TRABAJOS ORIGINALES
Mínimo acceso no artroscópico para el tratamiento de lesiones del manguito rotador
Non-arthroscopic minimum access for the treatment of injuries of the rotator cuff
Traitement chirurgical des lésions de la coiffe des rotateurs par mini-abord sans contrôle arthroscopique
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Guido Román Salles BetancourtI; Luis Oscar Marrero RiverónII; Leopoldo Álvarez PlaceresII; Nelson Cabrera ViltresIII; Nayibis Espinosa TejedaIII; Ismael Betancourt Ferrer III
I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana. Cuba.
I Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana. Cuba.
III Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana. Cuba.
RESUMEN
En este trabajo se presentan los resultados de 225 pacientes y 235 hombros tratados quirúrgicamente por afecciones del manguito rotador en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", entre abril de 2000 a diciembre de 2005. A los pacientes se les realizó acromioplastia abierta. En el grupo 1 se intervinieron 98 pacientes y 101 hombros con un abordaje mínimo invasivo sin desinserción del deltoides (Técnica de McShane); en el grupo 2, de control, donde se empleó el abordaje convencional de Neer, con desinserción parcial del deltoides, se operaron 127 pacientes y 134 hombros. La edad media fue de 57años (de 28 a 75), el sexo femenino fue el más afectado (n=141). Los pacientes fueron evaluados por el test de la Universidad de California. El preoperatorio en el grupo 1, fue de 15,4 (14 - 16) y en el grupo 2, de 15,7 (14 - 17). El seguimiento mínimo fue de 2 años y el máximo de 7. En la evaluación posoperatoria no se estableció una diferencia significativa (p < 0,065), según el test mencionado, en los diferentes períodos; pero a los tres meses, los pacientes operados con la técnica de mínimo acceso alcanzaron una fuerza de flexión ligeramente mayor con una media de 138° (de 130° a 160°), en comparación con la técnica convencional que fue de 125° (de 120° a 140°). La incidencia de complicaciones fue baja con ambas técnicas, pero en el grupo 2 hubo reinserción de fascículos anteriores del deltoides en 3 pacientes. La cirugía de mínimo acceso permite realizar acromioplastia, reparaciones pequeñas y medianas, rupturas del manguito rotador, rehabilitar con mayor rapidez al paciente y tiene una baja incidencia de complicaciones. ]]>
Palabras clave: Mínimo acceso no artroscópico, tratamiento, lesiones del manguito rotador.ABSTRACT
The results obtained in 225 patients and 235 shoulders surgically treated due to affections of the rotator cuff at "Frank País" International Scientific Complex from April 2000 to December 2005 were presented. Open acromioplasty was performed. In the first group, 98 patients and 101 shoulders were operated on by minimally invasive approach without desinsertion of the deltoids (Mcshane Technique); in group two (control group), Neer's conventional approach was carried out with partial desinsertion of the deltoids. 127 patients and 134 shoulders received surgical treatment. Mean age was 57 years old (from 28 to 75), and females were the most affected (n = 141). The patients were evaluated by the test of the University of California (UCLA). The preoperative in group 1 was 15.4 (14 - 16), whereas in group 2 it was 15.7 (14 - 17). The minimum follow-up was 2 years, and the maximum 7. In the postoperative evaluation, no significant difference was established (p < 0,065) according to the UCLA's test in the different periods, but 3 months later those patients operated on by the minimum access technique showed a mildly greater flexion force with a mean of 138° (from 130° to 160°), compared with the conventional technique that was 125° (from 120° to 140°). The incidence of complications was law in both techniques, but in group 2 there was reinsertion of the anterior fascicles in 3 patients. Minimum access surgery allows to carry out acromioplasty, small and medium repairs of the rotator cuff, and to rehabilitate the patient more rapidly with a low incidence of complications.
Key words: Non-arthroscopic minimum access, treatment, injuries, rotator cuff.
