TRABAJOS DE REVISIÓN
Lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal
Inuries of the distal tibiofibular syndesmosis. Review article
Lésions de la syndesmose tibio-péronière distale. Article de révision ]]>
Alejandro Álvarez LópezI; Eugenio Rodríguez RodríguezII; Yenima García LorenzoIII; Arnaldo Muñoz InfanteIV
I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Miembro Asociado de la SICOT. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey. Cuba.
II Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente
"Manuel Ascunce Domenech". Camagüey. Cuba.
III Especialista en Medicina General e Integral. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". ]]>
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey. Cuba.
IV Especialista de I Grado en Ortopedia Y Traumatología. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente
"Manuel Ascunce Domenech". Camagüey. Cuba.
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre las lesiones traumáticas de la articulación tibioperonea distal. Se recuerda y actualiza sobre aspectos como: anatomía, mecanismo de producción y cuadro clínico. Reciben especial énfasis los estudios imagenológicos y se subraya el uso e interpretación de la radiografía simple. Para terminar esta revisión se exponen las variantes de tratamiento tanto para las lesiones ligamentosas aisladas o asociadas a fractura del tobillo y su manejo posoperatorio.
Palabras clave: Articulación tibioperonea distal, ligamento tibioperoneo antero-inferior, ligamento tibioperoneo póstero-inferior.
A bibliographic review on the traumatic injuries of the distal tibiofibular joint was made. Aspects such as anatomy, mechanism of production and clinical picture were reminded and updated. The imaging studies were specially emphasized and the use and interpretation of the simple X-ray was underlined. To conclude this review, the variants of the treatment for isolated ligamentous injuries or for those associated with the ankle fracture, as well as their postoperative management, were exposed.
Key words: Distal tibiofibular joint, anteroinferior tibiofibular ligament, posteroinferior tibiofibular ligament.
RÉSUMÉ
Une révision de la littérature est faite sur les lésions traumatiques de l'articulation tibio-péronière distale. Des aspects tels que l'anatomie, le mécanisme de production et le tableau clinique de ces lésions sont évoqués et mis à jour. On met l'accent sur les examens d'imagerie et l'usage et l'interprétation de la radiographie simple. Finalement, les différents traitements soit pour les lésions ligamenteuses isolées ou associées soit pour les fractures de la cheville et sa manipulation postopératoire sont exposés.
Mots clés: Articulation tibio-péronière distale ; ligament tibio-péronier antéro-inférieur ; ligament tibio-péronier postéro-inférieur.
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INTRODUCCIÓN
Las lesiones de la Articulación Tibioperonea Distal (ATPD) representan aproximadamente el 1% de las lesiones ligamentosas del tobillo. Su magnitud puede ser de diferentes grados en dependencia de su mecanismo de producción y su asociación o no a fracturas. 1-3
Para el diagnóstico de esta entidad es necesario un alto índice de sospecha, ya que en ocasiones esta lesión pasa inadvertida y es confundida frecuentemente con el esguince lateral del tobillo y se convierte entonces, en una causa de dolor crónico de esta articulación. 4-6
El examen imagenológico basado en la radiografía simple es un importante pilar para el diagnóstico de esta lesión. De ahí la importancia de conocer e interpretar las radiografías simples de estos enfermos para evitar en la medida de lo posible, errores diagnósticos. 7,8
Para el tratamiento de esta entidad es necesario conocer detalladamente, la anatomía y el mecanismo de producción de esta afección con especial
énfasis en los elementos estabilizadores primarios y secundarios del tobillo. Estos son los que determinarán el uso o no de fijación a través de la sindesmosis. Como todo proceder quirúrgico se hace necesario tener en cuenta algunos detalles imprescindibles para el éxito. 9,8
Debido a la importancia del tema y las dificultades en su diagnóstico fue la motivación principal para realizar este trabajo en el cual se profundiza en sus aspectos más importantes. ]]>
