. La conclusión más representativa es que las sepsis nosocomiales constituyen un daño irreversible y/o secuelas permanentes en ortopedia.

Palabras clave: INFECCION HOSPITALARIA/complicaciones; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

Las infecciones hospitalarias constituyen en nuestros días un flagelo para todas las instituciones de salud. Su incidencia aumenta en relación con el número de camas del centro y su universo de atención, el tipo de hospital y la envergadura de los procederes terapéuticos que allí se realizan, la habilidad de los cirujanos y el instrumental que se utiliza. Por otra parte, su multicausalidad hace difícil la detección epidemiológica del momento y lugar en que se rompe el equilibrio fisiológico entre salud y enfermedad.^1-2

De todos es conocido que en ortopedia y traumatología la sepsis influye negativamente en los resultados finales obtenidos, tanto si la complicación es general, como si se produce localmente. Como ejemplos podemos tomar que la neumonía hipostática es la causa fundamental de muerte en los pacientes encamados, como ocurre con los portadores de fracturas de la cadera, y que ésta, a su vez, es la causa de ingreso quirúrgico más frecuente en la especialidad,^3,4 (Alvarez López A. El tratamiento de urgencia en las fracturas de la región de la cadera [tesis de grado]. 1974. La Habana. ), así como tenemos que considerar que las infecciones articulares y óseas son de muy difícil solución, y que las secuelas dependientes de éstas son muy lamentables, porque atentan contra la función y la estética del sistema esquelético.^4-6

Después de revisar la literatura nacional, que es escasa en este sentido, estimulados por la introducción de varias técnicas de avanzada, y sobre todo la técnica de osteosíntesis compresiva interna (AO) y las variadas inferencias teóricas, (Jordá E, Saura E. Curso AO Internacional. La Habana, Hospital Ortopédico "Frank País", junio 26-29, 1988) comprobadas después en la práctica, convencidos de la importancia de prevenir y pesquisar compulsivamente las sepsis nosocomiales (SN), nuestro servicio se trazó el propósito de ser aún más inquisitivos en la búsqueda de la realidad de nuestras cifras, para asegurarnos de no cometer graves errores al implantar materiales osteosintéticos o de otra índole, que para su éxito precisan de una garantía extrema en cuanto a su esterilidad.

Creemos que este trabajo expone los resultados más veraces que pudimos obtener después de una labor mancomunada en la detección de SN en nuestro servicio.

Método

Realizamos un estudio prospectivo lineal tomando todos los pacientes egresados del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares, de San Cristóbal, en el período de un año. El centro cuenta con 28 camas en su sala de adultos, donde se realizó el estudio, y atiende a una población de aproximadamente 160 000 habitantes de los municipios del Este de la provincia de Pinar del Río. Allí se realizan los procederes quirúrgicos habituales que se llevan a cabo en un hospital intermunicipal y que cuenta con un servicio donde se brinda docencia de pre y de posgrado. ]]> Se realizó el pesquisaje en cada uno de los casos de la siguiente forma:

Definición de un portador de SN e inscripción en el registro correspondiente del servicio, tomando para la nominalización de sepsis nosocomial el trabajo de Gonzalez Ochoa⁸ y los conceptos de Bastanzuri Pagés.¹
Revisión del expediente clínico en el momento del egreso.
Evaluación del caso por un equipo formado por especialistas del servicio, el representante del subcomité de sepsis, la enfermera jefa de la sala y el vigilante epidemiológico.

Una vez realizado el proceder, se llevaron los resultados a un registro preestablecido, donde se asentaron los datos primarios y las variables a estudiar, que consistieron en distribución de SN por regiones, según la causa general de ingreso, detección en el tiempo de los signos de sepsis, distribución topográfica y según operaciones realizadas, resultados del estudio bacteriológico en SN locales, sensibilidad de los gérmenes a los diversos fármacos, resultado final en casos quirúrgicos debido a las SN, indicadores modificados por éstas y tasas del servicio.

Los resultados se interrelacionaron en tablas y se realiza el estudio matemático (chi-cuadrado) utilizando el procesador estadístico MICROSTAT, en una microcomputadora IBM compatible.

