Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijieras”
Belmary Aragonés Cruz1 y María E. Marín Valdés2
Con el objetivo de evaluar los resultados a largo plazo de la braquiterapia con implante epiescleral de iridio 192 en el melanoma de coroides, se realizó un estudio clínico retrospectivo-prospectivo, que abarcó un período de 10 años, cuyo universo estuvo constituido por 30 ojos de 30 pacientes (cada uno de ellos aportó un ojo). Como resultado se observó una reducción del volumen tumoral en el 96,6 % de los casos. Conservó o mejoró la visión en 63,3 % de los casos. El desprendimiento de retina y el glaucoma neovascular fueron las complicaciones más frecuentes. Se detectó metástasis en 3,3 % de los casos, relacionados con el tumor, pero no se detectaron fallecimientos. Solo 13,3 % requirió enucleación por recaída. Por lo cual se pudo concluir que la braquiterapia con iridio 192 constituye una variante terapéutica y eficaz, con buenos resultados de supervivencia (100 %), de conservación del globo ocular y de la agudeza visual, que ofrece al paciente mejor calidad de vida.
Palabras clave: Braquiterapia, melanoma de coroides, iridio 192, enucleación.
El melanoma de coroides es el tumor maligno ocular más común. Representa 75 % de los tumores primarios del ojo. Internacionalmente se estima una incidencia de seis casos por millón.1,2 La incidencia anual en Cuba es aproximadamente de 15 a 20 pacientes al año y según el Registro Nacional del Cáncer constituye el 6 % de todos los melanomas del resto del organismo.3
La fase metastásica de la enfermedad ocurre como un evento relativamente tardío, generalmente en los cinco primeros años, pero incluso puede aparecer 20 o 40 años tras el diagnóstico. Los principales órganos comprometidos con la presencia de metástasis clínicamente detectables son el hígado (56 %), la piel (24 %), y el pulmón (2 %). Solo 1 % de los pacientes puede presentar enfermedad metastásica al diagnóstico.4-8
Desde el siglo XIX la enucleación había sido el tratamiento de elección en el melanoma de coroides. Zimmerman y colaboradores expresaron por primera vez el papel desencadenante de migraciones celulares y consiguientes metástasis que tenían las maniobras quirúrgicas durante la intervención. Parece ser que la enucleación se asocia con una caída de los niveles de anticuerpos antitumorales. Por el contrario, se ha observado que esos niveles aumentan después de practicar una fotocoagulación y/o braquiterapia.9-13
La braquiterapia fue reportada por primera vez por Moore en 1930 para el tratamiento del melanoma de coroides, con el objetivo de disminuir la capacidad reproductora del tumor y así prevenir la progresión de la enfermedad, el desarrollo de metástasis y la muerte. Otros objetivos son la preservación del globo ocular y de la visión.14-17
La reducción tumoral se produce por un mecanismo complejo, multifactorial, que actúa sobre el ADN de las células tumorales y por la producción de radicales libres. Un segundo mecanismo sería la vasculopatía por radiación que induce fibrosis y cierre vascular, derivados del daño capilar que disminuye la perfusión del tumor.16,17
]]> Con la introducción de tratamientos conservadores, comenzó una controversia que aún perdura. Para aumentar el conocimiento y mejorar el tratamiento de estos tumores, se funda en 1986 el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS),que realiza dos ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos y randomizados con médicos de 50 centros de EE.UU. y Canadá.18-22El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento con iridio-192 epiescleral en el melanoma de coroides en un período de 10 años.
Se realizó un estudio clínico retrospectivo-prospectiva mediante el cual se evaluaron 30 pacientes atendidos en la consulta externa o referidos por otros hospitales, en el período comprendido desde febrero de 1994 hasta mayo de 2004.
El universo se constituyó por los primeros 30 pacientes con melanomas de coroides (cada uno de ellos aportó un ojo), a los cuales se les implantó una fuente epiescleral de iridio 192. Para seleccionar esta terapia no hubo contraindicación ninguna, excepto si estuviera involucrado el nervio óptico o hubiera una extensión extraescleral.17,23,24
Para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos se estudiaron las variables: tamaño del tumor, progresión tumoral, supervivencia, regresión tumoral parcial, complicaciones posibles, recaída, metástasis, agudeza visual.
Anestesia general endotraqueal o local peribulbar. Se realizó una peritomía y se decola la conjuntiva exponiendo la esclera en el cuadrante afectado. Se fija el músculo recto correspondiente con sutura y de ser necesario se desinserta para lograr una buena exposición de la esclera sobre la cual se colocará el implante radioactivo. Los hilos de alambre de Iridio-192 se cortan y se colocan en tubos de silicona que serán suturados a la esclera con polidex 4-0 no absorbible. Se verificó la correcta posición del implante antes de suturar la conjuntiva con seda 8-0 virgen. Concluida la cirugía, en el posoperatorio inmediato (24 horas) se verificó la colocación del implante por ecografía. Una vez cumplimentado el tiempo en horas, y la dosis (8 000-10 000 cGy), calculados previamente en función de la masa tumoral, se retira el implante de iridio-192, con un procedimiento similar al de implantación.25,26
Los datos obtenidos fueron procesados mediante el programa estadístico automatizado SPSS 10 for Windows. Los resultados son presentados en tablas para su mejor interpretación.
La fuente de iridio-192 en cada paciente varió de acuerdo con el período de semidesintegración del material radioactivo y el tamaño del tumor. La dosis total que se planificó al apex, osciló entre 8 000 y 10 000 cGy y en la base de 40 000 a 60 000 cGy (tabla 1).
Tabla 1. Variables de tratamiento según características tumorales
| ]]> Tumor | Dosis promedio (cGy) | Tiempo de exposición promedio (horas) |
| Pequeño (n.3) | 8 000 | 96 |
| Mediano (n,.20) | 8 000 | 251 |
| Grande (n.7) | ]]> 10 000 | 164 |
| Total (n.30) | 8000 | 170,3 |
La mayoría de los pacientes mantienen una visión similar a la inicial, menor de 0,1 (tabla 2). El diámetro basal se redujo en 11 pacientes para 37,9 % y la altura en 24 pacientes fue de 82,7 % (tabla 3).
Tabla 2. Agudeza visual antes y después del tratamiento
| Agudeza visual | Antes del tratamiento | ]]> Después del tratamiento | ||
|
| Número | % | Número | |
| < 0,1 | 20 | 66 | 20 | 66 |
| ]]> 0,1 – 0,5 | 9 | 30 | 10 | 34 |
| > 0,5 | 1 | 3,3 | 0 | 0 |
| ]]> Mejoría visual | - | - | 3 | 10 |
| Pérdida de visión significativa | - | - | 11 | 26,6 |
| ]]> Sin cambio | - | - | 16 | 53,3 |
Tabla 3. Variaciones de los parámetros ecobiométricos tumorales después del tratamiento
| Parámetro | Promedio mm | Variación | ]]> Reducción < 50 % | |
| Inicial | Final | Número / (%) | ||
| Diámetro basal | 10,8 | 7,9 | 26,9 % | 11 / (37,9) |
| ]]> Altura | 6,4 | 4,7 | 26,5 % | 24 / (82,7) |
No se presentaron complicaciones como consecuencias directas del acto quirúrgico. Las complicaciones posoperatorias que más deterioraron la visión fueron el desprendimiento de retina ( 80 %) y el glaucoma neovascular ( 23 %).
Entre los eventos finales oculares y no oculares como variables de morbimortalidad, se observó que la regresión tumoral se presentó en 96,6 % de los casos. La recaída apareció en 4 casos (13,3 %) y la progresión continuó en uno solo (3,3 %). Las complicaciones oculares se presentaron en 25 pacientes (83,3 %), las cuales llevaron en casos a una pérdida visual significativa para 23,3 %. La enucleación secundaria fue necesaria en 13,3 % por recaída y el seguimiento se perdió en 6,6 % y hasta el momento se ha confirmado clínicamente la presencia de metástasis en el 3,3 % de los pacientes. No se han reportado fallecimientos por ninguna causa (tabla 4).
Tabla 4. Variables de morbilidad y mortalidad: eventos finales
| ]]> Complicaciones | Número | % |
| Complicaciones oculares | 25 | 83 |
| Regresión parcial | 25 | 83 |
| Regresión parcial significativa | ]]> 19 | 63,3 |
| Regresiónparcial no significativa | 6 | 20 |
| Regresión total | 4 | 13,3 |
| Pérdida visual significativa | 7 | ]]> 23,3 |
| Enucleación | 2 | 6,6 |
| Recaídas | 4 | 13,3 |
| Progresión | 1 | 3,3 |
| ]]> No oculares | n | % |
| Fallecimientos | 0 | 0 |
| Metástasis | 1 | 3,3 |
| Pérdida de seguimiento | ]]> 2 | 6,6 |
La pérdida visual significativa se observó en los tumores pequeños (66,6 %) y en los medianos (45%). En casi la totalidad de los casos se comprobó por ecografía la regresión tumoral significativa (RTS) y en los tumores pequeños, fue de 100 % (tabla 5).
