Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis e injerto óseo de banco de tejidos

Dra. Marlene Elvira Jacobo Núñez, 1 DrC. Rodrigo Álvarez Cambras, 2 Dr. Eddy Orestes Sánchez Noda 3 y Dr. Luis Oscar Marrero Riverón 4

Jacobo Núñez ME, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda EO, Marrero Riverón LO. Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis e injerto óseo de banco de tejidos. Rev Cubana Ortop Traunmatol 2004;18 (2).

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo en 80 pacientes operados de pseudoartrosis diafisiarias de los huesos largos desde enero de 1995 hasta diciembre del 2000 en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Todos ellos tuvieron como denominador común, la utilización del injerto óseo del Banco de Tejidos ORTOP y el ser tratados con diferentes medios de fijación interna o externa, según su requerimiento. La pseudoartrosis fue más frecuente en hombres de piel blanca, con edades comprendidas entre 26 y 45 años. La localización más frecuente fue el tercio inferior de la tibia. La mayoría de los pacientes presentaban una pseudoartrosis inviable. El medio de osteosíntesis más utilizado fue el fijador externo, que se empleó como método único o asociado a otros. El hueso que más tiempo requirió para consolidar fue la tibia con más de 16 semanas. Se obtuvieron buenos resultados en el tratamiento descrito,la mayoría de ellos logrados con la asociación de fijación externa e injerto óseo de banco. El injerto óseo de banco es un buen coadyuvante en el tratamiento de la pseudoartrosis diafisarias de huesos largos.

Palabras clave: Pseudoartrosis, Injerto óseo, Banco de tejidos.

La pseudoartrosis de huesos largos es una de las afecciones más complejas a las que se enfrenta un traumatólogo. Se conoce con este término, el evento patológico en el cual ocurre un cese del proceso de consolidación de una disrupción ósea; puede presentarse como complicación de una fractura o de algún procedimiento quirúrgico como osteotomías, resecciones óseas por tumores, y sepsis, entre otras causas.

La menor vascularización de la región diafisaria de los huesos largos a diferencia de los esponjosos provee a estos de una mayor susceptibilidad a la pseudoartrosis. Muchos han sido los tratamientos y medios de fijación utilizados con el fin de resolver esta temible complicación. El uso del injerto óseo es cada vez más popular entre aquellos que se dedican al tratamiento de la pseudoartrosis, independientemente del método de osteosíntesis empleado.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo en 80 pacientes operados de pseudoartrosis diafisiarias de los huesos largos desde enero de 1995 hasta diciembre del 2000, en el CCOI "Frank País". Todos ellos tuvieron como denominador común la utilización del injerto óseo del Banco de Tejidos ORTOP y el ser tratados con diferentes medios de fijación interna o externa, según requirió cada caso.

Criterios de inclusión

• Edad mayor de 16 años
  
• Diagnóstico de pseudoartrosis diafisaria de huesos largos
  
• Pacientes en los cuales se utilizó injerto óseo de banco de tejidos como parte del tratamiento quirúrgico

Criterios de exclusión

]]> Menores de 16 años

• Pseudoartrosis congénitas
  
• Localización en huesos cortos, planos o en zonas metafisoepifisarias de los huesos largos
  
• Historias clínicas incompletas.

El universo de studio estuvo constituido por 228 pacientes, dato tomado de los libros de control del Banco de Tejidos ORTOP. Posteriormente, cumpliendo con los criterios de exclusión planteados, fueron excluidos 148 pacientes que no contaban con los datos suficientes en las historias clínicas y se hacía imposible entrevistarlos por no asistir a las consultas programadas, pues la mayoría eran pacientes de otras provincias cuyo seguimiento estaba programado por el Servicio de Ortopedia de sus áreas de salud. Quedó constituida la muestra por 80 pacientes, de los cuales fue posible recopilar todos los datos requeridos para el análisis.

Como fuente de información se utilizaron las historias clínicas del archivo del CCOI "Frank País" de los pacientes operados de dicha afección y las entrevistas a pacientes citados para completar datos deficientes y comprobar la evolución y función residual del miembro tratado.

• Edad, clasificada en 4 grupos.

  Grupo I                 15 a 25 años
  Grupo II                26 a 46 años
  Grupo III               46 a 60 años
  Grupo IV               mayores de 60

• Color de la piel, en 2 grupos: blanca y negra.
  
• Sexo, femenino y masculino.
  
]]> Hueso lesionado y tercio afectado, superior, medio e inferior.

• Viabilidad fracturaria para conocer el pronóstico y el método de tratamiento quirúrgico a emplear. Se dividió en viable e inviable.
  