Resultados

En la tabla 1, puede apreciarse que porcentualmente hay un predominio de sepsis en el grupo de edades de pacientes mayores de 61 años, a expensas fundamentalmente de las sepsis a otro nivel (respiratorias, renales, etc.); también existe un incremento en los casos comprendidos entre las edades de 15 a 30 años, lo cual no es significativo estadísticamente; finalmente,se observó que el promedio de edad en SN no locales es de 49,8 años, lo cual significa un incremento de 11 años más que el promedio en sepsis locales. TABLA 1. Distribución etárea de pacientes con sepsis nosocomial

Grupos de edad	Sepsis
(años)	]]> Locales	Generales	%
0 a 14	2	1	9,1
15 a 30	3	5	24,2
31 a 45	4	]]> 2	18,1
46 a 60	2	2	12,2
61 y más	3	9	36,4
Total	14	19	]]> 100,0

Edad promedio en sepsis local: 38,2
Edad promedio en sepsis a otro nivel: 49,8
Edad promedio general: 42,7.

En la tabla 2 se expresa la distribución de las sepsis según la causa general de ingreso, donde puede verse que, en las lesiones traumatológicas, el índice de SN es más del doble de las que ocurren en casos con enfermedades ortopédicas, lo que incide aún más en las sepsis locales, donde ocurren seis en pacientes operados por lesiones traumatológicas, por cada una que se presenta en pacientes intervenidos por enfermedades ortopédicas.

TABLA 2. Distribución de frecuencias de sepsis local según causa general de ingreso

	Sepsis
Causas	Local	Otro nivel	]]> Total	%
Traumatología	12	11	23	69,7
Ortopedia	2	8	10	30,3
Total	]]> 14	19	33	100,0

Generalmente, los signos premonitorios de aparición de un cuadro séptico se expresan por la fiebre y los signos de inflamación local. En la tabla 3 puede verse como la primera aparece, como promedio, a los 5,4 días, sin diferencias notables que señalar entre la sepsis local y las sepsis a otro nivel, con una frecuencia de aparición mínima de un día y máxima de 12. Los signos locales de inflamación aparecen como mínimo a los dos días y como máximo a los 54 días (en una paciente operada por artroplastia doble de cadera, egresada y sin síntomas orientadores de estar incubando una sepsis), con diferencia significativa entre la sepsis local (1,2 días) y las sepsis a otro nivel (9,0 días), con un promedio general de aparición a los 9,1 días. TABLA 3. Detección de signos de sepsis

Datos en días	Fiebre	Signos locales
Aparición mínima	1	]]> 2
Aparición máxima	12	54
Promedio en infección local	5,3	1,2
Promedio en infección no local	5,6	9,0
Promedio general	5,4	9,1

Creímos de interés desglosar las sepsis locales según la región topográfica (tabla 4). Obsérvese como se distribuyen uniformemente en las regiones de ambos miembros (superiores e inferiores). No aparece complicación séptica alguna en los pacientes intervenidos por lesiones traumáticas o enfermedades ortopédicas del eje vertebral. ]]> TABLA 4. Distribución de sepsis locales según topografía

Región	Frecuencia
Cadera	2
Muslo	2
Rodilla	1
Pierna	1
Tobillo y pie	2
Hombro	2
Codo	2
Antebrazo y muñeca	]]> 1
Mano	1
Total	14

En la tabla 5 se distribuyen las sepsis locales correlacionadas con el grupo de intervenciones realizadas que corresponden a su misma categoría. Es de señalar que en el año se realizaron 802 egresos. De éstos fueron operados 688 y existe un número de intervenciones que no aportaron sepsis (eje vertebral, artrodesis, etc.), y otras que fueron operaciones realizadas en campo séptico, por lo que no se relacionan en la tabla. En ella puede verse que el mayor porcentaje de SN se presentó en las operaciones de mayor envergadura (doble artroplastia), con el 10 % de incidencia, así como en las osteosíntesis, con el 7,6 %. TABLA 5. Distribución de sepsis locales según operaciones realizadas

Intervención	Hechas en el año	Infectadas	%
Artroplastias de cadera	20	]]> 2	10,0
Osteosíntesis (cerradas)	215	7	7,6
Osteosíntesis (abiertas)	26	1	1,8
Operaciones reconstructivas	62	1	]]> 1,6
Microneurorragias	21	1	4,7
Heridas de partes blandas	79	2	1,2
Total	413	14	-

