Dr. Juan R. Hernández Silva,1 Dra. Carmen M. Padilla González,2 Dra. Meisy Ramos López,1 Dr. Reinaldo Ríos Cazo1 y Dr. Marcelino Río Torres3
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, cuyo universo constituido por todos los 1 050 ojos operados de catarata presenil y senil. Se estudiaron las siguientes variables: edad, agudeza visual con corrección cilindro refractivo, astigmatismo refractivo inducido y complicaciones presentadas. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas, medias y se aplicó el test de Student para la comparación de medias con datos pareados. El 36 % de los casos tenían edades entre 41 y 50 años y el 24,2 % eran mayores de 60 años. La técnica de FACO más utilizada resulta ser pre chop. Los pacientes presentaban una agudeza visual promedio con cristales preoperatoria de 0.4 y se alcanzó un resultado posquirúrgico de de 0.8, el astigmatismo inducido por la cirugía fue de 0.29 dioptrías y el tiempo de FACO promedio utilizado fue de 1.45. Existió un predominio de las complicaciones posquirúrgicas a punto de partida de las queratitis moderadas, predominando los opérculos en el caso de las trans operatorias.
Palabras clave: Facoemulsificación/técnica; catarata/presenil; catarata/senil; cirugía.
Para un cirujano, el cambio de una técnica quirúrgica a otra mucho más compleja, no deja de constituir un verdadero reto. Máximo cuando esta técnica requiere de un difícil mecanismo de adaptación a nuevos criterios clínicos y tecnológicos, así como una curva de aprendizaje extensa y difícil. Este es el caso de la transición de la extracción extracapsular del cristalino (EECC) a la facoemulsificación en el manejo quirúrgico de la catarata.1,2 ]]>
La facoemulsificación no es una técnica nueva, sin embargo, han tenido que transcurrir más de treinta años para que tome la importancia que ahora se le concede. Esta técnica fue desarrollada en un inicio por el Dr. Charles Kelman.
Kelman comenzó a trabajar con ingenieros de la Cavitron ® para desarrollar una aguja roma que pudiera vibrar a lo largo de su eje axil longitudinal y así fragmentar los cristalinos cataratosos.
El primer reporte donde se describe la técnica, aparece publicado en 1967. Este estuvo basado en cirugías realizadas a ojos de cadáveres y a animales in vivo, pero no fue hasta seis años después (1973) en que aparecen experiencias de facoemulsificación en pacientes portadores de cataratas.1
La facoemulsificación es una técnica mecanizada de EECC, cuyas técnicas actuales son mucho más elaboradas que la descrita por Charles Kelman en 1967.3
Las técnicas modernas de facoemulsificación comprenden un ataque al núcleo del cristalino en su arquitectura, dentro del propio saco capsular, gracias a la realización de una capsulotomía anterior, circular, continua, regular y sólida, denominada capsulorrexis; es la definición actual de la facoemulsificación in situ. La anatomía del cristalino facilita esta fragmentación ultrasónica. Se describen tres zonas de espesor variable: una zona delgada y superficial, denominada córtex, una zona intermedia o epinúcleo y el núcleo propiamente dicho. Cada zona posee una parte central y una parte periférica. El espesor total del cristalino cataratoso es, como mínimo, de 4 a 5 mm. El análisis del corte anatómico pone de manifiesto una ventaja muy importante de la posición de los fragmentos nucleares, que no sólo son centrales en el plano horizontal, sino también en el vertical, en el interior del saco cristaliniano, lejos de la cápsula posterior.2,4-6 ]]>
Fine describió la técnica Chip and Flip, que consiste en emulsificar el endonúcleo en forma circunferencial hasta dejar un plato lo más delgado posible, que es levantado por el segundo instrumento al plano del iris, donde se emulsifica (Chip). A continuación el epinúcleo es fijado con la punta del faco en hora 6 con el pedal en posición II mientras que con el segundo instrumento se empuja la parte central hacia abajo volteándolo. Entonces es aspirado con la ayuda de finos pulsos de ultrasonido (Flip). Es una técnica recomendada para núcleos blandos (+ o ++).2-4
Gimbel al intentar rotar el núcleo provocó una fractura accidental, desde entonces nace el concepto de partir o separar el núcleo para facilitar su emulsificación, este principio se basa en las líneas de debilidad intrínseca que presenta el cristalino. Previamente se talla un surco en las cataratas blandas Trench and divide and conquer, o un cráter en las cataratas duras Craquer and divide and conquer con el objetivo de ampliar el espacio dentro del saco capsular, lo que facilita la división del núcleo y manipulación de los fragmentos. 2-4
La técnica Crack and Flip es una variante del Chip and Flip, donde el chip es reemplazado con el núcleo fractura.2-4
Shepper perfeccionó esta técnica al crear zonas de debilidad tallando dos surcos que forman una cruz, que permiten dividir el núcleo en cuadrantes que luego son emulsificados en el saco capsular en la zona central de seguridad, sin necesidad de acercar la punta del faco a la cápsula, se conoce como fractura in situ y es la técnica más utilizada para núcleos de dureza moderada (+++). 2-4