• Método de fijación utilizado.
  
• Tiempo de consolidación distribuido de la siguiente forma: de 6 a 8 semanas, de 8 a 12 semanas, de 12 a 16 semanas y más de 16 semanas.
  
• Complicaciones, para conocer cuáles son las más frecuentes y el factor influyente en los pacientes en que no se obtuvo la consolidación o en los resultados finales de pacientes en que la función de la extremidad afectada no resultó ser la óptima.
  
]]> Resultados finales, se valoraron criterios clínicos y radiológicos y se estableció la siguiente clasificación:

Buenos

• Consolidaron sin dificultad.
  
• Presentaron complicaciones mínimas que no influyeron en los resultados.
  
• No fueron necesarias otras intervenciones después de la utilización del injerto.
  
]]> No presentaron deformidades asociadas.

• Conservaron buena función del miembro.

Regulares

• Consolidaron aunque para ello fue necesario asociar otro proceder.
  
• Presentaron deformidad "no invalidante".
  
• Buena función del miembro. ]]>
• Presentaron complicaciones mínimas resueltas durante el seguimiento.

Malos

La presencia de uno solo de los criterios hizo considerar el resultado como malo.

• No consolidó.
  
• Presentaron deformidades invalidante.
  
• Mala función del miembro. ]]>
• Otras complicaciones severas.
  

Criterios de consolidación

En los pacientes en que no hubo consolidación no se observó ninguno de estos signos:

• Corticalización del hueso tratado.
  
• Trabeculado normal.
  
]]> Recanalización medular.

• Reabsorción de los callos exuberantes con su remodelación.

Después de confirmado el diagnóstico tanto clínico como radiológico, los pacientes se clasificaron según la viabilidad de la pseudoartrosis, para determinar la conducta a seguir y posteriormente se seleccionó el método de fijación a utilizar, según la clasificación de Álvarez Cambras. 1

En todos los pacientes se utilizó injerto de hueso homólogo del Banco de Tejidos ORTOP, que pueden ser de 3 tipos: cortical, córtico-esponjoso y esponjoso, en forma de granalla de diferentes calibres entre 3 y 6 mm.

Análisis estadístico

El análisis se circunscribió a un reconocimiento de la dispersión de los datos sobre una muestra de 80 pacientes con diferentes características de la pseudoartrosis y cálculo de porcentaje. No se incursionó en otro tipo de análisis estadístico pues los resultados arrojados por el análisis de la dispersión señalaron que la muestra utilizada no era representativa para otro tipo de pruebas que requieren mayor cantidad de información.

Modo de colocación de los injertos

Constituyó un principio fundamental al colocar el injerto, que el lecho fuera propio y de tejido vital, con la máxima precaución de realizar el daño mínimo del periostio y conservar en la medida en que fuera posible las inserciones musculares mediante las cuales se facilitaría la nutrición del hueso y la revascularización del propio injerto.

Cuando se encuentran en contacto se realiza entre los extremos óseos, el injerto por aposición que utiliza preferentemente injerto córtico-esponjoso y se sitúa en cada fragmento en regiones que queden cubiertas por músculo, nunca deben estar expuestos ni unidos al tejido celular subcutáneo ni a la piel. De existir un periostio íntegro o residual, preferentemente se colocan de forma subperióstica para ayudar la estimulación de la osteogénesis a partir del periostio. Como práctica habitual, a los injertos córticoesponjosos o corticales por aposición se les realizan perforaciones con barrenas de 3 mm a una distancia de 1 cm entre ellas para permitir el paso de los vasos de neoformación a través de ellas.. Se colocan alrededor del foco de fractura, fragmentos de granalla que se comprimen sobre el hueso para que el músculo y el periostio actúen como sostén del injerto sin la utilización - a no ser en casos excepcionales - de material de sujeción del injerto, el cual debe ser colocado a distancia del foco pseudoartrósico.

Cuando existe contacto óseo parcial, pero en la zona de la pseudoartrosis falta algún fragmento, se procede como el caso anterior, pero se rellena el defecto con granalla y se utilizan impactores diseñados para estos casos.

Cuando no hay contacto en los bordes, pero el defecto es menor de 3 cm se rellena a presión con granalla y se colocan los injertos córtico-esponjosos de sostén que incluyen todo el defecto, excepto en las zonas que queden cercanas a la piel. Se aplican excepcionalmente medios de sostén preferiblemente no metálicos.

Sólo en algunos casos se usa injerto cortical puro, pues tiende a no vascularizarse y a secuestrarse o reabsorberse, y actúa solamente como medio de sostén durante un período.

