Estudio sobre traumatismos oculares

Dra. Ileana Miguel Pérez1

Resumen

Se realizó estudio retrospectivo longitudinal de pacientes con traumatismos oculares mecánicos hospitalizados en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", desde 1988 hasta el 2002, con una casuística de 508 ojos de 479 pacientes. El procesamiento estadístico fue realizado con el mismo programa automatizado con el que se conformó la base de datos (Acces) y se utilizaron de acuerdo con las características de las variables ß analizadas métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos con una confiabilidad de un 95 % (a =0,05). Se obtiene una relación de 4:1 de predominio del sexo masculino, con una edad promedio de 27,4 años con valor mínimo de 2 años y máximo de 78 años. Los mecanismos más frecuentes de producción del accidente resultaron ser: las armas de fuego (22,7 %) y la acción de martillar (21,4 %), teniendo en cuenta que el 38,2 % de los pacientes fueron militares. Las lesiones asociadas a los traumatismos más frecuentes resultaron ser el hipema y el hemovítreo, y se demostró que a medida que eran mayores disminuía considerablemente la agudeza visual final. Los traumatismos cerrados (41,3 %) fueron más frecuentes y tuvieron mejores resultados visuales finales (66,7 % con visión mayor de 0.1) que el resto de los grupos de traumatismos abiertos (herida simple, contusión-herida, herida con CEIO y contusión-herida con CEIO). Las contusiones-heridas con CEIO fueron provocados en su mayoría por las armas de fuego y tuvieron los peores resultados visuales (60,5 % con visión menor de 0.1). La afectación del segmento posterior resultó ser un elemento que influyó de forma importante en los resultados visuales. Las complicaciones más frecuentes para los traumatismos cerrados fueron la hipertensión secundaria la catarata y el desprendimiento de retina. Para las heridas simples la catarata y para el resto de los traumatismos el desprendimiento de retina y la ptisis bulbi. Aproximadamente el 15 % de los traumatismos abiertos combinados tuvieron pérdida del bulbo ocular. En los traumatismos cerrados solo a un 1,4 % se le realizó cirugía radical (evisceración).

Palabras clave: Traumatismo ocular/ojos, accidentes/lesiones, complicaciones/retina, cirugía.

Las lesiones traumáticas del globo ocular, sus anexos y la vía visual traen consigo no solo la disminución de la visión, sino, también grandes repercusiones biológicas, psíquicas y sociales.

Desde hace varios años el traumatismo ocular está considerado como una de las tres primeras causas de ceguera,1,2 independientemente del desarrollo de métodos diagnósticos y de tratamiento médico y quirúrgico.

En algunas estadísticas recientes se plantea que alrededor del 10 % de los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de traumatismo ocular pierden la visión útil del ojo lesionado.3
]]> Si bien es cierto que la mayor parte de estos accidentes ocurren en las industrias, en la agricultura, en las minas, en la actividad mecánica y en otras labores en tiempo de paz, son las guerras las que acumulan la mayor cantidad de pacientes con estas lesiones, con un comportamiento bien diferente, de mayor complejidad, gravedad y que no solo se limitan al órgano visual. Al análisis de lo anteriormente expuesto se realiza este trabajo, sobre la experiencia acumulada en el centro con esta entidad que ya acumula más de 30 años.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal sobre los traumatismos oculares que requirieron ingreso para tratamiento de urgencia en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto".

El estudio incluyó todos los pacientes (civiles y militares) protocolizados en planillas en el Servicio de Oftalmología, desde el año 1988 hasta el 2002.

Se estimó de forma automatizada que el tamaño de la muestra fue de 508 ojos de 479 pacientes, ya que en los casos de afectación bilateral, se les llenó una planilla a cada ojo por separado.

Se clasificaron los traumatismos oculares en:

1. Traumatismos cerrados.
   
]]> Traumatismos abiertos:

• Heridas.
  
• Contusiones-heridas.
  
• Heridas con cuerpo extraño intraocular (CEIO).
  
• Contusiones-heridas con CEIO.

• Visión normal: es aquel paciente con agudeza visual central con corrección entre 0.6 y 1.0.
• Visión subnormal: es aquel paciente con agudeza visual central con corrección entre 0.59 y 0.1.
  
• Ceguera: es aquel paciente con agudeza visual central con corrección entre 0.09 hasta 0.00, incluyendo de esta forma a los pacientes con visión de bultos, percepción luminosa, llegando hasta la ceguera total.

Una vez conformada nuestra base de datos, se comenzó a interrelacionar las variables y a obtenerse los resultados finales los cuales se iban colocando en tablas de contingencia analítica.
]]> El procesamiento estadístico fue realizado con el mismo programa automatizado con el que se conformó la base de datos (Acces) que se utilizó de acuerdo con las características de las variables ß analizadas con métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos con una confiabilidad de un 95% (a =0,05).

Resultados

De los 481 pacientes estudiados 454 (94,8 %) eran del sexo masculino y 25 (5,2 %) del sexo femenino. La edad promedio hallada fue de 27,4 años con valores mínimos de 2 años de edad y máximos de 78 años. El grupo de edad más significativamente afectado fue el de los pacientes comprendidos entre los 17 y 39 años.

Se encontró que de los 479 pacientes estudiados 182 (38,20 %) fueron militares y 296 (61,80%) civiles.

Se analizaron los mecanismos de producción del accidente más frecuentes como se muestra en la tabla 1. En esta la categoría otros incluye juegos infantiles, accidentes en le hogar y de otra índole no contemplados en el resto de las categorías.

TABLA 1. Distribución de los mecanismos de producción

En los pacientes con lesiones bilaterales se encontró que las causas de estos accidentes fueron el manejo de armas de fuego (manejo de explosivos, disparos de armas y las explosiones) halladas en 28 ojos de un total de 29, la agresión fue la causa del paciente restante, Se encontró un predominio de los militares (82,8 %) en relación con los civiles (17,2 %).

Se estudiaron las lesiones asociadas de los ojos lesionados. Las lesiones hemorrágicas de ambos segmentos resultaron ser las más frecuentes, como se observa en la tabla 2 cuando se compara con los resultados visuales finales.

La catarata resultó ser la segunda lesión en orden de frecuencia dentro de las lesiones del segmento anterior. Cuando se presentó sola, el 100 % de los pacientes recuperaron una visión mayor de 0.6, no sucedió igual cuando estuvo asociada a otras lesiones que impidieron la recuperación visual.
]]> De los 14 ojos (2,76 %) con desprendimientos de retina, tanto parciales como totales, sólo1 (7,14 %) obtuvo una visión final entre 0,1 y 0,59 y también sólo uno logró buena visión, el resto de los ojos estudiados (85,71 %) que presentaron esta lesión asociada quedaron con visiones por debajo de 0,1.

Dentro de los tipos de traumatismo el más frecuente fue el cerrado que se presentó en 210 ojos (41,3 %), seguido de las heridas con cuerpos extraños en 111 ojos (21,8 %). Las heridas simples y asociadas a contusión se presentaron en 74 (14,6 %) y 70 ojos (13,8 %) respectivamente. Y el tipo de traumatismos menos frecuente resultó ser la contusión herida con cuerpo extraño intraocular que se observó en 43 ojos (8,5%).

La tabla 3 muestra la distribución de los tipos de traumatismo con la agudeza visual final y cuando se compararon los traumatismos cerrados con los abiertos, se obtuvo en este último grupo los siguientes resultados: 145 ojos con visión menor de 0,1 (48,7 %), con visión subnormal 19 ojos (6,4 %) y con visión normal 134 ojos (44,9 %).

TABLA 3. Distribución de los tipos de traumatismos con la agudeza visual final

De los 210 ojos con traumatismos cerrados, 97 (46,2 %) presentaron lesiones del segmento anterior, 15 (7,1 %) del segmento posterior y 98 (46,7 %) de ambos segmentos. La distribución de los mismos según la agudeza visual final se presenta en la
tabla 4.

TABLA 4. Distribución de los traumatismos cerrados por segmentos con la agudeza visual final

Las heridas hicieron un total de 298 ojos independientemente del tipo de traumatismo. De acuerdo con su extensión: menores de 5 mm se hallaron en 165 ojos y mayores de 5 mm en 133.

La localización de las heridas tuvo la siguiente distribución: las corneales se presentaron en 166 ojos (55,7 %), las esclerales en 73 ojos (24,5 %) y las corneoesclerales en 59 ojos (19,8 %).

Se agruparon todos los cuerpos extraños (tanto los de las heridas con cuerpos extraños, como los de las contusiones- heridas con cuerpos extraños) lo que sumó un total de 157, tres más que el total de los tipos de traumatismos mencionados en este párrafo por la razón de que en 3 pacientes se encontró más de uno (cuerpos extraños múltiples) lo que representa un 1,94 %.

Los tres resultaron tener como mecanismo de producción las armas de fuego.

Se detectaron 69 cuerpos extraños pequeños (43,9 %), 38 de medida mediana (24,2 %) y 50 grandes (31,9 %). Los resultados de la naturaleza del cuerpo extraño muestran que los cuerpos extraños metálicos fueron los más frecuentes, los magnéticos se hallaron en 118 ojos para un 75,2 %, los amagnéticos en 33 ojos para un 21 % y los no metálicos solo fueron 6 para un 3,8 %.
]]> Con relación a la ubicación topográfica de los cuerpos extraños intraoculares de los 157 hallados, 21 se ubicaron en el segmento anterior lo que representa un 13,4 % y 136 en el segmento posterior para un 86,6 %.

En la tabla 5 se aprecian las complicaciones presentadas relacionadas con cada tipo de traumatismo. Se observa cierta semejanza en la distribución de las complicaciones en los traumatismos abiertos asociados ya fuera a CEIO o a contusión.

TABLA 5. Distribución de las complicaciones tardías según tipo de traumatismo

En el análisis de las causas de pérdida del bulbo ocular se obtuvo en los traumatismos cerrados 3 ojos, del total de 210 ojos estudiados (1,4 %), en las heridas simples 5 ojos para un 6,8 %, en las contusiones-heridas 12 ojos perdidos lo que representa un 17,1 %, en las heridas con cuerpos extraños un total de 19 bulbos oculares eviscerados o enucleados para un 17,1 % y en las contusiones- heridas con cuerpos extraños intraoculares se perdieron 6 ojos para un 13,9 %. En la tabla 6 se exponen las causas de pérdida del bulbo ocular según tipo de traumatismo.

TABLA 6. Causas de Pérdida del bulbo ocular según tipo de traumatismos

Discusión

En el estudio existió un predominio del sexo masculino (454 pacientes) con un 94,8 %, muy superior al grupo del sexo femenino (25 pacientes). Esta superioridad encontrada en el sexo masculino se debe a la mayor integración del hombre a las actividades potencialmente peligrosas o predisponentes de traumatismos oculares incluyendo las militares. Todos los autores coinciden en el predominio masculino.1,4-6
]]> El grupo etáreo con mayor número de pacientes fue el comprendido entre los 17 y 39 años de edad y la edad promedio de 27,4 años lo que se explica por ser la etapa de la vida laboral más activa, de mayor exposición a riesgos con menor conciencia de los mismos y sobrevaloración de las capacidades, acompañado todo esto de desconocimiento, falta de habilidades y el desuso o uso inadecuado de los medios de protección en los traumatismos laborales.

Wong y Tielsh 5 plantean un patrón bimodal con la edad. Hallaron dos grupos de edades: uno de adultos jóvenes y otro de individuos mayores de 70 años. Casson7 plantea que la causa más común de lesiones oculares abiertas en los ancianos son las caídas a consecuencia de enfermedades propias de la edad y que las grandes lesiones se producen por las largas incisiones de las cirugías de cataratas.

De la profesión u oficio, por lo general, se deriva la actividad realizada o como se le llama al mecanismo de producción del accidente. En esta investigación las armas de fuego y la acción de martillar reunieron el mayor número de pacientes, entre estos dos mecanismos se agrupan aproximadamente el 45 % de los ojos de los pacientes estudiados y se debe tener en cuenta que esta casuística recoge un gran número de militares.

El golpear hierro sobre hierro o sobre piedra o acero resulta el mecanismo más frecuente de producción de traumatismos oculares en tiempos de paz.8

En este estudio las agresiones se convirtieron en el tercer mecanismo de producción de trauma ocular, seguida por las labores agrícolas, con valores similares. Para investigadores como Casson y otros7 la segunda causa de lesiones traumáticas oculares fueron los accidentes de tránsito, el resto de las causas coinciden con los resultados de este trabajo.
]]> La bilateralidad de las lesiones es exclusiva de los mecanismos de producción por armas de fuego. Estos causales son propias del medio militar, por lo que son los militares los expuestos a las lesiones de ambos ojos en contraste con los civiles en que sólo en un 17,2 % sufrieron lesiones bilaterales.

En el análisis de las lesiones asociadas a los traumatismos se encontró que el hipema ocurre en casi la mitad de la totalidad de los traumas. La cámara anterior, después de la córnea, es la primera estructura intraocular de choque en cualquier trauma, exceptuando los cuerpos extraños que penetran lejos del limbo y que no se acompañan de contusión, el iris contenido en ella es un tejido muy vascularizado y que sangra con relativa facilidad en dependencia de la fuerza del objeto contusivo o de las lesiones directas sobre los vasos que pueden provocar una herida o un cuerpo extraño en su trayecto lo que explica la alta frecuencia del sangrado de la cámara anterior.

Cuando se realizó el análisis de los resultados de las lesiones asociadas del segmento anterior se encontró que después del hipema, la catarata es la segunda lesión que se presentó en frecuencia.

Los resultados del trabajo de Kuhn9 fueron semejantes a éste, él afirma, que de las alteraciones de la cámara anterior como consecuencia de los traumas la más frecuente es el hipema, en esta investigación también la catarata ocupó el segundo lugar en frecuencia a pesar de que en ocasiones puede pasar inadvertida o difícil de confirmar en los casos con herida corneal en la reparación inicial.

En las lesiones asociadas del segmento posterior se obtuvo al hemovítreo como la lesión más frecuente, con un 36,02 % de presentación del total de ojos de la muestra. El sangrado vítreo parcial representó el 72,6 %, resultando mucho más frecuente que el total.
]]> El desprendimiento de retina es otra de las lesiones que influyen de forma importante en el pronóstico visual de los pacientes con traumatismos oculares como demuestra que el 85,71 % de los ojos con esta lesión terminaron con visión inferior a 0.1.

Por los resultados obtenidos de la relación entre el hipema con la agudeza final se plantea que a medida que aumenta el sangramiento en grado, el pronóstico visual empeora; mientras que el grado I de hipema dejó un 25,7 % de ceguera, el grado IV alcanzó un 60,4 %.

García Hinojosa y otros10 demuestran además que a medida que aumente el grado de hipema su asociación a otras lesiones es mayor, se pueden citar, por ejemplo, la luxación del cristalino y/o catarata, hemovítreo, desprendimiento de retina, bloqueo del ángulo camerular entre otras.

Con el hemovítreo sucede igual; cuando se compara el hemovítreo parcial con el total, el primero dejó un 49,6 % de ceguera, mientras que el total alcanzó la cifra de 82 %. Por lo que también el hemovítreo constituye un elemento de severidad en los traumatismos oculares.

Los traumatismos cerrados resultan mucho más frecuentes que el resto de los grupos de traumatismos y representan para este trabajo el 41,4 % del total de los ojos estudiados. El segundo tipo de traumatismo en frecuencia de presentación son las heridas con cuerpos extraños (21,9 %). Las heridas simples y asociadas a contusión se presentaron con frecuencias similares (14,6 % y 13,8 % respectivamente). Las contusiones-heridas con CEIO solo representaron el 8,5%.
]]> No obstante, si se comparan los traumatismos cerrados con los abiertos se puede plantear que de todos los traumatismos oculares hospitalizados en nuestro centro el 58,7 % fueron perforantes.

En el trabajo de Wong y Tielsch 5 cerca del 15% de las lesiones oculares abiertas estaban asociadas a CEIO, en este estudio esta relación resultó mucho mayor (37,2 %).

Las lesiones cerradas en un 66,7 % terminaron con buena visión. Las heridas simples también brindaron una visión final por encima de un 60 %, pero en éstas el número de ciegos fue mayor (35,1 %) que en las cerradas (21,9 %). Por lo que se puede plantear que los traumatismos cerrados brindan un mejor pronóstico visual al compararse con el resto de los grupos, seguidos en orden de frecuencia por las heridas simples.

Las contusiones-heridas y las heridas con CEIO tuvieron valores muy similares, por lo que estos dos grupos de traumatismos tienen un pronóstico visual semejante en este trabajo, quedando aproximadamente la mitad de los ojos con visón final inferior a 0.1.

Los traumatismos más complejos como son las contusiones-heridas con CEIO, donde intervienen todos los mecanismos fisiopatológicos conocidos, el número de ciegos es mucho mayor (60,5 %). Con estos resultados se reafirma que las contusiones- heridas con CEIO tienen un pronóstico visual muy desfavorable, solo un tercio de los pacientes quedarán con visión entre 0.6 y la unidad.
]]> Todo lo expuesto, sobre la agudeza visual y los tipos de traumatismos pone de manifiesto que cada uno de ellos influye de manera directa e independiente sobre los resultados visuales finales, existiendo solo similitud pronóstica para las contusiones-heridas y las heridas con CEIO.

Se obtuvo una similitud en el número de ojos con lesiones del segmento anterior y en los que participaron ambos segmentos (46,2 % y 46,7 % respectivamente). Los ojos con lesiones solo del segmento anterior mostraron mejores resultados visuales (90 %). Sin embargo, para los ojos con lesiones del segmento posterior, ya fueran únicas o con participación, además del segmento anterior, aproximadamente un tercio de ellos quedaron con visión por debajo de 0.1. Por lo que las lesiones del segmento posterior indican severidad o gravedad clínica ya que cada una de ellas de forma aislada o combinada influye directamente sobre la agudeza visual. En este estudio la localización corneal resultó la más frecuente (55,7 %). Aunque con algunas diferencias en los porcentajes la frecuencia de la localización de las heridas resultó similar en los trabajos de Marcos11 y Alcuaz 12

En las heridas con cuerpos extraños intraoculares asociadas o no a contusión, la presencia de los cuerpos extraños imprimen características particulares a estos tipos de traumatismos. En este trabajo se encontró que casi la mitad (43,9 %) eran pequeños, que el 96,2 % metálicos y dentro de ellos las dos terceras partes magnéticos y que la ubicación topográfica definitiva más frecuente fue la del segmento posterior lo que resulta semejante a los resultados de la mayoría de los autores.1, 6,13-15

En el análisis de las complicaciones tardías, en los traumatismos cerrados de acuerdo con los resultados, la hipertensión secundaria (34,1 %), la catarata (25,5 %) y el desprendimiento de retina (23,4 %) fueron las causas más frecuentes. Para las heridas simples la catarata resultó ser la complicación tardía que más se presentó (59,1 %).

En las heridas asociadas a contusión y/o CEIO se observó que el desprendimiento de retina y la ptisis bulbi agruparon aproximadamente el 50 % de los ojos complicados tardíamente. En el caso de las contusiones heridas la hipertensión secundaria también fue significativa (25,8 %).
]]> Las causas fundamentales de pérdida del bulbo ocular cuando se relacionan con los tipos de traumatismos, se encontra que la mayor cantidad de ojos perdidos se obtuvo en las heridas combinadas con contusión y/o CEIO en aproximadamente el 15 % de los ojos con estas modalidades.

En los traumatismos cerrados la pérdida del bulbo ocular realmente no fue significativa (1,4 %) cuando se compara con el resto de los grupos de traumatismo. En las heridas simples también el total de cirugías oculares radicales fue baja (6,8 %), la destrucción inicial agrupó 3 de los 5 casos presentados.

Para las contusiones heridas la destrucción ocular en el momento del traumatismo acumuló el 83,3 % del total de los ojos eviscerados o enucleados en esta modalidad.

En las heridas con CEIO asociadas o no a contusión en el 50 % de los ojos perdidos se debió a la ptisis bulbi. La segunda causa para las heridas con CEIO fue la endoftalmitis y para las contusiones heridas con CEIO la destrucción desde un inicio del bulbo ocular.

Conclusiones

• Existe una relación de 4:1 con predominio del sexo masculino sobre el femenino en los traumatismos oculares y la edad promedio es de 27,4 años.
  
• Los mecanismos de producción más frecuentes para nuestra casuística fueron las armas de fuego (22,7 %) y la acción de martillar (21,4 %), seguida de las agresiones (14,6 %) ]]>
• El hipema y el hemovítreo son las lesiones asociadas a los traumatismo más frecuentes y a medida que el sangramiento es mayor los resultados visuales finales empeoran
  
• Los traumatismos cerrados son más frecuentes (41,3 %) que el resto de los tipos de traumatismos abiertos (herida simple, contusión-herida, herida con CEIO, contusión-herida con CEIO) pero tienen mejores resultados visuales.
  
• Las complicaciones tardías más frecuentes para los traumatismos cerrados son: la hipertensión secundaria, la catarata y el desprendimiento de retina. Para las heridas simples, la catarata. Y para el resto de los tipos de traumatismos el desprendimiento de retina y la ptisis bulbi.
  
• Los traumatismos cerrados tienen pocas posibilidades de pérdida del bulbo ocular (1,6 %), mientras que los abiertos en aproximadamente el 15% por causas que difieren según tipo de traumatismo se les realizó cirugía radical.

Summary

A retrospective longitudinal study of patients with mechanical ocular traumas hospitalized in "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine was conducted from 1988 to 2002.There was a casuistics of 508 eyes from 479 patients. The statistical processing was carried out with the same automated program (Access) with which the data base was created, acccording to the characteristics of the variables b analyzed with parametric and nonparametric statistical methods with a reliability of 95 % (a=0.05). A ratio 4:1 of predominance of males was obtained, with an average age of 27.4 years old with a minimum value of 2 years old and a maximum of 78 years old. The most frequent mechanisms of production of the accident were firearms (22.7 %) and the action of hammering (21.4 %), taking into account that 38.3 % of the patients were military men The most frequent injuries associated with traumas were hyphema and hemovitreous and it was proved that as they were higher the final visual acuity decreases consideraby. The closed traumas (41.3 %) were more common and had better final visual results (66.7 % with vision over 0.1) than the rest of the open traumas (simple wound, contusion-wound, wound with CEIO and contusion-wound with CEIO). The contusions-wounds with CEIO were mostly caused by firearms and had the worst visual results (60.5 % with vison under 0.1). The affectation of the posterior segment proved to be an element that influenced significantly on the visual results. The most frequent complications for closed traumas were secondary hypertension, cataract and retina detachment; cataract for simple wounds; and retina detachment and ptisis bulbi for the rest of the traumas. Approximately, 15 % of the combined open traumas had loss of the bulbus oculi. Radical surgery (evisceration) was only performed in 1.4 % of the closed traumas. ]]>
Key words: Ocular trauma/eyes, accidents/injuries, complications/retina, surgery.

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Recibido: 17 de mayo de 2004. Aprobado: 24 de mayo de 2004.
Dra. Ileana Miguel Pérez. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ave. Monumental y Carr. del Asilo, La Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora instructora.