Osteoartritis de la rodilla, tratamiento artroscópico ¿mito o realidad?

Ostéoarthrite du genou, traitement arthroscopique ¿mythe ou réalité?

The arthroscopic treatment of knee osteoarthritis: myth or reality?

Dr. Alejandro Álvarez López^I; Dra. Yenima García Lorenzo^I

^I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.

Se realizó una revisión bibliográfica y el análisis sobre el controvertido tema de la artroscopia en pacientes con osteoartritis de la rodilla. Se hizo una reseña histórica y se analizó la fisiopatología del dolor de forma breve. Se mencionó el tema del lavado articular y el desbridamiento como modalidad de tratamiento artroscópico, especificando sus indicaciones. Posteriormente se analizaron los planteamientos en contra del proceder de algunos autores. Se hizo referencia a los procederes de formación de cartílago, el papel de la menisectomía y el posible efecto placebo de la artroscopia.

Palabras clave: OAR-osteoartritis de la rodilla, tratamiento artroscópico.

A bibliographic review and an analysis on the controversial topic of arthroscopy in patients with knee osteoarthritis were made. A historical account was made and the physiopathology of the pain was briefly analyzed. The articular washout and the debridement as a modality of the arthroscopic treatment were mentioned and their indications were specified. The statements of some authors against the procedure were also discussed. Reference was made to the procedures of cartilage formation, the role of meniscectomy and the possible placebo effect of arthroscopy.

Une révision bibliographique et une analyse sur ce sujet controversé de l'arthroscopie chez les patients atteints d'ostéoarthrite du genou sont réalisées. Un compte rendu historique est fait, et la physiopathologie de la douleur est brièvement analysée. On fait mention du lavage articulaire et du débridement comme techniques de traitement arthroscopique, en spécifiant leurs indications. Puis, les commentaires contre le procédé de certains auteurs sont mis sur le tapis. On fait référence aux procédés de formation du cartilage, le rôle de la méniscectomie et le possible effet placebo de l'arthroscopie.

Mots-clés: OAG (ostéoarthrite du genou), traitement arthroscopique.

INTRODUCCIÓN

La osteoartritis es una de las enfermedades más frecuentes del mundo. Según Jackson¹ alrededor de 80 % de la población por encima de los 50 años presenta alguna forma de esta enfermedad.² Ha afectado al hombre desde la edad neolítica al detectarse en momias egipcias y en más de 50 % de los cadáveres estudiados en personas que vivieron durante el período medieval en Inglaterra. En 1802, William Henderben describe esta enfermedad y su presencia en las grandes articulaciones. Ya en 1909 William Osler sugiere el uso de salicilatos, hidroterapia y la cirugía en algunos pacientes.^3-5

La articulación de la rodilla constituye una de las más afectadas incluso desde el punto de vista bilateral.⁶

Con el aumento de la expectativa de vida de la población, especialmente en países del primer mundo, la presencia de esta enfermedad es cada vez mayor, constituye hoy día un verdadero problema de salud que afecta la calidad de vida de personas por encima de los 55 años de edad.^7-9

Para su tratamiento se han empleado un sinnúmero de métodos tanto conservadores como quirúrgicos.

En cada caso existen indicaciones muy específicas, sin embargo, la gran mayoría de los autores coinciden en que el primer eslabón de tratamiento es el método conservador. Una vez que falla esta variante, se recomienda el tratamiento quirúrgico, entre los cuales se encuentra el uso de la artroscopia.¹⁰

La introducción de la artroscopia, específicamente algunas de sus técnicas como es el lavado articular, ha traído arraigado una polémica a gran escala, donde algunos autores dudan de su efecto en pacientes con osteoartritis de la rodilla (OAR).^11,12

BREVE RECUENTO HISTÓRICO

Uno de los primeros autores en reportar el efecto favorecedor de la artroscopia en pacientes con OAR fue Bircher en 1921. Sucesivamente, otros autores como Watanabe también reportaron resultados favorables por este método. Pero no es hasta 1990 en que Burks¹³ describe las indicaciones de la artroscopia en pacientes con OAR, las cuales son:

1. Definir la enfermedad y/o el plan de tratamiento.
2. Tratamiento de enfermedades específicas como desgarros de menisco.
3. Prolongar el uso de la articulación mediante la realización de lavado articular, desbridamiento y artroplastia de abrasión.

Para poder comprender el efecto de la artroscopia en el manejo del dolor causado por la OAR, es necesario realizar un pequeño recuento de la fisiopatología del dolor en estos pacientes.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor del paciente con osteoartritis es causado por estímulos mecánicos y bioquímicos. Las principales estructuras que pueden producir dolor son:¹⁴

1. Membrana sinovial.
2. Cápsula articular. ]]> 3. Ligamentos periarticulares.
4. Espasmo muscular periarticular.
5. Periostio.
6. Hueso subcondral.