Como medida general ,en los miembros de huesos dobles como tibia y peroné o cúbito y radio, no se coloca el injerto en el espacio interóseo para evitar sinostosis que limite la función posteriormente.

En cada hueso existen particularidades que deben tenerse en cuenta:

• Fémur, la diáfisis tiene cobertura muscular en todo el hueso, por lo que puede ser colocado sin dificultad en cualquiera de sus lados.
  
• Tibia, la cara anterior presenta ausencia de cobertura muscular por lo que debe evitarse siempre y colocarse por la cara posterior o lateral, no utilizar el espacio interóseo para evitar la sinostosis. ]]>
• Húmero, existe cobertura en general, pero en el tercio medio debe evitarse la cara posterior para no producir lesión del nervio radial, que pudiera ocurrir de forma aguda o el síndrome de Hosten-Lewis.
  
• Cúbito y radio, preferentemente evitar la cara externa del radio y la medial del cúbito así como el espacio interóseo, para no afectar la pronosupinación y en consecuencia la función de la mano

Seguimiento

Se siguió la evolución de los pacientes en la sala hasta el alta hospitalaria y se tomaron las medidas que fueron necesarias. Se retiraron las suturas de piel a los 15 días. Por consulta externa se siguieron mensualmente hasta la consolidación ósea de forma clínica y radiográfica, y trimestralmente hasta el año de la intervención quirúrgica.

Resultados

Al analizar la incidencia de la pseudoartrosis en los diferentes grupos de edades se apreció que las edades más frecuentes de aparición fueron las del Grupo II que incluía pacientes de 26 a 45 años de edad, con un total de 50 pacientes, 62,5%. Las edades que con menor frecuencia resultaron afectadas fueron las de 46 a 60 años correspondientes con el grupo III, donde sólo se observaron 9 pacientes, 11,25%. El sexo afectado más frecuentemente fue el masculino con 51 pacientes para el 63,75% (tabla 1).

TABLA 1. Comportamiento según edad y sexo

TABLA 2. Según color de la piel

La tibia fue el hueso más afectado con el 66,25 % de los pacientes le siguió en orden de frecuencia el húmero con el 12,5 % (fig 1) . Debe señalarse que en algunos pacientes existía pseudoartrosis asociada de cúbito y radio, pero sólo se utilizó en el estudio el hueso tratado con injerto óseo y en ninguno estos casos se colocó el injerto en ambos huesos por el riesgo de aparición de sinostosis radiocubital que pudiera afectar la pronosupinación con la consecuente alteración de la función de la mano.

FIG. 1. Localización de la pseudoartrosis.

Afectación en el tercio inferior de la tibia presentaron 49 pacientes ( 92,45 %), en el tercio superior y medio se comportó de igual forma con 2 pacientes respectivamente (3,77 %). En el fémur 3 pacientes fueron del tercio superior (50 %), siendo éste el más frecuente, seguido por el tercio inferior con 2 pacientes (33,33 %) y 1 caso del tercio medio (16,6 %). El húmero no presentó pseudoartrosis en el tercio superior y sólo 2 pacientes en el tercio medio (20 %), mayor frecuencia se observó en su tercio distal con 8 pacientes (80 %). En el cúbito, el tercio medio fue el más afectado con 4 pacientes (57,14 %), seguido del tercio superior con 2 pacientes (28,57 %) y el menos frecuente fue el tercio inferior con 1 paciente (14,28 %). En el radio no se observaron casos en el tercio distal, mientras el tercio medio y superior se comportaron de igual forma con 2 pacientes (50%) respectivamente (porcentajes según hueso) (tabla 3).

TABLA 3. Localización de la pseudoartrosis

El 91,25 %. de los pacientes en que se colocó el injerto óseo de banco poseía una pseudoartrosis inviable. El hueso más afectado en su viabilidad fue la tibia con 50 pacientes, para el 68,49 % (tabla 4).

TABLA 4. Clasificación de las pseudoartrosis

Al relacionar el método de fijación utilizado con la consolidación definitiva de la pseudoartrosis en el grupo de pacientes estudiados, se observó que se trataron 61 pacientes (76,25 %) con el método de fijación externa y se logró la consolidación en 60 (98,36 %). Se utilizaron las placas AO de compresión dinámica en 5 pacientes, y hubo consolidación en 4 (80 %). En el estudio no se recogió ningún paciente en el que se utilizaran los clavos intramedulares como único método de fijación. Este método en pacientes pseudoatrósicos sólo se utiliza en el CCOI "Frank País" asociado a la fijación externa para obtener mayor estabilidad y se aplicó en 14 pacientes (17,5 %), en 13 de ellos hubo cosolodación (92,85 %) (tabla 5). En general, hubo consolidación en 77 pacientes (96,25 %) (fig 2).

