Dr. Hiralio Collazo Álvarez,1 Dr. Juan Imbert Palmero,2 Dr. Stephen Yecc Collazo MarÍn,3 y Lic. Noelia Margarita Boada Salas4
Collazo Álvarez H, Imbert Palmero J, Collazo Marín SY, Boada Salas NM. Traumatismo raquimedular torácico y lumbar. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):53-60.
Se realizó un estudio observacional descriptivo en 65 pacientes con trauma raquimedular torácico y lumbar, atendidos en los Servicios de Ortopedia y Traumatología y de Neurocirugía del Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón de enero/1988 a enero/2001, con el objetivo de valorar los resultados en la determinación de la estabilidad espinal segmentaria con la técnica de Luque I y distribución de los pacientes de acuerdo con las variables de complicaciones, edad, sexo, tipo de injerto óseo, topografía lesional y clasificación neurológica de Frankel. Hubo 23,07 % de complicaciones posquirúrgicas y tres fallecidos (4,61 %). Los materiales de osteosíntesis empleados fueron clavo de Kunstcher, pin de Rush de 5 mm y varillas de acero inoxidable de 6 mm. El injerto óseo autógeno se empleó en el 64,61 %; el mecanismo de producción predominante fue el accidente del tránsito (54,46 %). Los resultados finales fueron buenos en el 88,70 %, regulares en el 4,83 % y malos en el 6,45 %.
DeCS: TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL/cirugía; CUIDADOS INTENSIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.
En los EE.UU. 79 000 fracturas espinales ocurren cada año,1 y aproximadamente la mitad son entre T11-L2 con el 47,8 % del tipo compresivo. Muchas de estas lesiones están asociadas con una significativa afectación del cordón espinal y aproximadamente la mitad de los pacientes tienen una lesión completa y presentan edades por debajo de los 45 años.2-3
Las fracturas torácicas y lumbares pueden ser clasificadas en:
La instrumentación de Luque I es un sistema rígido, seguro y económico, ofrece estabilidad en la flexión, extensión e inclinación lateral, pero la rotación axial es deficiente.5 Sus dos mejores ventajas son la eliminación de un soporte externo postoperatorio y la posibilidad de extender la fusión en sentido proximal y distal (cervical al sacro). También tiene la ventaja del pretensado de la barra o varilla acorde con la zona afectada (lordosis o xifosis).
Como desventaja de la técnica referida se cita el paso sublaminar del alambre o nylon, por la posibilidad ulterior de lesión cordonal;6 pero no presenta los problemas de la instrumentación de Harrington:7 desprendimiento de los ganchos, rotura del vástago, actuar sólo en dos puntos de la extensa estructura multisegmentaria de la columna, requerir inmovilización externa y una rehabilitación lenta para obtener resultados favorables.
Otros autores6 emplean correas de nylon sublaminar y señalan las siguientes ventajas: son fáciles y rápidas de poner, el riesgo de dañar el cordón espinal y las raíces es menor por ser blandas y flexibles, son más anchas pero de igual grosor que los alambres.
El presente trabajo se propuso valorar el grado de corrección de la inestabilidad espinal postraumática con el empleo de la instrumentación sublaminar y conocer la distribución de los pacientes según el tipo de complicación, edad, sexo, injerto óseo empleado, localización de la lesión espinal y tipo de lesión neurológica, ocurrida en un período de 13 años en un hospital provincial.
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo de 65 pacientes ingresados en los servicios de Ortopedia y Traumatología y de Neurocirugía del Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón con el diagnóstico de trauma raquimedular por fracturas de la columna vertebral torácica y lumbar, en el período de enero/1988 a enero/2001.
Para la valoración del daño neurológico se empleó la clasificación de Frankel:8
A todos los pacientes se les aplicó antibioticoterapia profiláctica.
Los criterios de tratamiento quirúrgico fueron:
El algoritmo de diagnóstico y tratamiento se puede apreciar en la figura 1.
FIG. 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del trauma raquimedular.
Para la valoración de la inestabilidad espinal se empleó la clasificación modificada de Denis.9
]]>
FIG. 2. Proceder quirúrgico consistente en abordaje posterior con laminectomía mínima, sutura del injerto de fascia lata cuando se requiera durotomía e impactación de los fragmentos óseos que estenosen el canal raquídeo.
La técnica quirúrgica empleada consistió en: acceso posterior de la zona espinal afectada; exposición subperióstica de las láminas vertebrales, laminectomía económica con exploración del canal raquídeo para retirar cualquier elemento óseo o discal que provoque estenosis; exéresis de los ligamentos supraespinoso e interespinoso y amarillo, adyacentes proximales y distales a la zona laminectomizada; separación espinal segmentaria con el distractor espinal de confección cubana, colocado en nivel proximal y distal de la zona; colocación de las varillas o marco pretensado acorde con la configuración anatómica de la zona afectada y según el grado de corrección deseado; colocación del alambre No. 18 sublaminar a 2-3 niveles, proximal y distal de la vértebra fracturada. Por último, se procedió al tensado de los alambres del marco o varillas, y se colocó el injerto óseo disponible (autógeno u homólogo), se situaron los drenajes aspirativos a ambos lados de la línea media y se cerró herméticamente la herida (figs. 3 y 4).
FIG. 3. Vista lateral donde se observa fractura de Denis tipo III-C: fractura en 2 niveles con disrupción ósea y ligamentosa.
FIG. 4. Rx posoperatorio, se aprecia la magnitud de la instrumentación con varillas de acero inoxidable de 6 mm.
Fueron atendidos 65 pacientes de urgencia en la Sala de Politrauma del Hospital por un equipo multidisciplinario (emergencista, cirujano general, neurocirujano y ortopédico) y otras especialidades, acorde con la valoración inicial del paciente, según los principios del apoyo vital avanzado del trauma y se inició lo antes posible la resucitación cordonal medicamentosa con metilprednisolona en una dosis inicial de 30 mg/kg intravenosa en 1 hora; seguido de 5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas cuando se vio al paciente en las primeras 3 horas de haber sufrido el trauma, y en los casos que tenían 3-8 horas de evolución en igual dosis pero por 48 horas, como lo plantean algunos autores.11-12
En la valoración inicial en la Sala de Cuidados Polivalentes se detectó lesión neurológica tipo Frankel A en 12 pacientes, Frankel B en 20 casos y Frankel tipo C en 33 pacientes (tabla 1).
TABLA 1. Clasificación de Francis Denis modificada
| Tipo de fractura | Mecanismo | Sitio ]]> habitual | Definición | Estabilidad | Aspectos tardíos | ||
| Compresiva | Flexión (% ompresión) | Torácica | CA | Altura Disminuida | Si cuña < 50 % | Estable | |
| CM | Normal | No lesión ligamentosa Si cuña > 50 % Lesión ligamentosa | Inestabilidad | Xifosis por angulación | |||
| CP | Normal o lig>hueso | ||||||
| Burst fracture | Compresión (% flexión) | T12-L1 L5 Lumbar | CA | Altura disminuida | FPS< 30 % | ||
| CM | Altura disminuida | IS 20 % | Estable | ||||
| CP | Lesión vertical | ||||||
| Hueso > lig | Inestable | Xifosis y ]]>
subluxación Pseudoartrosis | |||||
| FPS > 50 % | FPS= 30-50 % IS= 20-25 % | Xifosis | |||||
| Inestable | Empeoramiento neurológico Pseudoartrosis | ||||||
| Cizallamiento | Flexión y distracción | T12-L1 | CA | Intacta o rota | Si lesión ósea horizontal | Estable | |
| CM | Altura aumentada | Si lesión aumentada ligamentosa | Inestable | Pseudoartrosis | |||
| CP | Altura aumentada | del disco (CA rota) | |||||
| Fractura-Luxación | Traslación (% cualquier movimiento) | Toda la columna | CA ]]>
CM CP | Rota | Todas son inestables por la lesión ósea y ligamentosa | Listesis |
FPS= fragmento postero-superior. CA= columna anterior CM= columna media
CP= columna posterior IS= índice sagital.