RÉSUMÉ
Les résultats du traitement chirurgical d'un groupe de 225 patients atteints des lésions de la coiffe des rotateurs sont présentés dans ce travail. Un total de 235 lésions au niveau de l'épaule ont été traitées par acromioplastie ouverte entre avril 2000 et décembre 2005 au Centre scientifique international d'Orthopédie " Frank Pais ". Les 98 patients du groupe 1 ont été opérés par voie d'abord mini-invasive sans désinsertion du deltoïde (technique de McShane) pour un total de 101 lésions scapulaires traitées, tandis que les 127 patients du groupe 2 (groupe contrôle) ont été opérés par voie d'abord classique avec désinsertion partielle du deltoïde (technique de Neer) pour un total de 134 lésions scapulaires traitées. Dans tous les deux groupes, l'âge moyen a été de 57 ans (28 - 75), et les femmes ont été les plus souvent atteintes (n = 141). Tous les patients ont été évalués par un test de l'université de la Californie (UCLA). Le préopératoire du groupe 1 a été de 15.4 (14 - 16) et le préopératoire du groupe contrôle de 15.7 (14 - 17). La suite opératoire minimum a été de 2 ans et la suite maximum de 7. Dans l'évaluation postopératoire, le test de l'UCLA n'a révélé aucune différence significative (p < 0,065), mais à 3 mois les patients opérés par technique mini-invasive ont obtenu une amplitude de flexion légèrement plus large (138º en moyenne) (130º - 160º) que l'amplitude de flexion des patients opérés par voie d'abord classique (125º en moyenne) (120º - 140º). Dans toutes les deux techniques, l'incidence des complications a été faible, mais il a fallu faire la réinsertion des faisceaux antérieurs du deltoïde chez 3 patients du groupe contrôle. On conclut que la chirurgie mini-invasive permet de réaliser des acromioplasties, des réparations de petites et de grandes ruptures de la coiffe des rotateurs, une rééducation plus rapide du patient, et d'obtenir une faible incidence des complications.
Mots clés: Mini-abord sans contrôle arthroscopique ; traitement ; lésions de la coiffe des rotateurs. ]]>
INTRODUCCIÓN
Las afecciones del manguito rotador son entidades frecuentes en la práctica ortopédica cotidiana. Si bien la mayoría de los pacientes resuelven su sintomatología con tratamiento médico, algunos de ellos necesitan tratamiento quirúrgico. La acromioplastia abierta descrita por Neer1 es una técnica con la cual se han obtenido buenos resultados,2,7 pero tiene como inconveniente que después de la cirugía se debe proteger el deltoides por dos o tres semanas hasta su cicatrización, por lo que la rehabilitación es más demorada y prolongada, además de las complicaciones que pueden surgir de esta desinserción, y dar al traste con los buenos resultados.8,9
La acromioplastia anterior artroscópica comenzó a desarrollarse por Ellman en 1987,10 luego diferentes autores11-17 han publicado series con resultados exitosos. La técnica artroscópica es menos costosa, de menor morbilidad, la rehabilitación es precoz, pero de largo período de aprendizaje y necesita un instrumental especial para su realización.18-20
En el hospital en que trabaja este equipo, que es de referencia nacional, se reciben con bastante frecuencia pacientes con afecciones del manguito rotador que requieren tratamiento quirúrgico. Inicialmente se realizaba la técnica de Neer y se observaban los inconvenientes que se le plantean a esta, y se comenzó a realizar la técnica de McShane19 que es una acromioplastia abierta con abordaje mínimo y sin desinserción del deltoides lo que permite una rehabilitación precoz y una reincorporación a las actividades cotidianas y laborables de forma más rápida. El interés de este trabajo es mostrar los resultados obtenidos en este centro con esta técnica quirúrgica.
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MÉTODOS
En el período comprendido entre abril de 2000 y diciembre de 2005 se realizó un estudio descriptivo y comparativo, de una serie de 225 pacientes y 235 hombros operados por diferentes afecciones del manguito rotador en el Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) "Frank País". A todos se les realizó acromioplastia abierta: en el grupo 1 a 98 pacientes y 101 hombros, con un abordaje mínimo invasivo sin desinserción del deltoides (Técnica de McShane); en el grupo 2, de control, se empleó el abordaje convencional de Neer con desinserción parcial del deltoides en 127 pacientes y 134 hombros para un total de 235 hombros. Las cirugías por mínimo acceso fueron realizadas por el mismo cirujano y la convencional por otros especialistas del mismo equipo de trabajo.
