Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis cerebral infantil

Dr. Liván Peña Marrero,1 Dr. C. Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dr. Nelson Cabrera Viltres,3 Prof. José A. Rodríguez-Triana Orúe,4 Dra. Haysell López Díaz5 y Prof. Pablo Oquendo Vázquez4

Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orúe JA, López Díaz H, Oquendo Vázquez P. Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis cerebral infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):7-20.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en un grupo de 32 niños hemipléjicos-espásticos con edades comprendidas entre 5 y 15 años. Los pacientes fueron ingresados en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, en el período comprendido entre septiembre de 1997 y septiembre del 2000. Todos los pacientes presentaban una contractura en flexión de la muñeca y los dedos de diferente grado, según la clasificación de Zancolli. Los pacientes fueron operados según los criterios quirúrgicos más aceptados en la actualidad. El seguimiento mínimo fue de 6 meses y máximo de 29 meses. El 71,9 % de los pacientes logró una buena función con el tratamiento aplicado, y en general sólo 2 pacientes no tuvieron mejoría funcional. La presencia de trastornos del habla y la visión no influyó sobre los resultados. Mientras mayor fue el coeficiente de inteligencia, mejor fue la función obtenida. Los familiares de 29 pacientes observaron mejoría funcional y estética de la mano en éstos. En 2 pacientes sólo observaron mejoría estética y en 1, sólo mejoría funcional. En general, todos los pacientes lograron algún tipo de mejoría.

DeCS: HEMIPLEJIA; DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA MANO/cirugía; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

En el transcurso de los años de 1843 a 1853, Little, fundador de la Ortopedia inglesa, describió una enfermedad caracterizada principalmente por rigidez muscular en el recién nacido. A principios de este siglo Phelps dio el nombre de parálisis cerebral a los trastornos motores producidos por lesiones del encéfalo.1

Uno de los problemas más complejos de la cirugía de reconstrucción del miembro superior lo constituye la mano espástica de la parálisis cerebral infantil, que en la mayoría de los casos adopta una deformidad característica con el antebrazo en pronación, la muñeca y los dedos en flexión y el pulgar adosado a la palma. Algunos pacientes presentan además una deformidad en cuello de cisne de los dedos.1-3 ]]>

La contractura en flexión de la muñeca y los dedos es para muchos, la deformidad más incapacitante del miembro superior en la parálisis cerebral espástica. Esta deformidad interfiere directamente con la importante función de presión y liberación de la mano. Contribuir a resolver o al menos paliar, uno de los tantos problemas que afecta la vida de estos pacientes, representa para la medicina cubana uno de los más nobles y humanos aportes que pueda hacer un médico a la sociedad. Motivados por la complejidad de esta afección y su repercusión humana y social, se decidió realizar este trabajo para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en la mano espástica de pacientes aquejados de parálisis cerebral infantil.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en un grupo de 32 niños hemipléjicos-espásticos que acudieron a consulta del equipo especializado en miembros superiores del Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) “Frank País”, en el período comprendido entre septiembre de 1997 a septiembre de 1999.

Para cada paciente se confeccionó una planilla con los siguientes datos: edad, sexo, trastornos neurológicos, coeficiente de inteligencia, grado de afectación de la sensibilidad, grado de deformidad y otros.

El coeficiente de inteligencia se midió utilizando el test de Terman Merril para los niños menores de 8 años y el Test de Wechler para los mayores de esta edad. En algunos casos muy particulares en que las condiciones del paciente lo requirieron se aplicó el Test de Gesell.4

Para clasificar los grados de deformidad en flexión de la muñeca y los dedos se utilizó la clasificación de Zancolli:5

I. Extensión activa de los dedos con la muñeca en posición neutra o menos de 20 ° de flexión. ]]> II. Extensión activa de los dedos con más de 20 º de flexión de la muñeca.

A. Extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.
B. Sin extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.

III. Sin extensión activa de la muñeca ni de los dedos.

A cada paciente se le realizó una electromiografía que ayudó a seleccionar los músculos sinergistas disponibles para transferencia y a conocer los músculos paralizados o espásticos. Este examen permitió conocer si la parálisis de los extensores era primaria o secundaria.6 La electromiografía se realizó con un equipo Neurocid-4M (ICIC, La Habana, Cuba) en el Departamento de Neurofisiología del CCOI “Frank País”.