Nagahara en un intento de reducir la cantidad de ultrasonido ideo el Pre Chop, que consiste en realizar cortes del núcleo con un segundo instrumento (chopper), mientras es fijado con la pieza de mano creando varios fragmentos que luego son emulsificados. Esta técnica presenta el inconveniente que luego del chop los fragmentos quedan acuñados de manera similar a una pizza cortada, siendo difícil de retirar el primer fragmento ya que el espacio capsular resulta estrecho.3 ]]>
Para salvar esta dificultad Koch realizó una modificación a la técnica de Nagahara naciendo el Stop and Chop que reúne dos principios; consiste en dividir el núcleo tallando un surco en las cataratas blandas o un cráter en las duras, con lo que se amplía el espacio en el saco capsular de acuerdo al principio de Gimbel. Entonces parar (STOP) e ir fragmentando las mitades cortándolos con el chopper (CHOP); cuando son núcleos blandos en fragmentos grandes y en núcleos duros en fragmentos más pequeños mientras se los va emulsificando. Esta técnica tiene la ventaja que el chopper al desplazarse crea fuerzas de tensión hacia el centro liberando de cualquier estrés a la zónula y al saco. Por otro lado la mayor dificultad que presenta es que hay que llevar el chopper hasta la periferia con el riesgo de lesionar la capsulorrexis.2-4
Arshinof describe una técnica nueva: "cortar y separar" que conserva las ventajas de chop de Nagahara y Koch, pero con una variación importante; el corte no se dirige de la periferia al centro del cristalino, sino que, por el contrario, es realizado en el centro del núcleo.3-4
Independientemente de la técnica que se utilice, la cirugía moderna de la catarata llamada "cirugía capsular" reúne los siguientes pasos: capsulorrexis, hidrodisección, hidrodelaminación, emulsificación endolenticular e implantación de lente intraocular en el saco.2-4
Cuba, con nuestro CMO vanguardia en todos los sentidos, se encuentra en la etapa de transición de la EECC a la facoemulsificación. El probado bienestar que el uso de este proceder le ofrece a nuestros pacientes nos lleva a generalizar en lo posible su uso, por lo que se decidió llevar a cabo un estudio cuyo objetivo fue determinar los resultados de la técnica de facoemulsificación en la cirugía de catarata en el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" desde 1999 hasta el 2002.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Catarata adjunto al CMO del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" con el diagnóstico de catarata unilateral o bilateral desde enero de 2001 a enero de 2002 con la finalidad de conocer los resultados obtenidos con la técnica de facoemulsificación en la cirugía de catarata. ]]>
El universo de estudio estuvo constituído por todos los pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de facoemulsificación en el CMO en el período comprendido desde enero de 1999 hasta diciembre de 2002.
Se excluyen de este estudio aquellos pacientes que presenten las siguientes afecciones:
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:
La fuente de información utilizada fue primeramente, el registro de casos atendidos en el CMO, luego las historias clínicas de todos los casos con el diagnóstico de catarata operados por facoemulsificación.
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 10 para el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, medias y el test de Student para la comparación de medias con datos pareados. Para el análisis tradicional se realizaron tablas de contingencia y se presentó la información en forma de figuras y tabla.
Se evaluaron los resultados de 1 050 ojos operados de catarata por FACO. La distribución de los pacientes objeto de estudio según su edad se analiza en la fig.1 donde se aprecia que el 36 % tienen edades que oscilan entre 41 y 50 años, y que el 24,2 % son mayores de 60 años.
Fig.1. Distribución de pacientes por grupos edad.
]]> Como puede observarse en la fig. 2 la técnica más utilizada resulto ser Pre chop, teniendo la misma frecuencia las otras dos técnicas.
Fig. 2. Distribución según técnicas de FACO utilizadas.
Los pacientes presentaban una AV con cristales pre operatoria de 0.4 ( 0.08), se alcanzó un resultado posquirúrgico de 0.8 ( 0.096) con diferencias estadísticamente significativas entre ambas (p=0,012) y con solo un 11,2 % de los casos con AV menor de 0.3 como se muestra en la fig. 3.
Fig. 3. Distribución de casos según agudeza visual con cristales posoperatoria.
Fig. 4. Cilindro y pre y posoperatorio.
El tiempo de ultrasonido promedio utilizado en la FACO fue de 1,45 minutos con un intervalo entre 1.10 y 1.80, lo que está relacionado con la dureza de los núcleos (fig. 5) operados en la que el 97 % está entre dos y tres cruces y se necesitó como promedio un 30 % ( 10%) de potencia de ultrasonido.
Fig. 5. Distribución de pacientes según dureza del núcleo
Tabla. Complicaciones trans y posquiurúrgicas
| Momento | Tipo de complicación | No. | % |
| Transquirúrgico | Opérculos | 38 | 3,6 |
| Salida de vítreo | ]]> 27 | 2,6 | |
| Hifemas | 23 | 2,2 | |
| Posquirúrgico | Queratitis moderada | 56 | 5,3 |
| Queratitis severa | 20 | ]]> 1,9 |
Existió un predominio de las complicaciones posquirúrgicas a punto de partida de las queratitis moderadas, donde predominaron los opérculos en el caso de la trans operatorias.
