Efecto de la queratotomía hexagonal sobre la acomodación en hipermetropías primarias

RESUMEN

Descriptores DeCS: HIPEROPIA/terapia; REFRACCION OCULAR; ACOMODACION OCULAR.

La queratotomía hexagonal (QH) es una de las técnicas de la cirugía refractiva que se han utilizado para la corrección de hipermetropías (H) de variada etiología, tales como sobrecorrecciones causadas por la queratotomía radial (QR),^1-3 el cálculo incorrecto de la potencia de la lente intraocular (LIO) ^2,4 e H primarias.^3,5-11

En 1952, Akiyama¹² realizó un patrón circular con un trépano en córneas de conejos y describió la aparición de un escalonamiento corneal central como efecto.

En 1986, Yamashita¹ realizó un patrón hexagonal de incisiones corneales para reducir la hipermetropía inducida por queratotomía radial en conejos.

En 1987, Méndez¹³ describió el uso de un patrón hexagonal cerrado, de incisiones en córneas humanas. A partir de estos trabajos, numerosos autores se han ocupado del tema de los resultados, complicaciones y otros elementos relacionados con esta cirugía.^1-14

Además de la QH se han intentado múltiples procedimientos quirúrgicos que incluyen: queratomileusis,^15-17 queratofaquia,^15,16,18-22 epikeratofaquia,^19,20 queratoplastia lamelar automatizada,^23,24 queratoplastia lamelar automatizada homoplástica,²⁵ termokeratoplastia,^25-27 láser termokeratoplastia^25,28-36 radiocirugía,³⁷ ablación superficial con láser de excímeros,^38-45 láser in situ queratomileusis,⁴⁶ sutura circular compresiva intraestromal y lensectomía de lente claro con implante de LIO.

Las múltiples técnicas referidas, nos permiten inferir que se han generado un importante número de trabajos de investigación, con el objetivo de ofrecer las mejores posibilidades de tratamientos a los pacientes afectados por esta ametropía.

A pesar de esto, en la literatura revisada no hemos encontrado datos sobre lo que sucede con la acomodación en pacientes operados de H.

Es sabido que la H total depende de la longitud axial del ojo y es el resultado de la sumatoria de las H latente y la manifiesta, estando esta última íntimamente relacionada con la acomodación. ]]> La experiencia del equipo de trabajo de nuestro centro, con más de 550 operaciones realizadas mediante QH, ha permitido observar que los pacientes refieren proporcionalmente una mejoría subjetiva mayor que la obtenida de la reducción de su ametropía, a diferencia de los operados de miopía mediante queratotomía radial que obtienen mayor reducción de su ametropía. Teóricamente podemos plantear que esta situación podría deberse a que después de la cirugía para corregir la miopía, el cambio de la curvatura induce al ojo operado, al alejarse su punto remoto, a iniciar el esfuerzo acomodativo que antes no necesitaba. En cambio, en un ojo hipermétrope el aumento de la curvatura inducido por la cirugía, genera la aproximación de los puntos remoto y próximo, que favorecería la relajación de la acomodación, esfuerzo que antes de la cirugía requería constantemente.

A partir de esta hipótesis, hemos pensado que sería útil cuantificar la amplitud de acomodación (AA) antes y después de la cirugía en ojos hipermétropes y, así poder correlacionar el grado de relajación de la acomodación posquirúrgica, con la mejoría clínica subjetiva y objetiva.

Para ello nos propusimos determinar el efecto que la QH tiene sobre la acomodación en hipermetropías primarias.

MÉTODOS

Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión generales para toda cirugía refractiva y se les realizó la medición de la amplitud de la acomodación (AA) mediante el método de las esferas, cuyo resultado se expresa en dioptrías.

La técnica quirúrgica realizada fue la QH con patrón cerrado, bajo anestesia tópica.

Los pacientes tuvieron un seguimiento posoperatorio en consulta, tomándose para el análisis de los resultados los datos obtenidos de los estudios realizados 1 año después de la cirugía.

Los datos y resultados obtenidos de cada paciente, fueron procesados y analizados estadísticamente aplicándose la prueba t de Student con un valor de significación estadística para p < 0,05 y chi cuadrado.

Se establecieron 3 grupos según la agudeza visual (AV) sin corrección pre y posoperatoria, así: AV menor o igual que 0,1; AV de 0,2 a 0,4 y AV mayor o igual que 0,5, según el optotipo de Snellen.

RESULTADOS

En el grupo con AV £ 0,1 preoperatoria, 31 ojos (43,7 %) con una media de 8,91; posoperatoria, 15 ojos (21,1 %) con una media de 7,38.

En el grupo con AV entre 0,2 y 0,4 preoperatoria, 30 ojos (42,2 %), con una media de 8,07; posoperatoria, 11 ojos (15,5 %) con una media de 6,23.

En el grupo con AV ³ 0,5 preoperatoria, 10 ojos (14,1 %), con una media de 6,7; posoperatoria, 45 ojos (63,4 %) con una media de 5,37.

Estos resultados, determinan para los 71 ojos una media de AV preoperatoria de 8,24 y, posoperatoria de 5,93.
 

El comportamiento general de la AV (tabla 2) fue: preoperatoria mínima 0,1; máxima 1,0 con una media de 0,26 y una DS de 0,20; AV posoperatoria mínima 0,1; máxima 1,0 con una media de 0,59 y una DS de 0,36, y para p= 0,00. Esto determinó un aumento promedio de 3 líneas del optotipo en el posoperatorio. ]]>

El estudio de la refracción manifiesta, mostró en la esfera preoperatoria (tabla 3) una media de +4,75 D con una DS de +1,81 (esfera mínima +2,00 D; máxima +11,50 D). En la esfera posoperatoria una media de +1,60 D, con una DS de +1,94 (esfera mínima - 4,00 D; máxima +5,50 D) (p= 0,00). La disminución de la esfera es atribuible a la técnica quirúrgica realizada; lo que se correlaciona con diversos estudios publicados en el mundo.^7-10,13 El cilindro preoperatorio (tabla 4) mostró una media de -0,51 D con una DS de -0,35 (cilindro mínimo -0,00D, máximo -1,00D). El cilindro posoperatorio mostró una media de -0,35 D con una DS de - 0,60 (cilindro mínimo 0,00 máximo -2,75 D) (p= 0,03). La disminución en el cilindro no es estadísticamente significativa. ]]>

La AA, objetivo fundamental del presente estudio se comportó de la siguiente forma (tabla 5): AA preoperatoria mínima 1,00 D; máxima 14,50 D para una media de 8,24 D y una DS de 2,70; AA posoperatoria mínima 1,00 D; máxima 13,50D para una media de 5,93D y una DS de 2,02 (p= 0,00). ]]>

Encontramos que las diferencias de la media de la AA pre y posoperatorias son estadísticamene significativas (p < 0,05), o sea, existe una relajación de la acomodación inducida por la cirugía de QH. ]]> El análisis de la AA preoperatoria según AV (tabla 6) permite observar que disminuye el número de pacientes con una mejor agudeza visual; como también la media de la AA. Al compararla con la posoperatoria según AV, observamos cómo aumenta el número de pacientes con mejor agudeza visual (efecto de la cirugía) a la vez que se observa una disminución de la AA (relajación por efecto indirecto de la cirugía); esta última fue en el posoperatorio estadísticamente significativa (p= 0,002).

DISCUSIÓN

La mejoría de la agudeza visual está relacionada con la disminución en el componente esférico de la refracción como efecto directo de la técnica quirúrgica; resultados que como dijimos se correlacionan con lo encontrado por diversos autores.^5-11 En la literatura revisada no encontramos datos sobre el comportamiento de la acomodación. Nosotros consideramos que la función de acomodación, que para tratar de compensar la ametropía se realiza constantemente en los pacientes con H, es relajada como efecto indirecto de la cirugía; lo cual comprobamos al medir por el método de las esferas en pacientes en edad considerada no présbita. La relajación de la acomodación se interpreta por lo expresado por los pacientes y determina una mejoría subjetiva de la AV en apariencia mayor que la determinada de forma objetiva (cuantificada sólo con la refracción).

Por todo lo anterior se concluye que la QH mejoró la agudeza visual media en los pacientes objeto de nuestro estudio. El componente esférico en la refracción manifiesta disminuyó significativamente en el posoperatorio como resultado del efecto de la cirugía y el componente cilíndrico tuvo una variación mínima, lo cual no es significativamente estadístico. La QH determinó una disminución de la amplitud de acomodación al actuar indirectamente sobre la acomodación.

SUMMARY

Subject headings: HYPEROPIA/ therapy; REFRACTION, OCULAR; ACCOMODATION, OCULAR.

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Recibido: 18 de octubre de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.
Dr. José Alberto Cortés Amador. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", Ciudad de La Habana, Cuba.