1 Especialista de I Grado en Radiología. Jefe del Departamento de Radiología. Profesor Instructor de Imagenología de la FCM Granma.
² Especialista de I Grado en Radiología. Jefe de Cátedra de Medios Diagnósticos. Profesor Instructor de Imagenología de la FCM Granma.
³ Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor de Ortopedia y Traumatología de la FCM Granma.
⁴ Especialista de I Grado en Anatomía Humana. Profesor Asistente de Anatomía Humana de la FCM Granma.
⁵ Especialista de I Grado en Radiología. Profesor Instructor de Imagenología de la FCM Granma.

Fernández Vitortes R, Fernández Viera A, Piñeiro Vázquez A, Cuadrado Cisnero T, Hernández Darias N. Artrografía de la rodilla con doble contraste. Valor diagnóstico en las lesiones de los meniscos. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):91-98.

Resumen

Descriptores DeCS: RODILLA/radiografía; ARTROGRAFIA/métodos; NEUMORRADIOGRAFIA/métodos; MENISCOS TIBIALES/radiografía; MENISCOS TIBIALES/lesiones.

La articulación de la rodilla es localización frecuente de lesiones porque es la más complicada y menos estable de las articulaciones que soportan peso. Muchas lesiones de la rodilla, desde el punto de vista radiológico, quedan enmascaradas por las partes blandas, por lo que las radiografías simples son de escasa utilidad.^1-3

La artrografía, es decir, la repleción con medios de contraste positivos y/o negativos^1-4 proporciona información sobre los componentes articulares no óseos y posibilita el estudio de los revestimientos cartilaginosos de la superficie de la articulación, los discos interarticulares, la cápsula articular con su sinovial y parcialmente, de los tejidos extraarticulares vecinos.^1,4,5 Es por ello que de las artrografías, la de la rodilla es con mucho, la más importante y extendida.^1,6 ]]> En los últimos años ha aumentado gradualmente su uso, especialmente cuando se sospecha que los meniscos pueden estar dañados, cosa ésta que además es muy frecuente.

La artrografía de la rodilla empleando doble contraste y técnica fluoroscópica da delimitación precisa de la extensión de las anormalidades presentes; en la mayoría de las circunstancias define totalmente la extensión de la lesión sospechada, demuestra su presencia o ausencia, y en otros casos puede revelar completamente la presencia de otras lesiones no sospechadas.^6-8

La artrografía es un procedimiento diagnóstico aceptado en el estudio de las afecciones de la rodilla por gran cantidad de autores, aunque unos en mayor proporción que otros;^1,5,8-13 no recurrir a ella es prescindir de un procedimiento de extraordinaria utilidad para hacer el diagnóstico, aunque por otro lado hacerla de rutina en todas las rodillas lesionadas sería un desacierto similar.¹⁴

Todo esto motivó la realización de este trabajo sobre artrografía de la rodilla con el uso de doble contraste como medio diagnóstico para las lesiones meniscales en pacientes con sintomatología clínica sugestiva de esta entidad.

El objetivo del presente trabajo es poner en evidencia el valor diagnóstico que tiene esta técnica exploratoria, aun en los momentos actuales,^3,4,6 y sobre todo lograr una mejor atención a los pacientes.

Semántica

1. Acecho. Radiografía que se impresiona durante un examen fluoroscópico.
2. Doble contraste. Constraste positivo (opaco a los rayos X) ejemplo: compuestos yodados; negativo (transparente a los rayos X) ejemplo: aire atmosférico.

Métodos

Se han descrito muchas técnicas para la realización de este estudio, pero cualquiera que asegure radiografías con detalles y una completa demostración de todas las estructuras de interés, es por supuesto, aceptable.

A todos los pacientes se les realizaron radiografías simples de rodilla en vistas frontal, lateral y axial, utilizando el tubo de rayos X convencional. Se verifica si existen antecedentes de alergia al yodo; luego, con el paciente sentado sobre la mesa del equipo y con las piernas colgando a partir de las rodillas se rasura la zona que se va a explorar y se realiza asepsia y antisepsia de ésta con timerosal y alcohol yodado.⁷ ]]> Se colocan paños de campo estériles, dejando al descubierto la articulación de la rodilla. Con una aguja No. 27 se infiltra anestesia local (ibecaína o procaína al 1 %) en planos superficiales, y luego con una aguja No. 23 se infiltra anestesia en los planos profundos. La artrocentesis como tal se realiza con un trocar largo No. 18 ó 20.

