Dr. Liván Peña Marrero,1 Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dra. Haysell López Díaz,3 Dr. Gilbert Pérez Báez,1 Dr. Enrique Vega Fernández1 y Dra. Liset Figueredo Díaz1
Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, López Díaz H, Pérez Báez G, Vega Fernández E y Figueredo Díaz L. Transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor de la escápula en el tratamiento de la parálisis del serrato anterior. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):14-21.
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo que consistió en la introducción en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" de una técnica actual publicada en la literatura internacional para el tratamiento de la parálisis crónica del músculo serrato anterior. La muestra estuvo constituida por 5 pacientes que con este diagnóstico fueron atendidos en el período comprendido entre junio del año 2001 y junio del 2002. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico consistente en una transposición de la cabeza esternal del músculo pectoral mayor al borde vertebral de la escápula. Del total de pacientes, 2 pertenecen al sexo femenino y 3 al masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 28,8 años con un rango entre 17 y 40 años. El tiempo promedio de evolución de la lesión antes del tratamiento fue de 17,8 meses con un rango entre 13 y 22 meses. El promedio de abducción del hombro de los pacientes antes del tratamiento era de 78 ° y se logró después del tratamiento un promedio de abducción de 171°. En 2 pacientes el resultado fue excelente (40 %), en 3 casos el resultado fue bueno (60 %) y no hubo pacientes con resultados regular o malo. No se presentaron complicaciones con el tratamiento aplicado.
]]> DeCS: MUSCULOS PECTORALES/cirugía; PARALISISEl músculo serrato anterior constituye uno de los principales estabilizadores dinámicos del hombro. La función normal de este músculo es esencial en el mantenimiento del ritmo escápulo-humeral particularmente durante la elevación del hombro. La parálisis del serrato a causa de la lesión del nervio toráxico largo produce una entidad conocida como escápula alada en la que este hueso se traslada medial y superiormente durante la abducción. El borde vertebral se hace prominente y el ángulo inferior se acerca a la línea media, esto se hace marcadamente manifiesto durante los esfuerzos de empuje2 (fig. 1).
Fig. 1. Paciente de 17 años con parálisis del músculo serrato anterior derecho. Escápula alada durante la maniobra de empuje. ]]>
La mayoría de las lesiones del nervio torácico largo son neuropraxias que se recuperan progresi-vamente con tratamiento conservador, sin embargo, algunos casos evolucionan a una parálisis permanente que produce deformidad, dolor causado por bursitis escapulotorácicas secundarias y limitación en la importante función de abducción del hombro (fig. 2). Estas lesiones requieren trata-miento quirúrgico para su solución.3
Fig. 2. Limitación a la abducción del hombro derecho que solo es posible hasta los 70º.
Incentivados por la complejidad de esta afección y los resultados no siempre satisfactorios logrados con el uso de las técnicas tradicionales empleadas así como por los resultados alentadores obtenidos en la actualidad con las nuevas variantes de la transposición de la porción esternal del pectoral mayor al borde vertebral de la escápula se decidió introducir dicha técnica en el CCOI “Frank Pais”.
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo que consistió en la introducción en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" de una técnica actual publicada en la literatura internacional para el tratamiento de la parálisis crónica del músculo serrato anterior. La muestra estuvo constituida por 5 pacientes que con este diagnóstico fueron atendidos en el período comprendido entre junio del año 2001 y junio del 2002.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
]]> - Pacientes con diagnóstico de parálisis del músculo serrato anteriorCRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes en los que se hayan realizado operaciones previas para el tratamiento de esta lesión
- Presencia de enfermedades sistémicas que contraindiquen la intervención quirúrgica
- Pacientes que no acepten el tratamiento propuesto
- Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión
CRITERIOS DE SALIDA DEL ESTUDIO
- Pacientes que incumplan las indicaciones médicas
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen físico minucioso y a un estudio electromiográfico que confirmó en cada caso el diagnóstico de una parálisis del músculo serrato anterior por lesión del nervio torácico largo. ]]>
Se confeccionó una planilla de recolección de datos para cada paciente donde fueron registrados los siguientes datos: edad, sexo, ocupación, etiología de la lesión, tiempo de evolución, rango de abducción preoperatorio, presencia de escápula alada, presencia de dolor, tiempo de seguimiento postoperatorio, complicaciones del tratamiento y resultados.
Los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico que consistió en una transposición subaxilar de la cabeza esternal del pectoral mayor al borde vertebral de la escápula. Antes de aplicar el tratamiento los pacientes dieron su consentimiento informado para la operación mediante la firma de un acta.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Previa anestesia general,el paciente es colocado en decúbito supino con un calzo en la región vertebroescapular del lado afecto. Se realiza una incisión axilar de 15 cm. Se localiza el intervalo deltopectoral desplazando la vena cefálica lateralmente. Se identifican las dos inserciones del pectoral mayor en el húmero. La porción esternal transcurre profunda a la clavicular. El intervalo entre estas dos porciones se reconoce mejor colocando el hombro en abducción y rotación externa. La porción esternal se desinserta del húmero (fig. 3). El pectoral es liberado de sus fascias en sentido medial lo más proximal posible. Se extrae un injerto de fascia lata de 6 por 15 cm. Se enrolla el injerto y se le da una forma tubular y se refuerza mediante 4 segmentos de sutura de nylon pasados longitudinalmente a través del mismo. Se sutura uno de los extremos del injerto al extremo distal del pectoral desinsertado. Se expone el ángulo inferior y borde vertebral de la escápula desplazando los músculos dorsal ancho y redondo mayor en sentido distal y lateral, el músculo serrato anterior y el nervio torácico largo en sentido medial y el plexo braquial con la arteria y la vena axilar superiormente. Se eleva el periostio de la parte inferior de la escápula. Se realiza una ventana ósea de 1 por 1 cm cerca del borde vertebral y de su ángulo inferior. Se introduce a través de ésta el extremo libre del injerto de fascia lata, volviéndolo y suturándolo sobre sí mismo con la precaución de lograr que el músculo contacte con el hueso (fig. 4). Se cierra la herida por planos.
Fig. 3. A) porción clavicular del músculo pectoral mayor que conserva su inserción en el húmero. B) porción esternal del músculo pectoral mayor desinsertada.
Concluida la operación se coloca un vendaje de Velpeau que se mantiene durante 6 semanas. Retirado el Velpeau se inicia la rehabilitación, que consistió en calor, ejercicios activos y asistidos de abducción-adución, flexión-extensión y rotación del hombro. Se indicó además estímulos eléctricos para el pectoral y deltoides. A los 2 meses se indicaron ejercicios contra resistencia.
Los resultados fueron evaluados a los 4 meses de la operación mediante una tabla evaluativa confeccionada por los autores del presente trabajo para la que se utilizó una puntuación basada en los grados de abducción logrados, la fuerza muscular obtenida, el aspecto estético del paciente, el desempeño en sus actividades diarias y la presencia o no de dolor.
GRADO DE ABDUCCIÓN
| Abducción >160° | 3 puntos |
| Abducción 140° - 160° | 2 puntos |
| Abducción 120° - 139° | 1 punto |
| Abducción <120° | 0 |
FUERZA MUSCULAR PARA LA ABDUCCIÓN
| Abducción contra gran resistencia | 3 puntos |
| Abducción contra mínima resistencia | 2 puntos |
| Abducción que solo vence la gravedad | 1 punto |
| Ausencia de abducción | 0 |
| Ausencia de deformidad y cicatrices retráctiles | 2 puntos |
| Presencia de deformidad o cicatrices invisibles con el paciente vestido | 1 punto |
| Deformidades o cicatrices visibles aún con el paciente vestido | 0 |
REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS
| Realiza todas sus actividades sin dificultad | 2 puntos |
| Realiza sus actividades con cierta dificultad | 1 punto |
| No realiza sus actividades con el miembro afecta | 0 |
PRESENCIA DE DOLOR
| Ausencia de dolor | 3 puntos |
| Dolor durante los esfuerzos intensos | 2 puntos |
| Dolor durante los esfuerzos pequeños | 1 punto |
| Dolor al reposo | 0 |
La cuantificación de los resultados se realiza de la siguiente forma:
| Excelente | 13 puntos |
| Bueno | 11-12 puntos |
| Regular | 10-11 puntos |
| Malo | <10 puntos |
Los datos se presentan mediante tablas y gráficos. El estudio estadístico se realizó calculando desviación estándar y porcentaje.
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 28,8 años, con un rango entre 17 y 40 años. De los cinco pacientes, 3 pertenecen al sexo masculino y 2 al femenino. Uno de los pacientes sufrió la parálisis del serrato como consecuencia de una lesión iatrogénica del nervio torácico largo durante una intervención quirúrgica. En un paciente la lesión fue por herida de arma blanca y en los tres restantes la parálisis se produjo a causa de un accidente automovilístico (tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de la muestra
| Paciente | Edad | Sexo | Ocupación | Etiología |
| 1 | 17 años | Femenino | Estudiante | Accidente automovilístico |
| 2 | 29 años | Masculino | Artesano | Accidente automovilístico |
| 3 | 20 años | Masculino | Soldador | Herida por arma blanca |
| 4 | 38 años | Masculino | Administrador | Iatrogenia quirúrgica |
| 5 | 40 años | Femenino | Dependiente | Accidente automovilístico |
Fuente: Planilla de recolección de datos
]]>Tabla 2. Tiempo de evolución preoperatorio
| Paciente | Tiempo de evolución |
| 1 | 13 meses |
| 2 | 20 meses |
| 3 | ]]> 16 meses |
| 4 | 22 meses |
| 5 | 18 meses |
| Promedio | 17.8 meses |
Fuente: Planilla de recolección de datos
Tabla 3. Tiempo de seguimiento postoperatorio
| Paciente | ]]> Tiempo de seguimiento |
| 1 | 14 meses |
| 2 | 12 meses |
| 3 | 10 meses |
| 4 | 7 meses |
| 5 | ]]> 4 meses |
| Promedio | 8,3 meses |
Fuente: Planilla de recolección de datos
El grado promedio de abducción preoperatorio del hombro afectado fue de 78°, con un rango entre 50° y 110°. El rango promedio de abducción postoperatoria del hombro a los 4 meses de la intervención fue de 171°, con un rango entre 155° y 180º (tabla 4). No se presentaron complicaciones con el tratamiento aplicado.
Tabla 4. Comparación pre y postoperatoria del grado de abducción del hombro
| Paciente | Abducción preoperatorio postoperatoria | Abducción |
| ]]> 1 | 70º | 180º |
| 2 | 90º | 155º |
| 3 | 110º | 180º |
| 4 | ]]> 50º | 170º |
| 5 | 70º | 170º |
| Promedio | 78º | 171º |
Fuente: Planilla de recolección de datos
Al evaluar los resultados se comprobó que 2 pacientes lograron una calificación excelente (40 %) y los tres restantes una calificación buena (60 %). No se presentaron casos de resultado regular ni malo (tabla 5).
Tabla 5. Resultados
| Pacientes | ||
| Resultado | No | % |
| ]]> Excelente | 2 | 40,0 |
| Bueno | 3 | 60,0 |
| Regular | 0 | 0,0 |
| Malo | ]]> 0 | 0,0 |
| Total | 5 | 100 |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
El primer caso de resultado bueno se trató de un paciente de 29 años, sexo masculino, profesión artesano, en el cual se corrigió la deformidad, se logró buena fuerza muscular, ausencia de dolor y realiza sus actividades laborales sin dificultad aunque con una abducción de 155°. El segundo caso de resultado bueno se trató de un paciente de 38 años, del sexo masculino que se desempeña como administrador, obtuvo una abducción de 170° y realiza sus actividades sin dificultad, no tiene deformidad, pero presenta dolor ocasional durante los grandes esfuerzos. El tercer caso con calificación de bueno es una paciente de 40 años, del sexo femenino de profesión maestra, quien a pesar de lograr un alto grado de abducción postoperatoria (170°), presenta dolor ocasional sobre todo al realizar grandes esfuerzos. Esta paciente, sin embargo, se reincorporó a su profesión sin limitaciones para ello.
La primera descripción de una parálisis aislada del serrato anterior por lesión del nervio torácico largo fue realizada por Velpeau4 en 1837. Afortunadamente la mayoría de las lesiones de este nervio se recuperan espontáneamente con tratamiento conservador, sin embargo, un pequeño grupo de ellos evoluciona a una parálisis permanente del músculo serrato anterior. ]]>
La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento quirúrgico si a los 12 meses de la lesión no se ha logrado la recuperación de la abducción, persiste la deformidad y existe dolor.5,7 El tratamiento quirúrgico de esta entidad puede dividirse en tres categorías: fusión escapulo-torácica, estabilizaciones estáticas y estabilizaciones dinámicas.
La fusión escapulotorácica corrige la escápula alada, pero elimina el movimiento escapulotorácico. Esta técnica está sujeta además a graves complicaciones como el neumotórax y también se han reportado pseudoartrosis. Por ello sólo estará indicada como procedimiento de salvataje en caso de recidivas de la deformidad tras el uso de otras técnicas.8-10
Whitman11 en 1932 describió la estabilización estática de la escápula a las apófisis espinosas vertebrales por medio de lonjas de fascia lata. Esta técnica ha perdido popularidad a causa del estiramiento que sufre este tejido lo cual origina recidiva de la escápula alada.12 Por otra parte, este tipo de estabilización limita la rotación escapular necesaria para lograr una abducción amplia en la mayoría de los casos.7
Las técnicas de estabilización dinámicas están representadas por las transferencias tendinosas. Estas técnicas han brindado los mejores resultados en el tratamiento de este tipo de afección, tanto para la corrección de la escápula alada como en el restablecimiento de la abducción del hombro. Con este tratamiento se obtiene un control dinámico del ritmo escapular muy cerca del normal.13
En 1951 Herzmark14 reportó la transferencia de los romboides en el tratamiento de la parálisis del serrato. Otros autores han reportado el uso del pectoral menor, redondo mayor y elevador angular de la escápula.5,15-17 El pectoral mayor ha sido utilizado como músculo donante en la parálisis del serrato anterior, sin embargo, la técnica ha ido sufriendo modificaciones a través de los años. ]]>
En 1904 Tubby18 describió la primera transposición del pectoral mayor, que fue además la primera corrección quirúrgica de esta afección. La operación fue realizada mediante división de la porción esternal del pectoral mayor en varios fascículos que luego se suturaban a las interdigitaciones del serrato. Esta técnica fracasó debido al estiramiento que sufren las fibras del serrato denervado.
En 1945 Durman19 transfirió el tercio inferior del pectoral mayor prolongado con injerto de fascia lata al ángulo inferior de la escápula. Post,20 en 1995, publicó resultados excelentes en una serie de 8 pacientes tratados mediante esta técnica a la cual añadió el uso de hebras de sutura no absorbible para evitar la elongación del injerto de fascia lata.
En el año 1997, Connor13 y sus colaboradores lograron una abducción promedio del hombro de 175° en 11 pacientes tratados con esta técnica, demostraron su eficacia y plantearon el principio de utilizar el injerto para reforzar la inserción del músculo al hueso más que para prolongarlo, con lo que expresan la necesidad de lograr un estrecho contacto del músculo transferido con el hueso.
En la actualidad la transferencia de la porción esternal del pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la parálisis crónica del serrato anterior.2,7,13 El músculo pectoral mayor tiene similar excursión, actividad electromiográfica, fuerza y dirección de las fibras que el serrato anterior.13 Las mayores discrepancias con esta técnica son: el uso de una13,20 o dos incisiones,12 la prolongación de la transposición con tiras de fascia lata o usando un injerto rectangular de este tejido, el empleo de la cabeza esternal o de ambas cabezas (esternal y clavicular del pectoral mayor) y el sitio de inserción de la transposición en la escápula.
