Dr. Alejandro Álvarez López,1 Dr. Arnaldo Muñoz Infante2 y Dra. Yenima García Lorenzo3
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo y de observación en 29 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente por enfermedad metastásica de la cadera, con el objetivo de valorar los resultados del tratamiento quirúrgico en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital "Manuel Ascunce Doménech", en el período comprendido desde enero de 2000 hasta enero del 2004. Hubo un predominio del sexo femenino y del grupo de edades entre 51 y 55 años. El sitio de origen más localizado fue la mama (31 %) y la región más afectada fue la cabeza y el cuello femoral (37,9 %). El dolor fue la forma de presentación hallada en el 100 % de los enfermos. El tipo de tratamiento que más se empleó fue la cirugía, combinada con la quimioterapia o radioterapia. La técnica quirúrgica más utilizada fueron los intramedularescon cemento(34,4 %). La complicación más frecuente fue la infección posquirúrgica (10,3 %). Los resultados fueron de excelente o bueno en más del 70 % de los pacientes.
Palabras clave: enfermedad metastásica de la cadera, tratamiento quirúrgico.
La presencia de una fractura patológica o el riesgo de sufrir de ella en la región de la cadera es un problema que enfrenta con cierta frecuencia el cirujano ortopédico. A finales del siglo XIX y principios del XX las fracturas patológicas eran consideradas como un evento terminal e imposible de tratar por los ortopedistas; en una revisión bibliográfica del año 1884 al 1904, Grunet planteó que nunca logró la recuperación en sus paciente. Sin embargo, ya a principio del año 1930 comenzó aparecer pronósticos más optimistas que incluían el 40 % de consolidación después de una fractura patológica. El tratamiento consistía en la desarticulación, la inmovilización con tracción, la colocación de espica y el uso de la radioterapia.1-5
Las resecciones de grandes masas tumorales y su sustitución por grandes injertos óseos y prótesis se comenzaron a realizar a partir del año 1940. En década del sesenta se lograron esfuerzos para aliviar el dolor y restaurar la función. Estos logros aumentaron su eficacia al introducirse la quimioterapia.6-9
]]> Los sitios de origen más encontrados son: mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides. Sin embargo, el tumor que con más frecuencia hace metástasis en la cadera, es el carcinoma de mama con una incidencia que puede variar del 5 al 75 % y de ellos el 1,4 % causa fractura patológica.1,10-12Las metástasis óseas causan fractura patológica por dos vías fundamentales, por la destrucción de la arquitectura ósea normal o por reemplazo de hueso por tejido tumoral y necrótico. Los defectos óseos se dividen en dos grandes categorías, los menores del diámetro óseo y los mayores.13-15
Desde el punto de vista fisiopatológico, la destrucción ósea es mediada por osteoclastos que a la vez son mediados por productos bien conocidos como el factor de crecimiento transformante, las prostaglandinas, las citoquinas y las hormona paratiroidea.1,16-17
Siempre que sea posible es necesario localizar el sitio u origen del tumor primario, para este fin se necesita trabajar en equipo multidisciplinario e indicar una serie de exámenes que pueden incluir radiografía de tórax, mamografía, examen de mama en la mujer y próstata en el hombre, ultrasonido abdominal, gammagrafía entre otras.1,15
La forma de presentación de un paciente que sufre de enfermedad metastásica de la cadera (EMC) incluye tres tipos: fractura patológica, riesgo de fractura patológica y dolor, la segunda es la que más dificultades diagnósticas y terapéuticas ofrece debido a la necesidad o no de intervención quirúrgica y aquí es donde desempeña un papel fundamental la experiencia del cirujano ortopédico, que debe basarse en criterios bien establecidos como los propuestos por Parrish y Morrey,6 Harrington18 o los de Mirels.19
Debido a las dificultades desde el punto de vista de diagnóstico y tratamiento de EMC, se propuso la realización del presente trabajo con la intención de contribuir a mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
Se realizó un estudio descriptivo y de observación en 29 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente por EMC en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Doménech" de la ciudad de Camagüey, en el período comprendido entre enero del 2000 y enero del 2004.