A continuación se le coloca al paciente una banda compresiva supracondílea con el fin de presionar la bursa suprapatelar y evitar el paso del aire hacia ella para después inyectar aire atmosférico que produce menos dolor en los días posteriores al estudio y permanece por más tiempo en la articulación;¹⁵ de él se suministran entre 5 y 10 mL para distender la cápsula y el resto hasta completar de 35 a 40 mL,⁷ después de la inyección del contraste yodado; de éste último se utilizan de 4 a 6 mL¹⁶ del tipo Urovideo-75 o Visotrast-370, y se le añaden 0,3 mL de epinefrina con el fin de lograr retardar un poco la absorción del contraste, ya que produce vasoconstricción, lo que permite que las radiografías tengan mayor detalle además de que la epinefrina no influye sobre la permanencia del aire en la articulación. Se retira el trocar y se le realizan al paciente varios movimientos pasivos de flexión y extensión de la pierna para lograr una mejor distribución de los contrastes.

Se coloca al paciente en decúbito prono⁷ sobre la mesa de rayos X, con el apoyo de la superficie anterior de la rodilla y el primer dedo del pie correspondiente, manteniendo el pie en posición de apoyo para caminar en ángulo de 90E con la pierna. Seguidamente se realiza la exploración radiográfica en fluoroscopia y televisión^1,7 con equipo marca Phillips de 700 MA y se imprimen hasta 6 acechos para cada menisco¹⁶ comenzando por el sospechoso de lesión.

Finalmente se revisan las historias clínicas; si el paciente fue intervenido quirúrgicamente, se comprueba si es adecuada o no la relación clínico-radiológica-quirúrgica.^8,9 Los resultados finales se expresan en tablas confeccionadas al efecto.

Resultados

El signo clínico más frecuente al realizar el examen de la rodilla (tabla 2) fue el dolor ante los movimientos pasivos de flexión y extensión (56 %). La maniobra de Mc Murray fue positiva en el 55 % de los casos y la de Bohler lo fue en el 51 %. Otro signo encontrado muy frecuentemente fue el dolor a la palpación de la rodilla (53 %).

El aumento de volumen de la rodilla se presentó en el 48 % de los pacientes y la atrofia del cuádriceps se encontró en el 23 %.

En la serie se encontraron 15 pacientes con quistes de Baker diagnosticados por artrografía (figura 5), y como hallazgos extrameniscales asociados 8 pacientes presentaban crondromalacia de la rótula. ]]>

Los resultados quirúrgicos se exponen en la tabla 4. Es muy importante señalar que muchos de los enfermos a los cuales se les realizó artrografía con doble contraste aún están en plena evolución, es por ello que del total, solamente el 45 % fue intervenido quirúrgicamente.

De los que fueron llevados al quirófano se les realizó meniscectomía a 42 con la distribución siguiente: meniscectomía interna, 21; externa 17 y bilateral, 4.

La relación clínico-radiológica-quirúrgica (tabla 5) se consideró adecuada en el 88,8 % de los casos (40 pacientes) y no adecuada en el 11,2 % (5 pacientes).

Discusión

El paciente se queja de que la rodilla es inestable, le falla, que algo se mueve dentro y que se siente como si fuera a trabarse pero sin llegar al bloqueo real.¹⁷ Un detalle que no se debe pasar por alto es que cuando se lesiona un menisco, muchas veces también se lesionan elementos capsulares y ligamentosos, así como las superficies articulares; por lo tanto, hay que tenerlas en cuenta ante la posibilidad de que el cuadro sea enmascarado.¹⁴ Por último, no debemos dejar de mencionar la referencia al chasquido o "click" que los autores reflejan como muy subjetiva y que también debemos tratar de precisar.²

Ricklin y colaboradores² plantean que la limitación de la extensión de la rodilla contra la resistencia elástica es uno de los signos clásicos de lesión meniscal y parece ser originado por el pellizcamiento del fragmento meniscal roto entre los cóndilos.

