Revisión y recambio de rodilla en un caso inusual
Revision knee replacement in an unusual case
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Révision et réparation de prothèse de genou dans un cas inusuel
Orlando M. de Cárdenas CentenoI; Rodrigo Álvarez CambrasII; Félix A. Croas FernándezIII; Ragnar Calzado CalderónV; Alicia Tamayo FigueroaIV; René Barrios LeónIII
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I Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Artroplastia Total de Rodilla. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
II Doctor en Ciencias. Profesor y Académico Titular. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicios de Ortopedia y Traumatología. Director General. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
III Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista del Servicio de Artroplastia Total de Rodilla. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
IV Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista del Servicio de Artroplastia Total de Rodilla. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
RESUMEN ]]>
Se presenta un caso inusual de una paciente de 39 años de edad, a la que hace 20 años se le realizó una Artroplastia total de la rodilla izquierda. Dicha artroplastia presentó una vida útil o supervivencia de 15 años, a pesar de que fue sometida a grandes demandas y solicitudes físicas. A partir del "fallo por sobreuso y desgaste", se le realizó una cirugía de revisión y recambio en un mismo tiempo, útil solamente por 2 años y 4 meses, tiempo en el que presentó nuevamente un fallo protésico y fue necesario realizar 2 revisiones más con un recambio tardío o diferido, en un segundo tiempo. Los resultados clínico-funcionales y radiográficos obtenidos tras haber aplicado el Knee Society Scoring KSS y el grado de satisfacción (salud auto percibida) expresada por la paciente en el cuestionario aplicado de Cincinnati Knee Rating System (CKRS), hace sentir satisfechos a los autores de la decisión y procedimientos realizados.
Palabras clave: Artoplastia total de rodilla, revisión y recambio de rodilla, prótesis de rodilla.
ABSTRACT
An unusual case of a 39-year-old female patient who underwent total arthrosplasty of the left knee 20 years ago is presented. This arthroplasty showed a useful life or a survival of 15 years, in spite of the fact that she was subjected to great demands and physical solicitudes. Starting from the "failure due to overuse and wasting", revision knee replacement surgery was performed, which was only useful for 2 years and 4 months, a period in which she presented a new prosthetic failure and it was necessary to make 2 more revisions with a late or deferred replacement for second time. The clinical, functional and radiographic results obtained after having applied the Knee Society Scoring KSS and the satisfaction degree (self-perceived health) expressed by the patient in the questionnaire used, Cincinnati Knee Rating System CKRS, made us feel satisfied with our decision and with the procedures carried out.
Key words: Total knee arthroplasty, revision and replacement of the knee, knee prosthesis.
RÉSUMÉ
Le cas inusuel d'une femme âgée de 39 ans, ayant subi une arthroplastie totale du genou gauche il y a 20 ans, est présenté. La prothèse avait eu une vie utile ou survie de 15 ans, malgré les grandes exigences et demandes physiques dont elle a été objet. À cause de son " défaut pour usage excessif et usure ", elle a été révisée et réparée, ne résultant utile que pour deux ans et quatre mois de plus. Pendant ce temps, la prothèse a due être révisée et réparée encore deux fois. Grâce aux décisions prises et à tous les procédés réalisés, les résultats cliniques, fonctionnels et radiographiques obtenus, après l'application du Knee Society Scoring KSS, et le niveau de bien-être exprimé par la patiente dans le questionnaire Cincinnati Knee Rating System CKRS, ont été bien gratifiants. ]]>
Mots clés: arthroplastie totale de genou ; révision et réparation de prothèse ; prothèse de genou.
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INTRODUCCIÓN
El reemplazo articular ha demostrado ser un procedimiento médico-quirúrgico efectivo con un costo eficiente.1-5
Comparado con el reemplazo primario de rodilla, la cirugía de revisión de la Artroplastia total de la rodilla (ATR) es un proceder más complejo y demanda mayores gastos de recursos, de cuidados de salud en cada estadio clínico.5-8 Además, los pacientes sometidos a este tipo de cirugía de revisión y recambio tienen resultados funcionales más pobres y un índice de complicaciones mayor que el de los pacientes que tienen artroplastia primaria.3-8
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A pesar de que los problemas de la revisión son de un mayor conocimiento, de lo avanzada de la tecnología que se desarrolla rápidamente y lo alcanzado en el tiempo por cualquiera de los métodos, permanecen las interrogantes.5 La efectividad del reemplazo articular y el envejecimiento demográfico de la población ha incrementado dramáticamente el número de procedimientos de reemplazos articulares globalmente.5-11
Recientemente se trató un caso de una paciente con un "fallo protésico" por segunda ocasión que, desde muy joven, se le realizó una ATR primaria como consecuencia de una Condropatía severa de la rodilla izquierda que, tras otros procederes quirúrgicos, desarrolló una Gonartrosis temprana con limitación funcional dolorosa.
