1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Facultad "Enrique Cabrera".
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
González Gil JM, González Salgado O. Una técnica quirúrgica eficaz para el pie cavus infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):87-90.
Descriptores DeCS: DEFORMIDADES DEL PIE/cirugía; ORTOPEDIA/métodos; NIÑO.
El pie cavus, afección que por su morfología se contrapone al pie plano, no es tan frecuente como éste, sin embargo, hay que tenerla en cuenta, ya que de no tratarse puede conllevar a cambios degenerativos óseos que por sus síntomas dolorosos interfieren el desenvolvimiento normal del individuo. Existen casos en los cuales desde que el niño nace se hace el diagnóstico, pero generalmente el pie aparece normal y a lo largo de su desarrollo se va tornando patológico, es decir, va aumentando en altura el arco longitudinal interno del pie.
Algunos autores1-3 se han ocupado de esta afección y describen técnicas quirúrgicas muy bien fundamentadas; algunas de partes blandas que tienen como base principal la relajación de las estructuras debajo del arco del pie y otras óseas cuyo principio es la artrodesis con extracción de cuñas dorsales sin pasar por alto la triple artrodesis. No queremos enumerar todos y cada uno de los procederes quirúrgicos existentes sin decir que todos se acompañan de un largo período de inmovilización.
Al reflexionar acerca de la evolución posquirúrgica en un gran número de especialidades nos percatamos de que la mayoría de los órganos operados continúan funcionando en el posoperatorio inmediato, en cambio, en ortopedia y traumatología una intervención sobre tejido óseo o blando o en una articulación provoca edema y dolor, lo que conspira contra el uso inmediato de este miembro. No obstante, en el caso de una fractura de miembro inferior el estímulo de la marcha podría contribuir a la consolidación en menor tiempo. En el caso del pie cavus, al ser sometido el pie operado al peso del paciente, la distancia entre el calcáneo y la cabeza de los metatarsianos aumentaría al disminuir el arco del pie como consecuencia del peso del cuerpo al no tener ya una fascia plantar ni un músculo flexor corto plantar que acorte dicha distancia; sólo quedarían por resolver el edema y el dolor, aspectos que trataremos más adelante.
Se han revisado con mucho detenimiento los trabajos acerca de la biomecánica del pie escritos por Viladot, Morton y otros y nos han servido de base para realizar este estudio que tiene como objetivo describir un proceder quirúrgico sencillo, corto y dinámico que contribuya a la curación del pie cavus en corto tiempo.
Con anestesia general y utilizando un manguito neumático para isquemia, después de colocados los paños estériles se realiza incisión de piel en la cara interna del pie hacia la cara plantar al nivel de la cúpula del arco plantar interno de 3 cm aproximadamente, se diseca la fascia plantar en todo su ancho y se secciona también por atricción, es decir, mediante pinzamiento del músculo flexor corto plantar. Se retira la banda neumática para yugular cualquier sangramiento, se sutura la piel con puntos sueltos, que se ponen a 0,5 cm de los bordes de la herida, se venda el pie y se comprime la herida durante 5 min. Antes de retirar la banda neumática el anestesiólogo administrará al paciente hidrocortisona endovenosa a razón de 10 mg por kg de peso. Esta dosis se mantiene en forma decreciente para terminar al final de la primera semana de la operación. ]]>
A las 24 horas de operado el paciente, se cambia el vendaje y se coloca un apósito más delgado y se someten los pies a carga de peso instando al paciente a que camine apoyando el pie en su totalidad. Esto se repite cada 2 ó 3 horas durante 3 min hasta que el paciente se decide a hacerlo por sí solo. A los 12 días de la operación se retiran los puntos.Las edades fluctuaron entre 5 y 10 años en la mayoría; sólo 4 pacientes se encontraban por encima de 10 años. De estos 4 pacientes, 1 tenía retraso mental moderado, se negó a caminar, y por lo tanto la operación no dio resultados po-sitivos. Otro, de 14 años de edad caminaba con el borde externo del pie y el resto, de 13 y 14 años, respectivamente, tenían cambios óseos bien definidos que permitieron mejoría en el arco del pie, pero no la esperada. Ellos refirieron que tuvieron que aumentar en un número la longitud del calzado. Algo similar ocurrió con el paciente que caminaba con el borde externo del pie. En el resto (106 pacientes) la mejoría fue espectacular.