En los estudios bacteriológicos realizados, los gérmenes detectados con mayor frecuencia (tabla 6) fueron el estafilococo dorado coagulasa positiva y la klebsiella; sumados ambos, constituyen el 50 % de los casos de sepsis locales. Es de notar que se encontraron cinco cultivos en los que no se obtuvo crecimiento bacteriano, pero a pesar de su negatividad, que pudo estar influida por el uso de antibióticos (locales y/o sistémicos), se incluyeron, al primar el criterio clínico, basado en lo aportado por el cuadro inflamatorio local. ]]> TABLA 6. Estudios bacteriológicos en sepsis locales

Germen detectado	Frecuencia	%
Estafilococo dorado coagulasa	4	28,5
Klebsiella	3	21,7
Proteus mirabilis	1	]]> 7,1
Escherichia coli	1	7,1
Cultivos negativos	5	35,0
Total	14	100,0

En la tabla 7 se aprecia la sensibilidad antibiótica de los gérmenes encontrados en los estudios bacteriológicos in vitro, donde se destacan como fármacos más efectivos la kanamicina y la gentamicina. TABLA 7. Sensibilidad antibiótica en estudios bacteriológicos de sepsis locales

Antibióticos	]]> Estafilococo dorado coagulasa+	Klebsiella	Proteus mirabilis	Escherichia coli
Estreptomicina	4			1
Cloranfenicol	4
Gentamicina	4	2
Eritromicina	1
Tetraciclina	]]> 3			1
Kanamicina	3	2	1
Ceporán	2
Colimicín		1
Piopén		2
Anikacina		2

Los resultados finales dependientes de las sepsis en los casos operados pueden verse en la tabla 8, donde se aprecia lo negativa que es para nuestra especialidad la contaminación séptica de una herida quirúrgica. El índice desfavorable del 64,2 % de mala evolución da la idea de que en ortopedia una sepsis equivale, en un gran porcentaje de los casos, al fracaso parcial o total de los objetivos trazados en la estrategia terapéutica inicial. ]]> TABLA 8. Resultado final por las sepsis en casos quirúrgicos

Descripción	Sepsis locales	Sepsis a otro nivel
Recambio de prótesis	1
Extracción de prótesis	1
Fracaso de osteosíntesis A-O	2
Reintervenciones	1
Amputación	1
Dehicencia de suturas	3
Escaras sacras		]]> 2
Fallecidos		1
Resueltas	5	16
Total	14	19
Malos resultados por sepsis	64,2 %	23,0 %

Obsérvese en la tabla 9 como la estadía en los casos que contraen una SN se eleva en más del doble; que el índice general del servicio en el año, el cual, naturalmente, pudiera haber sido más bajo sin la influencia negativa de estos casos, sobre todo en el caso de las sepsis, debido a la torpidez conque éstas evolucionan. Al igual, se observa que los días-paciente se elevan proporcionalmente a más del doble que el índice general del servicio en el año estudiado, con predominio también de los portadores de SN en la herida quirúrgica. TABLA 9. Indicadores modificados por las sepsis ]]>

	Promedios
Indices	Estadía	Días pacientes
General del servicio	16,3	414
En casos sépticos	37,7	1094
- Sepsis local	50,7	711
- Sepsis a otro nivel	]]> 25,5	383

El dato de eficiencia en la prevención y el control de las infecciones hospitalarias de un servicio quirúrgico está dado por tres tasas, bien basamentadas en las directrices del Comité de Prevención y Control de las Sepsis Hospitalarias del MINSAP. En la tabla 10 se expresan las mismas y se observa como la tasa de infección general fue del 3,6 %, la de infección posquirúrgica del 4,2 % y finalmente, la de infección por heridas limpias, que fue del 2,4 %. TABLA 10. Tasas del servicio

Tasas de infección	%
General	3,6
Posquirúrgica	4,2
Por herida limpia	2,4

Discusión

Las infecciones nosocomiales se presentaron en nuestros pacientes y afectaron a un porcentaje alto de las artroplastias de cadera realizadas en el año. Ciertamente, la muestra no es significativa. En otras series mayores algunos autores no reportan sepsis en 340 intervenciones¹⁰. Otros reportan tasas del 9,8 % en 436 casos.⁶

En las osteosíntesis A-O tuvimos dos SN en 41 casos operados, con el 4,8 % de incidencia, mientras que la cifra óptima aceptada por los precursores del sistema y es del 2 %. Sin embargo, de las 29 fracturas expuestas que se atendieron en el período, sólo hubo un paciente que desarrolló SN, para el 3,8 %, índice que es significativamente bajo en relación con lo planteado en la literatura. ]]> En cuanto a los gérmenes encontrados en los estudios bacteriológicos, se comprobó como el estafilococo dorado coagulasa positiva "reinó", con el 28,5 % de incidencia. En esto se coincide con la mayoría de los autores consultados.^5,8,9,11-13 En otras series predomina el estafilococo dorado coagulasa negtiva.¹ El segundo lugar de nuestra serie lo ocupó la klebsiella, mientras que en otras publicaciones predominan al Proteus mirabilis, la Escherichia coli (presentes en nuestros casos), las Pseudomonas y otras sin orden determinado.