Hubo 40 pacientes (60,11 %) con lesión espinal entre T-11 y L-2, lo que se corresponde con lo revisado en la literatura;1 el porcentaje de lesión completa medular en esta localización fue del 20 %, lo que está en desacuerdo con lo reportado por otros autores.2-3
El rango de edad de los pacientes fue de 16 a 65 años, con un promedio de 31,4 años, y el sexo predominante fue el masculino con 49 pacientes (75,39 %). ]]>
El 86,15 % de la muestra en estudio fue intervenida quirúrgicamente en las primeras 24 horas y el 13,84 % restante en las primeras 72 horas. Lo antes expuesto se debió a la necesidad de la estabilidad hemodinámica por las lesiones asociadas (rotura esplénica, hematoma retroperitoneal, fracturas costales múltiples).
De los pacientes con valoración inicial de Frankel tipo A, 2 mejoraron a un Frankel B y 1 caso a Frankel C; los restantes no mejoraron su cuadro neurológico a pesar de una adecuada rehabilitación. Los pacientes con Frankel tipo B recuperaron la parálisis motora y quedaron finalmente con una valoración muscular de 4-5. Y los pacientes con Frankel tipo C, todos mejoraron su cuadro inicial a un Frankel D o E.
La atención emocional al paciente es un elemento importante a tener presente, dado que ayuda a combatir su sensación de despersonalización y la depresión grave casi inevitable por la pérdida de control del propio cuerpo; por ello, todos los pacientes con clasificación neurológica Frankel A y B fueron evaluados por el psicólogo. Una vez estabilizados, estos pacientes fueron trasladados a un Centro de Rehabilitación con personal experimentado en el manejo de lesiones medulares y sus implicaciones, incluidos los problemas sociales, económicos y laborales.
Las causas más frecuentes de los traumatismos raquídeos fueron: 38 pacientes por accidentes del tránsito (54,46 %), 19 pacientes por caída de altura (29,23 %), 3 por trauma directo sobre la espalda con el tronco flexionado (4,61 %), 3 por accidentes del trabajo (4,61 %), y 2 pacientes por caída de caballo (3,07 %); lo anterior se corresponde con lo revisado en la literatura.12
El 50 % de los pacientes con daño del cordón espinal por encima de T6 presentaron un síndrome de disreflexia autonómica: obstrucción nasal, piloerección, cefalea, náusea, hormigueo facial, bradipnea, visión borrosa, bradicardia, sudoración, arritmia y ocasionalmente, pérdida de la conciencia,13-14 y en esta casuística ocurrió en 3 pacientes (42,85 %) con nivel lesional proximal a T-7. ]]>
TABLA 2. Distribución de los pacientes según la localización de la lesión y la clasificación del daño neurológico inicial
| Localización | Escala de Frankel | Total | ||||||
| A N=12 | B N=20 | C ]]>
N=33 | ||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Fractura T-11 | - | ]]> - | 1 | 5 | 16 | 48,5 | 17 | 26,1 |
| Fractura T-12 | - | - | 4 | ]]> 20 | 11 | 33,3 | 15 | 23,1 |
| Fractura-luxación | 5 | 41,7 | 2 | 10 | 1 | ]]> 3,0 | 8 | 12,3 |
| Fractura proximal de T-7 | 7 | 58,3 | - | - | - | - | 7 | ]]> 10,8 |
| Fractura de L-1 y L-4 | - | - | 7 | 35 | - | - | 7 | 10,8 |
| Fractura L-1 | - | ]]> - | - | - | 5 | 15,2 | 5 | 7,7 |
| Fractura T-11 y L-1 | - | - | 3 | ]]> 15 | - | - | 3 | 4,6 |
| Fractura L-1 y L-5 | - | - | 3 | 15 | - | ]]> - | 3 | 4,6 |
| Total | 12 | 18,5 | 20 | 30,8 | 33 | 50,7 | 65 | ]]> 100 |
Wood y otros15 plantean que en la columna vertebral, los injertos óseos autógenos brindan mejores resultados en la consolidación ósea que los homólogos. En la casuística estudiada había 23 pacientes con injerto óseo homólogo (35,38 %) y la consolidación aconteció entre los 6-10 meses, mientras que con los injertos óseos autógenos (64,61 %) ocurrió a los 6 meses. Hubo 3 pacientes con injerto óseo homólogo que presentaron pseudoartrosis acompañada de sepsis y rotura del implante metálico.