La indicación quirúrgica de los pacientes con fractura patológica fue realizada basándose en los criterios de Parrish y Murria, que a continuación se relacionan:6
El riesgo de fractura patológica se determinó por los criterios de Mirels modificados.19 Todos aquellos enfermos con riesgo de sufrir fractura patológica fueron intervenidos quirúrgicamente
Todos los pacientes operados fueron evaluados según la escala propuesta por Hovis y Womac. Además, fueron seguidos por consulta externa hasta la muerte o por un período de tiempo de 16 meses.
Se elaboró una encuesta para recoger los datos de las historias clínicas y se procesaron mediante el paquete de programa estadístico Microstat, los métodos empleados fueron la estadística descriptiva y la distribución de frecuencia, los resultados obtenidos se mostraron en tablas.
En el estudio predominó el sexo femenino con 18 pacientes para el 62 %. La proporción del sexo femenino/ masculino fue de 1,6/1. El grupo de edades que presentó mayor incidencia fue el de 51 a 55 años, seguido del grupo de 56 a 60 años. El promedio de edad fue de 53,6 años. (Tabla 1)
Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo
]]>| Grupo de edades | Sexo | Total | ||||
| Femenino | Masculino | |||||
| No. | % | No. | % | ]]> No. | % | |
| 40 - 45 | 1 | 3,4 | - | - | 1 | 3,4 |
| 46 - 50 | 2 | 6,8 | ]]> 2 | 6,8 | 4 | 13,7 |
| 51- 55 | 8 | 27,5 | 2 | 6,8 | 10 | 34,4 |
| 56 - 60 | ]]> 5 | 17,2 | 4 | 13,7 | 9 | 31 |
| 61 ó más | 2 | 6,8 | 3 | 10,3 | ]]> 5 | 17,2 |
| Total | 18 | 62 | 11 | 37.9 | 29 | 100 |
Fuente: encuesta
]]> El sitio de origen de mayor incidencia fue la mama (31 %), seguido del pulmón (27,5%) y la próstata (17,2 %). (Tabla 2)Tabla 2. Comportamiento según sitio de origen y sexo
| Origen | Sexo | Total | ||||
| Femenino | Masculino | |||||
| No. | % | ]]> No. | % | No. | % | |
| Mama | 9 | 31 | - | - | 9 | 31 |
| Pulmón | ]]> 4 | 13,7 | 4 | 13,7 | 8 | 27,5 |
| Próstata | - | - | 5 | 17,2 | ]]> 5 | 17,2 |
| Tiroides | 1 | 3,4 | - | - | 1 | 3,4 |
| Riñón | 1 | 3,4 | ]]> 1 | 3,4 | 2 | 6,8 |
| Indeterminado | 3 | 10,3 | 1 | 3,4 | 4 | 13,7 |
| ]]> Total | 18 | 62 | 11 | 37.9 | 29 | 100 |
Fuente: encuesta
La región de la cadera más afectada fue el cuello y la cabeza femoral para el 37, 9 %, las restantes zonas se comportaron de la siguiente manera: intertrocantérica (34.4%), subtrocantérica (27,5 %) y afección acetabular (27,5%), esta última según la clasificación de Harrington se comportó de la siguiente forma: tipo 1 (17,2 %), tipo 2 (3,4 %), tipo 3 (3,4 %) y tipo 4 (6,8 %).
