0864-215X

S0864-215X1997000100002

Cuba

00 12 1997

11 1-2 15 24

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de inestabilidad postraumática del carpoDR. EMILIO ROBERTO CRUZ SARMIENTO,¹ DR. ROGELIO TAM GONZÁLEZ,¹ DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN² y DRA. TANIUSHKA A. MIRANDA LOURO² 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin".
² Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País".Cruz Sarmiento ER, Tam González R, Marrero Riverón LO, Miranda Louro TA. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de inestabilidad postraumática del carpo. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):15-24.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Vladimir Ilich Lenin" con lesiones traumáticas de la muñeca, entre enero de 1993 y diciembre de 1995. Cuarenta y ocho pacientes presentaron como complicación una inestabilidad del carpo. Ésta fue más frecuente en mujeres y posterior a una fractura de Colles. El 35,41 % requirió tratamiento quirúrgico. Se discute el diagnóstico y el tratamiento.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS DE LA MUÑECA/complicaciones; INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION/etiología; INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION/diagnóstico; INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION/terapia; HUESOS DEL CARPO/patología; ARTICULACION DE LA MUÑECA.

Las lesiones traumáticas de la muñeca son de las más frecuentes en la práctica traumatológica diaria. La opinión general es que se trata de lesiones de fácil manejo que cursan bien, luego de una reducción correcta. Lo cierto es que un diagnóstico y un plan de tratamiento incorrectos, así como un seguimiento inadecuado, pueden originar una serie de complicaciones entre las que se encuentra la inestabilidad del carpo.¹

El término inestabilidad del carpo (Fisk, 1968) abarca todas aquellas lesiones en las que se pierden las relaciones normales entre los huesos del carpo, ya sea debido a una lesión ósea o ligamentosa,^2-4 que de no diagnosticarse conduce a dolor crónico con limitación progresiva de los movimientos y artritis degenerativa intercarpiana y radiocarpiana.³

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de los pacientes atendidos en el Cuerpo de Guardia del Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin" de Holguín, entre enero de 1993 y diciembre de 1995 por presentar lesiones traumáticas de la muñeca (302 pacientes); la muestra quedó formada por 48 pacientes que tuvieron como complicación una inestabilidad carpiana.

Las fracturas inestables detectadas se redujeron y se les colocó agujas de Kirschner. La inmovilización con yeso se mantuvo de 6 a 8 semanas en las fracturas de Colles, luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas y de 8 a 12 semanas en las fracturas del escafoides y en las luxo-fracturas, bajo estricto seguimiento médico cada 15 días.

La inestabilidad carpiana se determinó por métodos clínicos y estudios radiográficos; en esta complicación se utilizó la clasificación de Taleisnik¹ (figura 1).

FIGURA 1. Clasificación de Taleisnik.

De acuerdo con el tipo de inestabilidad encontrada se prolongó el tratamiento conservador o se realizó el tratamiento quirúrgico. ]]> Se comprobó la fuerza muscular en ambas manos para lo cual se utilizó un dinamómetro con unidad de medida en kilogramo fuerza (kgf); se tuvo en cuenta la mano dominante (lesionada o no) y se tomó como parámetro que existe una diferencia de aproximadamente 5 kgf en individuos normales entre ambas manos.

Los resultados se evaluaron de la siguiente forma:

Bueno:

Dolor ausente o leve.
Fuerza muscular conservada o disminución de hasta 5 kgf con respecto a la otra mano.
Deformidad ligera.
Limitaciones funcionales leves o ninguna.

Regular:

Dolor moderado.
Fuerza muscular disminuida más de 10 kgf con respecto a la otra mano. ]]> Deformidad moderada.
Limitaciones funcionales moderadas a la pronosupinación y a la flexión dorsal.

Malo: Dolor intenso.
Fuerza muscular muy disminuida (más de 10 kgf) y atrofia muscular severa.
Severa deformidad.
Limitaciones funcionales severas a todo movimiento.

Discusión

Las fracturas representaron el 98 % del total de las lesiones traumáticas de la muñeca, en este caso, 296 pacientes (figura 2). Se plantea que 1 de cada 8 lesiones traumáticas que llegan a los servicios de urgencias están relacionadas con la articulación de la muñeca, y de ellas las fracturas son las de mayor incidencia.^1,5,6

FIGURA 2. Lesiones traumáticas de la muñeca.