El predominio del grupo de edad de 41 a 50 años esta dado por la preferencia de esta técnica en el tratamiento de núcleos de menor dureza y por ende en las cataratas preseniles, esto concuerda con las estadísticas publicadas por la OMS,15 y las publicadas por Kahn y otros, Lake y Sperduto, Taylor, Wat y Rosenthal.3 Dentro de las técnicas de FACO la de mayor difusión internacional es el Divine and conquer, y es la técnica clásica a iniciarse durante el periodo de transición, debido a que se puede convertir a extracción extra capsular sin mayor dificultad y permite comprender los eventos que están ocurriendo durante la cirugía, por otra parte la técnica Stop and chop permite ir introduciendo parámetros de una técnica más evolucionada, así como el uso de ambas manos de un instrumento accesorio que permite ir fraccionando el núcleo durante la cirugía, teniendo mayor control el cirujano del acto quirúrgico; por último las técnicas de Pre Chop pueden considerarse de mayor complejidad y su uso es recomendado en cirujanos que tienen experiencia en otras técnicas de facoemulsificación.5-10
En este centro después de cuatro años de implementación de dichas técnicas se concluye que en durante el periodo de transición de EECC a FACO es satisfactorio este esquema para un buen resultado quirúrgico, por lo que en este momento tiene mayor difusión la técnica de Pre Chop con vías a generalizarla en todos los pacientes.
Los resultados quirúrgicos obtenidos fueron muy satisfactorios. Se alcanzó una buena AV comparable con la obtenida en otros estudios.10-15 El astigmatismo inducido es bajo esto es debido a que las pequeñas incisiones tunelizadas que se ha realizado por córnea clara por el lado temporal es la vía menos astigmatógena por las siguientes ventajas que son: mayor distancia entre el limbo temporal y el centro de la córnea, paralelismo entre la posición de la incisión y la acción del párpado superior y ausencia de fuerza del músculo recto superior.2 Estos resultados concuerdan con lo que el Dr. Carreño puntualiza, que a través de una incisión pequeña de 3-3.5 mm no produce o induce un mínimo de astigmatismo.7
La literatura reporta que hasta dos minutos de tiempo de aplicación de US se consideran adecuados y otros autores hasta dos minutos y medio, es un tiempo en el cual la salud de las células endoteliales no son afectadas. Se consideramos que los tiempos de ultrasonido analizados son buenos dado que la mayoría de los pacientes son preseniles y tenían un cristalino cataratoso de (+++) o menos de dureza nuclear, esto estuvo ayudado por niveles de ultrasonido medios, en los cuales se trabaja constantemente en conjunto de los otros valores facodinámicos para optimizar los mismos.8,20 Estudios de Rosa Braga-Mele, MD, mostraron niveles de vacio de 110 a 250 mmHg y poder de ultrasonido 30 %. Terense M. Devine, utilizó niveles de vacío por encima de 300 mmHg y flujo por encima de 46cc/mt,15 Samuel Masket en una serie con diferentes maquinas de faco utilizó niveles de ultrasonido de 58 a 50 % durante 22,1 a 53,1 segundos,16 estas series de estudios concuerdan con los parámetros facodinámicos utilizados en este estudio. ]]>
El grado de complicaciones presentadas fue bajo, a pesar de que el procedimiento es técnicamente difícil de realizar, por lo que la curva de aprendizaje es bastante larga, aunque todavía existen algunas diferencias con respecto a otros cirujanos experimentados que reportan 1 complicación por cada 400 a 500 de estas cirugías, por otra parte Howard V. Gimbel, en un estudio de 18 470 ojos facoemulsificados reportó 56 ojos con pérdida de vítreo. 4,13,19,20
El resto de las complicaciones se considera que no son significativos.
La queratitis moderada, complicación post operatoria más frecuente, se observan por lo general en el posoperatorio inmediato y son producida por la instrumentación a través del túnel corneal y por la liberación de energía ultrasónica, la cual en exceso favorece y produce este tipo de afección, pero que no repercuten por su transitorialidad en los resultados visuales.11
A descriptive and retrospective study of all the 1 050 eyes operated on of presenile and senile cataract was conducted. The following variables were studied: age, visual acuity with refractive cylinder correction, induced refractive astigmatism and complications. The mean absolute and relative frequencies were calculated and the Student test was applied for comparing means with matched data. 36 % of the cases were aged 41-50 and 24.2 % were over 60. The most used PHACO technique was pre chop. Patients presented an average preoperative visual acuity with glasses of 0.4. A postsurgical result of 0.8 was obtained. Astigmatism induced by surgery was 0.29 diopters and the average PHACO time used was 1.45. It was observed a prevalence of postsurgical complications starting from the moderate keratitis. The opercula predominated in the case of the transoperative complications.
Key words: Phacoemulsification/technique; cataract/presenile; cataract/senile; surgery.
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Recibido: 30 de junio de 2004. Aprobado: 16 de noviembre de 2004.
Dr. Juan R. Hernández Silva. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Bioestadística.
3Especialista de II Grado en Oftalmología.