Anatomía
La ATPD esta unida por diferentes ligamentos como: el ligamento tibioperoneo antero-inferior (LTPAI), el ligamento interóseo, la membrana interósea, el ligamento tibioperoneo postero-inferior (LTPPI) y el ligamento transverso inferior (fig. 1). 11,12
El LTPAI se origina en la porción antero-lateral del tubérculo de Chapul de la tibia y se inserta en el tubérculo de Wagstaffe del peroné en su porción anterior. 13
El ligamento interóseo representa la porción más gruesa y distal de la membrana interósea (fig. 1). 11,13 ]]>
El LTPPI se origina en el tubérculo de Volkmann en la porción posterior de la tibia y se inserta en la región lateral del maleolo peroneo. 12,13Por otra parte, el ligamento transverso inferior está formado por la parte distal del LTPAI. 13
Mecanismo de producción
El mecanismo de producción de esta entidad es el de rotación externa del pie en relación con la tibia. Las lesiones pueden ser solo ligamentosas o asociadas a fracturas del tobillo causadas por rotación externa y pronación (Weber tipo C), supinación y rotación externa (Weber tipo B) y fracturas proximales del peroné (Maisonneuve) (fig. 2).14-16
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Diagnóstico positivo
Antecedentes: están determinados por la presencia del mecanismo de producción anteriormente descrito. 4
Cuadro clínico: está en dependencia de la intensidad del traumatismo y de la presencia o no de fracturas.13
El paciente, en caso de lesiones ligamentosas sin fractura, puede acudir con dolor e impotencia funcional varias horas o días después del traumatismo. 4,13 ]]>
A la inspección se observa edema y equimosis en el tobillo que se extiende a la pierna. 13Durante la palpación se constata dolor exquisito sobre la sindesmosis afectada. Se debe explorar la sindesmosis tibioperonea proximal para descartar lesiones de la misma. 4,13
Para el diagnóstico de esta entidad existen dos pruebas importantes:
1- Prueba de compresión: descrita por Hopkinson y que consiste en la compresión del peroné y la tibia en un punto por encima de la parte media de la pierna lo cual produce la separación del peroné y la tibia en su unión distal lo cual causa dolor, si esta prueba es positiva. 17
2- Prueba de rotación externa: consiste en estabilizar la pierna con la rodilla en 90º y realizar rotación externa del pie, lo cual causa dolor a nivel de la sindesmosis tibioperonea, si la prueba es positiva. 4,13
Imaginología
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La radiografía simple es uno de los exámenes más importantes. Se deben realizar proyecciones en vistas antero-posterior, lateral, de mortaja tibioperonea y de rotación externa en estrés. 18-21Los parámetros radiográficos que indican daño de la mortaja tibioperonea son: (Tablas 1 y 2) (figs. 3 y 4).
Las vistas radiográficas en estrés son útiles en caso de daño latente de la sindesmosis y para establecer la indicación quirúrgica.
Autores como Edwards y DeLee 22 usan estas radiografías tanto para los casos evidentes como latentes.
La Tomografía Axial Computarizada puede detectar desplazamientos mínimos de 2 ó 3 mm los cuales no pueden ser vistos en las radiografías simples. 19,23
La Resonancia Magnética Nuclear y la Artroscopía del tobillo tienen un alto porciento de diagnóstico en esta entidad traumática. 24-26
Antes de adentrarnos en el tratamiento de esta entidad existen algunos aspectos que se deben de considerar como son:
A) Papel de la Sindesmosis tibioperonea en la estabilidad: los estudios en cadáveres han demostrado que la sindesmosis tibioperonea tiene un papel secundario en la estabilidad del tobillo, sin embargo el ligamento deltoideo es considerado el estabilizador principal. Según Boden27 en un estudio en dos grupos de pacientes, el primero sin sección del ligamento deltoideo, este autor encontró desplazamiento mínimo de la sindesmosis aún con sección de la membrana interósea, por otra parte, el otro grupo mostró desplazamiento marcado de la sindesmosis. 28-30 ]]>