Lo inusual o poco frecuente de este tipo de caso, las complicaciones y posibles soluciones que pueden plantearse, merecen suficiente interés para su publicación.
Caso clínico
Paciente RCTA de 39 años de edad, femenina, raza mestiza, con historia de hace 20 años, cuando tenía 19, presentaba una rigidez muy dolorosa de la rodilla izquierda, secundaria a una Condropatía severa. Intervenida quirúrgicamente con 3 procedimientos diferentes, cuyos resultados clínico-funcionales y radiográficos empeoraron. Ante la grave afectación global de la rodilla con daño de los tres compartimientos (femororotuliano y fémoro tibial medio lateral), una posibilidad válida de tratamiento era la Artroplastia total. ]]>
En la Artroplastia total de rodilla izquierda que se le realizó se utilizó el diseño Denham® (OEC, England) cementada y se conservó el ligamento cruzado posterior.
Con esta endoprótesis, la paciente alivió el dolor y ganó función en la rodilla izquierda progresivamente. La propia paciente refiere que llegó a estar asintomática y que no solo terminó sus estudios y comenzó a trabajar en oficina, sino que entre sus preferencias estaban la música y el baile, el cual desempeñó y realizó con frecuencia por más de 10 años. Por razones de que la paciente vive lejos del hospital (en otra provincia), las consultas de seguimiento fueron irregulares.
Así las cosas, la vida útil de esta prótesis fue de 16 años, al cabo de este tiempo se diagnostica "fallo protésico", con evidencia clínico-radiológica de "desgaste del componente tibial" (polietileno) (fig. 1), por lo que se planifica y realiza cirugía de revisión y recambio en un mismo tiempo.
Una vez removidos y extraídos los componentes protésicos femoral y tibial junto con el cemento que los fijaba, el defecto óseo fue clasificado según la Clasificación Racional del Instituto Anderson de Investigación Ortopédica AORI (por sus siglas en inglés).13
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Dentro de la descripción de la categoría del defecto, tanto el fémur como la tibia, fueron catalogados "deficientes", tipo 3 (fig. 2) y en correspondencia para la reconstrucción, el implante de recambio que se utilizó fue el diseño Advantim-Ortholoc® Wrigth Medical Technology, USA) póstero estabilizado, con vástagos largos, en los que se empleó un injerto óseo del Banco de Tejidos y cemento óseo impregnado con antibiótico para su fijación (fig. 3).
La recuperación y rehabilitación con esta prótesis fue más lenta y al año la paciente tenía su rodilla izquierda con un rango de movilidad útil y deambulaba sin necesidad de soportes o bastones. Desde el punto de vista clínico-funcional y radiológicamente, los controles trimestral, semestral y anual fueron satisfactorios hasta el segundo año, en que comenzó a referir dolor ocasional en la pierna izquierda con sensación de aumento de temperatura local. La paciente estaba trabajando y deambulaba tramos largos de más de 6 u 8 cuadras, 2 ó 3 veces al día por avenidas con elevación (lomas). Se indicaron estudios de laboratorio que fueron negativos, no efusión articular. Se tomaron medidas generales: se indicó ciclo de antibioticoterapia y disminuir las caminatas, con lo que mejoró y posteriormente, se le permitió continuar su vida habitual y limitar las sobrecargas.
A los 2 años y 4 meses acude a consulta con una zona de enrojecimiento circunscrita, con elevación de temperatura local en la cara ántero medial del tercio medio inferior de la pierna izquierda y refirió que en ocasiones al iniciar la marcha o llevar de 10 a 15 min deambulando, sentía una molestia dolorosa localmente en la zona referida. Se realizan vistas radiográficas selectivas anteroposterior, lateral y laterooblicua que detectan que el extremo distal del vástago tibial se ha movido de su posición inicial, rozando y erosionando internamente la cortical medial de la tibia (fig. 4).
Los parámetros hematológicos están estables. La Eritrosedimentación ligeramente movida, Artrocentesis negativas de aspiración y de crecimiento bacteriano. ]]>
Se diagnostica un "aflojamiento del componente tibial" y se decide segunda cirugía de revisión con posible recambio de componente tibial, pero no se realiza este último recambio al encontrar que distal al vástago hay una erosión ósea que comunica con un trayecto fistuloso, que se curetea y hace tinción de Gram. Esta resulta negativa. Se toman muestras 1, 2, 3 y 4 para cultivo de una secreción seroamarillenta con detritus localmente. Se retira el componente tibial con el vástago, se extrae el cemento, se curetea y se hace lavado e irrigación jabonosa con yodopovidona, irrigación con antibiótico y se coloca un espaciador comercial tibial que también desprende antibiótico. Se deja el componente femoral el cual se mantiene estable bien implantado sin signos de aflojamiento y es compatible congruentemente con el espaciador tibial. Se decide el reemplazo diferido en un segundo tiempo. Ni dentro de las 72 h ni a la semana del posoperatorio hubo crecimiento bacteriano. Por no disponer de los componentes con las numeraciones necesarias, así pasó el tiempo estándar para el recambio diferido (de 6 a12 semanas) y hasta 7 meses después, no estuvieron disponibles los componentes necesarios.
