Actualidad en el tratamiento médico del glaucoma

Dra. Maritza Miguelí Rodríguez,1 Dra. María J. Coba González,2 Dr. Elier Ortiz González 1 y Dra. Bertila Pérez Tamayo2

Resumen

Se realizó una revisión del tratamiento médico del glaucoma donde se enfatiza en los fármacos de nueva incorporación a nivel mundial, sus mecanismos de acción y efectos secundarios, así como su dosificación.

Palabras clave: Glaucoma/fármacos, dosificación/efectos.

Desde hace más de cien años se conocen y se emplean medicamentos para disminuir la presión intraocular (PIO) en el glaucoma.1

La asociación de efectos indeseables locales o sistémicos de estos medicamentos, propició la búsqueda de nuevos fármacos que fueran mejor tolerados por el paciente, por lo que en los últimos años aparecen en el mercado mundial nuevos medicamentos a emplear en la enfermedad glaucomatosa [Costa VP. Universidad de Sao Paulo. Nuevos fármacos para el tratamiento del glaucoma. (XXXI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica). Bascom-Pamer Eye Institute. Merck & dohme. 30 oct- 2 nov.99].

Al realizar un breve recuento, se tiene que el primer medicamento surgido fue la pilocarpina (1870) en el grupo de los mióticos. Carente de efectos sistémicos localmente, provoca miosis y constricción ciliar que favorecen los cambios refractivos fluctuantes, el oscurecimiento visual y el dolor ciliar, además de tener como inconveniente su dosificación (3 a 4 veces al día). Con posterioridad surge el carbacol y los anticolinesterásicos (en este mismo grupo medicamentoso) con iguales o aún más marcados efectos visuales.

Todos los mióticos tienen efecto cataratogénico al romper la barrera hemato-acuosa (Zimmerman TJ. Evolución de la terapia anti-glaucomatosa. Debates del Simposio celebrado en el XXI Congreso Panamericano de Oftalmología. Médico PEA. 1997:13-20.).
]]> Los agonistas adrenérgicos surgen en 1920 y dentro de ellos, la epinefrina, no tan eficaz como la pilocarpina para disminuir la PIO, éstos pueden originar cambios en la presión sanguínea y palpitaciones, aunque su mayor intolerancia es a nivel local, con alta frecuencia de alergia, irritación, lagrimeo, hiperemia ocular y palpebral, entre otras, que llegan al edema macular cistoideo en los afáquicos.2

Posteriormente en este mismo grupo surge la dipivefrina (prodroga de la epinefrina) que no produce efectos sistémicos pero sí locales y no es tan eficaz como la primera.1,2

En los años 1950 surgen los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) orales, como agentes supresores de acuoso muy eficaces; su utilización está limitada por sus efectos sistémicos, llegando al aumento de la formación de cálculos renales y, en raros casos, anemia aplástica, que pueden llevar a un desenlace fatal al paciente.

Durante muchos años la combinación de estos medicamentos conformó el único tratamiento para el glaucoma.

Los ß-bloqueadores, surgidos en los finales de los años 70, se convierten en la medicación de elección,4 principalmente en el glaucoma crónico simple y dentro de este grupo, el maleato de timolol en primer lugar. Con pocas manifestaciones locales pueden provocar efectos sistémicos severos, agravando el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la arritmia bradicárdica y otros.4
]]> Finalmente, en 1990 surgen prostaglandinas en el tratamiento médico del glaucoma que presentan efectos adversos locales, no así sistémicos.

Se resumen los antecedentes:

• Mióticos (1870).
  
• Agonistas adrenérgicos (1920).
  
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica (1950).
  
• ß-bloqueadores (1970). ]]>
• Prostaglandinas (1990).

De manera general, lo que se mantiene invariable en la actualidad son los objetivos del tratamiento médico, el cual persigue:

• Preservar la visión.
  
• Detener la progresión de la enfermedad.
  
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

• Midriasis.
  
• Retracción palpebral.
  
• Hiperemia ocular y palpebral.
  
• Alergia ocular. ]]>
• Taquifilaxis.
  
• Sequedad de la boca y la nariz.

Por lo que surgen los agonistas adrenérgicos a2:

• Clonidina.
  
• Apraclonidina 0, 5 %.
  
]]> Brimonidina 0,2 %.

La clonidina, con efectos secundarios importantes en la reducción de la presión arterial sistémica actúa sobre el sistema nervioso central al penetrar la barrera hematoencefálica tuvo su uso limitado.4

La apraclonidina pierde efectividad después de 2 o 3 meses de uso crónico.5

Ambos tienen aún alta incidencia de intolerancia ocular, sin embargo, la brimonidina es mejor tolerada localmente [A new era in glaucoma management. Highlighhts from the second (International Glaucoma Symposum). Jerusalem, Israel, March 1998.], aunque puede proporcionar alteraciones leves en la presión sanguínea y fatiga.4-5

La brimonidina al 0,2 % (alphagan):

• Reduce la PIO un 25 %. ]]>
• Por disminución de la producción de humor acuoso y aumento del flujo uveoescleral.
  
• Efecto máximo: 1 hora.
  
• Posología: monoterapia (3 veces al día) y combinado (2 veces al día).