Los criterios de inclusión para la cirugía mínima invasiva sin desinserción del deltoides fueron los siguientes:
Fueron excluidos:
A todos los pacientes se les realizaron estudios radiológicos del hombro (vista anteroposterior y vista para el desfiladero subacromial), ultrasonido del hombro y se descartó clínicamente afecciones de la columna cervical.
La edad media fue de 57 años (de 28 a 75), el sexo femenino fue el más afectado (141) y el hombro dominante fue el lesionado en 170 pacientes. El diagnóstico de los operados por mínimo abordaje (grupo 1) fueron: síndrome de choque subacromial (n = 58), ruptura del maguito rotador (n =32), tendinitis calcificada (n = 11); en el grupo 2 se observó el síndrome de choque subacromial (n = 77), ruptura del manguito rotador (n = 41) y tendinitis calcificada (n =16).
La valoración funcional del hombro se realizó mediante el test de la Universidad de California (UCLA) mediante el cual se evalúa: dolor (10 puntos), capacidad funcional (10 puntos), flexión anterior (5 puntos), fuerza muscular (5 puntos) y satisfacción del paciente (5 puntos) para un total de 35 puntos. Se considera excelente (de 34 a 35 puntos), bueno (de 29 a 33) y malo menos de 29 puntos.
El test de la Universidad de California (UCLA) en el preoperatorio en el grupo 1, fue de 15,4 (14 - 16) y en el grupo 2, de 15.7 (14 - 17). No existió diferencia significativa entre ambos grupos (p=628). El seguimiento mínimo fue de 2 años (entre 2-7).
La técnica quirúrgica de mínimo acceso (Neer modificada por McShane ):19
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Paciente en decúbito supino, anestesia general, tórax elevado unos 40°. Se realiza una incisión en la piel, transversa, de 3 a 4 cm, a 1 cm por debajo del borde anterior del acromión, se libera el tejido celular subcutáneo en el borde superior e inferior de la herida. Con bisturí eléctrico se abre el deltoides siguiendo el sentido de sus fibras y se comienza sobre el acromión hasta 3 ó 4 cm distales de su borde inferior. Se despega el músculo del hueso con un elevador de periostio. Luego se identifica el ligamento coracoacromial en el borde anteroinferior del acromión y se corta con el electro coagulador. Después, se lleva el brazo en aducción y se da tracción hacia abajo para abrir el espacio subacromial, se coloca un pequeño separador acodado debajo del acromión, se reseca la prominencia anterior de este que se encuentra por delante de la clavícula con un cincel pequeño bien afilado y se hace una acromioplastia anteroinferior lateral, mientras se saca una cuña de aproximadamente 1 cm, se alisa con una escofina, y se efectúa una bursectomía. A continuación se procede a explorar el maguito rotador que, si existiera una ruptura del mismo, se procede a su sutura en dependencia del tipo de ruptura (longitudinal, transversal o compleja). En la longitudinal se realiza sutura laterolateral; en la transversa se reinserta el tendón a través del hueso previa preparación del mismo como se procede con la técnica convencional de Neer. Cuando se disponía de suturas de anclaje ósea fueron utilizadas. Finalmente se procede a realizar un lavado amplio con suero fisiológico (250 mL) y bupicaína (10 mL) para crear un efecto de analgesia. Se cierra el deltoides latero lateral con sutura no absorbible (poliéster 1), el tejido subcutáneo con sutura absorbible (cromado 3/0) y finalmente piel con nylon 3/0 y se inmoviliza con un cabestrillo de lona. (Figs. 1 a, b y c).
En el posoperatorio se indican analgésicos y bolsas de hielo. Al día siguiente el paciente puede ir a su casa con indicaciones de ejercicios pendulares y, según la tolerancia del operado y si no hubo ruptura del maguito rotador, se comienza el programa de rehabilitación a partir de las 48 h, con ejercicios pasivos y activos de flexión (Figs. 2 a, b). La abducción solo cuando la flexión no es dolorosa, si por el contrario se reparó una ruptura del manguito solo se le indican pendulares, pasivos, de flexión y a las 6 semanas activos. En el grupo 2, la intervención fue de acromioplastia por el método tradicional de Neer, los ejercicios activos se comienzan en la tercera semana.
