Se describe una novedosa técnica anestésica denominada crioanalgesia, que constituye una alternativa para la cirugía de catarata con facoemulsificación. Esta variante anestésica es eficaz para lograr una analgesia adecuada para la cirugía de catarata. Permite que la cirugía sea en régimen ambulatorio, favorece la masividad e implica bajos costos.
Palabras clave: Crioanalgesia, facoemulsificación, solución salina balanceada (BSS), metilcelulosa, viscoelástico.
Para el ser humano la información suministrada por sus ojos resulta esencial en su interacción con el entorno. Por esta razón todos consideramos la vista como nuestro sentido más valioso. Es fácil comprender por tanto, que cualquier individuo sometido a una operación oftalmológica desarrollará un alto grado de ansiedad, que será aún mayor si la intervención transcurre con dolor. La clásica afirmación de que "los nervios del paciente son el abono de las complicaciones quirúrgicas" se hace aún más palpable en una especialidad como la oftalmología, en la que en muchas ocasiones la cirugía se realiza con anestesia local y requiere la colaboración del enfermo. Por lo tanto evitar el dolor, y, en algunas ocasiones, también abolir los movimientos oculares, constituye un paso previo fundamental en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades oculares.
Desde la antigüedad la mitigación del dolor ha preocupado a médicos y pacientes. El término anestesia de origen griego significa privación de sentido parcial o completa producida por agentes anestésicos, o por alguna enfermedad. Muchos pueblos, como los egipcios, griegos, y asirios conocían el poder narcótico de ciertas plantas (la adormidera o Papaver somniferum, el cáñamo indio o marihuana, la mandrágora y la Erythoxylum coca o cocaína) y de ellas obtenían las sustancias capaces de eliminar el dolor.1,2
El dolor es un síntoma y es un disvalor que se evita con la anestesia, lo cual es superior a aliviar el dolor, pues como este no llega a producirse no genera conciencia o experiencia de él.
Con ese propósito las bajas temperaturas fueron aplicadas por primera vez en oftalmología en el siglo XIX. Se considera que el polaco Krwawics fue quien introdujo en 1960 esta moderna técnica: la criocirugía . Este sencillo y muy eficaz método fue ampliamente utilizado.
Tras la exposición quirúrgica del cristalino opaco, se aplica sobre él un crioextractor de cobre, congelado a –72 oC. La importancia de la criocirugía no se limitó al mejoramiento del procedimiento quirúrgico, sino que también mostró ser eficaz para tratar numerosas enfermedades oculares, entre las que se incluyen: queratitis virales, hemorragias vítreas, glaucomas, etc. Esto dio lugar al nacimiento de una nueva rama en la oftalmología, denominada criooftalmología, además de revelar las posibilidad del uso del frío en medicina, y dentro de ella en la anestesiología.3,4
En medicina se conocía desde la antigüedad el efecto analgésico del frío, aunque no han sido aclaradas sus bases fisiológicas. Una posible hipótesis para explicar este mecanismo, tomando como punto de partida la inespecificidad funcional de los receptores somestésicos, podría responder a un fenómeno de saturación del complejo receptor-fibra nerviosa inducido por un estímulo inicial, en este caso el frío, de forma que se bloque la respuesta a otras sensaciones distintas conducidas por idénticas fibras nerviosas (dolor o presión) mientras permanezca el estímulo inicial.
La cirugía de la catarata se realiza generalmente bajo anestesia local, mediante inyección retrobulbar, peribulbar o subtenoniana o con anestesia tópica; y se reserva la anestesia general para cirugía pediátrica, o para pacientes no colaboradores (demencia senil, psicopatías, sordera).
]]> La anestesia local mediante inyección retrobulbar, peribulbar o subtenoniana se ha impuesto por sus grandes ventajas (cirugía ambulatoria, rápida deambulación, eliminación de las complicaciones derivadas de la anestesia general), pero no está exenta de complicaciones (perforación, hematoma retrobulbar, diplopía, ptosis, daño directo del nervio óptico, complicaciones sistémicas, por paso del anestésico a la circulación general o al sistema nervioso central por vía hendidura esfenoidal).Las nuevas técnicas de cirugía de catarata a través de una pequeña incisión y mediante el uso de facofragmentación manual o facoemulsificación han propiciado la reintroducción de la anestesia tópica. Este tipo de anestesia fue utilizado por primera vez en 1910 por Hirschberg, el cual de forma rutinaria operó las cataratas con una solución de cocaína al 2 %. Más tarde en 1985 Smith utilizó para la extracción extracapsular de catarata, una combinación de anestesia tópica e inyección subconjuntival de lidocaína; sin embargo, en 1992 Fichman fue el primer autor que introdujo de nuevo la anestesia tópica en la cirugía de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular. Posteriormente Gills, en 1995 introdujo el empleo de lidocaína intracamerular.5
La anestesia tópica tiene como desventaja la toxicidad directa sobre el epitelio corneal, reacciones alérgicas al uso del fármaco, y la necesidad de una técnica depurada por parte del cirujano.
Después en 1998 Agarwal en la India realizó la primera cirugía de catarata sin el uso de anestesia farmacológica. Más tarde, en febrero de 1999, Gutiérrez Carmona en España realizó la primera cirugía de catarata con el uso crionalgesia modificando el método de Agarwal.6-8
La córnea se enfría previamente de forma continua “a chorro” con el frasco de solución salina balanceada (BSS), fría en el área donde se realiza la paracentesis. Para realizar la paracentesis se sujeta el globo ocular con una espátula o manipulador de cristalino situado en la periferia corneal, justo enfrente del área donde se introduce el cuchillete de paracentesis.
Se inyecta material viscoelástico frío a través de la paracentesis en la cámara anterior (CA) y a continuación se introduce un manipulador de cristalino o una espátula para estabilizar el globo ocular. Seguidamente, se enfría la córnea con BSS de forma continua en el área donde realizá la incisión. La incisión corneal tunelizada se realiza a 90o de la paracentesis con ayuda de un cuchillete de 45o, un cuchillete Crescent y un cuchillete de faco de 3,2 mm.
Se inyecta viscoelástico frío en la CA. A continuación se enfría la incisión corneal para realizar una capsulorrexis continua con pinzas capsulares. Se hidrosucciona el núcleo del cristalino con BSS frío, mediante una cánula de Binkhosrt introducida a las 12 h con una cánula recta.
Se realiza la facoemulsificación mediante el uso de irrigación y el de BSS frío durante los tiempos de facolineal y facopulsada. Mientras dure la facoemulsificación deberá mantenerse enfriada la superficie corneal con BSS frío. Cuando se introduzca en CA el terminal del facoemulsificador, se enfriará la incisión de forma continua.
La extracción de restos corticales se realiza también con irrigación fría y según los parámetros de cada facoemulsificador.
Se inyecta viscoelástico frío en el saco capsular y se enfría la incisión corneal ampliándola a 4,1 mm. A continuación, y después de haber enfriado la incisión con el BSS, se implanta una LIO plegable. Se termina la cirugía cerrando la incisión mediante hidratación de su estroma con BSS frío.13-15
Como antecedente de esta técnica tenemos un estudio prospectivo comparativo de facoemulsificación con crioanalgesia versus anestesia tópica.1,11,12 El doctor Álvarez Marín y otros autores, realizaron un estudio en Islas Canarias con el propósito de valorar la colaboración global del paciente, el estrés del cirujano y el comportamiento de la inflamación ocular posquirúrgica subjetiva. Incluyeron 82 pacientes consecutivos programados para cirugía de catarata. De forma aleatoria, los pacientes fueron asignados a uno de estos dos grupos:
Grupo I: Crioanalgesia.
Grupo II: Anestesia tópica.
De estos 82 pacientes 37 eran varones y 45 mujeres. Todos ellos previamente firmaron el consentimiento informado. Los autores refieren una apreciación subjetiva de una menor inflamación ocular al día siguiente de la intervención en los pacientes operados con crioanalgesia.
De los pacientes operados con sueros fríos 95,23 % volverían a operarse con crioanalgesia versus 97,5 % en anestesia tópica.
También se destaca que el estrés del cirujano es similar operando con anestesia tópica o con crioanalgesia (no hay diferencias estadísticamente significativas).