Los datos de mayor impacto, a nuestro entender, son los resultados finales tan desfavorables de los pacientes que se infectan y que obligan a reintervenciones, en ocasiones mutilantes, o que provocan períodos de invalidez prolongados.

Por otra parte, las sepsis, en general, conspiran contra la eficiencia económica en forma directa, al elevar la estadía y, por ende, el costo hospitalario por entidad, al incrementar el uso de antibióticos caros y de medicamentos específicos de alta tecnología que tienen un precio elevado en el mercado internacional.

La tasa de infección general del 3,6 % es algo más elevada que la reportada por algunos centros que señalan el 2,2 %.¹ Otros no reportan SN² y, sin embargo, existen autores que informan cifras del 20 % y más.

En el caso de la tasa de infección posquirúrgica, nuestra cifra del 4,2 % no pudo ser cotejada con otras al no encontrarse reflejada en la literatura.

La tasa de infección por herida limpia fue del 2,4 %; comparándola con las cifras ofrecidas por España (2,2 %) y con los mejores servicios suizos (2,0 %),¹⁴ nuestra tasa es óptima. No descartamos la presencia de algún subregistro, pero, si existe, no es preocupante, puesto que el pesquisaje ha sido realizado en todo momento y por todo un equipo de trabajo y ello no modificaría sustancialmente nuestras tasas.

Conclusiones

En nuestro medio:

La sepsis nosocomial en ortopedia y traumatología representa potencialmente daño irreversible y/o secuelas permanentes.
Los resultados finales en casos con SN son desfavorables en seis de cada diez pacientes.
Las tasas de infección que presentamos son aceptables y similares a las señaladas por otros servicios.
El estafilococo dorado coagulasa positiva es el germen de más frecuente aparición en nuestros pacientes.
Los traumatizados son más susceptibles de presentar SN que los pacientes con enfermedades ortopédicas.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alfonso Ramos DM. Hospital sepsis in orthopedics: a one-year study. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):162-7.

Summary

A one-year prospective study on the detection of hospital sepsis was conducted at the Department of Orthopedics and Traumatology of the "Comandante Pinares" General Teaching Hospital in San Cristóbal, Pinar del Río. Of the 802 discharged patients studied 688 of them had been operated on. 14 patients had sepsis at the local level (surgical wound); whereas 19 had it in other localizations. Poor final results were found in 64,2 % of the patients with local hospital sepsis and in 23,0 % of those with hospital sepsis in other localizations. Acceptable infections rates were established among which the rate of infection by clean wound of 2,4 % stood out. The most important conclusion is that hospital sepsis cause an irreversible damage and/or permanent sequelas in orthopedics.

Key words: CROSS INFECTION;complications; RETROSPECTIVE STUDIES.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alfonso Ramos DM. Sepsie nosocomiale en orthopédie: étude d'une année. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):162-7.

Résumé

On a réalisé une étude prospective sur la détection de la sepsie nosocomiale dans le Service d'Orthopédie et Traumatologie de l'Hôpital Général Universitaire "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, dans le terme d'une année. On a étudié 802 patients sortis dont 688 ont été opérés et 14 avaient sepsie au niveau local (blessure chirurgicale) et 19 avec sepsie dans d'autres localisations. On a détecté des résultats finals pauvres chez 64,2 % des patients avec sepsie nosocomiale locale et chez 23,0 % des patients avec sepsie nosocomiale dans d'autres localisations. On avait des taux d'infections acceptables parmi lesquelles se distinguent le taux d'infection par blessure propre de 2,4 %. Les sepsies nosocomiales sont un dommage irréversible et de séquelles permanentes en orthopédie.

Mots clés: INFECTIONS HOSPITALIERE/complications; ETUDES PROSPECTIVES.

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