Del total de 302 lesiones traumáticas de la muñeca, 172 (57,0 %) ocurrieron en mujeres y 130 (43,0 %) en hombres (figura 3), comportamiento similar al reportado internacionalmente.^1,7

FIGURA 3. Lesiones traumáticas de la muñeca. Relación edad-sexo. (n=302). ]]> La efectividad del tratamiento conservador en las lesiones de la muñeca fue buena en 192 pacientes (63,5 %), regular en 43 (14,3 %) y mala en 67 (22,2 %) debido a la aparición de complicaciones: rigidez articular, osteoartritis, deformidades, atrofia ósea de Sudeck e inestabilidad del carpo.

Las lesiones traumáticas de la muñeca, fundamentalmente las fracturas, presentan en su mayoría inestabilidad carpiana provocada por la pérdida de la alineación de los huesos del carpo y por la ruptura de los ligamentos de esa zona.^1,6-8

En el presente estudio, sólo 3 de las inestabilidades del carpo no se debieron a fracturas (tabla 1), y fue la fractura de Colles la que mayor número de pacientes aportó, al igual que en los trabajos de Irisarri² y de Tsukaza,⁵ pero en discordancia con Dppe,⁷ Tubiana⁸ y Hodge⁹ los que plantean que la inestabilidad carpiana es más frecuente después de las fracturas del escafoides.

La etiología de la inestabilidad del carpo tiene carácter variable:^9,10 hiperlaxitud ligamentosa,^2,3,9-13 procesos crónicos con destrucción ligamentosa progresiva, artritis reumatoidea^2,10,14-16 y origen traumático.^2,7,10,17

Aunque son muy disímiles los mecanismos lesionales posibles, se acepta que el más frecuente es un movimiento forzado en hiperextensión, desviación cubital y supinación intercarpiana.² Mayfield describió el concepto de "inestabilidad perilunar progresiva", según el cual la lesión sucesiva de los diferentes ligamentos va dando lugar a lesiones de complejidad creciente.² Para Bustillo² la inestabilidad carpiana postraumática que se produce es el resultado del colapso de la cadena cinemática que éste conforma.

En 1972, Linscheid y colaboradores describen 4 tipos de inestabilidades carpianas: deformidad en dorsiflexión del semilunar (dorsal intercalated-segment instability, DISI), deformidad en flexión volar del semilunar (volar intercalated-segment instability, VISI), traslación cubital y subluxación dorsal del carpo.^2,3,9,10 Las 2 primeras se denominan no disociativas, cuando la fila proximal del carpo está intacta¹⁰ (se afecta la relación entre las hileras a nivel radio-carpiano, medio-carpiano o ambos)² y disociativas, cuando la fila proximal no está intacta pues se asocia a una fractura del escafoides¹⁰ (son los huesos de una misma hilera los que pierden sus relaciones normales).²

Por su parte, Taleisnik denomina inestabilidades estáticas a las que son visibles en las radiografías convencionales y dinámicas a las que sólo se aprecian en posiciones específicas para cada inestabilidad y que generalmente puede provocar el paciente voluntariamente o mediante maniobras de estrés.^2,10 Es posible, además, hacer una clasificación según el tiempo transcurrido desde la lesión, en agudas y crónicas.¹⁰

La tabla 1 muestra que hubo predominio de la inestabilidad estática proximal con 31 pacientes (64,6 %), seguida de la lateral con 17 (35,4 %). Ello se debe a que están relacionadas con los huesos que más se lesionan al producirse los traumatismos de la muñeca.^2,3,9,11

TABLA 1. Tipos de inestabilidad del carpo (n = 48)

	]]> Estática
	Lateral		Proximal		Total
Lesión anatómica	No.	%	No.	%	No.	%
Fractura de Colles			]]> 16	33,33	16	33,33
Fractura del escafoides	6	12,6			6	12,60
Fractura del estiloides cubital			3	6,25	]]> 3	6,25
Fractura conminuta de muñeca			1	2,08	1	2,08
Fractura cuneana externa	6	12,6			6	12,60
Fractura cuneana interna			]]> 3	6,26	3	6,26
Fractura por compresión del semilunar	2	4,16			2	4,16
Fractura de Colles y de la estiloides cubital			3	6,26	]]> 3	6,26
Fractura de Smith			2	4,16	2	4,16
Fractura marginal posterior			3	6,26	3	6,26
Luxación periescafosemilunar	]]> 1	2,08			1	2,08
Luxofractura transescafosemilunar	1	2,08			1	2,08
Lesiones capsuloligamentosas (escafosemilunar)	1	2,08			]]> 1	2,08
Total	17	35,60	31	64,40	48	100,00

Fuente: Modelo de recogida de datos.