Las causas de dolor óseo son periostitis asociadas a la formación de osteofitos, fracturas subcondrales, angina ósea a la vez como consecuencia de la disminución de la irrigación sanguínea y el aumento de la presión intraósea.¹⁵

Por otra parte, las causas de dolor sinovial ocurren como consecuencia de la irritación de las terminaciones nerviosas sensoriales dentro de la capa sinovial que cubre los osteofitos y la propia inflamación del tejido sinovial por prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas.^16,17

El dolor en pacientes con OAR también puede ser clasificado desde el punto de vista fisiopatológico en: nocioceptivo, que ocurre como resultado de la activación de los nocioceptores por tejidos tanto de localización periférica como profunda, inflamatorio ocurre como respuesta inflamatoria al tejido afectado y es por lo tanto un componente del dolor nocioceptivo, neuropático sucede por daño directo o disfunción del tejido nervioso y el funcional o psicógeno, el cual tiene ausencia de déficit neurológico o anormalidad del mecanismo periférico.¹⁴

La afección de los tejidos de localización periférica desempeña un papel importante en la fisiopatología del dolor. En pacientes con osteoartritis las enzimas metaloproteinasas rompen el cartílago articular y producen cambios en la consistencia de su matriz. Asociado a esto ocurre aumento de la actividad del condrocito y el desarrollo de osteofitos. El edema que ocurre al nivel del tejido sinovial y el aumento de volumen del líquido intersticial dentro de la articulación, aumentan significativamente la presión intraarticular y extraarticular. El daño de todos estos tejidos activa el sistema nocioceptivo, el cual genera dolor.^14,18

Por causa de este estímulo se vierten dentro de la articulación mediadores de tipo inflamatorios como: braquinina, histamina, prostaglandinas, ácido láctico, sustancia P y la del péptido genéticamente relacionado con la calcitonina. Todos estos mediadores disminuyen el umbral doloroso de los tejidos dentro de la articulación, haciéndolos más sensibles a la respuesta dolorosa. Por otra parte, la liberación de estos mediadores estimula la liberación de más mediadores.

Una vez analizada de forma sintética las causas de dolor en pacientes con osteoartritis, se analizarán las variantes o modalidades de tratamiento que pueden ser llevadas a cabo mediante el uso de artroscopia.

LAVADO ARTICULAR Y DESBRIDAMIENTO

Es evidente que el lavado articular y desbridamiento no es la cura de la OAR, sin embargo, puede ser utilizado con muy buenos resultados en pacientes que no presenten factores de mal pronóstico (tabla).^21,22

Desde el punto de vista de los autores de este trabajo, ese proceder tiene diferentes ventajas, las cuales se enumeran a continuación:^23,24

1. Puede ser utilizado en pacientes con cualquier grado de osteoartritis. Si se hace la siguiente reflexión: la osteotomía y la artrosplastia están indicadas en todo tipo de paciente; sin el ánimo de comparar la artroscopia con estos procederes, esta tiene una mayor aplicación tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. ]]> 2. Es altamente efectiva en pacientes con ausencia de factores de riesgo.
3. La incidencia de complicaciones es extremadamente baja al compararla con otros procederes y en caso de presentarse estas son de fácil resolución.
4. El proceder puede ser repetido en varias ocasiones.

Teniendo en cuenta todos estos elementos deben hacerse las preguntas siguientes:

1. ¿Por qué el lavado articular y desbridamiento es efectivo?
2. ¿Por qué el lavado articular no es efectivo?

La respuesta a la primera pregunta radica en la eliminación de todas estas enzimas degradativas y tejidos dañados dentro de la articulación, que afectan la forma natural de la enfermedad y aumentan el umbral doloroso. Además, por esta vía se realiza la regularización de meniscos afectados.^25-27

Para la respuesta de la segunda pregunta hay que considerar los planteamientos de Bernstein y Quach,²⁸ los cuales son los siguientes:

a) La artroscopia es un método utilizado en los tejidos superficiales y no incluye los profundos como el hueso.
b) El daño del cartílago articular por sí mismo solo desempeña un papel limitado en el dolor, porque es aneural.
c) Ya una vez presentada la ruptura de la lámina splenders, la artroscopia no detiene el daño del cartílago.

