Tratamiento quirúrgico del hallux valgus por la técnica de Lelièvre modificada
Hallux valgus using modified Lelièvre technique: Surgical treatment
Traitement chirurgical de l'hallux valgus par la technique de Lelièvre modifiée
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Luis M. Fleites LafontI; Luis Oscar Marrero RiverónII; Jesús E. Lara ValdiviaIII; Primitivo Fortún PlanesIV; Miguel Martínez GonzálezV; Manuel Jiménez HernándezIV; Olga Eleodora Prado García IV
IEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. La Habana, Cuba.
IIDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor e Investigador Auxiliar. Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País”. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País”. La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País”. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País”. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Se realizó un estudio de intervención en 37 pacientes (60 pies) afectados de hallux valgus y tratados con la técnica de Lelièvre modificada en el Complejo Científico Ortopédico Internacional «Frank País» en el período comprendido entre el 1ro de septiembre de 1995 y el 31 de diciembre de 2005 (ambos inclusive). Existió predominio del sexo femenino y del grupo de edades entre 60 y 64 años. La mayoría de los pacientes presentaban la afección de forma bilateral y pie egipcio. El dolor espontáneo en la I articulación metatarsofalángica constituyó la primera causa de asistencia a la consulta. En el posoperatorio ningún sesamoideo estaba luxado y el ángulo intermetatarsiano I-II se redujo en 56 pacientes. Las complicaciones posoperatorias fueron mínimas y la reincorporación a las actividades diarias fue antes de las 10 semanas de operado en el 89,19 % de los pacientes. Los resultados fueron buenos en 54 pacientes, regular en dos y malos en cuatro.
Palabras clave: Hallux valgus, tratamiento quirúrgico.
ABSTRACT
We made an intervention study in 37 patients (60 feet) affected by hallux valgus and treated using the modified Lelièvre technique in "Frank País" International Orthopedics Scientific Complex from September 1, 1995 to December 31, 2005 (both inclusive). There was predominance of female sex and of age group between 60 and 64 years. Most of patients had a bilateral affection and Egyptian foot. Spontaneous pain in I metatarsophalangeal joint was the major cause of consultation. In the postoperative period there was not sesamoid luxation, and the I-inter-metatarsal angle was reduced in 56 patients. Postoperative complications were minimal and reincorporation to daily activities was before the postoperative 10 weeks in the 89,19 % of patients. Results were goods en 54 patients, regular in two and poor in four of them.
Key words: Hallus valgus, surgical treatment.
]]> RÉSUMÉ
Une étude interventionnelle de 37 patients atteints d'hallux valgus, et traités par la technique de Lelièvre modifiée, a été réalisée au Centre scientifique orthopédique international « Frank Pais » entre le 1er septembre 1995 et le 31 décembre 2005 (toutes les deux années y compris). Le sexe féminin et la tranche d'âge de 60-64 ans ont été les plus touchés. La plupart des patients soufraient d'une lésion bilatérale et de pied égyptien. La première cause de consultation a été la douleur spontanée au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne. Dans le postopératoire, aucun sésamoïde n'a été luxé, tandis que l'angle intermétatarsien I-II s'est réduit chez 56 patients. Les complications postopératoires ont été insignifiantes, et le retour aux activités quotidiennes a eu lieu en 10 semaines (89,19 %). Les résultats ont été bons chez 54 patients, pas assez bons chez deux patients, et tout à fait mauvais chez quatre patients.
Mots clés: Hallux valgus, traitement chirurgical.
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INTRODUCCIÓN
La bipedestación constituye un punto importante en la evolución del hombre. El desarrollo impetuoso del hombre moderno condujo al uso de calzado con fines protectores y estéticos, aparejado a ello aparecen patologías casi exclusivas de las sociedades que lo utilizan. Posterior a la Segunda Guerra Mundial, la introducción de la moda del calzado de puntera estrecha con tacón alto y fino produjo una explosión en la aparición del Hallux valgus.1
El Hallux valgus (Hallux abductus valgus, Juanete) es el término utilizado para nombrar el trastorno de la primera articulación metatarsofalángica, en la que el grueso artejo (hallux) se desvía hacia fuera de la cabeza del primer metatarsiano, ésta hace prominencia en la cara interna del pie (bunion) y es cubierta por una bolsa serosa muy irritable y dolorosa.2 Coughlin MJ1 lo conceptúa como la deformidad en la que se produce la desviación lateral del grueso artejo y la medial del primer metatarsiano.
