Complejo Científico Ortopédico Internacional ''Frank País''
Ciudad de La Habana, Cuba
DrC. Rodrigo Álvarez Cambras, 1 Dra. Marlene Elvira Jacobo Núñez, 2 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón 3 y Dr. Antonio Castro Soto del Valle 4
Álvarez Cambras A, Jacobo Núñez M, Marrero Riverón LO,Castro Soto del Valle A. Lesiones de partes blandas en atletas de alto rendimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(2).
En el presente trabajo se caracterizan las lesiones de tejidos blandos inducidas por actividades deportivas. Se analizan particularmente entre las lesiones osreomioarticulares, las que se obsertvan con más frecuencia en el campo de la traumatología del deporte en tendones, músculos y ligamentos.
]]> Palabras clave: lesiones de tejidos blandos,lesiones osteomioarticulares, Medicina Deportiva.Las lesiones de los tejidos blandos es uno de los más complejos problemas encontrados en la Medicina del deporte y se define como; las lesiones de los tejidos blandos inducidas por actividades deportivas y caracterizadas por una respuesta de la matriz celular durante el proceso de inflamación, separación y degeneración. Estas lesiones pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de lesión en respiratorias, cardiovasculares, internas y osteomioarticulares entre otras, sería interminable referirse a cada una de ellas, por lo que sólo se analizarán entre las osteomioarticulares, el grupo de lesiones de los tendones, los músculos y los ligamentos observadas con mayor frecuencia en el campo de la Traumatología deportiva.
Los tejidos blandos del sistema osteomioarticular representan la mayor cantidad de componentes del cuerpo humano, ellos forman la gran familia de los tejidos conectivos, y se encuentran constituidos por la cápsula articular, la fascia, los meniscos, el cartílago articular, las membranas sinoviales, el disco intervertebral, el tejido adiposo, los músculos, los tendones y los ligamentos. Son estos 3 últimos elementos específicamente el objetivo del presente trabajo.
Las lesiones de los tejidos de referencia pueden ser de gran diversidad y están muy relacionadas con el estrés en las diferentes áreas anatómicas por lo que contribuyen frecuentemente a ser la mayor causa de lesiones del deporte en niveles de competencia. Según diversos autores, alrededor del 60% de las lesiones del deporte corresponden a los tejidos mencionados y de ellos, entre el 40 y 50% tienen su origen en el sobreuso y en ocasiones, por el desuso repentino cuando disminuye bruscamente la carga de trabajo.
Es imprescindible al analizar las lesiones de que se trata, la observación de la epidemiología al respecto para poder comprenderlas mejor y actuar sobre los factores que inciden en su aparición, como el sitio de lesión, el sexo, la edad, el tipo de deporte y el nivel del deporte, por lo que se particularizará en algunos de estos factores.
Sitio de la lesión y tipo de deporte. Se ha demostrado que en los deportes de salto, carrera y rotación, el sitio más afectado son los miembros inferiores, de ellos el 90% en orden de frecuencia corresponden según Garrick a contusiones, distensiones y esguinces. De Haren afirma que en el base ball, el 48% de las lesiones son de los miembros superiores en el siguiente orden: el hombro, el codo y la muñeca respectivamente. En los deportes de colisión como el balompié, el rugby y el baloncesto, el 63,9% de las lesiones correspondieron a los tejidos blandos, de ellos el 52,8% en el miembro inferior con la siguiente frecuencia: rodilla 20,9%, tobillo 19%, pierna 8,9% y otros, 4%.
En un estudio realizado en 3 olimpiadas pudo observarse que el 9% de las lesiones correspondieron a lesiones de tejidos blandos; de ellas, el 61% a distensiones, esguinces y contusiones.
Sexo. En un estudio realizado por Chandy en 130 escuelas secundarias en la especialidad de base ball, que agrupó 24 458 estudiantes masculinos y 18 289 femeninas, las fracturas y las distensiones estuvieron presentes en el 42% de los varones, mientras que las hembras sufrieron luxaciones y esguinces en el 58%.
