Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"
Dra. Elizabeth Escalona Leyva1 y Dra. Xiomara Casas Arias2
El propósito en este trabajo es evaluar la electrocauterización de la membrana de Bowman como alternativa quirúrgica en el tratamiento de la queratopatía bullosa dolorosa. Se estudiaron 30 ojos de 30 pacientes con diagnóstico de queratopatía bullosa dolorosa que no habían logrado mejoría con los tratamientos habituales. Se tomaron como variables fundamentales la edad, el sexo, la etiología, el tiempo de evolución, la epitelización, las complicaciones y el alivio sintomático, los datos se tabularon de forma manual teniendo en cuenta el universo de pacientes. Predominó la queratopatía bullosa posquirúrgica (afáquicas y pseudofáquicas) en el 83,3 % de los pacientes. Las edades más afectadas fueron los mayores de 60 años (63,3 %); no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo. El tiempo de epitelización fue de 7 a 14 días en el 93,3 % de los pacientes y solo se encontraron complicaciones en el 14 % que no fueron de gravedad. El alivio de los síntomas se produjo en el 66,6 % en la primera semana del posoperatorio. La electrocauterización de la membrana de Bowman constituye un método eficaz, sencillo y con resultados satisfactorios en el tratamiento de la queratopatía bullosa dolorosa.
DeCS: ELECTROCOAGULACION; ENFERMEDADES DE LA CORNEA/cirugía; EDEMA CORNEAL.
El mecanismo que previene el edema corneal depende en casi todos los casos de la actividad metabólica del endotelio (bomba). El fallo en este mecanismo provocado por la descompensación endotelial conlleva a la formación del edema estromal, bullas epiteliales y subepiteliales que desencadenan en disminución de la agudeza visual, fotofobia, dolor y epifora.3,4
Son varias las causas del edema corneal entre las que se destacan: alteraciones congénitas, distrofias endoteliales, traumas quirúrgicos, hipoxia (lentes de contacto), inflamaciones y glaucoma entre otros.1,4
Entre estas causas es el trauma quirúrgico la más frecuente y dentro de ellas la cirugía de la catarata con lente intraocular. Antiguamente esta afección se veía más pero con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, instrumentales microquirúrgicos de alta calidad, etc. se ha logrado disminuir la misma pero aún así sigue siendo una de las complicaciones más serias producidas después de la cirugía de la catarata.
Muchos son los factores que intervienen en la aparición de este edema posquirúrgico que en muchas ocasiones se torna irreversible, entre ellas se encuentra la afección endotelial pre existente,2,4 el trauma quirúrgico (tanto físico como químico) y los cambios endoteliales en el posoperatorio inmediato y tardio.5-7
El edema corneal posquirúrgico por lo general se puede resolver con tratamiento médico entre 4 a 6 semanas siguientes a la cirugía, cuando no se resuelve en este período se convierte en un edema corneal persistente que no aclarará después de los 3 meses de evolución,6 dando como resultado una queratopatía bullosa que se debe tratar hasta que se pueda realizar el transplante corneal donde el pronóstico es más favorable si se realiza precozmente una vez establecido el diagnóstico irreversible y así evitar las complicaciones que traería a largo plazo esta afección ensombreciendo la buena evolución del injerto corneal.
Se han descrito numerosos tratamientos para la queratopatía bullosa dolorosa dirigidos todos a disminuir los molestos síntomas que ocasionan, muchos de ellos son frustrantes y no logran aliviar al paciente. Se conoce que el tratamiento definitivo es el trasplante corneal pero no todos los pacientes tienen indicación de cirugía y en otros hay que encontrar alternativas de alivio del dolor mientras esperan la cirugía definitiva pues la disponibilidad de donantes no satisface todas las necesidades.