Como factor extrínseco, el calzado de puntera estrecha parece ser la causa mayor de Hallux valgus. Dentro de los factores intrínsecos, se considera que la pronación del pie posterior es la causa principal para el desarrollo del Hallux valgus; mientras que el pie plano juega un papel menor en este proceso. El aumento del ángulo entre el primero (I) y segundo (II) metatarsiano (Metatarsus primus varum) se asocia frecuentemente al Hallux valgus.3-6 Otras causas intrínsecas incluyen: la contractura del tendón de Aquiles, la laxitud articular generalizada, la hipermovilidad de la articulación metatarso-cuneiforme, los desórdenes neuromusculares, la longitud del I metatarsiano, el Hallux valgus congénito, las variaciones anatómicas musculares y del I metatarsiano, la amputación del segundo dedo e incluso la resección de la cabeza del II metatarsiano y el factor herencia.2,5,7
Se indica el tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento conservador no ofrece buenos resultados, existe dolor, es imposible usar el calzado adecuado o por razones estéticas. El tratamiento quirúrgico dependerá de varios factores tales como: la edad, la presencia de dolor a nivel de la I articulación metatarsofalángica, la aparición de artrosis de la I articulación metatarsofalángica, la existencia de metatarso primo varo, el estado de los sesamoideos (luxación).
Debido a la elevada frecuencia con que acuden a la consulta del equipo de Miembros Inferiores y Espásticos del Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) «Frank País» pacientes con esta entidad se decidió realizar un estudio teniendo como propósito principal evaluar los resultados obtenidos con la técnica mencionada en el tratamiento del Hallux valgus.
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MÉTODOSSe realizó un estudio de intervención en 37 pacientes (60 pies) que por presentar Hallux valgus fueron operados mediante la técnica de Lelièvre modificada en el CCOI «Frank País», en el período comprendido entre el 1 de septiembre de 1995 y el 31 de diciembre de 2005 (ambos inclusive). Para la recogida de datos fueron utilizados como fuentes de información los propios pacientes mediante el interrogatorio, el examen clínico-radiológico y la evaluación de las historias clínicas. A tales efectos se confeccionó una planilla de recogida de datos.
Criterios de inclusión:
— Hallux valgus unilateral o bilateral sintomático.
— Paciente adulto, mayor de 16 años de edad.
— Sin distinción de sexo y color de la piel.
— Firma del consentimiento informado.
— Criterios radiológicos. Presencia de deformidad en valgo del primer dedo y en varo del I metatarsiano, ángulo intermetatarsiano I-II e» 12º, osteoartritis de la articulación metatarsofalángica, luxación o subluxación de los huesos sesamoideos en las radiografías convencionales o en la vista de Water-Müller. ]]> — Seguimiento posoperatorio no menor de 12 meses.
Criterios de exclusión:
— Trastornos vasculares severos (arteriales, venosos y linfáticos).
— Incumplimiento de algunos de los criterios de inclusión.
Criterios de salida:
— Pacientes que abandonen el estudio. ]]> — Pacientes que no acudan al seguimiento.
— Pacientes en los que sea imposible la recolección completa de los datos.
— Fallecimiento.
Variables estudiadas:
— Edad.
— Sexo.
— Localización de la afección. (unilateral o bilateral, derecho o izquierdo) ]]> — Motivo de consulta.
— Enfermedades asociadas.
— Tipo de pie.
— Ángulo metatarsofalángico (de Hallux valgus) pre y posquirúrgico.
— Ángulo intermetatarsiano I-II preoperatorio y posoperatorio.
— Relación huesos sesamoideos según vista de Water-Müller.
— Antecedentes personales relacionados con la enfermedad.
— Estadía hospitalaria.