Las complicaciones posquirúrgicas que se presentaron en 15 pacientes (23,07 %) fueron: rotura del implante metálico (4 pacientes); sepsis profunda de la herida y rechazo del material de osteosíntesis en 2 pacientes cada uno; instrumentación insuficiente (2 pacientes); meningoencefalitis bacteriana, distress respiratorio y tromboembolismo pulmonar en 1 paciente cada uno; reintervención y hematoma en 1 paciente cada uno.
Hubo 3 fallecidos (4,61 %), que indistintamente presentaron meningoencefalitis bacteriana, tromboembolismo pulmonar y distress respiratorio, este último por múltiples fracturas costales.
Los materiales de osteosíntesis empleados fueron: inicialmente, el clavo de Kunstcher en 4 pacientes (6,15 %); luego, los pines de Rush de 5 mm en forma de marco rectangular y angular deslizable en 20 pacientes (30,76 %) y por último, las varillas de acero inoxidable de 6 mm en forma de L (ele) en 41 pacientes (63,07 %).
Se desinstrumentaron 4 pacientes a los 6-8 meses de operados, por sepsis profunda (estafilococo coagulasa positivo) y rechazo al material de osteosíntesis. Evolucionaron bien luego de la extracción del material de osteosíntesis, curetaje e inmovilización externa consistente en un corset de Knigth Taylor en hiperextensión y muletillas. ]]>
El material de osteosíntesis empleado en los pacientes desinstrumentados fueron el clavo de Kunstcher en 2 casos y la varilla de acero inoxidable de 6 mm en los otros 2 pacientes.
TABLA 3. Distribución de los pacientes según los resultados finales de la investigación, la localización de la lesión y la evolución neurológica
| Localización de la lesión | Resultados finales | |||||||||||
| Buenos N=55 Evolución neurológica | Regulares N=3 ]]> Evolución neurológica | Malos N=4 Evolución neurológica | ||||||||||
| Mejor | Igual | Mejor | Igual | Mejor | Igual | |||||||
| ]]> No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | ]]> No. | % | |
| Fractura T-11 | 16 | 29,1 | - | - | - | - | - | - | ]]> - | - | - | - |
| Fractura T-12 | 14 | 25,4 | - | - | - | - | ]]> - | - | - | - | - | - |
| Fract-luxación | 1 | 1,8 | 5 | 9,1 | ]]> 1 | 33,3 | - | - | 1 | 25 | - | - |
| Fract L-1 y L-4 | 6 | 10,9 | ]]> - | - | - | - | - | - | 1 | 25 | - | - |
| Fract. prox. T-7 | ]]> 2 | 3,6 | 4 | 7,3 | - | - | - | - | - | - | ]]> - | - |
| Fractura L-1 | 3 | 5,5 | - | - | 1 | 33,3 | - | - | ]]> 1 | 25 | - | - |
| Fract. L-1 y L-5 | 2 | 3,6 | - | - | 1 | 33,3 | ]]> - | - | - | - | - | - |
| Fract. T-11 y L-1 | 2 | 3,6 | - | - | ]]> - | - | - | - | 1 | 25 | - | - |
Analizando los resultados finales y el tiempo preoperatorio, se observó que de los 9 pacientes operados luego de las primeras 24 horas del accidente, 7 pacientes (77,77 %) tuvieron resultados insatisfactorios (regular 1, malo 3) y no evaluables, 3 pacientes por fallecer en el posoperatorio inmediato.
El primer punto del manejo es el diagnóstico de traumatismo raquimedular, debe sospecharse una lesión cerebroespinal en todo paciente que sufre un grave traumatismo, hasta que se demuestre lo contrario.
Se sabe que una importante proporción de pacientes con daño medular permanente han perdido funciones no en el momento del trauma sino en las horas siguientes y se culpa de ello al transporte y movilización del paciente.
Es necesario evitar el traslado del paciente a la mesa de rayos X y poder tomar las radiografías de todo el raquis sin moverlo de la base o camilla en que ha sido transportado y conviene tomar todo el estudio radiológico antes de trasladarlo a una cama del hospital. Para reducir sus movilizaciones se incluirá rayos X de columna cervical, torácica y lumbar así como de pelvis ósea y huesos largos si se sospecha fractura y de acuerdo con el grado de traumatismo.