En los pacientes se halló más de una forma de presentación de la enfermedad, la más registrada fue el dolor en el 100 % de los casos. El riesgo de fractura patológica se encontró en el 72,4 % y la fractura patológica se detectó en el 24,1 %, especialmente en el carcinoma de mama en 2 enfermos. (Tabla 3)
]]> Tabla 3. Comportamiento según forma de presentación y origen| Forma de presentación | Mama | Pulmón | Próstata | Tiroides | Riñón | Indeterminado | Total | |||||||
| ]]> No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | ]]> No. | % | No. | % | |
| Fractura patológica | 2 | 6,8 | 1 | 4,2 | 1 | 4,2 | ]]> - | - | - | - | 2 | 6,8 | 7 | 24,1 |
| Riesgo de fractura | 7 | 24,1 | ]]> 7 | 24,1 | 2 | 6,8 | 1 | 4,2 | 2 | 6,8 | 2 | 6,8 | ]]> 21 | 72,4 |
| Dolor | 7 | 24,1 | 6 | 20,6 | 2 | 6,8 | - | - | ]]> 2 | 6,8 | 2 | 6,8 | 29 | 100 |
Fuente: encuesta
El tipo de tratamiento más utilizado fue la quimioterapia o radioterapia combinada con la cirugía en 19 enfermos (65,5 %). La cirugía de forma aislada se realizó en 10 pacientes lo que representó el 34,4 %.
La técnica quirúrgica estuvo relacionada con la zona afectada, en la región de la cabeza y el cuello se utilizaron las prótesis parcial y total (13,7 %), en la región intertrocantérica se utilizó el clavo placa AO de 130º con cemento óseo (17,8 %) y en la región subtrocantérica la mayoría de los pacientes fueron tratados mediante enclavijado intramedular y cemento óseo. (Tabla 4)
]]> Tabla 4. Comportamiento entre técnica quirúrgica y zona afectada de la cadera| Técnica quirúrgica | Cabeza y cuello | Intertrocantérica | Subtrocantérica | Total | ||||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | |
| Prótesis parcial | 4 | 13,7 | - | - | - | ]]> - | 4 | 13,7 |
| Prótesis total | 4 | 13,7 | - | - | - | - | 4 | ]]> 13,7 |
| Cadera colgante | 3 | 10,3 | - | - | - | - | 3 | 10,3 |
| Placa AO 130o | - | ]]> - | 2 | 6,8 | - | - | 2 | 6,8 |
| Placa AO 130o más cemento | - | - | 5 | ]]> 17,8 | - | - | 5 | 17,8 |
| Intramedular con cemento | - | - | 3 | 10,3 | 7 | ]]> 24,1 | 10 | 34,4 |
| Lamina AO lineal más cemento | - | - | - | - | 1 | 3,4 | 1 | ]]> 3,4 |
| Total | 11 | 37,9 | 10 | 34,4 | 8 | 27,5 | 29 | 100 |
El tiempo de supervivencia estuvo relacionado estrechamente con la forma de presentación, se reportó que 2 de los 7 pacientes con fractura patológica el tiempo de supervivencia fue menor de tres meses, 3 de 7 casos entre 3 y 6 meses y 2 de 7, al año. La mayoría de los enfermos que se presentaron con riesgo de fractura patológica y dolor presentaron un tiempo de supervivencia mayor de seis meses. (Tabla 5)
Tabla 5. Distribución según tiempo de supervivencia y forma de presentación
| Tiempo de Supervivencia (meses) | ]]> Formas de presentación | |||||||
| Fractura patológica | Riesgo de fractura | Dolor | Total | |||||
| No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | |
| Menos de 3 | 2 | 6,8 | - | - | - | - | 2 | ]]> 6,8 |
| De 3 a 6 | 3 | 10,3 | - | - | 1 | 3,4 | 4 | 13,7 |
| Más de 6 | 2 | ]]> 6,8 | 4 | 13,7 | 12 | 41,3 | 18 | 62,3 |
| Total | 7 | 24,1 | ]]> 4 | 13,7 | 13 | 44,8 | 24 | 82,7 |
Fuente: encuesta
Se detectaron pacientes con más de una complicación posquirúrgica. Las más registradas en el estudio fueron la infección (10,3 %), la trombosis venosa profunda (6,8 %), la infección respiratoria y urinaria (3,4 %).