— Tiempo de reincorporación a las actividades diarias.
— Complicaciones posquirúrgicas. ]]> — Resultados (bueno, regular o malo).
Descripción del proceder quirúrgico
Con el paciente previamente anestesiado y luego de tomar las medidas de antisepsia, se realiza una incisión medial, longitudinal al eje del I metatarsiano, extendida desde la articulación interfalángica hasta un punto proximal a la eminencia medial y centrada sobre la articulación metatarsofalángica. Igual incisión se realiza sobre la cápsula articular, dividiéndola en dos partes. Se expone y reseca del bunion. Se expone la base de la falange proximal del grueso artejo por disección subperióstica y se corta el 1/4 proximal de la falange proximal (a nivel del alero metafisario), se suelta cuidadosamente de la placa plantar y se extirpa. Se realiza el anclaje de los sesamoideos pasando un punto de seda por el tendón flexor del grueso artejo y fijándolo al rodete glenoideo en el espacio intersesamoideo, procurando disminuir el desplazamiento posterior de éstos. Finalmente se realiza un cerclaje fibroso con los colgajos superior e inferior, que previamente se habían liberado y se colocan uno o dos alambres de Kirschner (para estabilizar la articulación) que se doblan en la punta del dedo para evitar la migración. Se sutura la piel y se coloca vendaje compresivo (fig. 1). (Este proceder fue modificado por el autor principal de este trabajo).
Seguimiento posoperatorio ]]>
Una vez que el paciente está en la sala se le realiza la curación de la herida quirúrgica en días alternos y el alta hospitalaria se valoró según evolución y presencia de complicaciones posquirúrgicas importantes.Todos los pacientes fueron valorados clínica y radiológicamente en la consulta externa mensualmente durante los primeros seis meses del posoperatorio, bimensualmente durante el segundo semestre, hasta completar 12 meses de seguimiento. Alrededor de los 14 días de operados se retira la sutura de la piel. A las seis semanas de operados se les retira el alambre de Kirschner y se permite el apoyo sobre la región del calcáneo (por dos semanas), al término de las cuales se comienza el apoyo total, asociado al uso de calzado ortopédico corrector de las deformidades asociadas, en los casos que lo presentaban. Una vez retirados los alambres se realizan radiografías en vistas A-P y lateral del pie con apoyo y en vista de Water-Müller.
Evaluación de los resultados finales
Bueno:
— Corrección de la deformidad. ]]> — Ángulo metatarsofalángico < 15º.
— Ángulo intermetatarsiano I-II d £ 12º.
— Reducción de los sesamoideos luxados o subluxados.
— Buena movilidad del grueso artejo.
— Ausencia de dolor por debajo de la cabeza del I metatarsiano.
— No dificultad a la marcha.
— No complicaciones.
— No recidiva de la deformidad.
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Regular:— Corrección de la deformidad.
— Ángulo metatarsofalángico > 15º.
— Ángulo intermetatarsiano I-II > 12º.
— Sesamoideos subluxados.
— Buena movilidad del grueso artejo.
— Dolor por debajo de la cabeza del I metatarsiano durante largas caminatas.
— Dificultad a la marcha durante largas caminatas. ]]> — Presencia de complicaciones sin secuelas incapacitantes.
— No recidiva de la deformidad.
Malo:— Ausencia de corrección de la deformidad.
— Ángulo metatarsofalángico > 15º o no corregido.
— Ángulo intermetatarsiano I-II >12º o no corregido. ]]> — Sesamoideos no reducidos.
— Limitación de los movimientos del grueso artejo.
— Presencia de dolor por debajo de la cabeza del I metatarsiano.
— Dificultad a la marcha durante pequeñas caminatas.
— Dolor durante la bipedestación.
— Complicaciones incapacitantes.
Se calcularon frecuencia absoluta y porcentaje a las variables cuantitativas. Se confeccionaron tablas y gráficos. Se realizó una revisión bibliográfica.
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RESULTADOSLos pacientes se encontraban en un rango de edad entre los 46 y 73 años. Existió predominio del sexo femenino (72,97 %), con una relación de 2,7:1 con respecto al masculino. Entre los 50 y 69 años de edad se produjo el 67,56 % de todas las lesiones (tabla 1). El grupo de edad más afectado fue el de 60-64 años con un total de 9 pacientes.
La deformidad en valgo y el dolor espontáneo en la I articulación metatarso-falángica constituyeron la primera causa de asistencia a la consulta (37 pacientes, 100 %), La dificultad en el uso de calzado se presentó en 27 pacientes (72,97 %). El dolor por encima del bunion durante la marcha estuvo presente en 23 pacientes (62,16 %) y el dolor en la I articulación metatarsofalángica durante el uso del calzado en 21 pacientes (56,75 %) (tabla 2).
La mayoría de los pacientes presentaban Hallux valgus bilateral (23 pacientes, 62,16 %) o sea 46 pies; 14 pacientes presentaron afección unilateral (37,83 %): nueve en el pie derecho y cinco en el pie izquierdo. El total de pies fue 60. (tabla 3).
Veinte y ocho pacientes (75,67 %) tenían antecedentes de uso de calzado inadecuado, 20 presentaban pie plano valgo (54,05 %), 23 presentaban osteoartritis (62,16 %), 4 tenían metatarso adductus (10,81 %) y 2 tenían antecedentes de artritis reumatoidea (5,40 %) (tabla 4).
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Todos los pacientes tenían un ángulo de Hallux valgus prequirúrgico mayor de 15º (100 %) (tabla 5). Posterior a la cirugía 56 pacientes tenían un ángulo de Hallux valgus menor de 15º (93,33 %) y 4 con este ángulo mayor a 15º, (6,66 %) (tabla 6).
Cincuenta y tres pacientes tenían un ángulo intermetatarsiano I-II prequirúrgico mayor de 12º (88,33 %) y siete con este ángulo menor o igual a 12º (11,66 %) (tabla 7).
El ángulo intermetatarsiano I-II posquirúrgico mostró las siguientes variaciones: en 30 de los 32 pies derechos (93,75 %) se corrigió el ángulo por debajo o igual a 12º y dos (6,25 %) quedaron con ángulo mayor de 12º. De los 28 pies izquierdos, en 26 (92,85 %) se logró la reducción por debajo o igual a 12º, y dos (7,15 %) tuvieron un ángulo mayor de 12º. (tabla 8). En total, solo cuatro tuvieron ángulo superior a 12 grados.
Radiográficamente (en la vista de Water-Müller) en el posoperatorio ningún sesamoideo estaba luxado, se redujeron completamente en 54 pies (90,00 %) y seis (10 %) estaban subluxados. (tabla 9). ]]>
No hubo complicaciones posquirúrgicas en 52 pacientes (86,66 %); cuando se presentaron fueron mínimas (tabla 10), solo ocurrieron, una infección de la herida quirúrgica (1,67 %), un hematoma local (1,67 %), un síndrome de distrofia simpático refleja (1,67 %), una dehiscencia parcial de la sutura (1,67 %) y en 4 pies la deformidad recidivó (6,66 %). No se presentaron rigidez del grueso artejo, ni neuroma de la rama sensitiva dorsal.
En la primera semana del posoperatorio fueron dados de alta hospitalaria 34 pacientes (91,90 %), solo un paciente (2,70 %) estuvo más de 10 días hospitalizado (tabla 11).
Veinte y nueve pacientes (78,38 %) se reincorporaron a sus actividades diarias entre 6-8 semanas, cuatro pacientes (10,81 %) entre 9-10 semanas y cuatro (10,81 %) se reincorporaron a partir de la décima semana.
Los resultados fueron buenos en 54 pies (90,00 %), en dos pies (3,33 %) fueron regulares y en cuatro (6,66 %) fueron malos.