Tabla 5. Pérdida visual y regresión tumoral significativa según el tamaño inicial del tumor y posterior
al tratamiento con iridio-192
| Tamaño del Tumor | Pérdida visual significativa | Regresión tumoral significativa | ]]> Fracaso | |||||
| Número | % | p | Número | % | p | Número | % | |
| Pequeño (n,3) | ]]> 2 | 66,6 | p.005 | 3 | 100 | - | 0 | 0 |
| Mediano (n,20) | 9 | ]]> 45,0 | p.005 | 15 | 75,0 | p.001 | 1 | 3,3 |
| Grande (n,7) | 0 | 5 | ]]> 71,4 | p.005 | 1 | 3,3 | ||
Después de cualquier forma de radioterapia para el melanoma uveal se manifiestan dos signos clínicos fundamentales que indican la respuesta del tumor al tratamiento:10,26,27
La reabsorción del liquido subretiniano: Aproximadamente en 30 % de los casos, existe un aumento transitorio del volumen de líquido subretiniano, no asociado a actividad tumoral (probablemente relacionado con el daño vascular producido por la radiación). En estos casos el líquido subretiniano se reabsorbe en los primeros 12 a 15 meses.
La disminución de la altura del tumor: La reducción detectable del tumor es tardía, comienza a los 6 meses y tiende a ser progresiva y más marcada entre los dos y cuatro años, pero continúa lentamente según algunos autores hasta 10 años.10,17 Remitieron su altura completamente tras largos períodos de seguimiento,13,3 % de los tumores -se redujeron a cicatrices planas. La regresión tumoral significativa fue de 63,3 %.
Actualmente se acepta que el melanoma de coroides irradiado, resulta incapacitado para crecer o dar metástasis, aunque en realidad se desconoce la verdadera viabilidad del tejido tumoral residual.
La agudeza visual de los pacientes antes del tratamiento mediante braquiterapia oscilaba entre la unidad y percepción luminosa; predominaban pacientes con AV < 0,1 ( 66,6 % ). Al inicio del tratamiento se observó una disminución de la visión y luego una mejoría progresiva en 10 %; de forma general los pacientes mantienen una visión similar a la inicial. Cuando se realiza el análisis del pronóstico visual de un ojo tratado con braquiterapia, es necesario tener en cuenta el tamaño y localización del tumor, la presencia de desprendimientos maculares exudativos (mal pronóstico), y los efectos secundarios oculares relacionados con la radiación y aparición de catarata.11
En cuanto a las recidivas se ha descrito que cuando es pequeño se puede tratar mediante fotocoagulación con láser o termoterapia, si la recidiva es de tamaño medio se repite el tratamiento con placa, y si es grande y la visión pobre, se plantea al paciente la enucleación. La recidiva es más frecuente en la braquiterapia de tumores yuxtapapilares en los que se utilizaron isótopos de baja energía (Iodo 125 y Rutenio 106).18 Se presentó recidiva en 4 casos en los cuales fue necesaria la enucleación.
]]> Las complicaciones observadas en el grupo de pacientes son las mismas descritas en los casos tratados por otros autores, con excepción de la retinopatía por radiación y el síndrome de mascarada, que tienen una incidencia importante para algunos oftalmólogos practicantes de esta terapia.Aún no se reporta el fallecimiento de ningún paciente ni existe confirmación clínica de la presencia de metástasis, no obstante, se ha descrito la posible existencia de micrometástasis no detectadas clínicamente en el momento de su diagnóstico. En cualquier caso, como en otros tipos de tumores, los hallazgos de alternativas que consigan un diagnóstico precoz redundarán en un mejor pronóstico. Asimismo, la investigación y el desarrollo de nuevos métodos de tratamiento son el objetivo prioritario para conseguir no solamente una mayor supervivencia de los pacientes, sino también una visión útil en los ojos tratados.20-23
La evaluación de los resultados del tratamiento es importante, pero difícil. Durante toda su vida de práctica clínica, un gran número de oftalmólogos generales, solamente ven algunos enfermos con un melanoma de coroides; sin embargo, son necesarias series largas de casos para conseguir conclusiones válidas sobre las distintas alternativas de tratamiento. Aunque normalmente se admite un plazo de seguimiento de 5 años para valorar la eficacia de un tratamiento en diferentes tipos de cánceres, para el caso particular del melanoma de coroides se necesita de un período mayor.
Key words: brachytherapy, choroidal melanoma, iridium 192, enucleation.
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Recibido:6 de junio de 2006. Aprobado:20 de julio de 2006.
Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clínicoqurúrgico ”Hermanos Ameijeiras”.San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. E-mail: drabelmary@yahoo.com