Para evaluar la fuerza muscular se utilizó la escala creada por el Colegio Médico de la Universidad del Estado de Louisiana (LSUMC) con valores del 0 al 5.

Para determinar las condiciones sensitivas de la mano se midió la sensibilidad superficial, la estereognosis y la propiocepción. La sensibilidad superficial fue medida mediante la prueba de Moberg de discriminación de dos puntos, utilizando para ello un compás graduado.7 ]]>

La estereognosis se midió siguiendo las recomendaciones de House, mediante un método que consiste en reconocer con la mano afectada 12 objetos familiares al niño, con los ojos vendados. La propiocepción fue medida pidiendo al paciente que reconociera diferentes posiciones de los dedos y la muñeca. Se consideró una propiocepción normal cuando el paciente respondía rápida y correctamente. Se consideró disminuida si respondía correctamente pero de forma lenta y ausente cuando la respuesta era incorrecta. Finalmente se utilizó la escala evaluativa de House que permitió tener una evaluación integral del estado sensitivo de la mano:8,9

La sensibilidad de la mano fue considerada buena cuando la puntuación era de 5-6 puntos, regular de 3-4 puntos y mala cuando estuvo entre 0-2 puntos.

En cada paciente se determinó y anotaron los rangos y arcos de movimiento de flexoextensión de los dedos y la muñeca utilizando para ello un goniómetro.

El tratamiento se llevó a cabo mediante diferentes técnicas quirúrgicas indicadas según las condiciones locales y generales de cada paciente así como las recomendaciones actuales de tratamiento para esta afección.

La evaluación de los resultados se realizó de la forma siguiente:

1. Comparando el grado de deformidad antes y después del tratamiento según la clasificación de Zancolli.
2. Comparando los rasgos y arcos de movimientos antes y después del tratamiento.
3. Comparando la función de la mano en el pre y posoperatorio.
4. Valorando la función obtenida mediante la siguiente escala creada por los autores.

Buena:

]]> - Extensión activa de los dedos con la muñeca en extensión.
- Flexión completa de los dedos con la muñeca en extensión.
- Apertura y cierre de la mano con facilidad.
- Uso independiente.

Regular:

- Extensión activa de los dedos con la muñeca en flexión.
- Flexión completa de los dedos con la muñeca en extensión.
- Apertura y cierre de la mano con ligera dificultad.
- Uso en actividades bimanuales solamente.

- Extensión incompleta de los dedos con la muñeca en flexión.
- Flexión incompleta de los dedos.
- Apertura y cierre de la mano con gran dificultad.
- Función solamente asistida con la otra mano.

Nula:

- No extiende activamente los dedos.
- No flexiona activamente los dedos. ]]> - No realiza apertura ni cierre voluntario de la mano.
- La mano es ignorada por el paciente.

El procesamiento estadístico se realizó mediante el análisis univariado (frecuencia absoluta y porcentaje) de todas las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se calculó el promedio como medida de resumen. Para medir el grado de asociación entre las variables cualitativas se utilizaron las pruebas de homogeneidad e independencia y se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando el valor de p (valor de probabilidad asociada al estadígrafo de la prueba) fue igual o menor que 0,05. Para evaluar la significación de diferencia entre porcentajes se utilizó una prueba de hipótesis para comparación de proporciones. Los datos fueron recogidos en una base de datos creada en Microsoft Excel y analizados en SPSS, en una microcomputadora Pentium MMX. Los datos se organizaron en forma de tablas y gráficos.

Resultados

El grupo de edades con mayor número de pacientes fue el de las comprendidas entre 10 y 12 años, con 13 pacientes, para el 40,6 %. El sexo masculino estuvo representado por 18 pacientes (56,3 %) mientras que 14 pertenecían al femenino (43,7 %).