TABLA 5. Medio de fijación, asociado a consolidación

FIG. 2. Comportamiento de la consolidación.

El tiempo de consolidación se analizó en cada hueso tratado y no de forma general, ya que cada uno de los huesos presentan diferentes tiempos de consolidación aún en estado normal. La tibia requirió un tiempo mayor que el resto de los huesos afectados, con 21 de los pacientes en los que consolidaron después de las 16 semanas (42 %), 19 pacientes en un período de 12 a16 semanas (38 %) y sólo 10 pacientes entre 8 y12 semanas (20 %). No se observó consolidación antes de las 8 semanas. La mayoría de las pseudoartrosis del fémur consolidaron entre 8 y 16 semanas y sólo 1 paciente necesitó más de 16 semanas para su consolidación, lo que representó el 16,66 %. En el húmero, la consolidación fue más frecuente entre las 12 y 16 semanas, con 5 pacientes para el 50 %, seguidas del grupo entre 8 y 12 semanas, con 3 pacientes (30%). En el cúbito, el tiempo más frecuente de consolidación fue entre las 8 y 12 semanas con 4 pacientes, para el 57,14 % y no aparecieron casos en que la consolidación tardara más de 16 semanas. El radio consolidó en todos los pacientes entre las 6 y 12 semanas y no hubo casos por encima de las 12 semanas (tabla 6).

TABLA 6. Tiempo de consolidación

FIG. 3. A) Pseudoartrosis inviable del tercio inferior de tibia y peroné.

C) Radiografía anteroposterior transoperatoria.

D) Pseudoartrosis totalmente consolidada a los 5 meses de evolución.

TABLA 7. Evolución clínica de la pseudoartrosis

TABLA 8. Incidencias de infecciones

La complicación más frecuente fue la infección superficial de los alambres que se presentó en el 31,25% de los pacientes, seguida del acortamiento menor de 2 cm y de la deformidad "no invalidante" con el 7,5 % en ambos casos (fig 4).

FIG. 4. Complicaciones presentadas

Discusión

El desarrollo de la industria y del transporte motorizado ha propiciado un aumento en la incidencia de accidentes que afectan a personas de edad laboral. La pseudoartrosis, una de las complicaciones más frecuentes de las fracturas, se presentó con mayor frecuencia en pacientes con edades comprendidas entre 26 y 45 años. Esta complicación puede presentarse en cualquier hueso fracturado pero fue más frecuente en la tibia. Ello se debe en primer lugar a la alta incidencia de fracturas localizadas en la tibia y en segundo término, a la deficiente irrigación sanguínea del tercio inferior de este hueso para contribuir a reparar los daños estructurales que ocurren en él.

La mayoría de los pacientres de la muestra presentaban una pseudoartrosis inviable, a causa de que muchos pacientes con pseudoartrosis viables pueden curar con el uso del fijador externo, que permite la compresión del foco sin necesidad de exponerlo. En cambio, en las pseudoartrosis inviables siempre es necesario adicionar injerto óseo y en ocasiones añadir decorticación de Judet para obtener un resultado satisfactorio.

El medio de fijación más utilizado fue el fijador externo RALCA®. La fijación externa extrafocal proporcionó ventajas en el tratamiento de la pseudoartrosis. Este método permitió dar compresión uniforme en el foco pseudoartrósico, además de garantizar gran estabilidad en los fragmentos y facilitar la movilización precoz de las articulaciones vecinas, aspecto muy importante puesto que por lo general, se trata de pacientes que han permanecido largos períodos de tiempo con inmovilizaciones, que muchas veces han provocado severas rigideces articulares.

La complicación más frecuentemente observada fue la infección superficial del orificio de entrada de los alambres del fijador en la piel. Esta complicación se resolvió con curas locales y uso de antibióticos en algunos casos.

Un análisis profundo de los datos obtenidos en el presente trabajo muestra que si se descartan las complicaciones que no estaban directamente relacionadas con el uso de injerto óseo de banco, como el acortamiento, las deformidades y las infecciones superficiales, y sumamos aquellas que pudieran relacionarse con este proceder como la sepsis profunda y la inexistencia de consolidación, sólo el 7,5% de los pacientes presentó alguna complicación que pudiera estar influida por la presencia del injerto óseo en el foco de pseudoartrosis.

De forma general, puede plantearse que en la mayoría de los pacientes tratados con injerto óseo hubo buena consolidación y en todos los pacientes en que no se obtuvo la consolidación, la asociación de la sepsis estuvo presente, lo que señala que uno de los requisitos para colocar el injerto óseo es la buena asepsia y esperar, en caso de sepsis, su resolución completa antes de colocar el injerto.