La mayoría de los pacientes presentaron resultados excelentes o buenos para el 9 (31 %) y 14 (48,2 %) respectivamente, presentaron 4 pacientes con evaluación de regular (13,7 %) y solo 2 obtuvieron evaluación de mal (6,8 %).
El sexo femenino es el más afectado según refiere Johnston9 y Bunting,10 porque el carcinoma de mama es la enfermedad que más frecuentemente causa EMC, dato que coincide plenamente con los resultados obtenidos.20-22
El cáncer de mama es el sitio de origen más frecuente, según Mandi con más del 28 %,13 resultado muy similar al del estudio con un 31 %. El carcinoma de mama puede hacer metástasis a cualquier órgano del cuerpo; sin embargo en el 26 % de los pacientes según el estudio de Brage,17 el tejido óseo fue la zona primeramente afectada. Las zonas de la cadera preferidas por este tumor son la intertrocantérica, además del cuello y la cabeza. Generalmente este tipo de tumor produce metástasis osteolíticas, algunas mixtas y sólo en raras ocasiones puramente escleróticas.23-25
El cáncer de pulmón es el segundo sitio de origen más frecuente.13 Este tipo de tumor es una causa importante de muerte, con un estimado anual de 142 000 muertes. El 70 % de estos pacientes llega a presentar algún tipo de metástasis y de ellas del 20 al 40 % se localizan en el esqueleto. Los 2 tipos de cáncer de pulmón, el de células pequeñas y el de células grandes tienen una alta incidencia de metástasis, especialmente el primero. El cáncer de pulmón típicamente produce lesiones osteolíticas y es el tumor que se presenta más frecuentemente por una lesión metastásica única. Este tipo de tumor puede tener presentación radiográfica inusual como por ejemplo intracortical o de localización subperióstica.26-28
El carcinoma de próstata es uno de los orígenes más frecuentes, coinciden los resultados del estudio que ocupó el tercer lugar en frecuencia. Este tipo de tumor es generalmente osteoblástico. Se estima que anualmente en los Estados Unidos se diagnostican 106 000 nuevos casos y de ellos 30 000 mueren. Según Brage,17 en el momento del diagnóstico hasta un tercio de los pacientes ya presenta algún tipo de metástasis. La fractura patológica es infrecuente, dato que coincide con este trabajo, solo 1 de 5 pacientes se halló este tipo de presentación.13,29-31
El carcinoma de tiroides según Dorfman,15 tiene diversas formas de presentación en el tejido óseo, que puede variar desde la forma asintomática hasta la fractura patológica. Todas las variantes de este tumor pueden hacer metástasis; sin embargo, el carcinoma bien diferenciado es el que produce metástasis óseas con mayor frecuencia, hasta el 12 %.17 Es importante aclarar que este tipo de metástasis se puede presentar hasta 20 años después del tratamiento del tumor primario. Desde el punto de vista radiográfico produce lesiones osteolitícas.17,32
La presencia de metástasis de origen renal fue observada por Mandi en el 9 % de los pacientes,13 resultado muy similar al estudio. En este tipo de tumor, el curso de esta enfermedad puede ser rápido o indolente, generalmente se presenta en la sexta década de la vida y es más frecuente en el sexo masculino. Según Brage,17 el 30 % de sus casos presentaron metástasis en el momento del diagnóstico y de ellos una quinta parte presentaron metástasis óseas.33-34
Del 10 al 15% de los pacientes con diagnóstico de EMC no se conoce el sitio de origen, dato que guarda relación con el estudio, en el que se encontró un 13,7 %. Según Swanson,11 cuando el sitio de origen no es conocido se debe tener una alta sospecha de carcinoma de pulmón o riñón. Aunque el porcentaje es muy bajo, el conocimiento del sitio primario generalmente no influye de forma decisiva en la supervivencia del paciente.1,35
Las regiones más afectadas de la cadera son las proximales, según plantea Wilkins,12 los resultados del trabajo coinciden plenamente con el criterio, ya que entre las regiones intertrocantérica y de la cabeza-cuello representaron más del 70 %.37
La afección del acetábulo debe ser sospechada en todo paciente con EMC. Para evaluar este daño Harrington en 1981 elaboró una clasificación que se divide en 4 grupos.18 En el grupo 1, las corticales laterales y las porciones acetabulares media y superior están estructuralmente intactas, éste grupo es el más frecuente. Éste tipo de lesión es generalmente tratada mediante artroplastia total de cadera cementada convencional. En el grupo 2, la porción medial de la pared está afectada y en estos casos es necesario utilizar un anillo acetabular para evitar la protrusión acetabular. En el grupo 3 las porciones de la cortical lateral y superior están afectadas y para tratar este grupo se colocan pines de Steinman a través del canal medular del Ilium más la utilización de anillos y el componente acetabular. En el grupo 4 se presenta solo una lesión metastásica y por tanto se necesita la resección en bloque.37-39
