Dr. Luis Fleites Lafont,1 Dr. Boris Luis García Freire,2 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,3 Dr. Jesús Lara Valdivia,4 Dr. Alberto Mesa Olán1 y Dr. Ramón García Freire1
Fleites Lafont L, García Freire BL, Marrero Riverón LO, Lara Valdivia J, Mesa Olán A y García Freire R. Corrección de las deformidades del tobillo mediante osteotomía metafisaria distal de tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004; 18 (2).
Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo y se evaluaron 21 pacientes tratados con osteotomía metafisiaria distal de tibia en el CCOI "Frank País" desde enero de 1997 hasta diciembre de 2001. Correspondió al sexo masculino el 66,7 % de la muestra con una proporción de 2:1 respecto del sexo femenino. La deformidad que predominó fue el tobillo varo con el 52,3 % de los pacientes, seguida del pie varoequino y el pie equino con 19% y 14,.3 % respectivamente, y 1 caso per cápita de pie equinovalgo, pie varo y tobillo valgorecurvatum. La osteotomía valguizante en el 57,1 % fue la más aplicada, además se realizaron osteotomía anterior en el 19 % y desrotadora en el 4,8 %,. osteotomía valguizante-anterior en el9,5 %, varizante-anterior y varizante- posterior en 1 el 4,8 % respectivamente. La osteotomía del peroné se realizó en el 100 %.Los resultados del tratamiento fueron: bueno en 18 pacientes (85,.7%), regular en 2 pacientes (9,5%) y malo en 1 paciente (4,8%).
Palabras clave: Deformidades del tobillo, osteotomía metafisaria, tratamiento, tibia.
]]>Las deformidades del tobillo, tanto en el plano frontal como en el sagital, son causas de diferentes problemas como dificultades en el uso del calzado, prominencias óseas que afectan la estética, dificultades en la marcha y por último, se producen cambios osteoartríticos que provocan articulaciones dolorosas.1 Estas deformidades han sido observadas y estudiadas en muchas poblaciones de pacientes así como en diferentes grupos de edades, desde niños muy pequeños hasta adultos mayores.
Los traumatismos e infecciones producidas en la placa epifisaria distal 2-8 de la tibia y del peroné, las anomalías congénitas, entidades como la poliomielitis, las parálisis cerebral infantil, los mielomeningoceles y las tumoraciones que asientan a este nivel son las principales causas de las deformidades del tobillo.9,13,14
Diversas técnicas quirúrgicas han sido aplicadas y generalizadas por diferentes autores a través de los años, todas con los mismos fines: prevenir futuras deformidades, lograr la corrección y recuperar la actividad normal tan pronto como sea posible.
Entre ellas se encuentran la epifisiodesis distal de la tibia realizada por diferentes medios, la tenodesis fibular del tendón de Aquiles, las osteotomías tanto supramaleolar como transfisial de la tibia distal y otros procederes Todas estas técnicas quirúrgicas presentan ventajas y desventajas en la búsqueda de los fines mencionados anteriormente. 1,4-7,10,15-28
Se realizó un estudio de no intervención, retrospectivo-descriptivo y se evaluaron 21 pacientes tratados con osteotomía metafisiaria distal de tibia en el CCOI "Frank País" desde enero de 1997 hasta diciembre del 2001.
Se incluyeron en el estudio 32 pacientes que presentaban deformidades del tobillo y tratados quirúrgicamente mediante osteotomía metafisaria distal de la tibia. Desde el punto de vista anatómico se tuvo en cuenta las osteotomías localizadas en el espacio comprendido entre la articulación del tobillo y 8 cm por encima de éste, sitio que constituye la metáfisis distal de la tibia. Según el tipo de osteotomía, se abordaron tanto las realizadas en un solo plano como las osteotomías varizantes o valguizantes, anteriores o posteriores, y las desrotadoras así como las combinaciones entre estas que se realizaron en más de un plano.