]]> Edad. Se ha demostrado que entre los 10 y 18 años, las afecciones de los tejidos blandos constituyen el 56,85% de todas las lesiones del deporte. De igual forma, en este grupo de edades, las contusiones representaron el 26,6%, las distensiones el 21,6% y los esguinces el 8,6%; de estos últimos, la rodilla fue afectada en el 14,4%, la pierna en el 13,7% y el tobillo en el 11,5%, ello constituyó el 76,36% de dicho 56,85%.Estrés. Fisiológicamente cuando aparece un aumento o disminución brusca de la demanda funcional puede aparecer una respuesta de estrés caracterizada por poco suministro de oxígeno, baja nutrición de los tejidos, cambios hormonales, inflamación crónica y aging, que no es más que el fallo que se produce para mantener la homeostasis bajo condiciones de estrés, lo que conduce a una atrofia en la cual si cesa el estímulo ocurre la recuperación celular y si continúa, ocurre una degeneración tisular con ruptura muscular. Por otra parte, puede tomar caminos diferentes: el primero va hacia la adaptación y se origina una hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, aumento de la reserva proteica y una displasia, por lo que cesa el estímulo de estrés y se produce la recuperación celular; en el segundo camino, como respuesta al estrés se produce una lesión celular y si cesa el estímulo es reversible y se logra la recuperación celular nuevamente; pero si se mantiene, toma el tercer camino en el que se produce una lesión irreversible con muerte celular, inflamación, degeneración tisular y ruptura muscular (fig. 1).
FIG. 1. Consecuencias del aumento o disminución de la demanda funcional.
Existen 7 mecanismos básicos en la producción de las lesiones deportivas:
Para evitar las lesiones de referencia se hace necesario conocer el llamado principio de transición que se aplica cuando en la experiencia práctica de un atleta hay cambio en la forma habitual de entrenamiento y que puede ser igualmente por sobreuso o por desuso. Leadbetter plantea que si se produce una transición rápida, el riesgo de lesión es mayor, y ello conlleva, tanto en el entrenamiento insuficiente con su condición de desuso como en el sobreentrenamiento con su condición de sobreuso, una ruptura catabólica que produce una atrofia celular con degeneración y lesión muscular, mientras que si se mantiene la homeostasia se produce una actividad anabólica que favorecerá el período de transición a resultados superiores del atleta (fig.2).
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FIG. 2. Efecto del entrenamiento.
Como respuesta a una lesión se produce la inflamación, que no es más que una respuesta localizada por daño o destrucción de los tejidos vascularizados expuestos a un excesivo mecanismo de carga o uso, en los cuales se produce calor, edema, rubor y dolor. El dolor es el signo cardinal que indica en qué momento debe detenerse el ejercicio, antes de llegar a la impotencia funcional y ayuda a evitar las posibles lesiones que pudieran presentarse.
Las lesiones deportivas pueden originarse de 2 formas: un macrotrauma por impacto o un microtrauma por sobreuso, ambas conducen a una sobrecarga estructural del tejido (fig 3).También debe tenerse en cuenta cuando la lesión es aguda, caracterizada por una fuerza que no permite la restauración anatómica y funcional inmediata, o si es crónica, caracterizada por minitraumas a repetición que representan un fallo en la adaptación de la matriz celular frente a la exposición de cargas.
FIG. 3. Diferentes tipos de lesiones deportivas.
Cuando aparecen los signos mencionados de la inflamación se observan 3 estadios que orientan el tipo de tratamiento que debe aplicarse: si aparece solo la inflamación del tejido, el tratamiento es medicamentoso o físico y detener el ejercicio o entrenamiento, se pasa a una segunda etapa cuando existe microlesión del tejido y debe aplicase tratamiento conservador y actuar sobre los factores extrínsecos mencionados, cuando la lesión se convierte en macrolesión, frecuentemente el tratamiento es quirúrgico (fig 4).
FIG. 4. Respuesta a las lesiones de los tejidos.
Las lesiones musculares pueden ser clasificadas en agudas o crónicas.En las agudas se describen 2 grupos, uno formado por las distensiones, las avulsiones o las rupturas musculares y un segundo grupo, formado por las contusiones y los síndromes compartimentales. Renstrom clasifica al primer grupo en lesiones de 1er grado, 2do grado y 3er grado.
]]> En el 1er grado no existe ruptura, hay poca inflamación, molestia ligera en los movimientos, no existe pérdida de la fuerza muscular ni limitación de los movimientos, el dolor es solo en una pequeña área que localiza la lesión. En este momento, el tratamiento es puramente conservador, debe detenerse el ejercicio y comenzarlo posteriormente de forma progresiva así como vigilar los factores de riesgo y actuar sobre ellos para evitar la reaparición de la lesión.En el 2do. grado existe una ruptura parcial, dolor agudo a la contracción o a la resistencia, palpación muy dolorosa y generalmente se considera cuando afecta ± 20% del músculo. El tratamiento puede ser conservador, pero no en los músculos de fuerza como el cuádriceps y el tríceps que debe ser quirúrgico, teniendo en cuenta que se trata de atletas.
En el 3er grado existe una ruptura total del músculo o de la unión músculo-tendinosa, con dolor muy agudo, que después de varias horas disminuye y se hace menor que en el 2do grado. Se observa el signo típico del hachazo, tumoración proximal a la lesión, espasmo muscular con palpación muy sensible y puede apreciarse un hematoma que se desplaza. El tratamiento siempre es quirúrgico.