La presencia de inestabilidad carpiana se determinó clínicamente utilizando las maniobras siguientes:

Prueba de Watson: el explorador sujeta con una mano el extremo distal del antebrazo del paciente en su borde radial, con el pulgar apoyado en la cara palmar del escafoides y con la otra mano le imprime a la muñeca del paciente movimientos de inclinación cubital, primero y radial después; lo que induce una subluxación dorsal del escafoides acompañada de un resalte doloroso.^1,18 Detecta inestabilidad del escafoides.
Prueba de bamboleo: consiste en comprobar movimientos anormales entre 2 huesos del carpo adyacentes, mediante pequeños movimientos en sentido contrario. Permite detectar inestabilidad escafolunar, lunotriquetal (prueba de Reagan), capitolunar o a nivel de la articulación radio-cubital inferior.
Se imprime a la muñeca recta una inclinación cubital mayor de 20E, la que se acompaña de un resalte brusco y doloroso; la hilera proximal del carpo se traslada desde la posición de VISI a la de DISI, lo que permite la completa inclinación cubital de la muñeca.

Los estudios radiográficos de rutina incluyen una vista lateral estricta y vista anteroposterior con la muñeca en posición neutral, desviación radial y desviación cubital. Además deben tomarse radiografías de la muñeca contralateral, para comparación.¹⁰

Se obtuvieron radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca y se realizaron las mediciones siguientes:

a) En la vista lateral:

Ángulo escafolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los ejes del escafoides y del semilunar. Es normal entre 30E y 60E (figura 4).^2,10,19

]]> FIGURA 4. Ángulo escafolunar. A) normal; B) patológico. Ángulo capitolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los ejes del hueso grande y del semilunar. Es normal por debajo de los 30E (figura 5).^2,10

FIGURA 5. Ángulo capitolunar. A) normal; B) patológico. Signo de la V de Taleisnik: normalmente el perfil palmar del escafoides y el radio forman una línea en forma de C, que se convierte en V al ocurrir una subluxación dorsal del escafoides (figura 6).^2,10

FIGURA 6. Radiografías comparativas de ambos carpos. Se aprecia el signo de la V de Taleisnik en la mano izquierda. Escafoides verticalizado a + de 47E.

b) En la vista anteroposterior:

Intervalo escafosemilunar: normalmente existe una distancia escafosemilunar de 2,5 mm en la mujer y de 3,5 mm en el hombre. En la inestabilidad escafolunar, su valor aumenta, dando lugar al signo de Terry Thomas (figura 7).^2,10

FIGURA 7. Distancia escafosemilunar. A) normal; B) diastasis escafosemilunar (signo de Terry Thomas). Signo del anillo: en la inestabilidad escafolunar el escafoides se acorta debido a la posición vertical que adopta, resultante de la superposición radiológica del polo distal sobre la cintura del escafoides.^2,10 ]]> Desplazamiento del carpo: se desplaza todo el carpo y aumenta la distancia entre la estiloides radial y el escafoides, mientras que el semilunar abandona la fosa esférica radial y se coloca a nivel del ligamento triangular. El escafoides permanece en su lugar, desplazándose el resto del carpo. Estos elementos permiten determinar la inestabilidad radiocarpiana con fracturas mal consolidadas del extremo distal del radio.

Diastasis radio-cubital: indicativa de inestabilidad radiocubital por ruptura del fascículo proximal del ligamento triangular.

