Lesiones degenerativas del menisco

Degenerative lesions of meniscus

Lésions méniscales dégénératives

Alejandro Álvarez López¹
Sergio Ricardo Soto-Carrasco² ]]> Yenima de la Caridad García Lorenzo³

¹ Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
² Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Chile.
³ Policlínico Universitario "Tula Aguilera". Universidad de Ciencias Médicas. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad degenerativa articular afecta a todas las estructuras intrarticulares entre las que se encuentran el menisco y el cartílago. Las lesiones del menisco están asociadas a otras enfermedades que provocan dolor.
Objetivo: Describir el comportamiento de las lesiones degenerativas del menisco en un grupo de pacientes.
Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico, con 230 pacientes que presentan diagnóstico clínico, imaginológico y artroscópico de lesiones degenerativas del menisco, atendidos en el Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech", del 9 octubre de 2012 al 22 de enero de 2018. Las variables del estudio fueron: edad, sexo, rodilla derecha e izquierda, menisco medial-lateral, las cinco variantes de la clasificación artroscópica de Boyer T, síntomas y signos, lesiones intrarticulares asociadas, lesión de cartílagos y procedimientos artroscópicos. Se empleó la distribución de frecuencias absoluta y relativa en el análisis de las variables cualitativas y la media aritmética para la variable cuantitativa edad. Para la relación entre variables cualitativas independientes se utilizó la prueba de chi-cuadrado. ]]> Resultados: El promedio de edades de los pacientes estudiados fue de 54,5 años. La proporción por sexo fue 2,5 mujeres por 1 hombre afectado. Según la clasificación artroscópica de Boyer T, hubo mayor incidencia del tipo I en los enfermos (47 %). Predominó el dolor difuso de la articulación. La lesión asociada con mayor incidencia fue la de cartílagos grados III/IV. Los procedimientos artroscópicos más empleados fueron: el lavado articular, desbridamiento y la meniscectomía parcial.
Conclusiones: Las lesiones degenerativas del menisco son frecuentes en pacientes con la enfermedad degenerativa articular. Se asocian a otras enfermedades articulares que provocan dolor, de ahí que sus síntomas y signos sean similares. El grado de afección del menisco no es simétrico al del cartílago. El tratamiento artroscópico es el de elección, por sus múltiples ventajas. Son necesarios varios procedimientos en un mismo enfermo.

Palabras clave: lesión degenerativa del menisco; enfermedad degenerativa articular; imagen de resonancia magnética.

ABSTRACT

Introduction: The articular degenerative disease affects all intra-articular structures, including meniscus and cartilage. Meniscus injuries are associated with other diseases that cause pain.
Objective: To describe the behavior of meniscal degenerative lesions in a group of patients.
Methods: An analytical observational study was carried out in 230 patients presenting a clinical, imaging and arthroscopic diagnosis of meniscus degenerative lesions; they were treated at "Manuel Ascunce Domenech" University Hospital, from October 9, 2012 to January 22, 2018. The variables of the study were age, sex, right and left knee, medial-lateral meniscus, Boyer's T five variants of arthroscopic classification, symptoms and signs associated intra-articular injuries, cartilage injury and arthroscopic procedures. The distribution of absolute and relative frequencies was used in the analysis of the qualitative variables and the arithmetic mean for the quantitative age variable. The chi-square test was used to assess the relationship between independent qualitative variables.
Results: The average age of the patients studied was 54.5 years. The proportion by sex was 2.5 women per one affected man. According to Boyer T arthroscopic classification, there was higher incidence of type I in these patients (47 %). The joint diffuse pain predominated. The highest incidence lesion associated was cartilages grades III / IV. Joint washing, debridement and partial meniscectomy were the most arthroscopic procedures used.
Conclusions: Degenerative lesions of the meniscus are frequent in patients with degenerative joint disease. They are associated with other joint diseases that cause pain; hence, their symptoms and signs are similar. The degree of affection of the meniscus is not symmetrical to that of the cartilage. The treatment of choice is arthroscopic, due to its multiple advantages. Several procedures are necessary in the same patient.

Keywords: degenerative meniscus injury; joint degenerative disease; magnetic resonance image.