]]> La forma de presentación más frecuente es el dolor según plantea Dorfman15 y Unni,1 seguido del riesgo de fractura patológica. La fractura patológica es la forma de presentación menos frecuente.16El tipo de tratamiento más efectivo es la utilización combinada de cirugía con radio o quimioterapia en dependencia del tipo de tumor, ya que fue utilizado en más del 60 % de los pacientes.1,17,20
Las fracturas del cuello y la cabeza femoral secundarias de una lesión metastásica son tratadas mediante fijación interna, artroplastia total o parcial y en algunas ocasiones por la resección de Girdlestone. Estudios de la Clínica Mayo muestran que los resultados de la fijación interna en esta zona son muy malos, con un alto índice de complicaciones. Esto se debe a la ausencia de masa ósea producida por estas lesiones lo que provoca poco contacto entre el hueso y el dispositivo de fijación.
Por esta razón cualquier dispositivo que se utilice debe ser asegurado mediante el uso de cemento óseo, que ofrece varias ventajas como: actividad antineoplásica no solo por el efecto de la polimerización sino también por los efectos tóxicos de los monómeros en las células tumorales y por el alto calor que produce. Sin embargo, es importante utilizar una técnica de cementación adecuada que incluye: resección completa de la tumoración, curetaje de las paredes, lavado sin dejar detritos celulares o restos de sangre, secado completo de la cavidad y si se considera que la cavidad puede quedar débil, se debe colocar material de osteosíntesis. A pesar de las ventajas del cemento óseo, esta técnica tiene algunas complicaciones como muerte súbita por arritmias cardiacas, tromboembolismo pulmonar, infecciones tardías y fracturas de los extremos de la cementación. 29,32,36-37,40
Cuando las lesiones metastásicas del cuello y la cabeza se combinan con lesiones acetabulares, estas últimas son tratadas mediante curetaje, cementación ósea y colocación del componente acetabular en dependencia del grado. Sin embargo, la artroplastia tiene un alto índice de luxaciones por lo que se debe ser muy cuidadoso con las resecciones de las partes blandas y óseas.32,37
Para el tratamiento de las lesiones metastásicas de la región intertrocantérica y subtrocantérica fueron utilizados tres métodos: placa AO de 130º, placa AO de 130º más cementación e intramedular con cemento óseo. Estos métodos son los mismos descritos por Wilkins.12 El uso de placa AO de 130º sin cementación esta reservado para pacientes con lesiones muy pequeñas donde la resección permite la colocación de un dispositivo de forma rígida, de no ser así es necesaria la utilización de cemento óseo.13,28,39
El uso de dispositivos intramedulares en el tratamiento de la EMC es de gran utilidad, pero para obtener buenos resultados se hacen necesarios dos requisitos fundamentales buena calidad ósea proximal y distal en la lesión y el uso combinado con cemento óseo. Éste método logró una rápida incorporación a la sociedad con alivio marcado del dolor tanto en las fracturas patológicas en la región intertrocantérica como subtrocantérica. Sin embargo, si no se realiza una adecuada resección de la masa tumoral se diseminan las células tumorales dentro del propio hueso.11,36
El tiempo de supervivencia en un paciente con EMC no sólo depende de la forma de presentación, existen otros factores que se deben tener en cuenta como son: el sitio primario del tumor muy agresivo, la pobre diferenciación desde el punto de vista histológico, la ausencia de esclerosis en la radiografía cuando la primera metástasis es detectada, las lesiones múltiples en la gammagrafía y lesiones penetrantes en la radiografía, la afección de varios sistemas por las metástasis, la presencia de metástasis en órganos vitales, el estado general pobre, presencia de anemia leucoeritoblástica y la fractura patológica. Este último factor desempeña un papel fundamental ya que al producirse la fractura se diseminan al torrente sanguíneo células tumorales que viajan por todo el organismo y autores como Dorfman15 y Brage17 plantean, que el tiempo de supervivencia de estos enfermos es mucho menor. Wilkins12 plantea un tiempo medio de supervivencia de 10 meses, dato muy similar al trabajo.