Según Michelson y Walkman, 31 las fracturas del peroné 4 cm proximal a la plataforma de la tibia y una disyunción tibioperonea de hasta 6 cm no altera el movimiento del astrágalo en la ausencia de daño del ligamento deltoideo; sin embargo, cuando la lesión de este ligamento está presente ocurre la luxación del tobillo de 20º a 30º en flexión plantar.Para detectar las lesiones del ligamento deltoideo es necesario realizar un adecuado examen físico en busca de edema y equimosis del lado medial del tobillo, además de realizar vistas radiográficas de estrés. 4,28
Tratamiento
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El objetivo del tratamiento es restaurar y mantener la relación normal de la mortaja tibioperonea hasta su cicatrización.El tratamiento puede ser dividido en dos grupos:
Daño de la sindesmosis sin fractura: para el tratamiento de esta variedad es importante utilizar la clasificación de Edwards y DeLee. 22
En el tipo 1, el paciente es manejado de forma conservadora mediante reposo, aplicación de hielo, elevación de la extremidad y supresión de la carga de peso corporal por 2 ó 3 semanas después de lo cual se le permite la misma, según tolerancia al dolor, y se recomienda usar una bota de marcha. 4,13
En las lesiones tipo 2 en la que ocurre diastasis tibioperonea evidente en la radiografía inicial, el tratamiento es quirúrgico mediante la colocación de tornillos. 31
Cuando el cirujano considera la inestabilidad de menor cuantía, se prefiere colocar un tornillo de 3.5 mm en 3 corticales. Por otra parte, en pacientes con inestabilidad muy marcada, se prefieren utilizar tornillos de 4.5 mm a través de 4 corticales. 32-34
En caso de las lesiones tipo 3, lo recomendado es el tratamiento conservador mediante la utilización de bota de marcha de 4 a 6 semanas. 35
Daño de la sindesmosis con fractura: en este caso es necesario restaurar la longitud del peroné para evitar la subluxación del astrágalo. Esto puede ser llevado a cabo colocando un tornillo a través de la placa utilizada para la fijación de este. La restauración de la longitud del peroné puede ser realizada de forma directa mediante reducción abierta y osteosíntesis o de forma indirecta en fracturas localizadas en el tercio medio o superior del peroné, para garantizar la longitud y la rotación del tobillo en el transoperatorio y así lograr la integridad de la línea de Shenton del tobillo. 36,37
En caso de fracturas del tercio superior y medio se colocan 2 tornillos y en dependencia del grado de inestabilidad se fijaran 3 ó 4 corticales. 33 ]]>
Detalles quirúrgicos
Los tornillos deben ser colocados paralelos a la articulación del tobillo en el plano sagital, ya que si no se realiza de esta forma puede causar acortamiento o alargamiento del peroné. El tornillo debe ser colocado 2 cm por encima de la articulación, en el plano transverso. El tornillo se debe colocar de 25º a 30º en dirección oblicua del posterolateral al anteromedial, ya que el peroné está localizado posterior a la tibia. Durante la inserción del tornillo o tornillos se debe mantener la reducción de la mortaja mediante un clan óseo para impedir la pérdida de la misma. El orificio debe estar centrado en el peroné para evitar la fractura de este hueso. Se debe realizar flexión dorsal máxima a la hora de colocar los tornillos, ya que el astrágalo es más ancho en su porción anterior que en la posterior. 38-40
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Manejo posoperatorio
Es importante evitar el apoyo del peso al menos hasta retirar los tornillos a las 12 semanas —para permitir la cicatrización de los ligamentos dañados y evitar la ruptura del implante. 13
CONCLUSIONES
Las lesiones de la ATPD pueden pasar inadvertidas para lo cual es necesario un alto índice de sospecha. La radiografía simple, en nuestra opinión, es de gran importancia para el diagnóstico de esta entidad. El tratamiento debe ser oportuno y valorar en cada paso, el número de corticales incluidos en la fijación, además de tener en cuenta los detalles quirúrgicos de este proceder.
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Recibido: 5 de enero de 2008.
Aprobado: 3 de marzo de 2008.
Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No 2. Esquina Lanceros. Reparto La Norma. Camagüey. Ciudad 1 Correo electrónico: yenima@finlay.cmw.sld.cu, tinajon72@yahoo.com ]]>
