Juan Raúl Hernández Silva,1 Carlos David Navarrete Rebolledo,2 Marcelino Rio Torres,3 Meisy Ramos López,1 Luis Curbelo Cunill,4 Gilberto Fernández Vásquez2 y Belkys Rodríguez Suárez
El perfeccionamiento y aplicación de una industria destinada a modernizar las lentes intraoculares y el instrumental quirúrgico ha impulsado un conjunto de adelantos que han permitido optimizar, corregir y refinar las técnicas quirúrgicas para la cirugía de la catarata y en especial la facoemulsificación. El punto más importante en esta cadena de adelantos está enmarcado y encaminado a disminuir el tamaño de la incisión quirúrgica que permita solucionar un número importante de complicaciones que con relativa frecuencia se presentan con la aplicación de las técnicas quirúrgicas convencionales extracapsular e intracapsular con incisiones mayores a los 10 mm. Actualmente se han desarrollado técnicas quirúrgicas conocidas como cirugía de la catarata por microincisiones .Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, cuyo universo estuvo constituido por 27 pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil, que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de facoemulsificación por microinsiciones e implante de lente intraocular de cámara posterior de una pieza, plegable de acrílico, de un tamaño de 11 x 6 mm de óptica, modelo Acri. Smart 46 S con inyector, en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, en el período comprendido desde enero 2004 hasta enero 2005. Se encontró que la mayoría de los casos tenían más de 50 años, se alcanzó una recuperación significativa de la mejor agudeza visual corregida en el posoperatorio, el astigmatismo inducido fue bajo. En cuanto a los parámetros facodinámicos utilizados, el poder de ultrasonido fue como promedio bajo. Las complicaciones presentadas fueron pocas, salida de vítreo secundaria a rotura de la cápsula posterior ocurrió más frecuentemente. Se concluye que la técnica quirúrgica MICS con implante de lente Acri.Smart 46 S constituye una opción válida, segura y eficaz en el tratamiento de la catarata, también permitiría desarrollar en el futuro materiales y tecnologías que abrirían nuevos caminos para la cirugía oftalmológica, y la aplicación de parámetros facodinámicos óptimos conllevaría a un bajo porcentaje de complicaciones.
Palabras clave: Facoemulsificación, microincisiones, lentes intraoculares.
Las técnicas de facoemulsificación en su evolución han dado un vuelco importante al desarrollo de la Oftalmología como especialidad desde mediados del siglo pasado, pero este avance no solo incluye el desarrollo de nuevas máquinas para la cirugía, sino también el perfeccionamiento y aplicación de una industria destinada a modernizar las lentes intraoculares y el instrumental quirúrgico (fig. 1) necesario a utilizar en estos casos. El conjunto de todos estos adelantos ha permitido optimizar, corregir y refinar las técnicas quirúrgicas.1
Fig.1. Instrumental de Janach para MICS.
El punto más importante en esta cadena de adelantos está enmarcado y encaminado a disminuir el tamaño de la incisión quirúrgica que permita solucionar un número importante de complicaciones que frecuentemente se presentan con la aplicación de las técnicas quirúrgicas convencionales extracapsular e intracapsular con incisiones mayores a los 10 mm. Actualmente se han desarrollado técnicas quirúrgicas conocidas como cirugía de la catarata por microincisiones (MICS, reconocida internacionalmente por sus siglas en ingles). Esta técnica se describió por primera vez en el año 2000, en la reunión de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS), por doctor Jorge Alió de España.1-3
Con la MICS, al realizar una pequeña incisión de 1,5 mm se eliminan los problemas referidos al control del astigmatismo posoperatorio al ser casi nula la inducción del este, otros aspectos relacionados con las ventajas de la microincisión, son la disminución de escapes, de quemaduras e infecciones, se elimina la posible aparición de atalamia posoperatoria cuando se presentan pérdidas de humor acuoso por la incisión que secundariamente cierra el ángulo anterior y provoca hipertensión ocular y glaucoma. La pérdida de vítreo disminuye al tener un mayor control de la cirugía y subsiguientemente disminuye el edema macular.