Se excluyeron los pacientes que además de la osteotomía metafisaria distal de la tibia se les practicó en el mismo acto quirúrgico algún otro proceder.
Salieron del estudio 11 pacientes por pérdida del seguimiento y presentar datos insuficientes las historias clínicas.
La fuente de información de tipo secundario fueron las historias clínicas de los pacientes operados; todos los datos fueron plasmados en un modelo de recogida de Información.
Las variables evaluadas individualmente fueron:
Si la fijación era interna, se reforzó con un enyesado tipo calza y se mantuvo la corrección lograda quirúrgicamente.
Los resultados fueron evaluados mediante criterios clasificados en subjetivos y objetivos.Se evaluó individualmente a cada paciente mediante un sistema de cotación personal y se obtuvo una puntuación final.
Criterios subjetivos Criterios objetivos
Dolor Dorsiflexión
Ausencia de dolor : 0 41 - 50º : 0
Ligero en grandes esfuerzos : 1 21 - 40º : 1
Ligero en la marcha normal : 2 1 - 20º : 2
Movimientos activos sin carga : 3 0º : 3 ]]>
Marcha Plantiflexión
Normal : 0 11 - 20º : 0
Dificultad sin cojera : 1 1 - 10º : 1
Dificultad con ligera cojera : 2 0º : 2
Cojera constante : 3
Cojera grave, necesita bastón : 4
Incorporación al trabajo
El mismo trabajo : 0
Otro trabajo : 1 ]]>
Impresión del paciente
Satisfecho: 0
Insatisfecho: 1
Clasificación de los resultados
Bueno: 0 - 5 puntos
Regular: 6 - 10 puntos
Malo: > 10 puntos
Con la información obtenida se creó una base de datos en Microsoft Excel 2000. Se realizó el procesamiento estadístico en SPSS.PS versión 10.0, se crearon tablas simples con distribuciones absolutas y relativas en cada una de las variables estudiadas y tablas de asociación para relacionar las variables de interés. Se determinaron también las frecuencias absolutas y relativas. Como en el estudio, la muestra fue muy pequeña y las categorías de variables fueron muy grandes surgieron muchos ceros muestrales en las tablas por lo que no se pudo realizar ningún tipo de prueba de asociación.
La muestra estuvo conformada por 21 pacientes con una edad promedio de 21 años y 7 meses (rango de 2 a 51 años)y una distribución equitativa entre los diferentes grupos de edades. Se ubicaron en el grupo de más de 30 años, el número mayor de pacientes que significaron el 33,.3 % (tabla 1).
]]> TABLA 1. Distribución por edad| Edad | No. de pacientes | % |
| 0-5 años | 3 | 14,3 |
| 6-10 años | 5 | 23,9 |
| ]]> 11-20 años | 4 | 19 |
| 21-30 años | 2 | 9,5 |
| > 30 años | 7 | 33,3 |
| Total | ]]> 21 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
De los 21 pacientes, 14 correspondieron al sexo masculino (66,7 %) y 7 al sexo femenino (33,.3%), proporción de 2:1 a favor de los primeros.
La localización de la deformidad reflejó un ligero predominio del lado izquierdo con 12 casos (57,1 %), correspondieron al lado derecho 9 casos (42,9 %) y ningún caso, bilateral.
La deformidad que predominó fue el tobillo varo con 11 pacientes (52,3 %), seguida del pie varo equino y el pie equino con 4 (19 %) y 3 (14,3 %) respectivamente (fig. 1).
FG.1. Distribución según tipo de deformidad.
FIG. 2. Distribución según causas.
La osteotomía valguizante con 12 casos (57,1%) fue la más realizada, lo cual correspondió con la frecuencia en la muestra de la deformidad en varo del tobillo (tabla 2) (figs. 3 y 4). La osteotomía del peroné se realizó en los 21 pacientes (100%).