Introduction: La maladie articulaire dégénérative touche toutes les structures intra-articulaires, telles que le ménisque et le cartilage. Les lésions méniscales sont associées à d'autres affections qui provoquent la douleur.
Objectif: Le but de cet article est de décrire le comportement des lésions méniscales dégénératives dans un groupe de patients.
Méthodes: Une étude observationnelle et analytique de 230 patients diagnostiqués de lésions méniscales dégénératives par examen clinique, IRM et arthroscopie, et traités à l'hôpital universitaire «Manuel Ascunce Domenech», du 9 octobre 2012 au 22 janvier 2018, a été réalisée. Les variables utilisées dans cette étude ont compris l'âge, le sexe, le genou affecté (gauche et droit), le ménisque médial-latéral, les cinq variables de la classification arthroscopique de Boyer, les symptômes et signes, les lésions intra-articulaires associées, la lésion de cartilages, et les méthodes arthroscopiques. On a employé la distribution des fréquences absolues et relatives pour l'analyse des variables qualitatives, et la moyenne arithmétique pour la variable quantitative de l'âge. Pour la relation entre les variables qualitatives indépendantes, on a utilisé le test du chi carré (χ²).
Résultats: L'âge moyen des patients dans cette étude a été 54.5 ans. Le sex-ratio a été de 2,5 femmes contre 1 homme. Selon la classification arthroscopique de Boyer, les lésions de type I ont été les plus fréquentes chez les malades (47 %). La douleur diffuse de l'articulation a été en prédominance. La lésion intra-articulaire associée de plus haute incidence a été celle de cartilages grades III/IV. Parmi les procédés arthroscopiques les plus souvent utilisés, on peut trouver le lavage articulaire, le débridement et la méniscectomie partielle.
Conclusions: Les lésions méniscales dégénératives sont fréquentes chez les patients atteints de maladie articulaire dégénérative. Elles sont associées à d'autres affections articulaires provoquant la douleur, c'est pourquoi leurs symptômes et signes sont similaires. Le grade d'atteinte du ménisque est différent à celui du cartilage. Étant donné ses multiples bénéfices, le procédé arthroscopique est le traitement de choix. Il faut utiliser plusieurs procédés chez un même malade.

Mots clés: Lésion méniscale dégénérative; maladie articulaire dégénérative; imagerie par résonance magnétique.

INTRODUCCIÓN

En la exploración física de la rodilla mediante maniobras existen diferencias cardinales entre las lesiones traumáticas y degenerativas. Las primeras son, por lo general, positivas al examen físico y el bloqueo articular es muy frecuente. En las degenerativas, de ser positivas, responden a otras enfermedades articulares.^4-6

Según Beaufils P y otros, las lesiones degenerativas del menisco (LDM) se desarrollan de forma lenta y progresiva. Tienen generalmente un patrón horizontal y son típicas en pacientes de mediana o avanzada edad.⁷

Los estudios imaginológicos más indicados para el estudio de las LDM son: la radiografía simple, que muestra estrechamiento del espacio articular; el ultrasonido diagnóstico, y la imagen de resonancia magnética (IRM), que define el patrón geométrico de la lesión. Con estas pruebas se pueden detectar también otras enfermedades asociadas de la articulación.^8-11

La primera modalidad de tratamiento es la conservadora en todas sus variantes, pero, debido a la asociación de forma simultánea de varias enfermedades intrarticulares, este procedimiento tiene una efectividad limitada; algunos pacientes necesitan de intervención quirúrgica. La cirugía que más se emplea en la actualidad es por la vía artroscópica.^12-14

Los procedimientos artroscópicos son múltiples. Están dirigidos a las enfermedades presentadas por los pacientes en la articulación y al grado de afección tanto de menisco como de cartílagos.^15-17

Como no existen abundantes estudios nacionales que aborden esta temática en cuanto a su incidencia y conducta, es objetivo de la investigación describir el comportamiento de las lesiones degenerativas del menisco en un grupo de pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico, con 230 pacientes que presentan diagnóstico clínico, imaginológico y artroscópico de lesión degenerativa del menisco, atendidos en el Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech", del 9 octubre de 2012 al 22 de enero de 2018.