Existe controversia en cuanto al sitio de inserción de la transferencia. Algunos recomiendan realizarlo en el ángulo inferior de la escápula, otros proponen realizarlo en el borde vertebral. Los autores han insertado la transposición en el borde vertebral de la escápula en un punto situado en la unión del tercio medio con el tercio inferior del hueso. En este sitio, la inserción se asemeja más a la del serrato anterior. Colocarla cerca del ángulo inferior garantiza mayor fuerza, pues en este sitio se insertan las fibras más potentes del serrato. Por otra parte, su inserción en el borde vertebral garantiza mayor adhesión de la escápula al tórax durante la abducción. Se considera que el sitio elegido cumple estos dos objetivos. ]]>
Otro tema de discusión es el uso de una o de ambas porciones del pectoral. Algunos autores exponen que deben utilizarse ambas cabezas del pectoral para garantizar mayor fuerza y eliminar el efecto de tenodesis que imprime la porción clavicular que se deja insertada en el húmero.12 Otros autores afirman que el uso de la porción esternal garantiza una fuerza suficiente dejando la porción clavicular en su sitio para conservar el contorno estético de la axila y la rotación interna del hombro2,7,13,19-21. Los autores obtuvieron un resultado excelente o bueno en los pacientes operados con este método, tanto en la corrección de la escápula alada (fig. 5) como en el restablecimiento de una adecuada abducción del hombro (fig. 6).
Fig. 5. La deformidad escapular desapareció completamente y no hace prominencia durante la maniobra de empuje.
Fig. 6. La paciente a los 4 meses de operada logró una abducción máxima (180º).
En la literatura médica cubana no se recogen antecedentes del uso de esta técnica, por lo cual ésta constituye la primera serie de casos publicados en Cuba. Por los excelentes resultados obtenidos con esta técnica, se recomienda su extensión a otros centros del país.
A prospective descriptive study about the introduction in “Frank País” International Orthopedic Scientific Complex of a current technique for the treatment of chronic paralysis of the serrato anterior muscle, published in the international literature, was conducted. The sample was made up of 5 patients who had been seen at the hospital from June, 2001 to June, 2002. The patients underwent a surgical treatment consisting of transfer of the sternal head of the pectoralis major muscle to the vertebral edge of the scapula. Two patients were females and 3 males aged 28.8 years as an average, with range of 17-40 years. The average time of development of lesion before treatment was 17.8 months, with a range of 13-22 months. The abduction average of the patients´ shoulders before treatment was 78° but after treatment, abduction average reached 171°. Results were excellent in 2 patients (40%) and good in 3 patients. The applied treatment had no complications.
Subject headings: PECTORALIS MUSCLES/surgery; PARALYSIS
Une étude prospective descriptive, consistant à l’introduction dans le Complexe scientifique orthopédique international "Frank Pais" d’une nouvelle technique, parue dans la littérature internationale, pour le traitement de la paralysie chronique du muscle grand dentelé, a été réalisée. L’échantillon a comporté 5 patients qui, ayant ce diagnostic, ont été soignés du mois de juin 2001 au mois de juin 2002. Les patients ont subi un traitement chirurgical par transposition de la tête sternale du muscle grand pectoral au bord spinal de l’omoplate. Sur 5 patients, 2 étaient femmes et 3 hommes. L’âge moyen des patients était de 28,8 ans dans une tranche d’âge de 17 à 40 ans. Le temps moyen d’évolution de la lésion avant le traitement fut de 17,8 mois, en variant de 13 à 22 mois. La moyenne d’abduction de l’épaule avant le traitement était de 78°, tandis que la moyenne d’abduction après le traitement fut de 171°. La technique a eu des résultats excellents chez 2 patients (40 %), et de bons résultats chez 3 patients (60 %), c’est à dire qu’elle n’a pas eu de résultats médiocres ou mauvais résultats. Il n’y a pas eu non plus de complications.
Mots clés: MUSCLES PECTORAUX/chirurgie; PARALYSIE.
Dr.Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave. 51. No.19603 entre196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba
]]> ]]>1 Especialista de I Grado en Orrtopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado. Profesor Titular del ISCM-H. Director del CCOI "Frank País".
3 Residente de IV Año de Ortopedia y Traumatología. ]]>