Por tratarse de un "caso problema", lo presentamos e interactuamos en el III Curso Taller Internacional USA-Cuba de Artroplastia Total de Cadera y Rodilla (La Habana 22-29 abril 2006). Discutido y colegiado, se planificó y se realizó una tercera revisión con desbridamiento y curetaje amplio, retirado el componente protésico femoral, el espaciador tibial y el cemento.
Se realizó lavado e irrigación amplia con solución salina fisiológica y se fabricó y colocó un espaciador de cemento impregnado con antibiótico y reforzado con alambres intramedulares (fig. 5). Se tomaron muestras de cultivo de cada una de las zonas y se esperó su crecimiento de 7 a 10 días. Se mantuvo la rodilla inmovilizada en extensión con una Ortesis. Se indicó ciclo de antibiótico: Cefuroxine 750 mg, ev c/12 h a través de un catéter central especial por 6 semanas, combinado con Ciprofloxacina oral 500 mg, c/12 h por igual tiempo. Monitoreamos semanalmente la Eritrosedimentación y la Proteína C Reactiva (cualitativa y cuantitativa).
Al terminar la 6ta. semana, los antibióticos fueron suspendidos, se dejó pasar la 7ma. semana y se repitieron todos los exámenes hematológicos y microbiológicos (Hemograma, diferencial, Eritrosedimentación, Proteína C Reactiva, Artrocentesis). Ante la evidencia de resultados negativos se procedió al implante del Recambio Diferido (en la 2da. etapa), para la cual se utilizó la Prótesis de Recambio de Rodilla Diseño Maxim® Biomet Orthop Inc, USA (fig. 6) constreñida, de vástagos largos e inserto tibial de Arcom® de 24 mm de altura para conservar la interlínea articular. Se fijaron los componentes y se rellenaron los defectos con cemento impregnado con antibiótico. Se reforzó la meseta tibial con tornillos esponjosos y 3 cerclajes de alambre No. 18 en el fémur distal. Espongiolizada la rótula, cortado tangencialmente el perno-vástago plástico (de polietileno) del componente rotuliano utilizado anteriormente, y se comprobó el alineamiento troclear de la misma.
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La comprobación clínico-funcional y radiológica fue satisfactoria. El drenaje aspirativo articular fue por 48 horas. El régimen de antibioticoterapia de amplio espectro combinada por cuatro semanas y con la terapia antitrombótica en la que se utilizó Heparina de bajo peso molecular, subcutánea, diaria, por diez días. La analgesia fue controlada con bolsas de hielo localmente de 3 a 4 veces al día. Se inició un Programa de Rehabilitación gentil, progresivo, activo dirigido con apoyo parcial progresivo con andador, muletas y bastón. El monitoreo evolutivo se realizó mediante Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva. El seguimiento y el control fue a los 3, 6 y 12 meses, semestral y anual posteriormente. El seguimiento clínico-funcional y radiológico fue periódico, para ello se utilizó el Sistema Racional de Puntuación de la Sociedad Americana de la Rodilla KSS (por las siglas en inglés13-15 y el Cuestionario de Salud Auto Percibida Cincinnati Knee Rating System CKRS (ídem). 16,17
A los 22 meses de operada, la paciente preserva una movilidad activa de la rodilla izquierda con un rango de movimiento entre 90o y 100o de flexión, ha alcanzado una extensión activa de 175o (-5o) superior a la del preoperatorio, sin dolor deambula sin soportes y lleva una vida activa útil en su hogar (fig.7).
DISCUSIÓN
La Artroplastia Total de la Rodilla Primaria, en pacientes a edades muy tempranas, era aún bastante controvertida hace veinte años. Esta indicación fue bastante cuestionada y hasta quizás relativamente contraindicada; sin embargo, hoy en día la amplitud en el marco de edades es mucho más aceptada. 8,18-22
Al paciente debe verse como un conjunto, una unidad integrada y no como una radiografía con una Gonartrosis severa. El procedimiento quirúrgico se le realiza a la paciente, no se opera una radiografía, ni se le implanta la prótesis a la misma. El paciente es una unidad biopsicosocial que interactúa, se informa, sufre, busca alternativas, demanda y tiene expectativas, reales o no. Y es ahí donde se debe actuar, pues al paciente se le debe informar, orientar y conocer qué nivel de información y de expectativas tiene, qué patologías asociadas padece o se le han diagnosticado y/o qué nivel de riesgo posee para ser sometido a determinado procedimiento. Ver si realmente clasifica dentro de las indicaciones, si tiene contraindicaciones relativas o absolutas y qué se le puede ofrecer para mejorar su cuadro clínico y su calidad de vida. 8,22-24 ]]>
Hoy en día la Artroplastia Total de la Rodilla es un procedimiento demandante, pero no mandatorio, y con lo expresado se reflexiona que se debe tener siempre presente que uno de los aspectos más importantes para la realización de una Artroplastia Total de la Rodilla es la selección del paciente. 8,22,23
La vida útil promedio de la Artroplastia total de rodilla primaria es de 10 años con un rango de 8 a 12 años. Algunos autores reportan casuísticas de 15 años de supervivencia de una prótesis de rodilla hasta en un 90% en pacientes de más de 60 años de edad, es decir, en pacientes con poca demanda de solicitud física. 1,7,8,11
En este caso, el cirujano se enfrenta a algo atípico o inusual, de acuerdo con la literatura revisada y a la modesta experiencia de los autores. La paciente, muy joven en el momento del implante primario y aún todavía, sometió esa prótesis de rodilla a grandes solicitudes y demandas físicas y tuvo una vida útil o supervivencia de 15 años con calidad de vida, en que por el sobreuso y el desgaste se presentó el "fallo protésico" y con ello la necesidad de una revisión y un recambio. Inicialmente las prótesis de rodilla se implantaban a pacientes comprendidos en los grupos de edades mayores de 60 años, quienes tienen un nivel de actividad relativamente sedentario. Posteriormente ha sido demostrado que la Artroplastia Total de Rodilla es efectiva y durable también en pacientes jóvenes, activos tanto como en la población mayor. Este caso evidentemente lo demuestra. 1,2,20-22
A la luz de la experiencia, el diagnóstico temprano del "fallo protésico" es importante y los pacientes con una artroplastia total de rodilla primaria deben ser seguidos evolutivamente de forma consciente, a intervalos regulares o periódicos para monitorear el estado de la artroplastia total y posibilitar la detección temprana de un problema. 8,23-25
El reemplazo total de la rodilla puede fallar de numerosas maneras, una de ellas es el desgaste o sobreuso del inserto o componente tibial de polietileno, que puede además conllevar al desalineamiento progresivo e inestabilidad del complejo protésico con las complicaciones que esto representa. 21,23,26 ]]>
El "fallo" de la Artroplastia Total de la Rodilla conduce al daño progresivo y pérdida del stock óseo y entonces con el tiempo, uno encontrará mayor dificultad en el escenario de la revisión. 3,4,6,12,24,25
La infección es la peor complicación, o la más temida.26-28
El cirujano ortopédico que se propone realizar una Revisión de Artroplastia Total fallida, se enfrentará a dificultades durante la revisión, que van desde la situación en la cual el complejo protésico ha fallado, problemas con la herida quirúrgica hasta la mayor dificultad que es remover o extraer los componentes y el cemento para la reconstrucción final de la articulación. 6,8,16,26,28
En la Artroplastia total de rodilla infectada, el recambio protésico inmediato es incierto. El recambio diferido o tardío suele ser más exitoso (Windsov, Insall y otros 89,5 %, Borden 90 %, Teeny y otros 100 %). 4,6,8,28
El recambio diferido o tardío es el tratamiento de elección para la infección profunda de una artroplastia total de rodilla y para ello existen pasos estandarizados y protocolizados que no se deben violar. 4,6,8,23,27,28 ]]>
Un criterio basado en la mejor evidencia, aceptado además por consenso de expertos, es que para la revisión y el recambio diferido o tardío, llamado también en dos tiempos, es que el intervalo de tiempo no debe ser menor de seis semanas y la nueva endoprótesis de recambio que va a ser implantada en forma diferida, debe realizarse en la octava semana, según estándares. 5,6,23,25,28
Es preciso concluir esta presentación de caso que a pesar de lo inusual del mismo, y de las complicaciones presentadas, se le aplicó en cada estadio los principios estandarizados para cada uno de los procedimientos realizados, y que los resultados clínico-funcionales y radiográficos actuales recogidos en el KSS, así como la mejoría de la calidad de vida de la paciente expresada por ella y recogida en el cuestionario CKRS, nos hace sentir satisfechos de las decisiones y procedimientos realizados.
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Recibido: 5 de enero de 2008.
Aprobado: 3 de marzo de 2008.
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Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno. Ave. 51 # 19603 e/ 196 y 202, La Lisa, Ciudad Habana, Cuba. Correo electrónico: dcardena@infomed.sld.cu, docencia@fpais.sld.cu
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