Técnicas quirúrgicas para las lesiones de menisco

Surgical techniques for meniscal injuries

Techniques chirurgicales pour la correction des lésions méniscales

Dr. C. Alejandro Álvarez López,^I Dra. Yenima García Lorenzo^II

RESUMEN

Los meniscos son estructuras anatómicas que desempeñan importantes funciones en la articulación de la rodilla. Con el propósito de profundizar en las modalidades de tratamiento quirúrgico en pacientes con lesiones de menisco de la rodilla, se realizó una revisión bibliográfica de 300 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote; fueron seleccionadas 55 citas, 51 de ellas de los últimos 5 años, donde se incluyeron dos libros. Las modalidades de tratamiento quirúrgico son la meniscectomía, la reparación y la sustitución. Se realizó una breve descripción anatómica y epidemiológica de la entidad, para luego profundizar en los detalles de las técnicas empleadas. En relación con la reparación se plasman las diferentes variantes de tratamiento, sus indicaciones y complicaciones. La sustitución de menisco tiene indicaciones específicas indispensables para obtener resultados satisfactorios. El tratamiento de las lesiones de menisco es, por lo general, quirúrgico, en especial mediante el empleo de la vía artroscópica. Las variedades de tratamiento dependen del tipo de lesión, de las posibilidades materiales y las habilidades del cirujano.

Palabras clave: menisco, lesiones del menisco, modalidades de tratamiento.

ABSTRACT

The menisci are anatomic structures that play important roles in the knee joint. In order to deepen the surgical treatment modalities in patients with meniscal injuries of the knee, a literature review of 300 articles was performed. These articles were published in PubMed, Medline by Hinari and information locator Endnote. 55 citations were selected, 51 of them are from the last 5 years. Two books were included. The surgical treatment modalities are meniscectomy, repairing and replacement. A brief anatomical and epidemiological description of the entity was made, and then delves into the details of the techniques used. In connection with repairing of different variants of treatment, indications and complications are reflected. Meniscus replacing has specific indications which are essential for its success. The treatment of meniscus lesions is usually surgery, particularly through the use of arthroscopic approach. The varieties of treatment are depending on the type of injury, material options and skills of the surgeon.

Keywords: meniscus, meniscus injuries, treatment modalities.

Les ménisques sont des structures anatomiques qui jouent un rôle très important dans l’articulation du genou. Afin d’approfondir les connaissances sur les modalités de traitement chirurgical chez les patients souffrant des lésions au niveau des ménisques du genou, on a fait une analyse bibliographique de 300 articles publiés à Pubmed, Hinari et Medline à l’aide d’EndNote, un outil de gestion bibliographique. Cinquante-cinq citations, dont 51 appartenaient à ces dernières cinq années, ont été sélectionnées, y compris 2 livres. Les modalités de traitement chirurgical comprennent la méniscectomie, la réparation et le remplacement. D’abord, on a fait une brève description anatomique et épidémiologique de cette pathologie, et puis on a révélé en détail les techniques utilisées. En ce qui concerne la réparation, on montre les différents types de traitement, leurs indications et complications. Le remplacement du ménisque a des indications spécifiques nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants. Généralement, le traitement des lésions méniscales est chirurgical, surtout sous arthroscopie. Les différents traitements s’appliquent en dépendance du type de lésion, de la disponibilité matérielle et des habiletés du chirurgien orthopédiste.

Mots clés: Ménisque, lésions méniscales, modalités de traitement.

INTRODUCCIÓN

Los meniscos son estructuras anatómicas que desempeñan un importante papel en la articulación de la rodilla con relación a: movimiento articular, distribución de cargas de peso y estabilidad.^1-3

Las lesiones de los meniscos son provocadas por traumatismos relacionados o no con la actividad deportiva y por trastornos degenerativos que se observan en pacientes, por lo general, por encima de los 40 años de edad.^4-6

La sintomatología fundamental de los pacientes con lesiones de menisco son: el dolor en la línea articular que aumenta con los movimientos de flexión y torsión; el bloqueo articular y la inflamación de la articulación. Las maniobras para detectar esta afección son positivas en más del 90 % de los enfermos. Al realizarles la punción articular se detecta hemartrosis sin la presencia de grasa. La imagen de resonancia magnética es altamente específica para corroborar este tipo de lesión.^7-9

El tratamiento en el período inicial es de tipo conservador basado en el uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, reposo, compresas frías y suspensión del apoyo.¹⁰ Una vez terminada esta etapa de tratamiento, la conducta es, por lo general, quirúrgica mediante el uso de la artroscopia y, en ocasiones, de la cirugía abierta.^11-13

Las lesiones de los meniscos se presentan de forma aislada o combinada, esta última por lo general, asociada a ruptura del ligamento cruzado anterior.¹⁷

El objetivo de esta revisión es actualizar y profundizar sobre el tratamiento de pacientes con lesiones de los meniscos de la rodilla, en especial en las indicaciones de cada una, basados en las características de la lesión, del enfermo y el cirujano.

MÉTODO

Se realizó la revisión bibliográfica de 300 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 55 citas seleccionadas para realizar la revisión, 51 de ellas de los últimos 5 años donde se incluyeron dos libros.

DESARROLLO

El menisco está compuesto en un 90 % por colágeno tipo I y la mayoría de sus fibras están orientadas en sentido circunferencial, lo que permite mayor absorción de la carga de peso. Las fibras orientadas en sentido radial se unen a las circunferenciales, para dar más fortaleza al menisco.^18-20

El menisco medial y el lateral no son imágenes en espejo el uno del otro. El menisco medial tiene contacto periférico con la cápsula y el ligamento colateral medial; el menisco lateral, por su parte, no tiene contacto periférico con el ligamento lateral, por lo que es móvil y se traslada hasta 1 cm en diferentes rangos de movimientos de la articulación.^21,22

Los criterios de estabilidad definidos por artroscopia mediante el uso del explorador artroscópico son: el menisco no se desplaza dentro de la escotadura intercondílea, la parte interna del menisco no debe tocar la parte central del cóndilo femoral y la longitud del desgarro debe ser menor de 10 mm.^14,24

La artroscopia como modo de diagnóstico y vía de tratamiento está justificada en caso de presentar el enfermo síntomas típicos como dolor, bloqueo, chasquidos articulares y sensación de inestabilidad, además de signos positivos como: inflamación articular, limitación del movimiento y presencia de maniobras positivas de menisco, ausencia de otras causas de dolor de la rodilla, que asemejan a una lesión de menisco, fallo del tratamiento conservador y ausencia de causas extrarticulares que justifiquen los síntomas.^25,26

Las lesiones de los meniscos son clasificadas de acuerdo al lugar donde ocurre el desgarro y su vascularidad, en las zonas roja-roja (muy vascularizada), roja-blanca (vascularizada) y blanca-blanca (pobremente vascularizada). También son clasificados de acuerdo con la estabilidad. Los desgarros además son identificados de acuerdo con la morfología y configuración en horizontales y verticales en diferentes variantes como: longitudinales, radiales, oblicuos y en forma de asa de cubo. ^14,23

Los métodos de tratamiento quirúrgico son la resección (meniscetomía), reparación y sustitución.²⁷

Meniscectomía

La meniscectomía artroscópica es el procedimiento más empleado, de 35 a 40 % de los pacientes con lesiones del menisco son intervenidos por esta vía de tratamiento. Según Englund M y otros²⁸ las meniscectomías son clasificadas en: parcial ─cuando se conserva hasta dos tercios del menisco─, subtotal ─cuando se conserva hasta un tercio del menisco─ y total ─cuando se conserva menos de un tercio del menisco─. Para la realización de la meniscectomía se deben considerar factores relacionados con el menisco y el enfermo (cuadro 1).^14,23

La resección de menos de un tercio del menisco incrementa el contacto entre las superficies articulares. Los pacientes sometidos a meniscectomía parcial presentan un mayor porcentaje de artrosis degenerativa comparados con aquellos a los que se les realizó reparación. Sin embargo, los pacientes con reparación de menisco tienen un mayor porcentaje de reoperación.^14,29

Los resultados desfavorables después de la meniscectomía parcial según Ferkel RD y otros³⁰ están relacionados con factores como: enfermedad degenerativa preexistente, cirugías previas de la articulación, laxitud de ligamentos persistente, desgarros de tipo degenerativo de configuración compleja y horizontal, cantidad de tejido del menisco que se extrae, disrupción de las fibras circunferenciales remanentes, meniscectomía lateral ─que tiene peores resultados que las del menisco medial─, alineación en varo y niveles elevados de actividad física después de la meniscectomía.