Aunque la artroscopia es un proceder que se realiza en tejidos superficiales de la articulación, su daño expone a los tejidos profundos. Por otra parte, el daño de estos produce una gran cantidad de componentes bioquímicos anteriormente mencionados que desempeñan un papel importante en la fisiopatología del dolor. Aunque el cartílago es un tejido aneural y avascular su daño trae aparejado un desequilibrio dentro de la articulación, que se manifiesta por dolor a cargo de las estructuras con terminaciones nerviosas. Por lo tanto este proceder modifica de alguna manera la historia natural de la enfermedad, al evitar o disminuir su progreso.^29-31

A pesar de todas estas afirmaciones en contra del lavado articular y desbridamiento, no son pocos los que recomiendan la realización de este método, incluidos los autores de este trabajo. En un estudio realizado en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech" se obtuvo 80 % de resultados excelentes o buenos, aquellos pacientes con resultados regulares o malos presentaban uno o varios factores de mal pronóstico anteriormente mencionados, lo cual además se confirma con los buenos resultados reportados por Jackson⁷ 68 % y Baumgaertner³² 40 %, al igual que Sprague³³ con un rango de 60 a 80 %.

PROCEDERES DE ESTÍMULO DE FORMACIÓN DE CARTÍLAGO

Este tipo de proceder tiene como objetivo la formación de un nuevo fibrocartílago, uno de sus pioneros fue Pridie, el cual obtuvo resultados alentadores.³⁴

Estudios recientes realizados por Archibeck y White¹⁰ reportan 80 % de resultados favorables mediante la utilización de este método en un período de 25 meses.

Actualmente la mayoría de los autores coincide en que este proceder está indicado en pacientes jóvenes con lesiones menores de 2 cm², o en aquellos pacientes con baja demanda física con una lesión menor de 4 cm². Este tipo de técnica no es recomendable en pacientes con osteoartritis de tipo difusa, afecciones de la alineación y presencia de enfermedad inflamatoria sistémica.^35-38

MENISECTOMÍA

Jackson³⁹ fue uno de los primeros en evaluar el resultado de la menisectomía parcial en pacientes mayores de 40 años con el diagnóstico de OAR, su estudio demostró 80 % de resultados buenos o excelentes a los 2 ½ años de realizada la técnica. Por esta razón la mayoría de los autores recomienda la menisectomía parcial en pacientes con desgarro de menisco y presencia de síntomas mecánicos, sin embargo, es válido aclarar que mientras más severa es la OAR mucho menor serán los resultados favorables. Esto es confirmado por Bonamo citado por Hunt,¹⁹ quien logró resultados más favorables en pacientes con OAR grado I y II según la clasificación de Outerbridge.^40,41

¿EFECTO PLACEBO DE LA ARTROSCOPIA?

Para hablar de este tema se hace necesario 2 aclaraciones, la primera es que el efecto placebo es conocido en una gran cantidad de enfermedades dentro del campo de la medicina, entre las que se encuentra la osteoartritis. Como se ha planteado, los procederes artroscópicos no eliminan la enfermedad, pero han demostrado desde el punto de vista práctico su efectividad en el alivio del dolor y mejora del movimiento articular en pacientes bien seleccionados.

La segunda aclaración tiene que ver con el estudio realizado por Moseley⁴² en 2002 donde de forma sintética plantea que los procederes artroscópicos tienen un resultado similar al efecto placebo. Sin embargo, existen algunos aspectos que no se pueden obviar de este estudio, los cuales se exponen a continuación:

1. En el estudio de Moseley solo se incluyeron pacientes de una misma institución médica de Houston lo cual no constituye una muestra representativa de todos los pacientes candidatos para el tratamiento artroscópico.
2. El proceder fue realizado siempre por el mismo cirujano, el propio Moseley.
3. El estudio no reporta escalas evaluativas preoperatorias específicamente sobre rango de movimiento.
4. No identifica los factores de mal pronóstico ya conocidos.

Teniendo en cuenta estos factores, sin incluir otros que por cuestiones éticas no se señalan, hace dudar de la confiabilidad de este estudio, sin embargo ese artículo ha traído una gran polémica en ese campo.

En la opinión de los autores de esta revisión, los resultados actuales en contra de la artroscopia en el tratamiento de la OAR se deben a 2 factores fundamentales:

1. Mala indicación del proceder, si tener en cuenta los factores de mal pronóstico.
2. Mala interpretación del efecto placebo, porque este es aplicable a muchas enferemedades no solo a la osteoartritis.

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 12 de octubre de 2007.
Aprobado: 11 de noviembre de 2007.

Dr. Alejandro Álvarez López. Miembro Asociado de la SICOT (Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología). Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Calle 2da. No. 2. Esquina a Lanceros. Reparto La Norma. Camagüey Ciudad 1. CP 70100. Cuba. Correo electrónico: tinajon72@yahoo.com