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)

Los más utilizados han sido la acetazolamida y metacolamida por vía oral, ambos presentan efectos secundarios sistémicos como gastritis, náuseas, parestesias, fatiga, depresión, aumento de la diuresis y acidosis metabólica.

Dados a estos efectos sistémicos es que surgen los IAC tópicos,6 donde el primer IAC que surge es la dorzolamida al 2 % (trusopt), el cual:

• Reduce la PIO de 16 al 20 %. ]]>
• Disminuye la producción de humor acuoso.
  
• Con efecto máximo a las dos horas.
  
• Posología: monoterapia (3 veces al día) y combinado (2 veces al día).

La dorzolamida presenta escasos efectos sistémicos, pero aún, con ciertos efectos indeseables a nivel local7 como ardor, prurito, alergia y sabor amargo.

Con posterioridad se incorporan a este grupo la brinzolamida al 1 % (azopt) mejor tolerado localmente que la anterior, posiblemente por su PH más parecido al de las lágrimas y el casopt (dorzolamida + timolol), que combina dos medicamentos en un solo frasco. ]]>
En resumen, en este grupo se encuentran la dorzolamina al 2 % (trusopt), brinzolamida al 1 % (azopt) y la dorzolamida + timolol (casopt).

Prostaglandínicos

Desde hace años se conoce que las prostaglandinas se encuentran involucradas en el control de la PIO, específicamente la F2a, que reduce la misma,8 pero no se utilizó por efectos adversos locales (enrojecimiento, comezón y ardor).

En 1997, se aprueba en Sudamérica un análogo tópico de la prostaglandina, el latanoprost (xalatán), aunque debe utilizarse solamente cuando otros fármacos han fracasado, porque no está exento de efectos locales adversos.9,10

El latanoprost es un análogo sintético de la prostaglandina F2a, su eficacia es similar a la de los ß-bloqueadores, actúa aumentando el flujo de salida uveoescleral; su administración es solamente una vez al día y presenta efectos secundarios como pigmentación iridiana, engrosamiento y aumento de las pestañas, hiperemia conjuntival, queratitis punteada, uveítis anterior y edema macular cistoide. Posteriormente han surgido otros superiores como el travatan.

Isopropilato de unoprostona (récula)

Derivado docosanoide de los metabolitos de la prostaglandina, surge también para mantener la disminución de la PIO, pero sin los efectos colaterales del latanoprost. También se plantea que puede mejorar el flujo sanguíneo ocular y esto asociarse a cierto grado de neuroprotección en nervios ópticos dañados por isquemia o hipertensión ocular, por lo que viene utilizándose en Japón desde 1994, principalmente en los glaucomas de tensión normal.10,11 Su eficacia es similar a la del timolol al 0,5 %, actúa también aumentando el flujo de salida uveoescleral y su administración es dos veces al día.
]]> Como efectos secundarios presenta hiperemia conjuntival, prurito y ardor.

Finalmente se encuentran los fármacos llamados neuroprotectores que aún están siendo investigados y no hay seguridad sobre su efectividad, aunque es un nuevo aspecto prometedor y excitante.2

Conclusiones

Para cada paciente existe un mejor fármaco inicial y una asociación farmacológica más conveniente y siempre debe reunir los siguientes requisitos: Diferentes mecanismos de acción, asequible económicamente, adecuado posológicamente, efectos secundarios mínimos y disminución de la PIO para evitar la progresión.

Summary

A review of the medical treatment of glaucoma was made. Emphasis was given to the new drugs existing in the world, their action mechanisms, side effects, and dosage.

Key words: Glaucoma/drugs, dosage/effects.

Referencias bibliográficas

1. Stewart WC. Efectos secundarios y medicaciones para la terapia del glaucoma. Actualidad oftálmica 1999;2(1):18-20.

2. Cantor LB. Glaucoma treatment: which changes are good? Therapeutic Updates in ophthalmology. WINTER 98:5-6.

4. Shlomo M.The glaucoma ange. Ophthalmology Times 1998;3,5.

5. Butler P, Mannschreck ML. Clinical experience with the long term use 1 % apraclonidine incidence of allergic reactions. Arch Ophthalmol 1995;113:293-6.

6. Palmberg PA. Topical carbonic anhydrese inhibitor finally arrives. Arch Ophthalmol 1995;113:985-6.

7. Sugrue MF, Harris A, Adomsons I. Dorzolamide hydrochloride: A topically active, carbonic anhydrase inhibitor for the treatment of glaucoma. Drugs Today 1997;115:45-9.

9. Papas RM, Pusin S, Higginbothom EJ. Evidence of early changes in iris color with latonoprost use. Arch Ophthalmol 1998;116:1115-6.

10. Taniguchi T, Haque MS, Sugiyama K. Ocular hypotensive mechanism of topical unoprostome isoprostone isopropyl, a novel prostaglandin metabolite-related drug in rabbits. J Ocul Pharmacol 1996;12:489-98.

11. Azuma I, Masuda K, Kitazawa K. Long term study of uf-021 ophthalmic solutions in patients with primary open angle glaucoma or ocular hypertension. Ataradhii Ganka 1994;11:1435-44.

Recibido: 13 de enero de 2002. Aprobado: 2 de octubre de 2004.
Dra. Maritza Miguelí Rodríguez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 No. 31004, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.