Los pacientes fueron agrupados según la clasificación de Zancolli para la contractura en flexión de la muñeca y los dedos. En el grupo I se encontraron 12 pacientes (37,5 %) 7 en el grupo IIA (21,9 %), 10 en el IIB (31,3 %) y 3 en el grupo III (9,3 %) del total de 32 pacientes estudiados. En este trabajo se siguieron las recomendaciones y criterios de tratamiento más aceptados en la actualidad según el grado de deformidad (tabla 1).

TABLA 1. Tratamiento aplicado

Fuente: planilla de recolección de datos.

TABLA 2. Comparación pre y posoperatoria de la posición promedio de la muñeca al extender los dedos

Fuente: planilla de recolección de datos.

El estudio mostró como resultado funcional global de la mano que todos los pacientes del grupo I y IIA obtuvieron una buena función. En el grupo IIB se logró el 40 % de buen funcionamiento, mientras que en el III ningún paciente logró una función buena. En 2 de los 3 pacientes de este grupo, la función lograda fue pobre, mientras que en I la mano continuó sin funcionamiento. En general, se logró una buena función en 23 de los 32 casos de la muestra, para el 71,9 %. En 5 casos se obtuvo una función regular (15,6 %). En 3 pacientes, la función lograda fue pobre (9,4 %) y solamente en un caso no se logró función alguna (3,1 %).

La comparación pre y posoperatoria del grado de deformidad mostró que en todos los pacientes del grupo I y IIA se eliminó la deformidad en flexión y pasaron a lo que se denominó el grado 0. De los 10 pacientes del grupo IIB, 4 (40 %) pasaron a grado 0 y 4 (40 %) lograron pasar al grupo I extendiendo los dedos con menos de 20 o de flexión de la muñeca; 1 paciente pasó al grupo IIA y sólo 1 no mejoró y continuó perteneciendo al grupo IIB. De los 3 pacientes del grupo III, 2 pasaron al grupo IIB y 1 no mejoró y continuó perteneciendo al grupo III. De forma general en 23 pacientes (71,9 %) de los 32 de la muestra se logró corregir la deformidad en flexión. En 7 pacientes (21,9 %) no se corrigió totalmente pero mejoraron y pasaron a grupos superiores. Sólo 2 pacientes no mejoraron de grupo, para el 6,25 % (tabla 3).

TABLA 3. Comparación pre y posoperatoria del grado de deformidad

Fuente: planilla de recolección de datos.

TABLA 4. Relación entre la edad y la función final obtenida

Fuente: planilla de recolección de datos.

Hubo una mayor probabilidad de obtener resultados buenos en los menores de 10 años que en los mayores de esta edad (p = 0,00).

El 84,6 % de los pacientes con un coeficiente > de 90 % lograron una función buena. Esta cifra fue del 68,7 % de los casos con coeficiente entre 70 y 90, y sólo del 33,3 % en los menores de 70 puntos. Por otra parte, el único paciente con una mano “no funcional” después de la cirugía tenía un coeficiente < de 70 puntos (tabla 5).

TABLA 5. Relación entre el coeficiente de inteligencia y la función final obtenida

La relación entre el grado de afectación previa de la sensibilidad y la función obtenida mostró que el 82,3 % de los pacientes con buena sensibilidad obtuvieron una buena función con el tratamiento quirúrgico. Esta cifra alcanzó el 75 % en los pacientes con una sensibilidad regular y sólo el 33,3 % en los que tenían sensibilidad mala. Se encontró una asociación estadística entre la sensibilidad buena y regular con la obtención de una buena función; es decir en los pacientes con una sensibilidad buena o regular es más probable lograr una buena función que otra (p = 0,00).

En los pacientes de la serie estudiada no se presentaron complicaciones locales ni generales con el tratamiento quirúrgico.

En 29 de los 32 niños operados, los familiares observaron mejoría funcional y estética de la mano lo que representó el 90,6 % de la muestra. En 2 pacientes sólo observaron mejoría estética (6,3 %) y en 1, sólo mejoría funcional (3,1 %). En general, los familiares de todos los pacientes observaron algún tipo de mejoría y quedaron satisfechos con los resultados obtenidos (figs. 1 y 2).

Fig. 2. Mano espástica de grado II-B en fase de prensión.