Las variables del estudio fueron: edad, sexo, proporción sexo femenino-masculino, rodilla derecha e izquierda, menisco medial-lateral, las cinco variantes de la clasificación de Boyer T y otros,¹⁸ síntomas y signos, lesiones intrarticulares asociadas, lesión de cartílagos y procedimientos artroscópicos.

La clasificación de Boyer T y otros es de cinco variantes:¹⁸

• Tipo I: No existe interrupción en la continuidad del tejido del menisco, es homogéneo, pero pierde su apariencia normal. Está aplanado, tiene aspecto grisáceo y escarchado y, en ocasiones, aparenta tener aspecto de cuero con gamuza. La superficie es irregular y el borde interno está deshilachado. A la palpación con el explorador artroscópico tiene una consistencia firme y elástica, y algunas veces blanda. No existe desgarro ni inestabilidad, de allí que muchos lo denominen meniscitis.
• Tipo II: Se caracteriza por el depósito de cristales de calcio en la superficie del menisco y su interior (meniscocalcinosis).
• Tipo III: Existe desgarro horizontal.
• Tipo IV: Existen dos variantes, en la primera hay desgarro radial (IVa). Es ligeramente oblicuo y se origina en el borde interno en las uniones de la zona media y posterior del menisco. Se extiende hacia la zona periférica anterior- o posteriormente. Si el desgarro avanza y hay presencia de colgajo, lo cual es comprobado con el explorador, entonces se denomina lesión IVb.
• Tipo V: Se caracteriza por la presencia de lesiones complejas que no pueden ser descritas con exactitud. Es raramente encontrada y se asocia a osteoartritis severa de la articulación.

Las lesiones de cartílagos se describen en cuatro tipos: el reblandecimiento del cartílago articular (grado I), la fibrilación (grado II), la fragmentación del cartílago que llega al hueso subcondral (grado III) y la exposición del hueso subcondral (grado IV).

Antes de la intervención quirúrgica los pacientes fueron evaluados en las consultas de Anestesiología y Medicina Interna. Los enfermos ingresaron el mismo día de la cirugía y fueron dados de alta al día siguiente, si no existían complicaciones.

Se empleó la distribución de frecuencias absoluta y relativa en el análisis de las variables cualitativas y la media aritmética para la variable cuantitativa edad. Para la relación entre variables cualitativas independientes se utilizó la prueba de chi-cuadrado o prueba de Fisher. Se consideró con significación todo valor por debajo de p< 0,005. La información se obtuvo, fundamentalmente, de los expedientes clínicos ambulatorios. Para los cálculos estadísticos se utilizó el paquete SPSS en su versión 21.0.

RESULTADOS

El promedio de edades de todos los enfermos fue de 54,5 años, con una edad mínima de 40 y máxima de 82 años. La proporción del sexo femenino-masculino fue: por cada 2,5 mujeres se afectó 1 hombre (2,5 - 1). Para el sexo femenino el promedio de edades fue de 54,4 años; muy similar al masculino, 54,5 años. La rodilla derecha fue la más afectada con una razón de 1,3 - 1 en relación con la izquierda. La razón menisco medial-lateral fue de 1,7 - 1. Hubo afección de ambos meniscos en 66 pacientes.

En el análisis de las 5 variantes de la clasificación artroscópica de Boyer T y otros¹⁸ se comprobó que hubo un predominio del tipo I con 47 % de enfermos. El tipo II fue el menos significativo (4,8 %) (Fig. 1).

Los síntomas y signos más encontrados fueron: dolor difuso (83,5 %), dolor en la interlínea articular (79,6 %), limitación del movimiento articular (63,9 %) y bloqueo articular (40 %).

Dentro de las lesiones intrarticulares asociadas, la que tuvo mayor incidencia fue la lesión de cartílagos grados III/IV con 208 enfermos para 90,4 %. La plica sinovial fue detectada en 43,5 % de pacientes. Hubo 37 % de casos con sinovitis, 7 % con lesión de cartílago grados I/II y 5,2 % de cuerpos libres articulares.

Los pacientes necesitaron más de un procedimiento artroscópico, el más empleado fue el lavado articular en 99,6 %, seguido del desbridamiento en 81,3 % y meniscectomía parcial en 46,1 %. Se le realizó la sinovectomía a 30,4 % de los pacientes; y la sección de plica sinovial, a 45,2 %. Las microfracturas y meniscectomía subtotal fueron los métodos menos usados en 14,3 % y 5,2 % de los enfermos, respectivamente.

DISCUSIÓN

El sexo femenino es el más afectado por la enfermedad degenerativa articular (EDA) debido a que, por lo general, viven más que el hombre, la superficie y grosor del cartílago de su rodilla es menor, y, además, sufren la influencia hormonal del envejecimiento. Los resultados obtenidos sobre este aspecto están en concordancia con esas causas, al igual que los relacionados con la edad promedio.^19,20

Aunque no existen elementos científicos que demuestren un predominio discreto de la rodilla derecha sobre la izquierda, algunos autores han detectado esta incidencia.^21,22 Por otra parte, el menisco medial es el más afectado por dos razones fundamentales: la primera relacionada con su menor movilidad al compararlo con el lateral y, por tanto, lo predispone más a todo tipo de lesión tanto traumática como degenerativa; y segundo, la artrosis, por lo general, comienza por el compartimento tibiofemoral medial, lo que provoca estrechamiento de este espacio y, por ende, afecta el tejido meniscal y lo expone a una mayor cantidad de carga mecánica.^21-23

La clasificación artroscópica de Boyer T y otros¹⁸ permite definir la conducta ante este tipo de lesión degenerativa, y establecer un pronóstico. La exploración artroscópica posibilita visualizar y palpar la consistencia y movilidad del menisco.

Los síntomas y signos de los pacientes con lesiones degenerativas del menisco (LDM) difieren de las lesiones traumáticas. El bloqueo articular no puede ser interpretado de la misma manera: en pacientes con trastornos degenerativos esta manifestación es provocada por el menisco, la presencia de colgajos de cartílagos en la superficie articular y cuerpos libres articulares. El dolor de tipo difuso es el más detectado, ya que además de la LDM existen otras enfermedades articulares que provocan dolencia. Sin embargo, el dolor en la línea articular es debido a la irritación de las fibras nerviosas periféricas del menisco por daño estructural en su configuración o por mediadores bioquímicos liberados en el proceso degenerativo articular que disminuyen el umbral del dolor.^24,25

Es frecuente detectar en pacientes con LDM otras entidades intrarticulares entre las que se encuentran las lesiones degenerativas del cartílago en su máxima expresión, plicas sinoviales, sinovitis y cuerpos libres articulares. La incidencia de estas afecciones varía en los estudios consultados.^26,27

Aunque el procedimiento artroscópico más empleado en pacientes con LDM es la meniscectomía, en cualquiera de sus variantes, los pacientes necesitan de otros procedimientos, como se comprobó en la investigación. Es importante conservar la mayor cantidad de tejido meniscal para evitar el incremento de las cargas mecánicas sobre el cartílago, ya que una de las funciones del menisco es la de absorber cargas de peso y de tener menor área de superficie. Esta carga biomecánica aumenta sustancialmente y favorece el proceso degenerativo de manera más rápida. Por lo anterior, la meniscectomía parcial es el procedimiento más empleado; no obstante, en ocasiones es necesario una mayor resección y, por tanto, se requiere de una meniscectomía subtotal.^28-30

El lavado articular elimina partículas y enzimas degradativas de la articulación, y el desbridamiento permite restablecer el espacio articular y dejar la superficie articular regular para evitar nuevas rupturas. Las microfracturas, por su parte, permiten la restitución del cartílago articular en lesiones focales y disminuyen la presión intraósea en la zona subcondral.^28,29

A manera de conclusión, las lesiones degenerativas del menisco son frecuentes en pacientes con la enfermedad degenerativa articular. Se asocian a otras enfermedades articulares que provocan dolor, de allí que sus síntomas y signos sean similares. El grado de afección del menisco no es simétrico al del cartílago. El tratamiento artroscópico es el de elección, por sus múltiples ventajas. Son necesarios varios procedimientos en un mismo enfermo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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Fecha de recibido: 13 de mayo de 2018.
Fecha de aprobado: 25 de mayo de 2018.

Alejandro Álvarez López. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.