DISCUSIÓN ]]>
La incidencia de hallux valgus es difícil de determinar, según Myerson,8 las mujeres son más afectadas que los hombres en una relación de aproximadamente 9:1. Mulcahy9 reporta 65 mujeres y 14 hombres, Machacek,10 52 mujeres y dos hombres, 69 mujeres y nueve hombres reporta Camelot,11 mientras Kitamura solo reporta mujeres.12 En esta serie se obtuvo un marcado predominio del sexo femenino, que coincide con lo planteado en la literatura revisada.2,8,13-20El rango de edades y el grupo de edad más frecuente en esta serie es similar a los reportados internacionalmente,13,18,21-22 pues la modificación de la técnica de Lelièvre por nosotros utilizada generalmente se indica en pacientes a partir de la quinta década de la vida, 1,23,24 Miller 25 y Love 26 no la recomiendan en pacientes jóvenes y activos. Camelot11 tuvo una media de 54,6 años y Machacek10 de 64 años (rango de 49 a 78 años), Mulcahy9 al operar pacientes con hallux valgus afectados de artritis reumatoidea tuvo una media de edad de 52 años, pero con un rango entre 23 y 79 años.
Según Coughlin1 el síntoma principal del hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial y la presión del calzado. La causa más frecuente de esta molestia. Los pacientes acuden a consulta por disímiles motivos y es los más frecuentes: el dolor a nivel de la I articulación metatarsofalángica y la presencia de deformidad (bunion8,15,16) En esta serie ambos fueron motivo de consulta en todos los pacientes.
La incidencia de bilateralidad es elevada en la literatura.15,21,22 Vandeputte27 reporta 62 pies operados en 48 pacientes, Mulcahy9 106 pies en 61 pacientes, Camelot11 103 pies en 78 pacientes, Kitamura13 45 pies en 29 pacientes, Horiuchi28 18 pies en 13 pacientes. En nuestra serie tuvimos 62,16 % de bilateralidad.
Los zapatos femeninos contemporáneos - estrechos y constrictivos - desempeñan un importante papel en el desarrollo del hallux valgus; otros factores incluyen la hipermovilidad del primer rayo, la pronación del pie, el pie plano, el metatarsus adductus y varios factores hereditarios,1,8,11,16,29 favorecidos por la presencia de artritis (inflamatorias o degenerativas). El uso de calzado inadecuado fue el antecedente personal más frecuente en esta serie (afectado por el gran número de mujeres) seguido por la presencia de osteoartritis.
El pie egipcio fue el más frecuente en esta serie. Jean Lelièvre13,30 llegó a la conclusión que era en el pie egipcio donde se observaba con mayor frecuencia el hallux valgus, lo que también es planteado por otros autores.11,18,31
Al igual que en los trabajos de Camelot11 y de Wenfield18 en nuestra casuística fueron más frecuentes los pacientes con ángulos metatarsofalángicos mayor de 15º e intermetatarsiano I-II mayor de 12 grados.
A pesar de las medidas conservadoras algunos pacientes necesitan tratamiento quirúrgico. Las diversas categorías de la deformidad, elementos patológicos y alteraciones anatómicas hacen que sea importante que el cirujano pueda tener varias opciones disponibles al operar un hallux valgus. Con frecuencia la selección de un procedimiento específico se basa en la severidad de la deformidad del hallux valgus y de magnitud del ángulo intermetatarsiano I-II, pero pueden variar de un cirujano a otro.1 Según Henry y Waugh: “Cualquier intervención para el hallux valgus debe intentar restaurar (o por lo menos no destruir) la capacidad de carga del dedo gordo del pie.”32
La técnica quirúrgica escogida debe corregir todos los elementos del problema: la prominencia de la eminencia medial, la angulación aumentada del valgo de la falange proximal, el aumento del ángulo intermetatarsiano I-II, la congruencia de la I articulación metatarsofalángica, la subluxación de los sesamoideos y la pronación del grueso artejo.1
Cuando se planifica el tratamiento quirúrgico, la asociación del síntoma principal a los resultados de la exploración clínica, así como la información radiográfica, ayudan al cirujano a seleccionar el mejor procedimiento para corregir el hallux valgus.1,8,16 ]]>
Para Myerson16 en los pacientes con artritis de la I articulación metatarsofalángica solo existen dos opciones quirúrgicas: la artrodesis o la artroplastia de resección; esta última puede asociarse o no a procederes de partes blandas. Cuando existe una deformidad moderada la artroplastia de resección del ¼ proximal de la falange del grueso artejo (técnica de Keller) asociada a la técnica de Lelièvre es una buena opción.16De esa forma la técnica de Lelièvre modificada permite reducir el ángulo intermetatarsiano I-II, sin tener que realizar ningún proceder óseo sobre el I metatarsiano. Ferrari33 plantea que se obtiene un ángulo intermetatarsiano I-II promedio de 13,6º al emplear la técnica de Keller-Lelièvre y cuando se le adiciona la transferencia del tendón del extensor hallucis brevis de la falange proximal al sesamoideo medial se disminuye el ángulo a 12,3º. Jarde34 por su parte, obtiene un 80 % de mejoría en el ángulo intermetatarsiano I-II con la técnica de Lelièvre en pacientes con artritis reumatoidea.