Es por eso que se preconizan múltiples tratamientos que van desde el médico con agentes hiperosmóticos, esteroides tópicos, lentes de contacto blando terapéuticos,1,6 lubricantes, hasta un tratamiento quirúrgico donde se encuentran las punciones del estroma anterior,8,9 electrocauterización de la membrana de Bowman (procedimiento de Salleras),1,3 queratotomía circular (trabajo presentado por el Dr. Bescos de España en Congreso de la ALACCSA en Texas, Dallas, 2000), recubrimiento conjuntival, injerto de membrana amniótica y el trasplante corneal.2
Con el objetivo de aliviar sintomáticamente a estos pacientes se propuso evaluar la electrocauterización de la membrana de Bowman como alternativa quirúrgica para el tratamiento de la queratopatia bullosa dolorosa, para ello se utilizó como variables fundamentales la edad, el sexo, el factor causal y la evolución posquirúrgica de los pacientes tratados. Esta técnica se realiza desde hace 2 años con muy buenos resultados. El resto de las variantes terapéuticas mencionadas se encuentra en sus inicios lo que será motivo de próximos estudios para determinar cuál es la ideal.
Se tomó como variables fundamentales la edad, el sexo, la etiología, el tiempo de evolución, la epitelización, las complicaciones y el alivio sintomático.
La técnica quirúrgica empleada fue la siguiente:
Se mantiene la oclusión con curas diarias hasta lograr la epitelización completa y una vez lograda esta, se indica un ungüento antibiótico por una semana más y luego colirio o ungüentos lubricantes. Al mes se prescindieron de los colirios.
]]> La cirugía se realizó de forma ambulatoria y el seguimiento evolutivo fue hasta los 6 meses.El análisis estadístico se realizó a partir de las historias clínicas donde se recogieron los datos en una planilla confeccionada para estos casos que presentaban todas las variables a estudiar.
De los 30 ojos a los que se le realizó la cauterización de la membrana de Browman se encontraron que 19 de ellas eran mayores de 61 años; 16 corresponden al sexo masculino y 14 al femenino. Y se muestra en las tablas 1 y 2.
Tabla 1. Distribución según la edad
| Edad | No. | % |
| 15-40 | 4 | 14 |
| 41-60 | ]]> 7 | 24 |
| 61 o más | 19 | 62 |
| Total | 30 | 100 |
Fuente: HC.
Tabla 2. Distribución según sexo
| Sexo | No. | % |
| Masculino | ]]> 16 | 53 |
| Femenino | 14 | 47 |
| Total | 30 | 100 |
Fuente: HC.
En la tabla 3 se reflejan las principales etiologías que llevaron a padecer esta afección donde la causa posquirúrgica por cirugía de catarata ocupó el primer lugar con 25 pacientes para el 83,3 % de los casos.
| Etiología | No. | % |
| Queratopatía bullosa afáquica | 9 | 30 |
| Queratopatía bullosa pseudofáquica | 16 | 52 |
| Síndrome endotelial irido corneal | 1 | 4 |
| Distrofia endotelial de Fusch | 3 | ]]> 10 |
| Ojo ciego | 1 | 4 |
Fuente: HC.
En la tabla 4 se presenta el tiempo de evolución desde que se instaló el cuadro hasta el momento de la cirugía donde 17 de ellas estuvieron entre 1 y 3 años, 10 entre 4 y 10 y 3 más de 10 años.
Tabla. 4 Tiempo de evolución de la queratopatía bullosa
| Años | No. | % |
| 1-3 | ]]> 17 | 57 |
| 4-10 | 10 | 33 |
| más de 10 | 3 | 10 |
| Total | 30 | 100 |
Fuente: HC.
]]>
La tabla 5 muestra el tiempo de la epitelización total de la córnea que se logró en 28 pacientes entre 7 y 14 días y sólo en 2 hubo retardo en la epitelización hasta el mes, no se observó ninguno con este defecto por más de un mes.
Tabla. 5. Tiempo de epitelización corneal posquirúrgica
| Tiempo (días) | No. | % |
| 7-14 | 28 | 93 |
| 15-30 | 2 | 7 |
| Más de 30 | 0 | ]]> 0 |
| Total | 30 | 100 |
Fuente: HC.
Entre las complicaciones se aprecia en la tabla 6 un retardo en la epitelización y vascularización periférica superficial en 4 pacientes (2 de cada uno).
Tabla 6. Complicaciones posquirúrgicas
| Complicación | No. | % |
| Retardo en la epitelización | ]]> 2 | 7 |
| Vascularización periférica | 2 | 7 |
| Total | 4 | 14 |
Fuente: HC.
El alivio sintomático se logró en 20 pacientes en la primera semana del posoperatorio, 8 en la segunda semana y 2 al mes que correspondieron con los 2 pacientes que presentaron retardo en la epitelización y hubo necesidad del uso de un lente blando terapéutico y se refleja en la tabla 7.
Tabla 7. Tiempo de alivio de los síntomas
| Tiempo (días) | ]]> No. | % |
| 1-7 | 20 | 67 |
| 8-14 | 8 | 27 |
| 15-30 | 2 | 6 |
| más de 30 | 0 | 0 |
| Total | ]]> 30 | 100 |
Fuente: HC.
Los métodos alternativos para el tratamiento de la queratopatía bullosa dolorosa son muy eficaces y agradecidos por los pacientes. La mejor opción seria el trasplante corneal pero muchos de estos no son susceptibles a este tratamiento, ya sea por la edad, por el estado del segmento anterior, el glaucoma secundario refractario o daño irreversible de retina y nervio óptico y otros si tiene criterio, pero no existe la posibilidad de una cirugía temprana pues la disponibilidad de donantes es muy escasa y no es suficiente para cubrir todas las necesidades. Por tanto, se considera de suma importancia la búsqueda de métodos para aliviar a estos pacientes lo mismo si tienen o no indicación de trasplante de córnea.
La técnica que se utilizó en este estudio fue la electrocauterización de la membrana de Bowman, también conocido como procedimiento de Salleras donde el mecanismo de acción parece estar relacionado con la inducción de una secreción de la membrana basal y formación de nuevos complejos de adhesión entre epitelio y estroma subyacente8,9 que asociada a la formación de fibrosis subepitelial crearía una barrera a la penetración de líquido en el espacio subepitelial que disminuye la formación de bullas subepiteliales.9
La electrocauterización de la membrana de Bowman constituye un método efectivo pero no está exento de las ventajas de depender de la presencia de un cauterio y ambiente quirúrgico adecuado, inducir modificaciones en la curvatura corneal, vascularización y necrosis,3 además se produce una disminución de la transparencia corneal cuestión que no se le otorga importancia puesto que ya los pacientes tenían disminución marcada de su agudeza visual y con el alivio del dolor se sienten confortables.3 Las ventajas serían que es una técnica sencilla de fácil realización, es mínimo el tiempo quirúrgico, se realiza ambulatorio, el alivio del paciente es rápido y duradero y no se requiere de medicación una vez ha epitelizado. Algunos autores plantean que puede perjudicar la realización de un trasplante corneal en un futuro8 pero si se realiza adecuadamente en estos casos en un diámetro aproximado de 8 a 9 mm no afectaría la realización del trasplante ni su pronóstico.
De los 30 pacientes estudiados 16 pertenecen al sexo masculino y 14 al femenino y no se encontraron diferencias significativas. Se plantea que hay cierta tendencia a padecer esta afección en el sexo femenino pero en esta casuística no se comportó de esta manera.
Se conoce que con la edad hay una pérdida de células endoteliales por lo que a mayor edad existe menor población celular y mayor riesgo de desarrollar edema corneal posquirúrgico.10-12
La edad que predominó fue en mayores de 60 años, dato que tiene relación con las principales causas de queratopatía bullosa donde la posterior a la cirugía de la catarata con o sin LIO prevaleció y es después de esta edad que se desarrollan los cambios degenerativos en el cristalino y la formación de la catarata por lo que es la población mayormente expuesta a padecerla.