La preservación del menisco es esencial para mantener la homeostasia del cartílago articular, congruencia, estabilidad y propiocepción.³¹ El primer reporte en la literatura de la reparación de menisco fue realizado por el cirujano inglés Thomas Annandale en el año 1883, quien realizó la sutura del cuerno anterior del menisco medial. A pesar de los buenos resultados obtenidos en este paciente, el propio autor 4 años después publicó un artículo donde recomendaba la resección total del menisco, lo que prevaleció por aproximadamente 80 años.³²

La reparación del menisco se realiza tanto por vía abierta como artroscópica. Las variantes de técnicas por la vía artroscópica son: de afuera-adentro, adentro-afuera y todo dentro de la articulación. Para definir si un enfermo necesita resección o reparación es necesario analizar varios factores (cuadro 2)^23,33,34

La técnica afuera-adentro se emplea en lesiones que afectan la porción medial y anterior, además de ser usada para lograr la fijación provisional en pacientes con meniscos inestables. Esta técnica se realiza mediante agujas número 18 y diferentes tipos de sutura.^35,36

Por otra parte, la técnica adentro-afuera es considerada por algunos autores como la de tipo estándar para la reparación de menisco, la que necesita de instrumentos en diferentes ángulos y de la realización de incisiones posteromediales y laterales para anudar las suturas de los cuernos posteriores, esta modalidad debe ser llevada a cabo con precaución para evitar el daño de las estructuras vasculonerviosas.^37-39

La técnica todo adentro es una de las más usadas en la actualidad debido a que es menos invasiva, rígida y más segura. Para la realización de esta variante de tratamiento existen una gran cantidad de instrumentos por diferentes casas comerciales, pero el costo económico es más elevado que las técnicas descritas con anterioridad, lo que limita su aplicación.^40-42

El tiempo de reparación de una lesión de menisco aislada o combinada influye en el resultado final, aquellos enfermos intervenidos antes de las 8 semanas tienen mejor pronóstico.^43-45

Las complicaciones de la reparación de meniscos ocupan solo el 2,4 % de todas las relacionadas con la artroscopia, las más frecuentes son: lesión del nervio safeno y la pérdida de la sutura. Otras complicaciones incluyen: ruptura del implante, reacción inflamatoria y daño osteocondral.^46-48

Scotti C y otros⁴⁹ plantean que los pacientes en los que se realiza reparación de menisco con reparación del ligamento cruzado anterior tienen mejores resultados, ya que los canales hechos para el paso del injerto liberan factores de crecimiento que favorecen la cicatrización. Sin embargo, en lesiones aisladas se puede aplicar plasma rico en plaquetas y llevar cabo microfracturas en la escotadura intercondílea, con vista a que se liberen factores de crecimiento que son aprovechados en la cicatrización.^50-52

Sustitución de menisco

Para el logro de resultados favorables por esta técnica de 75 a 85 % es necesaria una buena selección del paciente, mediante esta modalidad se logra una mejor resistencia a la carga de peso por la articulación, lo que demora la aparición de cambios degenerativos de la articulación. La sustitución del menisco se combina con otros procedimientos como la reparación de cartílagos articulares, ligamentos y realineación.^53-55

CONCLUSIONES

Las lesiones de los meniscos de la rodilla son muy frecuentes. Sus causas son muy variadas: desde los traumas que predominan en paciente jóvenes, hasta los que responden a causas degenerativas en pacientes de mayor edad. Los métodos de tratamiento varían desde la terapia conservadora a la quirúrgica, esta última presenta una serie de modalidades entre las que resaltan las empleadas por la vía artroscópica; entre ellas las más usadas son la meniscectomía y la reparación, que tienen indicaciones específicas. Por otra parte, la sustitución del menisco es una técnica novedosa y actual indicada en enfermos por lo general menores de 50 años y con buena alineación de la extremidad.

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Recibido: 14 de enero de 2015. ]]> Aprobado: 28 de abril de 2015.

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No. 2, esquina Lanceros. Reparto La Norma. Camagüey, Ciudad 1. CP 70100. Cuba. Correo electrónico: yenima@finlay.cmw.sld.cu