Discusión

A través de los años, la mano paralítica de origen cerebral ha sido un difícil problema al que se han enfrentado ortopédicos, pediatras, fisiatras, neurólogos y otros. Se han utilizado disímiles tratamientos para corregir las deformidades, la mayoría de ellos, conservadores y la cirugía ha sido reservada para un número muy selecto de pacientes con determinadas características.

Tachdjian plantea que en el pasado se le dio excesiva importancia al tratamiento conservador y se le restó significado a la cirugía, cuyo valor ha sido bien demostrado en la actualidad.10 El porcentaje de buenos resultados en los espásticos es alto; sin embargo, los atetoides no son buenos candidatos para la cirugía, aunque con este tratamiento se puede mejorar la estética y la higiene de la mano.11

Se halló en el presente trabajo que hubo una mayor probabilidad de obtener buenos resultados en los menores de 10 años (p = 0,00).

En el grado IIA, donde se produce un fenómeno similar al anterior puede aplicarse también esta combinación. En algunos pacientes de este grupo puede existir una debilidad marcada del extensor común de los dedos (ECD) mostrada por la imposibilidad de extender los dedos activamente cuando se estabiliza pasivamente la muñeca en posición neutra. Se consideró que en ambos casos se cumplen dos objetivos con una sola técnica. Al desinsertar el FUC, se elimina su efecto favorecedor de la contractura en flexión de la muñeca y al insertarlo al ECD, se fortalece la extensión de los dedos. Koman ha obtenido buenos resultados con este proceder.2

En el grupo IIB es necesario siempre reactivar la extensión de la muñeca con la transposición tendinosa que si es necesario se combinará con una fasciectomía proximal o un alargamiento de los flexores según el caso.

La gran mayoría de los cirujanos dedicados a esta afección de la mano coinciden en que la transposición ideal es la del FUC al extensor radial breve del carpo.1-3,5,10,11,13-15 En los pacientes de la serie estudiada del grupo IIB se obtuvo buenos resultados con esta técnica. En 2 pacientes, en los que no existía extensión de los dedos al estabilizar la muñeca en posición neutra, se realizó además un alargamiento fraccionado de los flexores de los dedos.

En el grupo III se realizó alargamientos fraccionados de los flexores combinados con transposiciones tendinosas. El alargamiento fraccionado tenía la ventaja de ser fácil de realizar, no requerir sutura y proporcionar una buena abertura de la mano, aunque como todo proceder de alargamiento disminuye la fuerza.

Prevaleció el criterio en este estudio de que la presencia de un trastorno del habla en pacientes que tienen un coeficiente de inteligencia aceptable no constituye una contraindicación absoluta para la cirugía; por el contrario, en muchos casos el tratamiento quirúrgico puede brindar beneficios adicionales. Se considera que, un paciente con parálisis cerebral infantil puede tener ausencia total de la visión, pero que mientras tenga una sensibilidad aceptable en la mano, puede mejorar su función después de la cirugía.

El coeficiente de inteligencia influye en los resultados, pero un coeficiente bajo no contraindica el tratamiento quirúrgico. Si bien es cierto que los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con alto coeficiente de inteligencia, también se logró una mejoría considerable en pacientes con bajo coeficiente. Si un paciente es capaz de realizar movimientos voluntarios y coordinados con la mano puede beneficiarse con el tratamiento quirúrgico, independientemente del nivel de coeficiente de inteligencia que presente. Van Heest afirma que si un paciente tiene un control bueno o al menos regular de los movimientos puede aspirar a lograr buenos resultados con la cirugía independientemente del estado de otros factores.

Algunos autores plantean que si la afectación sensitiva es marcada no está justificada la operación, otros autores consideran que una disminución de la sensibilidad no es contraindicación absoluta para la cirugía.5,13,15 Roth3 afirma que la sensibilidad no influyó en los resultados de su serie de pacientes operados, la visión compensa el déficit sensitivo, se comparte totalmente este criterio.

