Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DEL APARATO LACRIMAL/ diagnóstico/ ENFERMEDADES DEL APARATO LACNIMAL/etiología; ENFERMEDADES DEL APARATO LACNIMAL/cirugía; TRAUMATISMOS OCULARES /etiología.
La epífora o lagrimeo es un síntoma de las interrupciones canaliculares que se observa, con cierta regularidad, en los pacientes que asisten tanto a nuestras consultas como al cuerpo de guardia.
Según Murube del Castillo, la etiología de las interrupciones canaliculares es muy variada, pues puede ser congénita, traumática, infecciosa o inflamatoria, degenerativa, tumoral y desconocida.1
De acuerdo con el lugar de la interrupción, puede aparecer en los canalículos superiores, inferiores, ambos canalículos y en el conducto común.
Es importante realizar un examen minucioso del sitio de la lesión para poder determinar la técnica quirúrgica correcta en cada caso y por lo que debemos evitar el empleo inadecuado de la sonda Worst Pitgail o de "rabo de cochino" (figura 1) tan conocida en nuestro medio, ya que implica lesiones iatrogénicas o fallos subsecuentes en la cirugía empleada.
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Hace más de 100 años, Díaz Rocafull (1874), revolucionó la dacriología, al establecer que para repermeabilizar un canalículo lagrimal seccionado, era necesario, además de suturar la herida, colocar temporalmente una guía o tutor intracanalicular para impedir su obstrucción cicatrizal.2
Con el decursar del tiempo, fundamentalmente en la segunda mitad de este siglo, la técnica se fue depurando con la introducción de los microscopios operatorios, el refinamiento de los instrumentales, así como con la composición del material intracanalicular en el que se han utilizado sustancias orgánicas (cabellos, algas, catgut, etc.), inorgánicas (metales) y sintéticas (polietileno, nylon, silicona).3 En 1960, se usó por primera vez la silicona en tubos para fines oftalmológicos; su suavidad, flexibilidad y tolerancia por los tejidos, es considerado, actualmente, el material más popular para las reparaciones de las secciones canaliculares (fig. 2).4,5
Agrupamos a los pacientes en 4 grupos de acuerdo con el posible agente etiológico: traumático, inflamatorio, congénito y desconocido. En cada uno de los grupos valoramos la localización de la lesión según el canalículo afecto en: superior, inferior, ambos canalículos o conducto común; también se evaluaron las técnicas quirúrgicas de intubación que se emplearon (monocanalicular, bicanalicular de fijación externa o interna, bicanalicular anular y sutura simple de la herida) y, finalmente, el tipo de material intracanalicular empleado y el tiempo de permanencia, así como los resultados obtenidos en cada uno por el grado de permeabilización canalicular obtenida.
Descripción de la técnica de repermeabilización canalicular con intubación bicanalicular de fijación externa:
Esta técnica se realizó bajo anestesia general o local; se tuvo en cuenta la edad, estado general del paciente y la complejidad de la herida; en casos con perforación ocular asociada se reparó primeramente la herida ocular y luego la canalicular. ]]>
Se procedió a la dilatación del punto lagrimal del canalículo sano con el microscopio quirúrgico, se introdujo la sonda "Pitgail" (figura 2), girándola suavemente para que siguiera la luz canalicular normal y así evitar la formación de una falsa vía; cuando hizo su aparición en la porción proximal del canalículo lesionado, se enhebró con una seda 4-0 y se fue retirando hasta que salieron los dos cabos de sutura por el canalículo sano, se separaron de la sonda y se ajustaron de manera que formaran un asa por donde pasamos un tubo de silicona de 0,9 mm de diámetro exterior (figura 3) o una seda de grueso calibre (material a dejar como tutor); se traccionó la seda para que el asa arrastrase el tutor hasta salir por el canalículo seccionado. Posteriormente, repetimos la maniobra por el punto lagrimal correspondiente al canalículo seccionado. Se suturaron el canalículo con sutura reabsorvible 8-0 el borde palpebral con 3 puntos de seda blanca 5-0 dando siempre el primero en la línea intermarginal para garantizar su alineación correcta. El resto de la herida se suturó por planos y finalmente se fijaron los dos cabos del tubo con seda.
Los materiales intracanaliculares empleados fueron de silicona de 0,9 mm de diámetro exterior en 34 casos y seda 3-0 y 4-0 en el resto; el tiempo de permanencia del tutor fluctuó entre 1 y 5 meses.
En un caso se utilizó la técnica de fijación monocanicular y en dos con lesiones canaliculares superiores, se realizó una sutura simple de la herida con la subsiguiente obliteración canalicular.
Los de mejor evolución con el 90 % de resultados satisfactorios en los que se utilizaron los tubos de silicona y seda de grueso calibre como guía (repermeabilización anatómica y funcional de los canalículos).
En el caso de la obstrucción en el conducto común, se repermeabilizó por vía retrógrada desde el saco lagrimal; se intubó de forma monocanalicular anular con silicona por 4 meses; evolucionó bien, obteniéndose resultados satisfactorios en el 66,6 % de los casos.
· 1/3 medio ambos canalículos (etiología alérgica) 1 caso
· 1/3 int. del canalic. inferior 1 caso
· Obliteración total ambos canalículos (posconjun- 2 casos
tivitis hemorrágica) ]]>
En este grupo se realizaron 5 repermeabilizaciones bicanaliculares de fijación externa y 1 monocanalicular anular. Se utilizaron como guías los tubos de silicona ya descritos en 5 casos y seda 2-0 en el resto, de 1 a 4 meses. Los 3 casos de obstrucciones canaliculares totales fracasaron (los 2 posconjuntivitis hemorrágica y 1 de causa alérgica), por lo que se obtuvo el 50 % de resultados satisfactorios.
· 1/3 medio ambos canalículos 1 caso
· 1/3 interno canalículo inferior 1 caso ]]>
Se efectuaron repermeabilizaciones canaliculares con intubación bicanalicular de fijación interna con tubos de silicona en 2 casos y en 1 utilizamos como tutor seda 3-0. No se recogió el tiempo de permanencia en un caso, en los otros fue de 1 y 2 meses respectivamente para el 100 % de resultados satisfactorios.
La técnica quirúrgica más utilizada en la repermeabilización canalicular de urgencia fue la intubación bicanalicular con tubos de silicona (0,9 mm de diámetro exterior) de fijación externa, para lo que se utilizó la sonda Worst Pitgail (rabo de cochino) de mucha popularidad en nuestro medio, pero que debemos destacar que con su uso existe el riesgo de daños potenciales iatrogénicos de los canalículos en manos inexpertas.
En los casos de etiología traumática, el canalículo más frecuentemente afectado fue el inferior, 30 casos (75 %), lo que concuerda con cifras internacionales. Según algunos autores la incidencia de estas laceraciones es de 3 a 4,6 veces más que en el superior.3,6 El conducto común también se afecta por este tipo de etiología.
En general, la técnica de repermeabilización con intubación bicanalicular de fijación externa fue la más empleada ya que se aplicó en el 84,4 % del total de los casos.
El material más utilizado como tutor intracanalicular fue la silicona en tubos de diámetro ya señalado (80,7 % de los casos). ]]>
Los tutores canaliculares deben ser materiales inertes, suaves y que provoquen mínima irritación ocular o lesión de los tejidos, ya que permanecen en el canalículo durante el período de cicatrización. Los tubos de silicona poseen estas cualidades y, en nuestros días es el material más utilizado para estos fines en el mundo.7-10 Hay que tener en cuenta el diámetro del canalículo para la utilización de las guías, porque una con menor diámetro provoca la formación de un escalón canalicular. Si no se utilizan guías se produce una obliteración.La presión que ejerce el edema palpebral sobre los canalículos lesionados probablemente provoque una adherencia durante el posoperatorio, esto se evita si se realiza una minuciosa reconstrucción, utilizando materiales de intubación adecuados en calidad y grosor, de tal forma que le permitan al canalículo mantenerse en su posición anatómica durante el proceso de cicatrización.10
El tiempo de permanencia de los tutores fue variable, entre 1 y 5 meses, acorde con los métodos internacionales.
Según Linberg "la única forma de evitar pacientes sintomáticos es reparando las laceraciones canaliculares" y para repararla y restaurar la vía no sólo anatómica, sino funcionalmente, debemos dejar una guía intracanalicular.3
En los casos en que se realizó intubación monocanalicular anular o bicanalicular de fijación interna, la vía de abordaje fue a través del saco lagrimal. Se hizo incisión como si fuéramos a realizar una dacriocistorrinostomía hasta llegar al saco, se realizó su apertura bajo microscopio, y se procedió a repermeabilizar retrógradamente los canalículos;4,6,11 cuando las obstrucciones fueron menores de 3 mm, se resecó el tejido cicatrizal y se suturó ambos cabos terminales, previa intubación.
Los pacientes que mejor evolucionaron fueron los de etiología traumática, los cuales se operaron de urgencia y en los que se desconoció la causa, luego le siguieron los de etiología congénita y, por último, los de causa inflamatoria, en los que el pronóstico en general no fue bueno, pues logramos la repermeabilización anatómica en el acto quirúrgico, pero luego de retirar el tutor observamos que a la luz canalicular había disminuido y obliterado en algunos casos.
Queremos destacar cómo se impone el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas en el tratamiento de las interrupciones canaliculares así como el mejoramiento de los materiales para las guías intracanaliculares para lograr un resultado óptimo en su tratamiento.
Subject headings: LACRIMAL APPARATUS DISEASES/ diagnosis; LACRIMAL APARATUS DISEASES ETIOLOGY; LACRIMAL APARATUS DISEASES SURGERY; EYES INJURIES/ etiology..
1. Murube del Castillo J. L‘intubation bicanaliculaire dans les sections des canalicules lacrymaux. Bull. Mem. Soc. Fran. Ophtal. 1973; 86:222.
2. Mihaly V, Janos N. Comparison of the two primary surgical procedures for disrupted canaliculus. Orbit 1989;8(4):269-73.
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4. Murube del Castillo J. Bicanalikulare Ring-Intubation Neve Enkenntnisse uber Ektnankungen der Tranenwege Enke. Stuttgart: Buchenei des Augenanztes, 1981; vol 84:115-9.
5. Kuchar A, Huber E, Steinkagler FJ, Kanel F. Monocanalicular silicona intubation of the lacrimal ducts after retrograde dilation. Ophthalmology 1995; 92(1):43-5.
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11. Albert Daniel M, Jakobiec FA, Rubin PA, Shore JW. Penetrating eyelid and orbital trauma. Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders 1994; vol 5:3434.
1 Especialista de I Grado en Oftalmología. ]]>