Es importante conocer la magnitud de la luxación de los sesamoideos, porque ello guiará en la elección del método de reconstrucción quirúrgica. Una intervención que no reduzca la subluxación con reposición de la cabeza del I metatarsiano a una articulación normal con ambos sesamoideos, supone un riesgo de deformidad recurrente.1 Ferrari33 logra un 67 % de corrección total en la posición de los sesamoideos y Camelot11 un 9 % de corrección total y 73 % de corrección parcial.
Con esta técnica al reducir los huesos sesamoideos, el apoyo de la cabeza del I metatarsiano mejora por hacerlo sobre estos, se produce una disminución del dolor y se mantienen las sus funciones:
La literatura recoge la posibilidad de varias complicaciones al operar un Hallux valgus.1,2,8,9,11,13,16,21,26,32 El edema y las parestesias, las metatarsalgias, la deformidad en cock-up, la necrosis del grueso artejo por ligadura de las arterias interdigitales, el dolor posquirúrgico, la recidiva de la deformidad, el retardo de la consolidación o las pseudoartrosis en las osteotomías, el síndrome de insuficiencia del I metatarsiano, la infección de la herida quirúrgica, el sangramiento por la herida quirúrgica, el hematoma local, el síndrome de distrofia simpático refleja de Sudeck, hallux rigidus, la excesiva resección (crea un grueso artejo pequeño, inestable y sin función), la hipercorrección, hallux varum, la consolidación viciosa, entre otras. Kitamura13reporta ocho recidivas después de la técnica de Lelièvre en pacientes con artritis reumatoidea, no tuvo infecciones en sus pacientes. Horiuchi28 no tuvo complicaciones con la técnica de Lelièvre en sus pacientes. ]]>
Solo en un escaso número de pacientes la estadía hospitalaria posquirúrgica fue mayor de una semana, ello debido a la aparición de complicaciones en el posoperatorio, que necesitaron de solución médica. Esta variable no pudo ser comparada con otros trabajos por no encontrarse reflejada en ellos.La recuperación de los pacientes a su vida social útil tratados con la técnica de Lelièvre modificada en nuestra serie fue rápida y similar a la planteada por otros autores al emplear esta u otras técnicas quirúrgicas.1,11,21 Por no realizarse osteotomía del I metatarsiano no tenemos que esperar largos períodos de consolidación, y la recuperación del paciente es mucho más rápida. La reincorporación tardó en el paciente aquejado de una distrofia simpático refleja de Sudeck y en tres de los que recidivaron.
Los resultados de nuestro trabajo solo muestran cuatro pacientes evaluados de mal. Sarda23 se considera que la técnica de Lelièvre modificada, como fácil de realizar y segura en pacientes mayores, se recomienda la utilización de esta técnica como un método de tratamiento quirúrgico del hallux valgus en los pacientes que tengan la indicación, pues presenta las siguientes ventajas:
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Recibido: 14 de febrero de 2009.
Aprobado: 26 de abril de 2009.
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Dr. Luis M. Fleites Lafont. Complejo Científico Ortopédico Internacional. “Frank País”. Ave 51, No. 19603, entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana. La Habana, Cuba. CP. 11500. E-mail: fleites@infomed.sld.cu ]]>