Dhalin18 observó que varios pacientes con afectación sensitiva y predominio de la estereoconcepción mejoraron dicha condición después de un año de operados, esto se debe que al mejorar la función de agarre con la cirugía, el paciente coloca los objetos en contacto con una superficie más amplia de la mano, lo cual permite reconocerlos mejor. Esto pudiera ser a la vez un estímulo sensorial para el sistema nervioso que favorezca en cierta medida su reorganización.

Para concluir debe considerarse que el tratamiento quirúrgico proporciona considerables mejorías a los pacientes con mano espástica en los cuales esté indicado y pueden obtenerse buenos resultados en pacientes con trastornos del habla y de la visión. Un alto coeficiente de inteligencia favorece la obtención de mejores resultados, pero pueden lograrse buenos resultados en pacientes con bajo coeficiente. La cirugía proporciona mejores resultados en los pacientes menores de 10 años y mientras menor es el grado de contractura en flexión, mejor puede ser el resultado. Las complicaciones de la cirugía pueden ser mínimas o nulas si se toman todas las medidas necesarias para prevenirlas.

Summary

A prospective study was conducted among 32 spastic hemiplegic children aged 5-15. The patients were admitted in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from September, 1997, to September 2000. All of them had a contracture on wrist flexion and the fingers of different degrees, according to Zancolli’s classification. The patients were operated on taking into consideration the most accepted surgical criteria at present. The minimum follow-up was of 6 months and the maximum of 29 months. 71.9 % of the patients attained a good function with the applied treatment and only 2 patients had no functional improvement. The existence of speech and vision disorders did not influence on the results. The higher the intelligence quotient was, the better the obtained function was. The functional and aesthetic improvement of the hand of 29 patients was observed by their relatives. Only aesthetic improvement was obtained in two patients, whereas only functional improvement was observed in one patient. In general, all the patients had some type of improvement.

Subject headings: HEMIPLEGIA; HAND DEFORMITIES, ACQUIRED/surgery; PROSPECTIVE STUDIES; LONGITUDINAL STUDIES.

Résumé

Une étude prospective a été réalisée dans un groupe de 32 enfants hémiplégiques spastiques âgés de 5 à 15 ans. Les patients ont été hospitalisés dans le Complexe scientifique orthopédique international "Frank País" de septembre 1997 à septembre 2000. Tous les patients ont été atteints de contracture en flexion du poignet et des doigts à différents degrés, d’après la classification de Zancolli. Les patients ont été opérés conforme les critères chirurgicaux les plus acceptés de nos jours. Le suivi minimal fut de 6 mois et celui maximal de 29 mois. 71,9% des patients a récupéré le bon fonctionnement de la main avec le traitement appliqué, et en général ce sont 2 qui ont atteint une amélioration fonctionnelle. Les troubles du langage et de la vue n’ont pas influé sur les résultats. Plus le quotient intellectuel a été grand,  plus la fonction obtenue a été meilleure. Les parents de 29 patients ont constaté une amélioration fonctionnelle et esthétique chez eux. Deux patients n’ont atteint qu’une amélioration esthétique, tandis qu’un autre n’a atteint qu’une amélioration fonctionnelle. En général, tous les patients se sont améliorés en quelque sorte.

Mots clés: HEMIPLEGIE; DEFORMATION DE LA MAIN/chirurgie; ETUDES PROSPECTIVES; ETUDES LONGITUDINALES.

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Recibido: 9 de enero de 2002. Aprobado: 10 de junio de 2002. ]]> Dr. Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular Principal del ISCM-H. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Director del CCOI “Frank País”.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembro Superior y Microcirugía.
4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor.
5 Residente de IV Grado en Ortopedia y Traumatología. ]]> 1 1986 316-44 2 1993 215-26 3 1993 18B 299-303 4 1969 347-89 5 1981 61 395-406 6 1993 288 288 118-21 7 1995 10 4 4 300-9 8 1993 18 A 278-81 9 1981 63 A 216-25 10 1994 840-71 11. 1998 3593-613 12 1990 253 253 62-74 13 1992 21 5 5 301-8 14 1988 13 A 231-3 15 1992 17 B 396-400 16 1983 8:5 2 2 766-772 17 1999 2 2 323-30 18 1998 23 3 3 334-9 19 1998 14 1 1 119-34 20 1995 35 90-4