En las contusiones musculares se utiliza la clasificación de Jackson y Feagin que es específica para el cuádriceps, pero puede orientar desde el punto de vista pronóstico.
En el grado 1 (ligera) se aprecia sensibilidad muscular localizada y el movimiento de la rodilla es mayor de 90º, en este caso se indican reposo y medidas físicas. En el grado 2 (moderada) se observan paso antálgico, flexión de rodilla menor de 90º , tumefacción y masa muscular sensible y el paciente tiene dificultades al pararse o subir escaleras, en este caso se realiza reposo, medidas físicas y vendajes compresivos para evitar el aumento de tamaño del hematoma. En el grado 3 existe gran sensibilidad dolorosa, marcada tumefacción, flexión de rodilla menor de 45º, la claudicación es severa y el dolor puede llegar hasta la rodilla, el tratamiento es igual que en el grado 2 pero en ocasiones es necesario evacuar el hematoma para evitar los síndromes compartimentales que pueden ser tratados de diferentes formas.
Con la clasificación pronóstica descrita en el párrafo anterior, Leadbetter refiere que en un estudio, 13 de 18 pacientes con grado 2 ó 3 de contusión desarrollaron miositis osificante, mientras que ninguno de los 47 pacientes estudiados del grado 1 la desarrolló.
Cuando existe una contusión siempre debe pensarse en la posibilidad de la aparición de un síndrome compartimental, complicación grave por la seriedad de las secuelas que puede originar y que se explican a continuación:
En las contusiones aparecen hematomas en la zona de la lesión que pueden ser de 2 tipos, intramusculares o extramusculares (fig 5). Las extramusculares se dividen en 2 grupos:
FIG. 5. Diferentes tipos de contusiones.
Clancy clasifica las lesiones tendinosas en 4 grupos y en cada una de ellos, en recientes y antiguas.
En el grupo 1, las recientes se denominan paratenonitis mientras que cuando son antiguas las denomina tenosinovitis, tenovaginitis o peritendinitis. En este grupo los hallazgos histológicos son células inflamatorias en el paratendón o peritendinosas del tejido areolar y se expresa con signos inflamatorios locales, edema, calor, crepitación, dolor, sensibilidad sobre el paratendón y disfunción, en resumen no es más que inflamación del paratendón con sinovitis o sin ella..
En el grupo 2 las recientes se denominan paratenonitis con tendinosis y en las antiguas, tendinitis. Desde el punto de vista histológico se observa pérdida del colágeno, desorientaciones de las fibras, vascularidad, no hay inflamación intratendinosa y clínicamente existe inflamación, edema, dolor, crepitación y sensibilidad local sobre el tendón; en este caso se añaden nódulos tendinosos palpables. este grupo se define como inflamación del paratendón asociada a una degeneración intratendinosa.
Las lesiones recientes del grupo 3 se denominan tendinosis y las antiguas, tendinitis. Histológicamente se halla degeneración intratendinosa del colágeno, desorientación de sus fibras, hipercelularidad, hipervascularización, ocasionalmente hay necrosis o calcificación y clínicamente se observan varios nódulos palpables que pueden ser asintomáticos o a veces aparecer ligero dolor y las vainas tendinosas ausentes. Este grupo se define como degeneración intratendinosa a causa de atrofias, alteración de la homeostasia, microtraumas y compromiso vascular.
En el grupo 4, cuando es reciente se conoce como tendinitis, mientras que en la antigua se denomina distensión o ruptura. La histología es muy variada, desde el punto vista inflamatorio puede haber hemorragia aguda, ruptura, degeneración y calcificaciones; cuando el estado es crónico existe una microlesión intersticial, necrosis central del tendón y su ruptura parcial o total. Los síntomas y signos clínicos pueden ser inflamación con disrupción vascular, hematoma, atrofia y necrosis celular. Se divide en 3 subgrupos:
Resumiendo puede decirse que el estadio del grupo 4, es la degeneración sintomática del tendón con disrupción vascular, inflamación, ruptura y respuesta de reparación.
Existen para las lesiones tendinosas diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico, entre ellas:
Las lesiones ligamentosas, se clasifican en 3 grupos: Grado I, en el que se valoran de poco severas y las estructuras afectadas son insignificantes; no se encuentra lesión visible al examen físico, el dolor es ligero y se mantiene la estabilidad articular; en estos casos, la limitación de la actividad deportiva es mínima y por pocos días. Grado II, en el que se valoran de moderada severidad, existe afectación parcial de la estructura lesionada, en el examen físico se observa edema visible, sensibilidad marcada y estabilidad articular, más o menos ligera; la actividad deportiva debe ser suspendida por 6 semanas y tratada con un vendaje protector (no con inmovilizaciones rígidas). Grado III, en el que la lesión es muy severa y se afecta completamente la estructura implicada; en el examen físico se obsreva gran edema, sensibilidad muy aguda, postura antálgica del miembro afectado e inestabilidad articular; la mayoría de los casos requiere una reparación quirúrgica., debe suspenderse la actividad deportiva de forma indefinida (como mínimo 8 semanas).