Campbell¹⁴ señala que el desgarro meniscal puede producir dolor en el compartimiento contrario de la rodilla, esto sucede la mayoría de las veces en los desgarros posteriores del menisco lateral. Este autor también considera que la presencia de aumento de volumen de la rodilla es de utilidad limitada ya que los desgarros en el cuerpo o áreas degeneradas de los meniscos no suelen dar estos signos. Y señala que la atrofia del cuádriceps sugiere incapacidad reiterada de la rodilla, pero no orienta acerca de la causa.

Una lesión meniscal es la solución de continuidad de los meniscos, que puede tener 3 formas: ruptura, desgarro o desinserción, y que es provocada por un traumatismo por rotación con la rodilla en flexión mientras se sostiene la carga del peso del cuerpo.¹⁷

Existen factores predisponentes como el mal funcionamiento de la rodilla, anomalías congénitas de los meniscos y los huesos, alteraciones degenerativas meniscales y óseas e insuficiente control muscular de la articulación.^14,16-18

Los mecanismos de producción del trauma son: la rotación interna del fémur sobre la tibia con la rodilla flexionada y la rotación externa del fémur sobre la tibia con la rodilla en flexión parcial.^2,14,16-18 ]]> El examen radiográfico simple es necesario para el estudio de toda lesión posterior a un trauma de la rodilla, pues éste nos informa de las posibles alteraciones existentes en el hueso.² Además permite comprobar los factores electrotécnicos para la impresión de las radiografías después de la inyección de los contrastes.

El trazo de ruptura meniscal se muestra en la artrografía como una muestra llena de aire, delimitada por una delgada película del medio de contraste líquido (figura 1) que la diferencia del resto de la imagen meniscal, cuya densidad radiográfica es similar a la de las partes blandas² (figuras 2 y 3).

El desgarro longitudinal completo o en asa de cubo ha sido considerado como la ruptura clásica del menisco y tan importante que produce los síntomas y signos más espectaculares.¹⁶ La imagen artrográfica de los desgarros meniscales es la presencia de contraste que rellena el desgarro o la de un contorno anormal del menisco (figura 4).

La morfología de las lesiones meniscales es extraordinariamente variable en cuanto al tipo de lesión, dirección que sigue el trazo de ésta, porción del menisco afectada, etcétera; las rupturas pueden ser simples o múltiples.

La artrografía solamente muestra la sección transversal del menisco y según la dirección que sigue el trazo de ruptura se pueden diferenciar las verticales (figura 1), oblicuas, horizontales y las formas mixtas.²

Los desgarros horizontales pueden extenderse dentro del menisco. La artrografía revelará un cúmulo de contraste positivo y/o negativo que se extiende dentro de la sustancia meniscal (figura 4).

Con todas estas reflexiones se pretende explicar la alta incidencia de las lesiones meniscales. Es necesario hacer énfasis en el hallazgo de 19 pacientes que se muestran con signos de degeneración meniscal; está establecido que este diagnóstico puede ser realizado adecuadamente a través de un estudio artrográfico de la rodilla con doble contraste.²

El término "menisco degenerado" se usa para describir un espectro de irregularidades en la superficie meniscal, que cuando son severas, a menudo se asocia con un desgarro horizontal (figura 4).

Los hallazgos artrográficos son habitualmente poco evidentes y pueden consistir solamente en una pérdida de la nitidez de los bordes cuando se compara con una porción diferente del menisco opuesto.

Está comprobado que en muchas ocasiones las rupturas del menisco coexisten con cambios degenerativos. Esto puede obedecer a 2 situaciones: la primera puede estar dada por una lesión meniscal no reciente que haya evolucionado hacia la degeneración y la segunda puede ser que la ruptura o desgarro meniscal se produzca en un menisco previamente degenerado.¹⁹ Aunque el estudio artrográfico no informa sobre la cronología de las lesiones, sí constituye una poderosa herramienta para el diagnóstico de ambas. ]]> Aparte de las lesiones propiamente meniscales, el examen artrográfico con doble contraste muestra otras lesiones de porciones importantes de la articulación de la rodilla. Entre ellas, el quiste poplíteo o de Baker.¹⁵ La imagen artrográfica corresponde a una dilatación de la bursa gastrocnemio semimembranosa, que comunica con la parte posterior de la rodilla, a través de una pequeña abertura o canal por el cual penetra el aire y el contraste positivo, y que se extiende hacia la porción inferior de la pierna de acuerdo con su tamaño (figura 5).