La DISI se sospecha cuando la radiografía lateral muestra un incremento del ángulo escafolunar de más de 60E, una angulación dorsal del semilunar y del triqueto y un incremento del ángulo capitolunar de más de 15E, y cuando la radiografía anteroposterior (neutra y desviación cubital) muestra los signos de Terry Thomas y del anillo y un incremento del solapamiento del semilunar y del hueso grande, con el polo volar del semilunar proyectado a través de la cabeza del hueso grande.^2,10

En la VISI disociativa la radiografía lateral demuestra una disminución del ángulo escafolunar a menos de 30E y flexión volar del semilunar y del escafoides; la anteroposterior muestra flexión del escafoides (signo del anillo) y del semilunar, con el polo dorsal del semilunar tapando al hueso grande.¹⁰

En la VISI no disociativa aparece en la vista lateral un ángulo escafolunar normal o reducido, flexión del semilunar y disminución del ángulo capitolunar a menos de 15E; la radiografía anteroposterior muestra la flexión de toda la primera fila del carpo.¹⁰

El tratamiento conservador fue efectivo en 26 pacientes (54,2 %), regular en 5 (10,41 %) y malo en 17 (35,41 %); en estos últimos, una vez retirada la inmovilización, se comprobó clínica y radiográficamente que mantenían la inestabilidad-paradoja de la reducción de Mayfield (figura 8).^2,20

Fueron intervenidos quirúrgicamente los 17 pacientes que mantuvieron la inestabilidad carpiana después del tratamiento conservador, con lo que se obtuvo buenos resultados en 11 pacientes, regulares en 5 y malos en 1 (tabla 2).

TABLA 2. Resultados del tratamiento quirúrgico (n = 48)

	Resultados
Tratamientos	Bueno		]]> Regular		Malo		Total
quirúrgicos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	]]> %
Plastias ligamentosas (técnica de Taleisnik)	2	11,76					2	11,76
Resección del semilunar			1	5,88			1	5,88
Técnica de Darrash	2	]]> 11,76	1	5,88			3	17,64
Injerto óseo	1	5,88					1	5,88
Artrodesis parciales			1	]]> 5,88	1	5,88	2	11,76
Artrodesis totales			2	11,76			2	11,76
Reducción y osteosíntesis	6	]]> 35,29					6	35,29
Total	11	64,70	5	29,41	1	5,88	17	]]> 100,00

Fuente: Modelo de recogida de datos.

FIGURA 8. Resultados del tratamiento conservador (n= 48).

Las técnicas quirúrgicas se realizaron según el tipo de inestabilidad:

Plastias ligamentosas.
Técnica de Taleisnik: se utilizó en la reparación del fibrocartílago triangular en 2 casos de inestabilidad radiocarpiana con translocación cubital dorsal.
Resección del semilunar: se empleó en una disocación escafosemilunar, por una fractura por compresión del semilunar.
Técnica de Darrash: en una inestabilidad radiocarpiana producto de una fractura de Colles con luxación dorsal de la articulación radiocubital distal y limitación de la pronosupinación.
Injerto óseo: en una seudoartrosis del escafoides, producto de una disociación escafosemilunar.
Artrodesis totales: se realizaron 2 artrodesis totales.
Reducción y osteosíntesis:

3 cuneanas externas (inestabilidad radiocarpiana)
3 fracturas de Colles con inestabilidad radiocarpiana y luxación radiocubital distal.

Las inestabilidades del carpo son de las entidades de más difícil y controvertido tratamiento. Deben tratarse según la causa que las produjo y según el tipo de inestabilidad:^1,2,10,21

DISI disociativa (disociación escafolunar)

a) Aguda (menos de 6 semanas):

Se recomienda la reducción cerrada y colocación de agujas de Kirschner:^2,10,21 se reduce el escafoides con dorsiflexión de la muñeca, fijándolo con los Kirschner al semilunar y al hueso grande; a continuación, y de forma suave, se lleva la muñeca a flexión palmar, colocando el vendaje enyesado en esta posición.^2,10 Así se evita la llamada "paradoja de la reducción de Mayfield"; pues si por un lado la posición de reducción del escafoides es la dorsiflexión de la muñeca, ésta provoca la máxima separación de los ligamentos palmares lesionados; y por el contrario si se aproximan los extremos ligamentosos mediante la flexión palmar, se provoca el máximo desplazamiento del escafoides.²