]]> Estos mismos autores se proponen realizar un estudio prospectivo a doble ciego de la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación usando crioanalgesia o anestesia tópica y valorar la inflamación ocular posquirúrgica objetiva mediante Flare meter; y el contaje endotelial posoperatorio comparando los resultados entre las dos técnicas de anestesia.Siguiendo el principio hipocrático “divinum est sedare dolorem”, se ha sostenido como un viejo anhelo médico el evitar el dolor, y si analizamos la historia de la medicina podemos observar una trayectoria ininterrumpida en la búsqueda de la anestesia ideal para este fin.
Las modernas técnicas quirúrgicas de la cirugía de catarata como la facoemulsificación, la facofragmentación y la cirugía de mininúcleo o Blumenthal, han permitido el uso de técnicas anestésicas sin acinesia. Por eso ha aumentado la popularidad de la anestesia tópica; constituye un paso más en la minimización de riesgos de la práctica anestésica en oftalmología y necesariamente reduce la “invasión” de la técnica. También han contribuido, el incremento de la cirugía ambulatoria, la exigencia creciente de los pacientes de un mínimo de molestias, una recuperación rápida de la función visual, una reducción de los estigmas del posoperatorio inmediato (el ojo debe salir blanco del quirófano).
Pero la anestesia tópica posee desventajas tales como: la toxicidad directa sobre el epitelio corneal, reacciones alérgicas al fármaco y la necesidad de una técnica depurada por parte del cirujano.
Todo lo anteriormente planteado nos revela lo ventajoso que es disponer de una alternativa anestésica como la crioanalgesia. Atendiendo a sus resultados no se aprecian diferencias estadísticas significativas en relación con los de la anestesia tópica; pero no emplea fármacos, es más económica, y posee pocos requerimientos de conservación.
Como la anestesia tópica, la crioanalgesia favorece la cirugía de un número elevado de pacientes y puede reducir al mínimo las complicaciones. Como las reacciones adversas derivadas de la anestesia farmacológica se han reducido con el empleo de la crioanalgesia, consideramos que con el empleo de se evitaría los posibles efectos secundarios de la anestesia tópica (reacciones alérgicas al anestésico, trauma en el epitelio corneal, etc.).
Otra alternativa que se ha probado con buenos resultados, es el empleo de metilcelulosa fría colocada sobre la córnea durante unos 15-20 segundos antes de realizar las incisiones, o previa a la entrada de cualquier instrumento. La ventaja de utilizar metilcelulosa sobre la córnea, es que esta evita la irrigación continua de BSS para mantener transparencia corneal.
Un importante punto a subrayar es la irrigación continua fría de la superficie corneal antes de la paracentesis y de la incisión corneal y previo a la introducción de cualquier instrumento en la CA.
Consideramos que el uso de fluidos fríos disminuiría la inflamación posoperatoria y el riesgo de endoftalmitis, también el trauma endotelial causado por el calor del tip facoemulsificador. Se constituyen en ventajas: una menor irritación del ojo con una disminución significativa del enrojecimiento, durante la cirugía y después de ella, así como de la respuesta de las prostraglandinas.
El método novedoso de facoemulsificación realizado con el empleo de la crioanalgesia desarrolla excelentes resultados tanto a nivel del paciente como de la satisfacción del cirujano.1,6
]]> Se debe continuar profundizando en el estudio de este método en un número considerable de pacientes, con la colaboración de varios cirujanos expertos en facoemulsificación, a fin de valorar los parámetros de analgesia en el paciente (preoperatoria y posoperatoria), y la confortabilidad del cirujano mediante el acto quirúrgico.La crioanalgesia es una variante anestésica eficaz para lograr una adecuada analgesia; evita las reacciones adversas del uso de la anestesia farmacológica; favorece la masividad, la cirugía en régimen ambulatorio, e implica bajos costos.
An assessment was made on a new anesthetic technique called cryoanalgesia, an alternative for cataract surgery with phacoemulsification. This anesthetic variant is effective to achieve adequate analgesia for cataract since it allows that surgery be performed in outpatient service, favours massive treatment and implies low costs.
Key words: cryoanalgesia, phacoemulsification, balanced saline solution, methylcellulose, viscoelastic.
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Recibido: 15 de diciembre de 2006. Aprobado: 23 de enero de 20007. ]]>
Dra. Belmary Aragonés Cruz. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: belmary @infomed.sld.cu1Especialista I Grado en Oftalmología. Instructor.
2Especialista I Grado en Oftalmología. Instructora.