Como se ha visto en todas las lesiones de partes blandas descritas, el especialista debe ser cuidadoso y vigilante para garantizar el desempeño futuro del deportista que se somete a tratamiento, basándose en que existen objetivos generales del tratamiento de las lesiones de las partes blandas que deben tomarse en consideración a la hora de aplicarlo. En las lesiones agudas es imprescindible el control de la hemorragia, la inflamación y el dolor, así como lograr disminuir el grado de necrosis de los tejidos, por lo que debe realizarse mediante el método de Rice: reposo, hielo, compresión, elevación del miembro lesionado y movilización precoz. Se recomienda el uso de antinflamatorios "no esteroideos" (AINEs) con excepción del piroxican, que disminuye la cicatrización de los tejidos blandos. También se utilizan antioxidantes, magnesio, dimetil-sulfoxide (DMSO) y los esteroides, aunque los autores los utilizan solamente en casos excepcionales. Otra de las herramientas con que se cuenta son los tratamientos físicos que favorecen la pronta recuperación de estas lesiones, como la crioterapia, la termoterapia, el ultrasonido, la estimulación galvánica, los ejercicios, la magnetoterapia y el láser, entre otros.
Según Buckwalter y el criterio de los autores del presente trabajo se debe ser muy cauteloso en el uso y abuso de los medicamentos esteroideos inyectables, los cuales solamente se indican en pacientes que han mantenido tratamiento conservador durante 6 meses sin mejoría de los sintomas y se aplican en el sitio palpable peritendinoso de los síntomas (nunca dentro del tendón), es decir en el tejido circundante. El máximo de indicaciones de estas inyecciones son 3; pero si en la primera aplicación, el paciente mejora y se detienen los síntomas sólo se aplicará ésta. Debe mantenerse protegida o en reposo la zona de lesión de 2 a 4 semanas después de la inyección con corticoesteroides. De todo ello se deduce que no deben utilizarse en ningún caso en traumas agudos, ni de forma intratendinosa, ni intraarticulares, ni en infecciones, nunca más de 3 aplicaciones. No deben utilizarse antes de las competencias,.
De igual modo deben conocerse los efectos adversos que producen las inmovilizaciones en los tejidos blandos:
Existen factores de fallo en la curación de los tejidos que pueden ser:
Existen 2 conceptos básicos para definir la reparación y la curación:
La curación de la lesión se clasifica de acuerdo con el grado de reparación logrado en:
Por último y no menos importante, debe señalarse que el éxito en el tratamiento de las lesiones de partes blandas en el deporte está en prevenirlas, por lo que es vital conocer los factores de riesgo y reducirlos al mínimo, realizar exámenes precompetencias para evitar las lesiones, vigilar que las condiciones del entrenamiento sean adecuadas, utilizar equipos y accesorios diseñados para proteger dichas estructuras cuando sean necesarios así como los vendajes protectores, dar una adecuada protección psicológica del atleta y tener en cuenta los factores ambientales.
Si somos capaces de considerar todos los factores señalados y se tratan adecuadamente desde el inicio las lesiones, tendremos entonces deportistas sanos, aptos para obtener grandes logros, como lo realizan a diario los numerosos héroes del deporte cubano.
The present paper characterizes the soft tissue lesions induced by sports activities. A particular analysis was made on osteomioarticular lesions, mainly those more frequently observed in tendons, muscle and ligaments in the field of sport trauma.
Key words: Soft tissue lesions; osteomioarticular lesions; Sports Medicine.
Dans le présent travail, les lésions des tissus mous provoquées par les activités sportives sont caractérisées. Les lésions ostéo-myo-articulaires, trouvées le plus souvent dans le domaine de la traumatologie du sport (tendons, muscles et ligaments), sont particulièrement abordées ici.
]]> Mots clés: Lésions des tissus mous, lésions ostéo-myo-articulaires, médecine du sport.Recibido: 10 de mayo de 2004. Aprobado: 13 de mayo de 2004. ]]>
DrC. Rodrigo Álvarez Cambras . Complejo Científico Ortopédico Internacional ''Frank País''. Ave 51 No.19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología Académico Titular. Investigador de Mérito. Profesor Titular y Consultante. Director General.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de II grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.