]]> La queratopatía bullosa posquirúrgica es la causa más frecuente en estos pacientes y ésta coincide con las estadísticas mundiales de causas de esta afección, y se encuentra también en los primeros lugares entre las indicaciones de trasplante corneal en el mundo. Cualquier proceder quirúrgico del segmento anterior puede traer consigo daños endoteliales13,14 y dentro de ellas es la cirugía de la catarata la que ocupa el primer lugar.Por lo general cuando se instala el edema corneal persistente comienzan a aparecer las bullas epiteliales y subepiteliales con los molestos síntomas que ocasionan. El control se puede lograr con un tratamiento médico4 a base de agentes hiperosmóticos, esteroides, lubricantes, etcétera pero con resultados limitados en casos más avanzados.Después del primer año de padecerla se agudizan los síntomas y el tratamiento médico no es suficiente.8 En 17 de estos pacientes venían padeciendo la enfermedad entre 1 a 3 años. Solamente 3 llevaban más de 10 o más años de evolución con períodos de calma y remisiones del cuadro doloroso, con tratamiento médico o con lentes blandos terapéuticos.
Es notable señalar que el uso de lentes blandos terapéuticos es una alternativa simple y eficaz pero asociada al aumento de la vascularización y riesgo de infección cuando es usada por tiempo prolongado.15
La epitelización corneal ocurrió en 28 pacientes entre los 7 y 14 días. Antes de iniciar el procedimiento se realizó un desbridamiento de todo el epitelio hasta cerca del limbo, el mismo se desprende con facilidad y para lograr la completa recuperación se requiere más tiempo de lo habitual, teniendo en cuenta que se trata de córneas enfermas y dañadas por lo que se vería afectado el mecanismo fisiológico normal de epitelización.
Son pocas las complicaciones que se encuentran entre ellas, el retardo en la epitelización en 2 pacientes con más de 10 años de evolución con muy mal estado corneal y límbico por lo que se relacionan con la afectación de las células madre limbares.
Contrario a la opinión de otros autores3,8 en la que plantean la cauterización de la membrana de Bowman induce vascularización, se encontraron 2 pacientes con vasos perilímbicos y superficiales que correspondieron con los 2 pacientes antes mencionados que presentaron retardo en la epitelización con deficiencia límbica. Esto debe estar relacionado con que se realizó este procedimiento alejado del limbo corneal.
En la primera semana después del tratamiento ya los pacientes notaron alivio de los síntomas principales: dolor y lagrimeo, lo que ya es un logro de este procedimiento pues muchas veces son pacientes que llevan meses y años padeciéndola sin mejoría con ningún tratamiento y solamente eliminar el dolor intenso que le provoca es para ellos suficiente. En 8 pacientes en la segunda semana mejoraron sus síntomas y 2 tardaron un mes que son los mismos que se refieren anteriormente que es bueno plantear que luego del mes también lograron el objetivo.
Con esta técnica se logró el alivio sintomático de estos pacientes y no se encontraron recaídas de las bullas ni síntomas en los 6 meses de seguimiento. Está planteado que se pueden dar una segunda sesión de cauterización si recidiva el cuadro pero en éstos no hubo necesidad de repetir la cauterización y uno de los aspectos más importantes es que se abstuvieron del uso de medicamentos tópicos y de lentes de contacto terapéutico.
The purpose of this paper is to evaluate the electrocauterization of Bowman's membrane as a surgical alternative in the treatment of painful bullous keratopathy. 30 eyes from 30 patients who were diagnosed painful bullous keratopathy and had not improved with the habitual treatments were studied. Age, sex, ethiology, time of evolution, epithelialization, complications and the symptomatic relief were taken as fundamental variables. Data were manually tabulated, taking into account the number of patients. The psotsurgical bullous keratopathy (aphakic y pseudophakic) prevailed in 83.3 % of the patients. The most affected were those over 60 (63.3 %). No significant differences were found in relation to sex. The time of epithelialization was from 7 to 14 days in 93.3 % of the patients and complications were not severe and were only observed in 14 %. The relief of the symptoms was observed in 66.6 % during the first week of the postoperative. The electrocauterization of Bowman's membrane is an efficient and simple method with satisfactory results in the treatment of painful bullous keratopathy.
Recibido: 4 de abril de 2002. Aprobado: 5 de octubre de 2002.
Dra. Elizabeth Escalona Leyva. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Instructora.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología.