Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Jaime Alemañy González1 y Fariel Camacho Ruaigip2
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el uso de la membrana amniótica en oftalmología con los propósitos de conocer sus mecanismos de acción y aplicaciones, así como los resultados publicados sobre el transplante de membrana amniótica humana en la superficie ocular. Se estudiaron textos y artículos publicados sobre este tipo de tratamiento en las enfermedades y traumas de córnea, conjuntiva, esclera y párpados. Se concluye que es una alternativa terapéutica valida que puede ser de gran utilidad en nuestro medio.
Palabras clave: Membrana amniótica, córnea.
Las membranes fetales fueron utilizadas desde el principio del siglo XX para los transplantes de piel en quemaduras y úlceras cutáneas.1-3 Por primera vez en 1940 se utilizaron en oftalmología, colocando la superficie del corion sobre la superficie ocular en pacientes con quemaduras con álcalis, pero fueron pobres los resultados.4,5
Sorsby y Simons fueron los primeros en utilizar membrana amniótica posiblemente sin corion y reportaron rápida recuperación con pocas complicaciones, en pacientes con quemaduras oculares ocasionadas por agentes químicos.6
Hubo un período de casi medio siglo en el que no se publicaron reportes sobre transplante de membrana amniótica humana (TMAH) hasta que en 1993 Batle y Perdomo lo retoman.7 Actualmente numerosos autores reportan los efectos beneficiosos del TMAH por lo que hemos decidido profundizar en el conocimiento de este tema, por sus potenciales aplicaciones en nuestro medio.
Esta revisión se realizó con el propósito de analizar la fisiología, mecanismo de acción y principios de aplicación de la membrana amniótica humana; dominar las indicaciones del transplante de membrana amniótica humana en oftalmología; conocer los resultados registrados con esta modalidad terapéutica, con la intención de aplicarla en nuestros pacientes.
Se recopiló literatura internacional sobre el uso de la membrana amniótica en oftalmología, a partir textos, revistas y artículos publicados. Se estudió la información recopilada y se organizó atendiendo a los objetivos planteados. La literatura se obtuvo en la Biblioteca Médica Nacional y en la biblioteca del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
El uso de la MAH en la superficie ocular facilita la curación con mínima inflamación y cicatrización al combinar la protección mecánica con factores biológicos.
Se conoce que la MAH facilita la migración de células epiteliales, promueve la diferenciación epitelial, refuerza la adhesión de las células epiteliales y previene la apoptosis celular.11-13 Además contiene proteínas antiinflamatorias, factores de crecimiento y factores inhibidores de la fibrosis.14-17
Se ha postulado que la permeabilidad al oxígeno y la hidratación epitelial pueden explicar la efectividad de los transplantes de membrana amniótica humana (TMAH).5,18,19
La MAH se obtiene de placentas procedentes de cesáreas en madres donantes seronegativas para virus de inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C y sífilis, generalmente se utilizan criopreservada a menos 80 °C.5
La orientación quirúrgica de la MAH es con la capa de tejido conectivo sobre la superficie ocular y la capa de células epiteliales alejada de esta.20
El epitelio corneal se regenera por debajo de la MAH trasplantada. A medida que progresa la curación de la superficie ocular la MAH se va desprendiendo.21
En algunos casos el epitelio se regenera sobre la MAH incorporando a esta sobre el estroma; en estos casos la membrana es visible clínicamente.22,23
Conjuntiva
Córnea y conjuntiva
Esclera
Para su utilización sobre la córnea se prefiere sutura no absorbible, continua o en puntos sueltos, colocados paralelos al borde del transplante, cuyo tamaño debe exceder al menos algunos milímetros el defecto a recubrir.
Se remueve el epitelio alrededor del defecto y la base de este se limpia de detritos con aplicador. Según la magnitud del defecto corneal se aplica una capa única, o varias capas plegadas de MAH. En este último caso otra capa única de MAH se coloca recubriendo toda la córnea. Los nudos de la sutura de Nylon 10-0 no se entierran para facilitar su remoción. Se coloca un lente de contacto blando.7
Para los transplantes conjuntivales se prefiere sutura absorbible. Cuando se desea recubrir toda la superficie ocular se anclan las primeras suturas a la conjuntiva tarsal con Vicryl 10-0, a continuación se ancla la membrana 360° a nivel del limbo córneo-conjuntival con Nylon 10-0. Se concluye colocando múltiples suturas sobre la superficie interna de los párpados y la conjuntiva bulbar, con puntos sueltos de Vicryl.24
Para cubrir la superficie de los márgenes palpebrales se utilizan tiras de MAH, con sutura continua de Vicryl 10-0. En los defectos cutáneos palpebrales se utilizan segmentos de MAH que excedan 1 mm el tamaño del defecto en la piel.24
Se ha observado que entre 60 y 90 % de los pacientes con defectos epiteliales persistentes corneales curan exitosamente.25-27
La realización del TMAH en los primeros 10 días después de quemaduras químicas y térmicas de la superficie ocular maximiza su efecto beneficioso, y se propone como tratamiento de primera línea.28-31 Durante los estadios agudos de necrólisis epidérmica toxica se han realizados TMAH, se han reportado efectos beneficiosos se ha señalado que pueden convertirse en el tratamiento de elección.24,32
Se ha logrado alivio del dolor intolerante en pacientes con queratopatía bulosa crónica entre 80 y 90 % después del TMAH como alternativa para la queratoplastia penetrante en ausencia de tejido donante.33-36
Igualmente ha resultado útil en pacientes con queratopatia en banda sintomática después de la remoción de los depósitos corneales calcificados, lo cual ha favorecido la epitelización completa y la observación de la superficie corneal lisa de manera estable.37
Estudios recientes han demostrado menos tasa de recurrencia después de la escisión del pterigium, combinado con el TMAH.36-42
]]> La reconstrucción de la superficie ocular en pacientes con penfigoide cicatrizal ha demostrado una buena efectividad en la mayoría de los casos.32,43,44El uso de la membrana amniótica humana en la superficie ocular facilita su curación con mínima inflamación y cicatrización al combinar la protección mecánica con factores biológicos.
Las indicaciones del transplante de membrana amniótica humana incluyen enfermedades y traumatismos de córnea, conjuntiva, esclera y párpados.
Los estudios analizados demuestran que con esta modalidad de tratamiento se han obtenido resultados muy satisfactorios; se ha logrado la curación y/o reconstrucción de la superficie ocular.
Consideramos que constituye una alternativa terapéutica valida que puede ser de gran utilidad en nuestro medio.
A literature review was made on the use of amniotic membrane in ophthalmology, with the objective of finding out its mechanisms of action and applications as well as the results of human amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. A number of texts and articles published on this type of treatment for cornea, conjunctiva, sclera and eyelids diseases and traumas were studied. It was concluded that this is a valid therapeutical alternative that may be very beneficial in our context.
Key words: Amniotic membrana, cornea.
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Recibio: 14 de febrero de 2006. Aprobado: 27 de marzo de 2006.
Dr. Jaime Alemañy González. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.