Se mantiene la reducción entre 6 y 8 semanas, conjuntamente con una férula posterior por encima del codo (así se ejerce mayor control de las fuerzas de rotación en prono-supinación); luego de lo cual se comienza la fisioterapia, manteniendo una férula corta por 3 ó 4 meses.^2,10,21 ]]> La reducción cerrada y enyesado (sin osteosíntesis) produce un elevado número de fallos, pues persiste la diastasis escafolunar producto de la interposición de las partes blandas.²¹

b) Crónica:

Se hace necesaria la reducción abierta y reparación ligamentosa, reconstrucción o artrodesis, pues la reducción cerrada y la osteosíntesis no son posibles.

c) Irreductible o fallo de las técnicas de partes blandas:

1. Sin osteoartritis

Artrodesis parciales sin exéresis del escafoides.

Hueso grande-ganchoso-triqueto-semilunar.
Escafoides-semilunar.
Hueso grande-semilunar.
Escafoides-hueso grande.

2. Con osteoartritis

Artrodesis parcial con exéresis del escafoides.
Hueso grande-ganchoso-triqueto-semilunar.

¹⁰

VISI disociativa (disociación lunotriquetal)

a) Aguda: reducción y osteosíntesis con alambres de Kirschner, bajo visión artroscópica o radiológica.²

b) Crónica reductible: se practica reducción a través de un abordaje dorsal, reparándose el ligamento triquetolunar en combinación con capsuloplastia dorsal e imbricación del ligamento radiotriquetal dorsal; por un abordaje palmar se imbrica el espacio de Poirier.¹⁰

c) Fallo de la reparación de las partes blandas y desarrollo de osteoartritis: algunos autores recomiendan la artrodesis lunotriquetal,² pero los malos resultados obtenidos hacen que se utilice la artrodesis mediocarpiana.¹⁰

VISI no disociativa

¹⁰

a) Tratamiento conservador: fisioterapia y férulas intermitentes.
b) Si fallo del tratamiento conservador: capsuloplastias anterior y posterior.
c) Si no hay alivio de la sintomatología: artrodesis medio carpiana.

DISI no disociativa secundaria

Se produce una posición en extensión de la primera fila del carpo secundaria a la consolidación viciosa con angulación dorsal de una fractura distal del radio. Si es sintomática se realiza una osteotomía correctora del radio.^2,10

Las complicaciones observadas fueron la limitación funcional sin dolor ni osteoartritis en 6 pacientes (46,15 %), la osteoartritis en 4 (30,76 %) y el dolor sin limitación funcional ni osteoartritis en 3 de ellos (23,07 %) (tabla 3).

En otros estudios han predominado el dolor (3) y la osteoartritis (28) de forma independiente.

TABLA 3. Complicaciones

Complicaciones	No.	%
Dolor sin limitación funcional ni osteoartritis	]]> 3	23,7
Limitación funcional sin dolor ni osteoartritis	6	46,15
Osteoartritis	4	30,76
Total	13	100,00

Fuente: Modelo de recogida de datos.

Summary

Subject headings: WRIST INJURIES/complications; JOINT INSTABILITY/etiology; JOINT INSTABILITY/diagnosis; JOINT INSTABILITY/therapy; CARPAL BONES/pathology; WRIST JOINT.

Résumé

Referencias bibliográficas

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Dr. Emilio Roberto Cruz Sarmiento. Aricochea 161 altos entre Cienfuegos y Carretera Central, Holguín, Cuba. ]]> 1 1994 8va ed 2953-89 2 1993 37 IB Supl 1 Supl 1 78-85 3 1995 20-A 5 5 757-64 4 1995 20-A 2 2 312-8 5 1993 64 4 4 462-4 6 1993 24 2 2 229-37 7 1994 76-A 2 2 249-52 8 1992 113 9 1995 20-A 5 5 765-77 10 1995 77-A 3 3 475-87 11 1993 37-IB Supl.1 Supl.1 86-93 12 1995 20-A 5 5 777 13 1993 18-A 6 6 1012-5 14 1994 19-A 2 2 313-8 15 1993 12 4 4 250-6 16 1995 77-A 7 7 1115-28 17 1994 19 4 4 505-12 18 1993 18-A 2 2 360-8 19 1995 30 3 3 265-76 20 1980 5-A 1 1 226 21 1995 77-A 4 4 608-15