En contraste con la sugerencia general16 de que la descompresión quirúrgica no debe realizarse en los casos de paraplejia total, se consideró que la descompresión debe ser lo más completa posible, dadas las posibilidades del desarrollo de una siringomielia postraumática.17-19 La siringomielia es más factible de desarrollarse si la compresión persiste,20-22 y es encontrada en el 2-4 % de los pacientes que presentan paraplejia completa.23
La tendencia actual es la instrumentación y fusión del menor número posible de segmentos vertebrales; usualmente uno por encima y uno por debajo del segmento inestable con instrumentación transpedicular, con la cual puede darse distracción, pero presenta dificultades técnicas y complicaciones, por lo que se requiere de intensificador de imágenes y de otros medios para evitar el daño neural o vascular durante su aplicación.24-27
Empleando la instrumentación de Luque conjuntamente con el distractor espinal confeccionado en Cuba, se ha podido dar distracción segmentaria, y dada la facilidad de la técnica de Luque y lo económica que resulta, se ha aplicado desde hace varios años y no se han afrontado complicaciones con el pase del alambre sublaminar.
La decisión entre el tratamiento conservador y quirúrgico se basó en la evaluación clínico-neurológica, de imagenología (con respecto a la morfología de la vértebra fracturada) y de la TAC, de ahí la importancia de la clasificación modificada de Denis.
El estudio realizado permitió concluir que los traumatismos raquimedulares proximales a T-7 deben ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por el peligro de disreflexia autonómica; la instrumentación segmentaria sublaminar resultó una técnica eficaz para corregir la inestabilidad espinal postraumática; la fusión espinal, preferiblemente corta, fue imperativa realizarla cuando se realizó una instrumentación vertebral, para evitar la fatiga del implante metálico y los pacientes operados en las primeras 24 horas del trauma raquimedular tuvieron una mejor evolución neurofisiológica.
An observational and descriptive study was carried out among 65 patients with thoracic and lumbar spinomedullary trauma that received medical attention at the Services of Orthopedics, Traumatology and Neurosurgery of "Roberto Rodríguez Fernández" Provincial General Teaching Hospital, in Morón, from January, 1988, to January, 2001, in order to evaluate the results in the determination of spinal segmentary stability by Luque I technique and the patients’ distribution, according to variables of complications, age, sex, type of bone graft, injury topography and Frankel’s neurological classification. There were 23.07 % of postsurgical complications and 3 deaths (4.61 %). The osteosynthesis materials used were Kunstcher’s nail, Rush’s pin of 5 mm and stainless steel rods of 6 mm. The autogenous bone graft was used in 64.61 %. The prevailing mechanism of production was the car crash (54.46 %). The final results were good in 88.70 %, fair in 4.83 % and bad in 6.45 %.
]]> Subject headings: SPINAL CORD INJURIES/surgery; INTENSIVE CARE; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.Un étude descriptive et d’observation de 65 patients, ayant un traumatisme rachimédullaire thoracique et lombaire et étant traités dans les Services d’Orthopédie et Traumatologie et de Neurochirurgie de l’Hôpital général provincial universitaire "Roberto Rodríguez Fernández" de Morón, a été réalisée depuis janvier 1988 jusqu’à janvier 2001, dans le but d’évaluer les résultats de la stabilisation spinale segmentaire par la technique de Luque I et la distribution des patients conforme aux variables de complications, âge, sexe, type de greffon osseux, topographie de la lésion et classification neurologique de Frankel. Il y a eu 23,07 % de complications post-chirurgicales et trois patients décédés (4,61 %). Les matériels d’ostéosynthèse utilisés ont été le clou de Küntscher, la vis de Rush de 5 mm et les tiges d’acier inoxydable de 6mm. Le greffon osseux autogène a été utilisé dans 64,61 % des patients. La cause principale fut les accidents de la route (54,46 %). Les résultats ont été bons dans 88,70 %, passables dans 4,83 % et mauvais dans 6,45 %.
Mots clés: TRAUMATISMES DE LA MOELLE ÉPINIERE/chirurgie ; SOINS INTENSIFS ; EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE.
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Recibido: 14 de diciembre de 2001. Aprobado: 14 de mayo de 2002.
Dr. Hiralio Collazo Álvarez. Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández,” Morón, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de I Grado en Neurocirugía.
3 Médico General. Instructor .
4 Licenciada en Enfermería. ]]>