Todo proceder quirúrgico no está exento de complicaciones. Pero el paciente con EMC presenta varios elementos asociados que influyen para el desarrollo de complicaciones como son la edad, presencia de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas, estado general pobre, encamamiento prolongado, tratamiento inmunosupresor, entre otras.
La infección es la complicación más frecuente según reporta Grimer41 y el segundo lugar lo ocupa las enfermedades de trombo embolias en cualesquiera de sus variantes.20,32
]]> Aunque el tiempo de supervivencia de los pacientes que sufren de EMC es generalmente corto, el objetivo del colectivo médico debe ser siempre el de buscar una mejor calidad de vida en el paciente terminal, que incluya el alivio del dolor y mantener en lo posible la posibilidad de deambular. Los resultados del estudio fueron alentadores ya que más de un 70 % de los pacientes obtuvieron resultados de bien o excelente.Metastatic disease of the hip
A descriptive and observational study was conducted on 29 patients diagnosed and surgically treated for presenting metastatic disease of the hip aimed at assessing the results of the surgical treatment at the Service of Orthopedics and Traumatology of "Manuel Ascunce Domenech" Hospital from January 2000 to January 2004. A predominance of females and of the age group 51-55 was observed. The most localized site of origin was the breast (31 %) and the most affected region was the femoral head and neck (37.9 %). Pain was the manifestation found in 100 % of the patients. Surgery combined with chemotherapy or radiotherapy was the most used type of treatment. The most used surgical technique was the intramedullary with cement (34.4 %). The most frequent complication was postsurgical infection (10.3 %). The results were excellent or good in more than 70 % of the patients.
Key words: metastatic disease of the hip, surgical treatment.
Maladie métastatique de la hanche
]]> Afin d'évaluer les résultats d'un traitement chirurgical, une étude descriptive et d'observation a été réalisée auprès de 29 patients diagnostiqués de maladie métastatique de la hanche et traités chirurgicalement entre janvier 2000 et janvier 2004 au Service d'orthopédie et traumatologie de l'hôpital " Manuel Ascunce Domenech ". Parmi les patients les plus atteints, se trouvent les femmes et les sujets entre 51 et 55. Le siège de la tumeur a été le plus souvent localisé au sein (31%), et les régions les plus fréquemment affectées ont été la tête et le col du fémur (37.9%). La douleur a été le symptôme de présentation le plus souvent rencontré (100% des patients). La modalité de traitement la plus utilisée a été la chirurgie, combinée avec la chimiothérapie ou radiothérapie. Dans la plupart des cas, on a préféré utiliser l'approche chirurgicale intramédullaire avec du ciment (34.4%). La complication la plus souvent rencontrée a été l'infection post-chirurgicale (10.3%). Les résultats ont montré que l'efficacité de ce procédé a varié d'excellente à bonne dans 70% des cas.Mots clés: maladie métastatique de la hanche, traitement chirurgical.
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1- Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor instructor.
2- Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.
3- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Recibido: 4 de octubre de 2004
Aprobado: 13 octubre de 2004