RESULTADOS
Como se puede apreciar en la tabla, todos los pacientes operados, independientemente de la técnica quirúrgica empleada, tuvieron mejoría según el test de la UCLA en los diferentes períodos evaluados. Si bien no se estableció una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,065) entre las categorías con una u otra técnica en los diferentes períodos, pero a los tres meses, en los pacientes operados con la técnica de mínimo acceso se alcanzó una fuerza de flexión ligeramente mayor con una media de 138° ( 130° - 160°), en comparación con la técnica convencional que fue de 125° (120° - 140°). La incidencia de complicaciones fue baja con ambas técnicas: hombro congelado (un paciente por mínimo acceso y dos con la técnica convencional), infección superficial de la herida (dos con mínimo acceso y cuatro con la técnica convencional), desinserción de fascículos anteriores del deltoides (tres con la técnica convencional). Aunque no existió diferencia significativa entre ambas técnicas en relación con las complicaciones, la desinserción de fascículos del deltoides no se presentó con la técnica del mínimo acceso.
Presentación de un caso:
Paciente masculino de 72 años, con antecedentes de buena salud, sufrió caída de sus pies lo que le provocó un trauma en el hombro derecho. A los tres meses es valorado en nuestro servicio y se constató por clínica, una flexión activa de 45º. Según complementarios presentaba una ruptura completa del manguito rotador como fue comprobado en la cirugía. Se le realizó una acromioplastia anteroinferior, bursectomía, corte del ligamento coracoacromial y reparación de una ruptura longitudinal de 3 cm del manguito rotador por abordaje mínimo. A los tres meses se observa la cicatriz y el hombro de aspecto normal, abducción de 170º y una rotación externa de 90º. (Figs. 3a, b, c, d, e y f). ]]>
DISCUSIÓN
En este estudio fueron utilizados dos tipos de abordajes para tratar las diferentes lesiones del manguito rotador. Los resultados obtenidos con el mínimo acceso (McShane)19 y con la técnica convencional de Neer1 fueron buenos en ambos grupos, con las ventajas que presenta el mínimo acceso como son: apertura longitudinal del deltoides sin su desinserción, que la rehabilitación es más precoz y no se corre el riesgo de que pueda ocurrir la trágica complicación de la desinserción de las fibras del deltoides con una disfunción importante de este y por tanto, de un mal resultado quirúrgico. Además el abordaje puede ser ampliado de ser necesario.
Los resultados según las categorías del test de la UCLA no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, pero la media de flexión alcanzada en los primeros meses fue mayor cuando se empleó el mínimo acceso y este movimiento es muy importante para realizar las actividades cotidianas de la vida. Sin embargo, en el 2% (3/134) de los hombros operados con la técnica convencional de Neer presentaron una desinserción de las suturas en los fascículos del deltoides, lo que trajo consigo la necesidad de una segunda cirugía y un mal resultado. Dos de las tres complicaciones se les presentaron a los cirujanos que comenzaban a desarrollar la cirugía de hombro y la otra por un comienzo precoz de la rehabilitación, es decir, antes de las dos semanas. Esta complicación si bien no es frecuente (0,5%), en manos expertas puede presentarse como ha sido reportado.21,22
Los resultados del mínimo acceso son bastante similares a los reportados por la vía artroscópica en las diferentes etapas posoperatorias.10,15
La cirugía artroscópica del manguito rotador comenzó a utilizarse desde hace 20 años 10 y es muy popular en la actualidad ya que tiene como ventajas que permite inspeccionar las estructuras interarticulares, es un procedimiento ambulatorio, no desinserta el deltoides y la rehabilitación es precoz. Tiene como desventajas una curva larga de aprendizaje, el proceder es más prolongado y se necesita de instrumental especializado y costoso.
La cirugía de mínimo acceso18,19 es una técnica intermedia entre la artroscopía y la convencional, la curva de aprendizaje es mucho más rápida, no se necesitan instrumentales costosos los que están al alcance de cualquier cirujano ortopédico, permite tratar diferentes afecciones del manguito rotador entre las que se incluyen rupturas pequeñas y medianas, con resultados similares a los reportados con la artroscopía.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ]]>
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Recibido: 5 de enero de 2008.
Aprobado: 3 de marzo de 2008.
Dr. Guido Román Salles Betancourt. Jovellar No.310 , ler piso, e/ M y N. Vedado. Plaza de la Revolución. Apartado postal: 10400. Correo electrónico: guidosb@infomed.sld.cu ]]>