La mayoría de los niños operados se mostraban escépticos a la hora de comenzar la marcha, pero cuando se ponían de pie y daban los primeros pasos ya nada les detenía. Es necesario tener en cuenta lo que dijimos anteriormente en relación con el vendaje: antes de caminar éste se debe cambiar y poner un apósito fino para que al bajar la cúpula del arco longitudinal no haya obstáculo alguno.
Un paciente de 9 años de edad presentó una dehiscencia parcial de la herida sin que esto tuviera consecuencia alguna. Seis niños presentaron eritema y ligera tumefacción alrededor de la herida sin otra complicación.
En condiciones normales el peso del individuo se reparte a través de los miembros inferiores: fémur, tibia y pie.4,5 En un individuo cuyos miem-bros inferiores tengan la misma longitud, cada miembro recibe el 50 % del peso total del cuerpo, de este 50 % que recibe cada pie un 25 % se distribuye en el antepié y el otro 25 % en el retropié (figura 1). La mayor parte del peso que corresponde al antepié lo recibe la columna interna a través del primer metatarsiano. Ahora bien, en un pie normal, visto en su posición lateral mediante una radiografía, debe haber un ángulo de aproximadamente 130E, si tiramos una línea que partiendo de la cabeza del primer metatarsiano se dirija al tubérculo del escafoides y de éste a la tuberosidad calcánea (figura 2).
En el pie cavus por una causa aún no determinada, probablemente multifactorial, la fascia plantar resulta corta al igual que el flexor corto plantar (figura 3). Sin embargo, el esqueleto del pie crece a ritmo normal, es decir, no hay una relación armónica en el crecimiento de ambos, por lo tanto, la fascia y el músculo en cuestión actúan "como un freno" en el desarrollo longitudinal del pie. ]]>
Al consultar algunos textos que hablan sobre el pie cavus, hemos visto que algunos mencionan de forma muy general esta afección. Otros, como Turek, nos presentan una brillante clasificación. Jahss,6 Lonnie,7 Coleman,8 y otros autores nos hablan de técnicas quirúrgicas muy bien fundamentadas y con resultados aceptables, pero pocos son los trabajos que se refieren al pie cavus del niño, y es precisamente en esta edad donde mayor importancia cobra el diagnóstico y tratamiento de tal afección.
Al presentar este trabajo no hemos querido innovar y mucho menos poner en tela de juicio los trabajos realizados por otros autores. Sólo hemos querido ofrecer un modesto aporte al tratamiento de esta afección que tanto nos ocupa en el diario quehacer de nuestra profesión.
Subject headings: FOOT DEFORMITIES/surgery; ORTHOPEDICS/methods; CHILD.
Most clés: DIFFORMITES DU PIED/chirurgie; ORTHOPEDIE/methodes; ENFANT.
1. Steindler A. Pie cavus. En: Edmonson AS, Crenshaw AH, eds. Cirugía ortopédica de Campbell. La Habana: Editorial Científico-Técnica,1983:1630-1.
2. Masse P. Correction des deformations du pied par libération des parties molles: techniques chirurgicales en orthopédie pédiatrique. París: Flammarion Medicine Science,1975:114- -6.
3. Turek S. Ortopedia: principios y aplicaciones. La Habana: Editorial Científico-Técnica,1985:1523-37.
4. Viladot A. Anatomía y biomecánica. En: Viladot A. Diez lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Toray Masson, 1984:1-40.
5. Morton D. The Human fuot. Columbia: Columbia University, 1942:105-12.
6. Janss M. Evaluation of the cavus foot for orthopedic treatment. Clin Orthop 1983;181:52-3.
7. Lonnie P. Pes cavo varus. J Bone Joint Surg 1980; 62A(6):942-53.
8. Coleman S. Pes cavus. Current Orthop 1992;6(2):81-7.Recibido: 17 de octubre de 1995. Aprobado: 23 de noviembre de 1996. ]]>
Dr. José Manuel González Gil. Hospital Pediátrico Docente "William Soler". San Francisco y Perla, Repto. Altahabana. Municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>