TABLA 2: Tipo de osteotomía
| Tipo de osteotomía | No. de pacientes | % |
| Valguizante | ]]> 12 | 57,1 |
| Anterior | 4 | 19,0 |
| Desrotadora | 1 | 4,8 |
| Valguizante anterior | 2 | ]]> 9,5 |
| Varizante anterior | 1 | 4,8 |
| Varizante posterior | 1 | 4,8 |
| Total | 21 | 100 |
FIG. 3. Radiografías antes y después de operado. Deformidad en valgo del tobillo izquierdo.
FIG. 4: Radiografías pre y posquirúrgicas. Deformidad en varo del tobillo derecho.
Como material de osteosíntesis para la fijación de las distintas osteotomías se utilizaron las grapas de Blount, los alambres de Kischner y los fijadores externos RALCA modelo DCE. Las grapas fueron el material más utilizado, 12 pacientes (57, 2 %) seguidas por los alambres Kischner en 7 pacientes (33,3 %) y se utilizó en 2 pacintes (9,5 %) fijadores externos.
La consolidación de la osteotomía se produjo en un tiempo promedio de 11,4 semanas (rango de 10 a 19 semanas) en 20 de los 21 pacientes, no hubo consolidación en 1 paciente, en el que se estableció una pseudoartrosis. En el 80,.9% la consolidación se produjo entre las 8 y 12 semanas, en el 9,.5 % se produjo entre las 13 y 16 semanas y en 1 paciente (4,8 %), la consolidación ocurrió pasadas las 16 semanas (fig. 5).
Las complicaciones, en la muestra estudiada, se presentaron en 3 de los 21 pacientes (14,.3%), de la siguiente manera: la sepsis de la herida quirúrgica se resolvió con cura local y antibioticoterapia sistémica, el retardo de la consolidación consolidó a las 19 semanas después de un segundo tiempo en el que se le colocó un fijador externo RALCAâ modelo DCE y el paciente que presentó pseudoartrosis del sitio de la osteotomía (se utilizaron grapas como material de osteosíntesis) se reintervino y se le colocó un injerto óseo a nivel del foco de pseudoartrosis con fijación de alambres de Kischner en cruz, y consolidó a las 15 semanas de la reintervención (tabla 3).
TABLA 3. Distribución de los pacientes según complicaciones
| Complicaciones | No. de pacientes | % |
| Sin complicaciones | 18 | 85,72 |
| Sepsis de herida quirúrgica. | ]]> 1 | 4,76 |
| Retardo de consolidación | 1 | 4,76 |
| Pseudoartrosis | 1 | 4,76 |
| Total | 21 | ]]> 100 |
Fuente: Historias clínicas.
Los resultados del tratamiento fueron buenos en 18 pacientes (85,.7%), regulares en 2 pacientes (9,.5%) y malos en paciente (4,.8%).
En la puntuación que cada paciente obtuvo al evaluarse los resultados, pudo apreciarse que en los 18 pacientes que obtuvieron buenos resultados (< 5 puntos) el criterio que puntuó de forma frecuente fue la dorsiflexión (8 pacientes / 44,4%), en los 2 pacientes que obtuvieron resultados regulares (6-10 puntos) volvió a ser la dorsiflexión con el 100% al igual que la plantiflexión y en el pacienteque presentó un mal resultado (>10 puntos) todos los criterios sumaron puntos. Por último, también se apreció que en 19 pacientes (89,9%) hubo satisfacción con los resultados de la técnica empleada.
Al relacionar los resultados con los grupos de edades se observó que en los 5 pacientes con edades entre 6-10 años los resultados fueron buenos (100%), al igual que en los 7 pacientes con más de 30 años; el único paciente con mal resultado se produjo en un paciente del grupo entre los 21-30 años.
En las 7 pacientes del estudio correspondientes al sexo femenino, los resultados fueron buenos (100%), mientras que en los correspondientes al sexo masculino fueron buenos en 11 casos (78,6%) y se presentó además el único mal resultado.
En los 2 pacientes en que se utilizó el fijador externo RALCAâ, los resultados fueron buenos (100%), no sucedió lo mismo en los que se utilizaron las grapas, de 12 pacientes 1 (8,35 %) tuvo un resultado regular y otro, un mal resultado.
Los pacientes de causa traumática tratados con la técnica estudiada presentaron el 85,7 % de buenos resultados (12 de 14 pacientes), hubo 1 paciente con resultado regular y otro, con resultado malo. En los casos en que la causa fue congénita, específicamente el pie varoequino y la pseudoartrosis de tibia se obtuvo el 100% de buenos resultados (4 pacientes), y se presentaron también buenos resultados en el paciente cuya causa fue la artrogriposis. En los mielomeningoceles existió el 50% de buenos resultados.
En los pacientes que presentaban tobillo varo se obtuvo el 81,8% de buenos resultados, el 9,1% (1 caso) de resultados regulares y otro con malos resultados; mientras que en todos los que presentaban deformidades como pie equino, pie varo, pie equinovalgo y tobillo valgorecurvatum se obtuvo el 100% de buenos resultados (tabla 4).
]]> TABLA 4. Relación de resultados por tipo de deformidad| Tipo de deformidad | ||||||||||||||
| Resultados | Tobillo varo | Pie equino | Pie varo | Pie varo equino | Pie equino valgo | Tobillo vago recurvatum | ]]> Total | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | |
| Bueno | 9 | 81,8 | 3 | 100 | ]]> 1 | 100 | 3 | 75 | 1 | 100 | 1 | 100 | 18 | 85,7 |
| ]]> Regular | 1 | 9,1 | - | 0 | - | 0 | 1 | 25 | - | ]]> 0 | - | 0 | 2 | 9,5 |
| Malo | 1 | 9,1 | - | 0 | ]]> - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | 1 | 4,8 |
| Total | 11 | 100 | 3 | 100 | 1 | 100 | 4 | 100 | 1 | 100 | 1 | 100 | 21 | 100 |
De los 12 pacientes en que se realizó la osteotomía valguizante se obtuvo buenos resultados en 10 de ellos (83,.3%), 1 resultado regular y 1 malo. Es importante señalar que en los 4 casos en que se realizó osteotomía anterior se obtuvo el 100% de buenos resultados (tabla 5).
TABLA 5. Relación de resultados por tipo de osteotomía
| Tipo de osteotomía | ||||||||||||||
| Resultados | Valguizante | Anterior | Desrotadora | Valguizante anterior | ]]> Varizante anterior | Varizante posterior | Total | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Bueno | 10 | 83,3 | ]]> 4 | 100 | 1 | 100 | 1 | 50 | 1 | 100 | 1 | 100 | ]]> 18 | 85,7 |
| Regular | 1 | 8,35 | - | 0 | - | 0 | 1 | ]]> 50 | - | 0 | - | 0 | 2 | 9,5 |
| Malo | 1 | 8,35 | ]]> - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | ]]> 1 | 4,8 |
| Total | 12 | 100 | 4 | 100 | 1 | 100 | 2 | ]]> 100 | 1 | 100 | 1 | 100 | 21 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
En los 17 pacientes en que la consolidación ocurrió entre 8 y12 semanas se obtuvo un elevado porcentaje de buenos resultados (94,1%), un solo paciente con resultado regular y no se obtuvieron malos resultados. En los casos en que la consolidación ocurrió entre las 13 y 16 semanas se obtuvo el 100% de buenos resultados. En el otro caso del estudio en que se obtuvo resultados regulares, la consolidación se logró después de las 16 semanas y en el paciente en que se estableció la pseudoartrosis se obtuvo un mal resultado.
En los 18 pacientes en que los resultados fueron buenos no se presentaron complicaciones, en uno de los 2 pacientes con resultados regulares se presentó una sepsis de la herida quirúrgica y en otro, retardo de la consolidación.
La tenodesis fibular del tendón de Aquiles fue realizada por Stevens y Toomey25 para corregir el tobillo valgo en 18 pacientes con 32 tobillos deformados de causa neurológica, 6 casos no mejoraron después de la tenodesis por no corregir la torsión tibial concomitante que presentaban. Esta técnica no solo falla en producir corrección aguda de la angulación sino que no puede ser usada en los pacientes con un músculo tríceps sural funcional.. En el presente estudio los 21 pacientes tuvieron una corrección aguda de la deformidad, además de que en 4 de ellos se pudo corregir la deformidad existente en más de un plano en el mismo tiempo quirúrgico y por último, el estado neuromusclar de los pacientes no resultó ser un obstáculo.
Lubicky y Altiok 15 describieron una técnica que consistió en una osteotomía transfisial de la tibia distal para la corrección de la deformidad varo o valgo del tobillo, que practicaron en 21 niños con edades por debajo de los 8 años de edad, en los que 14 (66,7%) correspondían al sexo masculino y 7 (33,3%) al femenino. La complicación más importante que se presentó fue 1 sepsis profunda de la herida quirúrgica y se presentaron además 2 retardos en la consolidación de la osteotomía. Estos autores sólo realizaron osteotomía del peroné en 3 pacientes, los cuales presentaban deformidad en valgo del tobillo de 13º ó más.
Abraham et al10 estudiaron un grupo de 35 pacientes, 22 del sexo masculino (62,9%) y 13 del femenino (37,1%), con mielomeningocele, que presentaban deformidad en valgo de los tobillos ,a los que se les realizó osteotomía correctora supramaleolar. A todos se les realizaron osteotomía del peroné para lograr una mayor centralización y compresión entre los extremos de la osteotomía. El 91% los pacientes tuvo resultados excelentes y buenos, y entre las complicaciones que se les presentaron estaban la recurrencia de la deformidad (5 pacientes), la fractura de la tibia (5 pacientes), la sinostosis tibioperonea (4 pacientes), la sepsis de la herida quirúrgica (1 paciente), el cierre prematuro de la placa de crecimiento (2 pacientes), el retardo de consolidación (2 pacientes ) y la pseudoartrosis (1 paciente). Las complicaciones antes mencionadas se presentaron en el 50% de los pacientes masculinos y en el 30,7% de los femeninos.
En el presente estudio se obtuvo un elevado porcentaje (85,7 %) de buenos resultados, con comportamiento similar a los resultados de los estudios de otros autores, al igual que con las complicaciones, las cuales se presentaron sólo en el 14,3% de los casos (3 de 21 casos) lo que se correspondió con la literatura revisada, tanto en número como en tipo, ya que el retardo de la consolidación, la pseudoartrosis y la sepsis quirúrgica son las complicaciones más reportadas en los estudios revisados, aunque no se presentan con porcentajes elevados.
Sharrard y Webb12 con la osteotomía supramaleolar para corregir las deformidades en varo o valgo del tobillo en pacientes con mielomeningocele, lograron la corrección inmediata; aunque en 2 pacientes fue necesaria una segunda operación por recidiva. Para la corrección de la deformidad en varo del tobillo, ellos sugirieron realizar osteotomía del peroné aunque encontraron que no era necesario excepto en pacientes de mayor edad.
Manouel y Jonson17 realizaron un estudio prospectivo aleatorio acerca del papel de la osteotomía del peroné en la osteotomía desrotadora distal de la tibia, dividieron un total de 35 pacientes, al azar, en dos grupos: un grupo con peroné intacto y otro con peroné osteotomizado. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos cuando analizaron variables como la corrección intraoperatoria, el tiempo de comenzar el apoyo, el tiempo de consolidación y el grado de corrección mantenido durante el seguimiento. La osteotomía del peroné en el presente trabajo permitió una mayor centralización de los extremos de la osteotomía así como una buena compresión entre estos sin presentar ningún tipo de complicación.
Bennett et al 21 obtuvieron el 94% de resultados favorables en 32 osteotomías desrotadoras realizadas a 19 pacientes y concluyeron que es un proceder simple, seguro y efectivo para corregir desviaciones torsionales en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Desde el punto de vista de selección del paciente no se mostraron contraindicaciones con respecto a la edad, el sexo, el estado neuromuscular, el tipo de deformidad u otro aspecto para la aplicación de la técnica quirúrgica de referencia.
]]> La osteotomía metafisaria distal de la tibia ofrece varias ventajas: permite una corrección aguda de la deformidad; en algunos casos, realizar la corrección de las deformidades del tobillo en más de un plano; no se afecta la placa de crecimiento en los pacientes en que aún esta se encuentra abierta y al no actuar sobre ella no existe la posibilidad de hipercorrección o deformidad contraria.Por todo lo anteriormente planteado, se concluyó que la osteotomía metafisaria distal de la tibia es un proceder eficaz para la corrección de las deformidades del tobillo, por constituir una técnica simple, segura y útil.
A retrospective, descriptive and non-intervention study was made to evaluate 21 patients treated with metaphyseal osteotomy of distal tibia in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from January,1997 to December, 2001. Fourteen patients ere males (66,7 %) and 7 females (33,3 %) for a ratio of 2:1. The predominant deformity was ankle varus in 11 cases (52,3 %), followed by equinovarus foot and equino foot with 4 cases (19 %) and 3 cases (14,3 %) respectively, equinovalgus foot, foot varus and ankle valgus recurvatum with one case each. Valgus correcting osteotomy was the most applied in 12 cases (57,1 %); also anterior osteotomy in 4 cases (19 %) and derotation osteotomy in one case (4,8 %); valgus-anterior osteotomy in 2 cases (9.5%), varus-anterior and varus-posterior in one case each (4,8 %). Osteotomy of the fibula was performed in the 21 cases (100 %). The results of the treatment were the following: good in 18 cases (85,7 %); regular in 2 cases (9,5 %) and unsatisfactory in one case (4,8 %).
Key words: Ankle deformities/ metaphyseal osteotomy/treatment tibia.
Une étude rétrospective et descriptive de 21 patients traités par ostéotomie métaphysaire distale du tibia a été réalisée dans le C. S. O. I. " Frank Pais " entre janvier 1997 et décembre 2001. Sur les 21 patients, 14 étaient du sexe masculin (66,7 %) et 7 du sexe féminin (33,3 %), ayant une proportion de 2 : 1. La difformité prédominante parmi les 21 patients a été la cheville vara avec 11 cas (52,3 %), suivi de pied bot varus équin et pied bot équin avec 4 cas (19 %) et 3 cas (14,3 %) respectivement avec pied bot équin valgus, pied bot varus, et cheville valgus recurvatum. L'ostéotomie valgisante a été la plus réalisée avec 12 cas (57.1%). L'ostéotomie antérieure avec 4 cas (19 %), l'ostéotomie de dérotation avec 1 cas (4,8 %), l'ostéotomie valgisante antérieure avec 2 cas (9,5 %), l'ostéotomie varisante antérieure et varisante postérieure avec 1 cas (4,8 %) chaque une, ont été également réalisées. L'ostéotomie du péroné a été réalisée dans tous les cas (100%). Les résultats du traitement ont été : bons dans 18 cas (85,7 %), passables dans 2 cas (9,5 %) et mauvais dans 1 cas (4,8 %).
Mots clés: Difformités de la cheville, ostéotomie métaphysaire, traitement, tibia.
Recibido: 23 de marzo de 2004. Aprobado: 1 de abril de 2004
Dr. Luis Fleites Lafont.. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. ]]>