El injerto cumple su función osteogenética y brinda un soporte mecánico adecuado para formar un callo óseo suficiente, estimula la formación de un mecanismo osteoinductivo en las células mesenquimales del lecho, las cuales se diferencian en células formadoras de cartílago y hueso. Este proceso está mediado por factores derivados del injerto, entre los que se encuentran el BMP (bone morpho-genetic protein). 1-4

El soporte mecánico es una función de andamio para el crecimiento en su interior del tejido vascular de neoformación procedente del lecho del huésped, que va depositando hueso nuevo. 2,5,6 Es cierto que el injerto óseo de banco está sujeto a mayores complicaciones que el autoinjerto. Estas complicaciones van desde la sepsis y la "no consolidación" hasta la reabsorción total del injerto, 6,7 sin embargo el injerto óseo de banco tiene la ventaja de hacer más rápida la intervención quirúrgica y no necesita el abordaje en otra zona alejada de la cirugía para extraerlo, lo que convierte el acto en 2 operaciones con sus consecuentes complicaciones y riesgos.

El desarrollo cada vez mayor de las técnicas de esterilización, conservación y almacenamiento de los injertos óseos de banco hace que este proceder sea cada vez más aceptado y se extienda por todos los países para beneficio de la humanidad.

Pudo concluirse que con el proceder utilizado se obtienen resultados satisfactorios en el tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias de los huesos largos.

Summary

A retrospective descriptive study was performed on 80 patients operated from diaphyseal pseudoarthrosis of long bones from January, 1995 to December,2000 in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex. The common features of all these patients were the use of bone graft from The Tissue Bank ORTOP and the treatment with different internal or external fixators, according to their requirements. Pseudoarthrosis was more frequent in Caucasian males aged 26-45 years and the most common location was the lower third of the tibia. Most of the patients presented with unviable pseudoarthrosis. The most used osteosynthesis means was external fixator employed either exclusively or associated with other methods. The consolidation of the tibia required the longest time amounting to over 16 weeks. Good results were obtained in the described treatment, most of them achieved with the combination of external fixation and bone graft from the bank. This bone graft is a good assistance in treating diaphyseal pseudoarthrosis of long bones.

Key words: Pseudoarthrosis, Bone graft, Tissue bank.

Résumé

Une étude rétrospective et descriptive de 80 patients opérés de pseudarthrose diaphysaire des os longs a été réalisée depuis janvier 1995 jusqu'à décembre 2000 dans le Complexe scientifique orthopédique international " Frank Pais ". Tous les patients ont été traités par greffe osseux de la Banque de tissus ORTOP et par différents procédés de fixation interne ou externe, s'il était nécessaire. Les patients âgés de 26 - 45 ans, de la race blanche et du sexe masculin ont été les plus souvent touchés par la pseudarthrose. La localisation la plus fréquente a été le tiers inférieur du tibia. La plupart de patients étaient touchés d'une pseudarthrose inviable. La méthode d'ostéosynthèse la plus utilisée a été le fixateur externe, étant employée seule ou associée à d'autres procédés. L'os requérant un temps de consolidation plus long a été le tibia, avec plus de 16 semaines. Le traitement décrit a obtenu de très bons résultats, la plupart d'entre eux grâce à l'association de la fixation externe et le greffe osseux de la banque. Le greffe osseux de la banque est un bon adjuvant pour le traitement de la pseudarthrose diaphysaire des os longs.

Mots clés: Pseudarthrose, greffe osseux, banque de tissus.

Referencias bibliográficas

1. Alvarez Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. La Habana:. Pueblo y Educación; 1986.
   
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]]> Golberg V, Stevenson S. Bone transplantation. En: Evarts McC. Surgery of the musculoeskletal system.. New York: Churchill Livingstone; 1990.

3. Friedlander GE. Current concepts review bone grafts: the basic science rational for clinical applications. J Bone Joint Surg 1987;69A(7):786.
   
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5. Ciztrom AA, Grass AE. Allograft in orthopedic practice. Baltimore: William & Witkins; 1999.
   
6. Boytchev B, Andreeffiv, Raitchev R, Metschkasky M. Trasplantes óseos. Sofía: Academia Búlgara de Ciencias; 1970.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Académico Titular. Profesor Titular y Consultante. Director General.
3 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asesor del Banco de Tejidos ORTOP.
4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. ]]> 1 1986 2 1972 87 87 49 3 1990 4 1987 69A 7 7 786 5 1980 15-47 6 1999 7 1970