A muchos de los pacientes se les dio oportunidad de intervención quirúrgica por parte del ortopédico de asistencia, pero muchos dilataron su ingreso con fines quirúrgicos utilizando diferentes argumentos: unos que han "mejorado" después del estudio, otros esperan momentos más adecuados en sus centros de trabajo o estudio o sencillamente no han querido someterse a la intervención quirúrgica.

Pueden ser variadas y disímiles las situaciones que produzcan falsos diagnósticos y es precisamente este factor el que nos impulsó a profundizar en la relación entre el cuadro clínico, el informe radiológico y los hallazgos operatorios en los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

De los 5 pacientes no adecuados, se presentaron 4 falsos positivos, es decir, se informó una lesión en uno de los meniscos y se reportó operación en el menisco contrario; pero es necesario aclarar que en el acto operatorio sólo fue confirmado el falso positivo en 2 de los 4 pacientes, en los otros 2 no se exploró el menisco que se informó radiográficamente como patológico, debido a que la clínica prevalece.⁹

En el quinto paciente con relación no adecuada se trató de un falso negativo, es decir, se informó el estudio como normal y en la operación se encontró desgarro del menisco interno. Las lesiones del cuerno posterior frecuentemente causan falsos negativos.¹³

La mayoría de los radiólogos experimentados en esta técnica diagnóstica anticipan una exactitud de aproximadamente el 95 % para las enfermedades del menisco interno y del 85 % para el externo. Estamos convencidos de que nuestro modesto 88,8 % de diagnóstico certero global para ambos meniscos es una cifra real y adecuada para nuestro medio. Por lo tanto afirmamos que este estudio debe constituir un arma diagnóstica más a ser utilizada en los llamados desarreglos internos de la rodilla, lo que evitaría llevar al quirófano a los pacientes con el diagnóstico clínico solamente.

Conclusiones

1. El dolor al bajar escaleras o agacharse constituyó el síntoma fundamental referido, seguido por la sensación de inestabilidad de la rodilla y el chasquido o "click" de ésta.
2. El principal signo clínico encontrado al examen físico fue el dolor a los movimientos pasivos de flexión y extensión.
3. El signo radiológico más frecuente fue la ruptura meniscal.
4. La relación clínico-radiológica-quirúrgica resultó adecuada en el 88,8 % de los casos.
]]> Queda demostrado el valor diagnóstico de la artrografía de la rodilla con doble contraste, en pacientes con lesión meniscal sospechada.

Recomendaciones

1. La artrografía de la rodilla con doble contraste ha demostrado su gran utilidad porque ayuda a comprobar o rechazar posibles enfermedades de los meniscos, por lo que recomendamos su uso.

Summary

Subject headings: KNEE/radiography; ARTHROGRAPHY/ /methods; PNEUMORADIOGRAPHY/methods; MENISCI, TIBIAL/radiography; MENISCI, TIBIAL/injuries.

Résumé

Mots clés: GENOU/radiographie; ARTHROGRAPHIE/ méthodes; PNEUMORADIOGRAPHIE/méthodes; MENISQUES TIBIALES/radiographie; MENISQUES TIBIALES/lésions.

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Dr. Raúl Fernández Vitortes. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo, Granma, Cuba. ]]> 1 1971 ;t 1 6 ed 348-54 2. 2 ed 3 1991 81 4 4 412-6 4 1991 20 1 1 5-8 5 1992 8 2 2 229-33 6 1991 84 3 3 133-5 7 1981 19 2 2 269-75 8 1991 17 3 3 395-9 9 1991 22 4 4 291-4 10 1991 17 3 3 637-68 11 1992 8 1 1 105- -10 12 1992 136 16 16 782-6 13 1993 112 3 3 142-7 14 1981 894-902,916-7 15 1981 136 377-9 16 1980 69-78,81-2, 102-3, 105-10,141-93 17 1985 365-70 18 1985 975-80 19 1992 78 3 3 164-8