Por otra parte, se reducen considerablemente las infecciones posoperatorias, así como también, la hemorragia expulsiva, la cual se reduce drásticamente al trabajar en un sistema cerrado con un control facodinámico excelente. Esto que permite un registro y revisión adecuado durante la cirugía; lo cual redunda en la una reducción importante del tiempo quirúrgico y por último, el resultado esperado más importante, es el beneficio final de todas estas bondades de la técnica quirúrgica: el de alcanzar una recuperación visual mucho mas rápida de los pacientes.2,3
]]> El complemento de la técnica quirúrgica, es en primer lugar la adquisición de programas en las máquinas de facoemulsificación, que permitan un mayor control de los parámetros facodinámicos, así como, la tenencia de los modernos accesorios con desarrollo de puntas de facoemulsificación de carbono que no se calientan con la emisión de ultrasonido y que no producen quemaduras en la incisión.3Un importante eslabón en el adelanto experimentado en la cirugía de cataratas, está fundamentado en el desarrollo industrial paralelo que ha acaecido en los últimos años con la introducción de nuevos modelos de lentes intraoculares (LIO), flexibles o plegables, como es el tipo del Acri Tec de Alemania (fig. 2 y 3) y el Thinoptx de EE.UU., así como, el perfeccionamiento del instrumental necesario por ser una técnica que requiere un modelo diferente de pinzas de capsulorrexis, sistema de aspiración e irrigación bimanual y bisturí con la medida exacta para colocar el inyector del LIO (fig. 1).3
Fig. 2. Lente intraocular Acri Tec de Alemania.
Fig.3. Acri. Smart 46S-5.
El inconveniente fundamental con que tropezó la propuesta para llevar a cabo la MICS fue el hecho de no disponer en el mercado de lentes intraoculares que permitieran un implante a través de esta incisión tan pequeña. El primer implante de este tipo de LIO fue realizado por doctor Kanellopoulos en el año 2000, constituyó la primera cirugía de catarata y el primer implante de una LIO en el mundo; se realizó a través de una incisión de menos de 2 mm con la utilización de una lente acrílica de pieza única cuya longitud total era de 11,0 mm y 5,5 mm de óptica, deshidratada y preenrollada.4 La publicación realizada por doctor Argawal, sobre el desarrollo de nuevos lentes Acri.Smart favoreció sustancialmente la aplicación de la MICS.5
El doctor Wherner informó en el Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), celebrado en Ámsterdam en el año 2001, sobre un ensayo clínico con el tipo de LIO Acri.Smart preenrollada; primera ocasión en la que se presentó el diseño de implantación de LIO para MICS. Aunque los resultados fueron satisfactorios, aún su manipulación resultaba difícil, por lo que a partir del 2002 se revisaron los sistemas y se han presentado una serie de LIO mejorada que incluye el Acri.Smart 48 S, 46 S, el 46 LC, el 36 A entre otras.6
La LIO 48 S presentó óptica de 5,5 mm y diseño esférico y la 46 S con óptica de 6,0 mm y diseño esférico. Esta lente significó un gran paso de avance para la MICS; permite un implante fácil y seguro, con una incisión mínima.6
Para hacer esta cirugía posible, ha sido necesario cambiar todo un conjunto de conceptos y hechos técnicos que rodean la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación coaxial. Así, la moderna cirugía por microincisión (MICS), requiere una reconversión de los siguientes aspectos técnicos de la cirugía:7-10
Como se observa, el criterio que rodea la microincisión es el de disminuir no solamente la incisión, sino también el trauma quirúrgico.
En el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología viene desarrollando y aplicando la técnica quirúrgica de facoemulsificación con MICS, con implantación de LIO Acri.Smart 46 S desde el año 2004, por lo que a continuación se describen los resultados alcanzados con la aplicación de esta técnica, haciendo un análisis de los resultados refractivos, parámetros facodinámicos utilizados y complicaciones, en los pacientes operados entre enero 2004 y enero 2005. Se constituyeron en objetivos de este trabajo: Valorar la efectividad de la implantación del LIO 46-S en la MICS durante la etapa de enero del 2004 a enero del 2005, describir las características de la muestra en cuanto a la distribución por grupos de edades; analizar los resultados refractivos preoperatorios y posoperatorios en relación con la mejor agudeza visual corregida, estudiar la pérdida celular endotelial por la cirugía; valorar los resultados refractivos preoperatorios y posoperatorios en relación con el astigmatismo inducido, e identificar las complicaciones observadas en la MICS.
La investigación aplicada fue retrospectiva y descriptiva, en 27 ojos con diagnóstico de cataratas presenil y senil, de pacientes que acudieron al servicio de catarata del CMO del ICO “Ramón Pando Ferrer”, a los cuales se les realizó facoemulsificación por la técnica de MICS e implante de LIO Acri.Smart 46 S en el período comprendido entre enero de 2004 y enero de 2005.
Pacientes con diagnóstico de catarata operados con la técnica de MICS y con implantación de LIO Acri.Smart 46 S, cuyos expedientes clínicos estuvieron completos, durante el período de estudio.
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se consideraron las siguientes variables, extraídas de las historias clínicas (HC): edad, mejor agudeza visual con corrección (BCVA), astigmatismo inducido y complicaciones transoperatorias.
Para la evaluación del tratamiento quirúrgico utilizado -que consistió en el procedimiento de facoemulsificación con la técnica MICS, e implante de LIO Acri.Smart 46 S- se consideró el resultado de la intervención como satisfactoria, si se reportó una efectividad mayor de 90 % y un grado de error de 5%, expresado a través de: mejoría de la visión, ausencia de complicaciones o mínima presencia de estas (< 0,5 %) y bajo porcentaje de astigmatismo inducido.
En todos los casos se revisó la constancia de haberse efectuado antes de la cirugía los siguientes procederes: biomicroscopia, realizada en el preoperatorio y a las 24 horas, a los 7 días, al mes de la cirugía y a los 3 meses para observar el estado del segmento anterior y la evaluación de esta; refracción para determinar la BCVA, queratometría, biometría, microscopia endotelial, tonometría por aplanación, oftalmoscopia directa e indirecta y topografía corneal.
Se verificó que todos estos exámenes se hubieran realizado en el preoperatorio y se calculó el poder del LIO a utilizar con el equipo IOL Master de la ZEISS.
En el posoperatorio se realizó nuevamente la refracción con el mismo fin, queratometría, microscopia endotelial, tonometría por aplanación, oftalmoscopia directa e indirecta y topografía corneal.
]]> En pacientes con evidencias de habérseles detectado lesiones en el segmento posterior del globo ocular, mediante oftalmoscopia indirecta, se verificó la realización de la interconsulta con el servicio de retina o glaucoma del hospital, según el caso, un mes después de ser operados para valorar y determinar la conducta a seguir.Se realizó mediante una incisión en córnea clara por el lado temporal, con tunelización corneal de una longitud aproximada de 1,5 mm, autosellante con un bisturí de diamante de una hoja de 1,5 mm de ancho, diseñado especialmente para tal efecto (Janach, Italia) (fig. 1), la cual no se amplía para la implantación del LIO, se realizó una incisión accesoria de 1-2 mm de diámetro entre las horas 10 y 11. Se inyectó viscoelástico para conformar la cámara anterior y proteger el endotelio corneal, se efectuó capsulorrexis de 6 mm con una pinza diseñada para la MICS (Janach, Italia), hidrodisección, e hidrodelaminación en todos los casos. Posteriormente se realizó fragmentación del núcleo aplicando chopper, diseñados por los doctores Kelman y. Dodick, por la incisión accesoria, se emulsificó el núcleo fragmentándolo paso a paso dentro del saco capsular, ayudados por el chopper de irrigación (Janach, Italia), y finalmente se aspiraron los restos corticales mediante el sistema de irrigación aspiración bimanual. La máquina de facoemulsificación utilizada fue de la marca OPTIKON, Modelo Pulsar 2 Minimal Stress que está diseñada con un programa para MICS. En cuanto a los parámetros facodinámicos utilizados, el poder de ultrasonido fue como promedio 30,17 % con una desviación estándar (SD) de 10, 03, el modo usado en todos los casos fue multi burst, con un flujo de 30 cc/min y un vacío de 350 mm Hg. Se implantó LIO cámara posterior de una pieza, plegable de acrílico, de un tamaño de 11 mm x 6 mm de óptica modelo Acri.Smart 46 S con inyector (Alemania, fig. 2 y 3) en todos los casos, y se retiró el viscoelástico con el equipo de irrigación–aspiración.
Diámetro óptico: 6 mm, longitud total: 11 mm, ángulo háptico: 00, diseño: háptica y óptico con bordes cortados en ángulo recto, óptica: biconvexa, simétrica y esférica, material: copolímero de acrilato flexible con absorbente de rayos UV, 25 % de contenido acuoso, en estado completamente hidratado, superficie hidrofóbica, método de esterilización: autoclave, dioptrías disponibles: ± 0,0 D hasta + 32,0 D.
A
B
Fig. 4.Lente intraocular Acri Smart 46 S.
Fig. 5. Inyector Acri. Shooter A2 - 2000.
La fuente de información utilizada fue primeramente, el registro de casos atendidos en el CMO, luego las historias clínicas de todos los casos con el diagnóstico de catarata operados por facoemulsificación con la técnica MICS e implantado el LIO AcriSmart 46 S.
Con los datos obtenidos se confeccionó una base de datos procesada en el programa estadístico STATISTICA para Windows, versión 4.2, los resultados se resumieron en forma de tablas y gráficos, expresados en frecuencias relativas y absolutas, para el análisis estadístico se utilizó el test de Student para la comparación de medias para datos pareados.
Se trata de una investigación basada solamente en el análisis de las HC de los pacientes operados con la técnica quirúrgica MICS con implantación de LIO Acri.Smart 46 S.
Valorando la distribución de pacientes según su edad (Tabla 1), comprobamos que el 29,62 % eran menores de 50 años y que el 70,36 % resultaron ser mayores de 51 años, comportamiento que consideramos, guarda relación con el tipo de dureza de núcleo que operamos en este estudio, que estaba entre una y tres cruces en la escala de Emerin y generalmente se presenta en pacientes de estas edades. Dos estudios multicéntricos realizados en Alemania mostraron que el promedio de edad de sus pacientes era de 74 años ± 8, con un rango de 52 a 89 años.11-13 El estudio del doctor. Wehner de Nuremberg encontró que la edad promedio fue de 74 ± 9 años y que el rango osciló entre 55 y 92 años,6,11 lo cual responde a la frecuencia de aparición de cataratas en poblaciones del mismo grupo de edades; distribución de la presencia de cataratas con respecto a la edad que concuerda además con las estadísticas publicadas por la OMS.15
]]> Tabla 1. Distribución de Pacientes operados con MICS e implante de LIO Acri.Smart 46 S según edad| Grupo de edades | Número | % |
| < 40 años | 0 | 0 |
| 41 a 50 años | 8 | 29.62 |
| ]]> 51 a 60 años | 13 | 48.14 |
| > 60 años | 6 | 22.22 |
| Total | 27 | 100 |
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.
]]> El resultado de los pacientes según la mejor agudeza visual preoperatoria y posoperatoria promedio con corrección (tabla 2), demuestra que en el preoperatorio el promedio fue de 0,43 (IC: 0,33 a 0,53), es decir, la existencia de una mala visión provocada por la catarata, y después de la cirugía se observó que mejoró en 0,97 con promedio de diferencia de 0,54, de manera que se alcanzó una mejoría significativa de la agudeza visual (AV). Estudios multicéntricos efectuados en Alemania destacan que en el preoperatorio se recogió una AV CC entre 0,2 y 0,6 que mejoró en su totalidad a 0,6 y 1.0.12,13El doctor Wehner en un estudio sobre cirugía de cataratas con MICS encontró que la AV CC preoperatoria era de 0,34 como promedio y que mejoraba hasta 0,82 en el pos operatorio,14 el doctor Kammann en una publicación relacionada con la técnica de LIO-MICS reportó valores de 0,35 a 0,45 de AV CC en el preoperatorio que mejoraron a 0,85 y 0,9 en el posoperatorio.16 Nuestros resultados se aproximan a los de los estudios internacionales antes reportados en cuanto a la BCVA.14-16
Tabla 2. Resultados de la agudeza visual con corrección alcanzada en pacientes operados con MICS e implante de LIO Acri. Smart 46 S
|
| Preoperatoria | Posoperatoria |
| Media | 0,43 | 0,97 |
| Intervalo de confianza | ]]> 0,33-0,53 | 0,87-1,00 |
| Diferencia promedio | 0,54 | — |
| (p) asociada a Prueba T | — | — |
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.
Uno de los problemas a que se enfrenta la cirugía de cataratas es la pérdida celular endotelial provocada por el acto quirúrgico y está demostrado que la longitud de la incisión es directamente proporcional a la agresividad quirúrgica e inversamente proporcional al control quirúrgico y a la estabilidad posoperatoria de la incisión, de manera que, los resultados esperados serán mejores si la energía liberada dentro del ojo y con ello el trauma quirúrgico se ven asimismo disminuidos. Es aquí donde se sustenta el criterio de que “la cirugía fría” (o menos energética) de la catarata, podría ser la óptima. 17
]]> El resultado de la pérdida celular endotelial en nuestro estudio alcanzó un 10,58 %, que representa 292 células, al ser el conteo celular preoperatorio de 2 760 células y el posoperatorio de 2 468 células. El doctor. Alió y otros reportan una pérdida celular endotelial de 0 a 6 % que aumenta en córnea central entre 5 y 12 %.18 Pandey19 y Alió3 reportan en sus investigaciones y estudios con la técnica MICS, con máquinas de facoemulsificación con ultrasonido, que no hay pérdida celular endotelial significativa y que esta fue de 5,53 %.En el estudio prospectivo realizado por el doctor Koch que abarcó el análisis de 100 ojos implantados con Acri.Smart encontró que el astigmatismo corneano inducido fue menor de 0,25 D de promedio después de 4 semanas y de menos de 0,75 D de promedio después de 6 meses.20 El astigmatismo preoperatorio no se modifica con incisiones menores de 2 mm. En nuestro estudio (tabla 3) esto se comportó así, ya que solo se indujo 0,15 D como promedio. Kamman también reportó en su estudio un astigmatismo de 0,25 D16 y Wehner encontró una inducción de 0,40 D.14
Tabla 3. Resultados del astigmatismo inducido en pacientes operados con MICS e implante de LIO Acri.Smart 46 S
|
| Cilindro queratométrico | Cilindro queratométrico |
| Media | 1,05 | 1,18 |
| Intervalo de confianza | ]]> 0,55 -1,55 | 0,78 -1,58 |
| Astigmatismo inducido promedio | 0,15 | — |
| (p) asociada a prueba t de Student | 0,0823 | — |
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.
En cuanto a los parámetros facodinámicos utilizados, el poder de ultrasonido fue como promedio 30,17 % con una desviación estándar (SD) de 10, 03; el modo usado en todos los casos fue multi burst, con un flujo de 30 cc/min y un vacío de 350 mm Hg Alió reporta en su libro para cataratas blandas, la utilización de ultrasonido directo con un poder de 30 %, flujo de 28 cc/min y un vacío de 300 mm Hg y en el caso de cataratas duras utilizó parámetros de facoemulsificación pulsada con poder de 40 %, vacío de 350 mm Hg y flujo de 30 cc/min.3,21. Los doctores Koch20 y Mester para cataratas duras utilizaron ultrasonido continuo a 40 % y niveles de vacío de 400 mm Hg.22
]]> Las complicaciones con la técnica MICS se han reducido extraordinariamente en los últimos años y se relacionan con la calidad de la AV obtenida, descentración o desplazamiento del lente, dificultades con la biocompatibilidad, opacificación capsular posterior, hifema transoperatorio, endoftalmitis y excesivo aumento de la presión intraocular durante la cirugía.1,23-28La complicación en nuestro estudio estuvo dada en un caso por la salida de vítreo (3,7 %) secundario a rotura de la cápsula posterior (tabla 3). Estos resultados concuerdan con los estudios nacionales realizados por Hernández Silva29 y Hassan Mroueh.30 Alió informa en una serie de casos operados entre el año 2000 y 2002 la existencia de 25 casos de rotura de cápsula posterior,2 y Kanellopulos en otra serie de 1 000 operaciones de cataratas con láser utilizando el proceder con sistema de fotolisis Nd: YAG reporta la aparición de complicaciones tales como: hifema transoperatorio, rotura capsular y excesivo aumento de la presión intraocular durante la cirugía.8
Tabla 4. Complicaciones transoperatorias en pacientes operados con MICS e implante de LIO Acri.Smart 46 S
| Tipo de complicación | Número | % |
| Sin complicaciones | 26 | 96,3 |
| Salida de vítreo (rotura de cápsula posterior) | ]]> 1 | 3,7 |
| Total | 27 | 100 |
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.
Si algo ha influido decisivamente en la evolución conceptual de la catarata, ha sido sin duda alguna el intento de realizar la intervención a través de incisiones cada vez más pequeñas, de principio a fin.
La búsqueda de la reducción de la incisión ha inducido, sin dudas, los modernos progresos de la cirugía de la catarata desde la época extracapsular hasta los refinamientos conseguidos en los años ochenta y noventa del siglo XX. Actualmente la cirugía de la catarata ha conseguido alcanzar un nuevo umbral, con la optimización de todos los eslabones de la técnica quirúrgica que incluye el implante de una familia de lentes intraoculares, en especial la Acri.Smart 46 S, a través de una incisión de 1,5 mm o menor.
Proponemos realizar un estudio prospectivo con una casuística mayor y comparativo con otras familias de LIO, afines a los implantes en este estudio.
Improvement and application of an industry devoted to modernize intraocular lenses and surgical tools have prompted a set of advances that allow optimizing, correcting and refining the surgical techniques for cataract surgery, particularly phacoemulsification. The most important aspect in this chain of advacements is aimed at reducing the surgical incision size in order to avoid a significant number of complications that are relatively frequent when using conventional extracapsular and intracapsular surgeries with over 10mm incisions. At present, new surgical techniques such as microincision cataract surgery have been developed. A retrospective and descriptive study was performed in 27 patients (eyes) diagnosed with pre-senile and senile cataract, who were surgically treated with microincision phacoemulsification and received the implant of an ACRi Smart 46.S 11 x 6mm acrylic intraocular lens in the posterior chamber at the Ocular Microsurgery Center of “Ramón Pando Ferrer” Ophthalmology Institute in the period from January 2004 to January 2005. It was found that most of cases were older than 50 years; the best corrected visual acuity recovered significantly in the postoperative period and induced astigmatism was low. Regarding the used phacodynamic parameters, the ultrasound power was generally low. There were few complications, being vitreous detachment secondary to break in the posterior capsule. It was concluded that microincision cataract surgery with Acri Smart 46 S lens implant is a valid, safe and effective choice of catract treatment that will allow developing in the future materials and technologies which would open up new paths for eye surgery, and also the use of optimal phacodynamic parameters would lead to a low number of complications.
Key words: Phacoemulsification, microincisions, intraocular lenses.
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Recibido: 12 de marzo de 2007. Aprobado: 28 de mayo de 2007.
Dr. Juan Raúl Hernández Silva. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: jrhs@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular.
4Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor.