Traumatismos oculares

Gelen Welch Ruiz,1 Viviana Fundora Salgado,2 Jorge Martínez Ribalta3 y Tania Zerquera Rodríguez1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo longitudinal cuyo universo estuvo constituido por 72 ojos de 72 pacientes con traumatismos oculares mecánicos que fueron hospitalizados en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” desde enero de 1999 hasta enero de 2005. Para el análisis estadístico de la información se utilizó el programa automatizado SPSS versión 11.5 en el cual también se conformó la base de datos y se realizaron los cálculos de acuerdo con el tipo de variable analizada. Se utilizaron medidas de resumen, tendencia central y asociación estadística con un nivel de significación de p < 0,05. Predominó el sexo masculino (95,8 %), la edad promedio fue de 30,26 años con un valor mínimo de 17 años y máximo de 82. Los mecanismos más frecuentes de producción de los traumas fueron las agresiones (26,3 %) y las lesiones producidas por proyectiles secundarios (13,9 %). Los traumatismos del segmento anterior (61,1 %) fueron más frecuentes que los del segmento posterior (6,94 %). Las lesiones en ambos segmentos del globo ocular se presentaron en 31,9 % de los ojos, se demostró que en estos los resultados de la agudeza visual fueron peores. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron el hifema (54,2 %) y la hemorragia vítrea (16,6 %). Los traumatismos cerrados se presentaron con mayor frecuencia y entre ellos las contusiones donde la mayoría de los ojos terminaron con buena agudeza visual final, el 45,2 % con visión entre 0,6–1,0 y el 26,2 % con visión entre 0,5–0,1. Contrariamente los ojos con traumatismos abiertos (heridas simples, contusiones–heridas, heridas con cuerpo extraño intraocular, contusiones–heridas con cuerpo extraño intraocular) presentaron un mayor porcentaje de ojos con visiones de 0,1 o menor. Los peores resultados visuales se obtuvieron en los ojos con heridas simples (25 %) y con contusiones–heridas (15,3 %). Las complicaciones tardías que más se presentaron fueron las cataratas, leucomas corneales y desprendimientos de retina. El tipo de traumatismo que generó el mayor número de complicaciones fue la herida con cuerpo extraño intraocular.

Palabras clave: Traumatismo/ojos, lesiones/agresiones, mecanismo de producción/complicaciones.

Los traumatismos del globo ocular y sus anexos constituyen un problema de gran importancia en nuestro tiempo debido a diferentes razones. Una de ellas es que provocan disminución considerable de la visión que puede llegar incluso a la pérdida de ambos ojos con una repercusión psíquica, económica y social para el paciente y las instituciones médicas.1-4

El trauma ocular está considerado como una de las causas de ceguera unilateral en el mundo. Cada año se producen en todo el mundo alrededor de 500 000 lesiones oculares causantes de ceguera unilateral y la mayoría de estos traumatismos afectan la retina. Generalmente estas lesiones ocurren en actividades características de tiempo de paz que difieren notablemente en el pronóstico visual de las producidas en conflictos bélicos. Aunque en los últimos años se ha reportado un aumento del número de casos con lesiones oculares como consecuencia de agresiones en tiempo de paz, incluyendo el empleo de armas de fuego.5-7

El desarrollo de modernos métodos de diagnóstico como la electrofisiología, métodos radiográficos de localización de cuerpos extraños intraoculares (ultrasonido modo A y B, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear) han abierto aún más la posibilidad de la exploración de las estructuras oculares con nuevos enfoques de los cuales se deriva una conducta médico–quirúrgica adecuada. Todo esto unido al desarrollo de la microcirugía ocular del segmento anterior y posterior, con instrumental especializado y el uso de equipos de alta tecnología (microscopios quirúrgicos, equipos para vitrectomía, endoláser, facoemulsificación, implante de lentes intraoculares y otras) han favorecido el alcance de mejores resultados en la atención de los pacientes con traumatismos oculares.8-12

Nunca se insistirá lo suficiente en la gran importancia que tiene la valoración inicial de los pacientes con traumas oculares. Los resultados de esta exploración condicionan el conjunto de decisiones diagnósticas y terapéuticas posteriores, lo que pone de manifiesto la importancia de la realización de un minucioso estudio. Las lesiones traumáticas son siempre peculiares y, por tanto, el oftalmólogo debe adoptar una técnica lógica, metódica, sistemática y estar siempre preparado para lo inesperado. Por tal motivo en este estudio nos propusimos determinar el comportamiento de las lesiones traumáticas oculares en nuestro centro, así como su asociación con la evolución de la agudeza final de los pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo longitudinal cuyo universo estuvo constituido por 72 ojos de 72 pacientes que acudieron a la consulta del cuerpo de guardia de Oftalmología y fueron hospitalizados en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período comprendido desde enero de año 1999 hasta enero de 2005. Fueron pacientes con traumatismos oculares producidos por agentes mecánicos, excluyendo las lesiones por agentes físicos y químicos, ya que el primero es el agente que con más frecuencia produce lesiones a nivel del globo ocular.

A todos  los pacientes se les realizó estudio de la agudeza visual con Cartilla de Snellen y proyector de optotipos, así como refracción, biomicroscopia del segmento anterior en lámpara de hendidura, oftalmoscopia directa e indirecta, gonioscopia, toma de la presión ocular con tonómetro de aplanación de Perkins, electrorretinograma, ultrasonido ocular en pacientes con opacidad de los medios refringentes y estudios radiológicos de urgencia en aquellos con sospecha de cuerpo extraño intraocular.

Para el mejor manejo de las variables del estudio se consideró la siguiente clasificación de los traumatismos oculares por agentes mecánicos (no se tuvieron en cuenta las conmociones oculares, porque estas no fueron motivo de hospitalización):

• Conmoción,
• contusión,
• herida simple,
• contusión-herida,
• herida con cuerpo extraño intraocular y
• contusión-herida con cuerpo extraño intraocular.

Para la agudeza visual se tuvo en cuenta la clasificación de la Organización Mundial de la Salud:

]]> Visión normal: Agudeza visual central con corrección 0,6 –1,0.
1. Visión subnormal: Agudeza visual central con corrección 0,59 – 0,1.
2. Ceguera: Agudeza visual central con corrección de 0,09 – 0,00 incluyendo pacientes con visión de bultos, percepción luminosa hasta la ceguera.

Para dar salida a los objetivos se procedió a calcular medidas de resumen y tendencia central tales como razón y porcentaje para las variables cualitativas. Para las cuantitativas la media aritmética y la desviación estándar. Para determinar la asociación estadística entre las variables se utilizó la técnica de chi cuadrado con un nivel de significación estadística de p < 0,05. La información fue recogida y llevada a tablas de vaciamiento confeccionadas al efecto con el procesador estadístico SPSS versión 11.5. Los resultados se muestran a través de tablas y figuras.

La investigación se realizó bajo los principios éticos de respeto y anonimato de los pacientes con traumatismos oculares, así como con  la obligación de potenciar los posibles beneficios del estudio y reducir posibles daños y equivocaciones.

Resultados

Del total de pacientes estudiados 69 (95,8 %) eran del sexo masculino y 3 (4,16 %) del femenino. La edad promedio fue de 30,26 años con valores mínimos de 17 años y máximos de 82 años. El grupo de edad más afectado fue entre 20 y 39 años (tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes según grupos de edades

Fuente: Hoja de compilación de datos.

Se analizaron los mecanismos de producción de los traumatismos oculares donde los más significativos fueron las agresiones (23,6 %), seguida de las lesiones por proyectiles secundarios con un 13,9 % (p < 0,05) (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de los mecanismos de producción por tipos de traumatismos

Fuente: Hoja de compilación de datos.

Las lesiones asociadas más frecuentes para ambos segmentos del globo ocular fueron las hemorrágicas como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Lesiones asociadas más frecuentes según resultados visuales finales

Dentro de las lesiones del segmento anterior, después del hifema, fueron las erosiones corneales y las cataratas las más frecuentes. En el segmento posterior las segundas en orden fueron: el edema de retina donde la mayoría de los pacientes terminaron con visión entre 0.6-1.0, a diferencia de aquellos con desprendimiento de retina, que en su totalidad (fueron 5 ojos) terminaron con visión de 0,5 y 3 de ellos con visión menor de 0,1.

El tipo de traumatismo que más se presentó fue el cerrado con un total de 27 ojos con contusione, (37,5 %), seguido de las heridas simples, en 18 ojos (25 %). Las heridas con cuerpo extraño intraocular se presentaron en 12 (16,6 %) y 11 (15,3 %) ojos respectivamente. El trauma menos frecuente fue la contusión-herida con cuerpo extraño intraocular que afortunadamente solo se presentó en 4 ojos (5,5 %).

La tabla 4 muestra la distribución de los tipos de traumatismos según la agudeza visual final donde se refleja que la mayoría de los ojos con traumatismos cerrados que fueron 19 (45,2 %), terminaron con buena visión (entre 0,6-1,0). Además del total de ojos con heridas simples (11 ojos para un 26,2 %) evolucionaron también con buena agudeza visual final. Sin embargo, aquellos ojos con heridas asociadas a contusiones o cuerpos extraños intraoculares la mitad del total (27 ojos) terminaron con visión subnormal entre 0,5-0,1 y menor de 0.1 (p < 0,01).

Tabla 4. Distribución de los tipos de traumatismos según agudeza visual final

Fuente: Hoja de compilación de datos.

Se agruparon los traumatismos por segmento del globo ocular afectado y se distribuyeron según los resultados de la agudeza visual, teniendo en cuenta que este es uno de los factores que más influyen en el pronóstico visual (p < 0,05) (tabla 5).

Tabla 5. Agudeza visual final según segmento ocular afectado

Fuente: Hoja de compilación de datos.

Las lesiones del segmento anterior tuvieron mejores resultados visuales donde el 77,3 % terminó con buena agudeza visual entre 0,6–1,0, a diferencia de las del segmento posterior y las lesiones en las que participaron ambos segmentos del globo ocular donde la mayoría de los ojos terminaron con visión subnormal o menor de 0,1 (p < 0,05).

Las heridas se localizaron con mayor frecuencia en córnea (25 ojos, para un 58,14 %), seguidas de las heridas corneoesclerales con 10 ojos ( 23,25 %) y las esclerales en 8 ojos para un 18,6 %. (tabla 6).

Tabla 6. Agudeza visual final según localización de las heridas oculares

Fuente: Hoja de compilación de datos.

En relación con los cuerpos extraños intraoculares tanto los asociados a heridas como a contusiones-heridas, los mismos constituyeron un total de 16 de los cuales 3 (18,7 %), se ubicaron en el segmento anterior y 13 (81,3 %) en el segmento posterior. La agudeza visual final entre 0,6–1,0 fue el evento más frecuente cuando el fragmento se localizó en el segmento anterior mientras que la localización en el segmento posterior tuvo una mayor asociación con agudezas visuales finales menores de 0,5 (p < 0,01) (figura y tabla 7).

Figura. Agudeza visual según localizacuión de cuerpos extraños intaoculares.

Tabla 7. Relación entre la localización del cuerpo extraño intraocular y la agudeza visual final

Fuente: Hoja de compilación de datos.

Discusión

En el estudio hubo un predominio del sexo masculino (95,8 %) muy superior al femenino (4,16 %) debido a la mayor integración del hombre a actividades que predisponen a traumatismos oculares o más peligrosas, lo cual coincide con lo planteado por la mayoría de los autores.11-15

El grupo de edad con mayor número de pacientes fue el comprendido entre los 20 y 39 años de edad por ser la etapa de vida laboral más activa y expuesta a riesgos, lo cual puede estar asociado con uso inadecuado o desuso de los medios de protección y a la violación de medidas de seguridad.16-18

Nos encontramos diferencias significativas en la prevalencia del ojo derecho y del ojo izquierdo. Algunos autores como Pérez Blázquez plantean que la frecuencia de las heridas con cuerpos extraños intraoculares se debe al predominio de personas diestras las cuales se lesionan más fácilmente el ojo izquierdo al estar este en un plano frontal con el sitio de trabajo y al inclinar la cabeza el ojo derecho queda protegido.19-22

En este estudio las agresiones constituyeron el mecanismo de producción más frecuente seguido de las lesiones propiciadas por proyectiles secundarios, armas de fuego y explosiones a diferencia de otros autores que en sus trabajos confirman que el mecanismo de martillar es el más frecuente en tiempo de paz.23-25 Otros plantean como segunda causa los accidentes de tránsito26 lo que no ocurrió en nuestra serie probablemente debido a un aumento de las acciones violentas entre la población joven muchas veces vinculados con la drogadicción. Se han planteado otros mecanismos como las actividades deportivas como el surfing, ciclismo.27 En nuestra serie este tipo de mecanismo solo produjo contusiones. Los pacientes con lesiones por armas de fuego la mayoría tuvieron otras lesiones asociadas, maxilofaciales y neuroquirúrgicas que fueron responsables de la mitad de las lesiones bilaterales junto con las agresiones.

Las lesiones del segmento anterior resultaron más frecuentes que las del segmento posterior lo que coincide con las publicaciones de la mayoría de los autores aunque otros plantean la frecuencia de las lesiones en ambos segmentos.28-30

En cuanto a las lesiones asociadas se encontró que el hifema ocurre en la mayoría de los traumatismos, constituye una manifestación frecuente de contusiones traumáticas del globo ocular por ser la cámara anterior la primera estructura intraocular de choque, después de la córnea en cualquier traumatismo ocular, lo cual coincide lo planteado por otros autores. Además se asocia fundamentalmente con los traumatismos cerrados, por lo general los pacientes acaban con una visión superior a 0,5. El pronóstico empeora cuando el volumen del hifema aumenta. La reducción persistente de la agudeza visual se debe en la mayoría de los casos a cataratas (que en nuestra serie fue la complicación tardía más frecuente), lesiones del polo posterior o atrofia óptica.31-33

En las lesiones asociadas del segmento posterior se obtuvo el hemovítreo como la lesión más frecuente en todos los ojos estudiados, el cual se presenta más en las lesiones complejas: contusiones-heridas, heridas con cuerpo extraño introcular y contusiones-heridas con cuerpo extraño introcular. Con menos frecuencia se presentaron casos con desprendimiento de retina asociado con heridas y contusiones-heridas, así como edema retiniano asociado fundamentalmente, a contusiones, Los traumatismos oculares justifican aproximadamente entre10–12 % de los desprendimientos regmatógenos de retina, y son la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños; generalmente como consecuencia de lesiones de la retina en la base del vítreo, aunque algunos se producen por contusión directa o por lesión indirecta por contragolpe.33

La mayoría de las lesiones contusas terminaron con buena agudeza visual final a diferencia heridas simples, las contusiones - heridas y las heridas con cuerpo extraño intraocular, lo cual demuestra que los traumas cerrados tienen un mejor pronóstico visual al compararse con las lesiones abiertas.

La agudeza visual final de los ojos con lesiones del segmento anterior solamente obtuvo mejores resultados visuales. Sin embargo, los ojos con lesiones del segmento posterior únicas o con participación del segmento anterior quedaron con visión de 0,1–0,59 y menores de 0,1; esto ratifica el criterio compartido por la mayoría de los autores de que las lesiones del segmento posterior indican gravedad e influyen directamente sobre la agudeza visual.

En relación con la ubicación de los cuerpos extraños por segmentos encontramos un predominio de los fragmentos en el segmento posterior, con respecto al segmento anterior. Esto coincide con autores como Roper-Hall y Alcuaz.36-38 Esto también influye en los resultados visuales finales donde el mayor porcentaje de los traumas con cuerpo extraño introcular en el segmento posterior tuvieron una visión entre 0,1– 0,5 y menores de 0,1. En contraste con los resultados visuales de los fragmentos ubicados en el segmento anterior donde el 100 % terminó con visión mayor de 0,6. Los cuerpos extraños en el segmento anterior con frecuencia son visibles lo que facilita su extracción quirúrgica y un mejor pronóstico visual. Por el contrario, los cuerpos extraños en segmento posterior conllevan el impacto y la energía suficientes para perforar el ojo –la mayoría son metálicos–, producen reacción ocular de acuerdo con su naturaleza y requieren una cirugía más agresiva.39,40

La pérdida del globo ocular se debió fundamentalmente a la ptisis bulbi (41,1 % del total de las causas), seguida de la destrucción del globo ocular (33,3 %) que se encontró en las contusiones-heridas y en las contusiones-heridas con cuerpo extraño introcular, principalmente. A pesar de los avances terapéuticos, hay ciertos aspectos de las lesiones oculares que se asocian a un pronóstico desfavorable, sobre todo aquellos que presentan hemorragia intraocular grave, endoftalmitis, prolapso grave del contenido ocular, lesiones perforantes dobles y las contusiones como factores asociados a un pronóstico visual desfavorable.

Conclusiones

• Los traumatismos oculares se presentan con mayor frecuencia en adultos jóvenes predominantemente en el sexo masculino.
• Los traumas cerrados tienen más posibilidad de terminar con buena agudeza visual que los abiertos.
• La complicación tardía que más se presenta es la catarata.
• La presencia de cuerpo extraño intraocular influye significativamente en la agudeza visual, por lo cual se requiere estudio y tratamiento diferente en estos casos.
• Las contusiones-heridas y las contusiones-heridas con cuerpo extraño intraocular tienen peor pronóstico visual.

Summary

Ocular traumas

A retrospective longitudinal and descriptive study was carried out in 72 eyes from 72 patients with mechanical occular traumas, who had been hospitalized in “Dr. Carlos J. Finlay” Military Hospital from December 1999 to January 2005. For the statistical data analysis, an automated program (SPSS 11.5 version) was used to create the database and estimations were made according to the variable types. Summary measures, central tendency measures and statistical association with significance level equal to p < 0.05 were employed.  Males prevailed (95.8%), the average age was 30.26 years with a minimum rate of 17 years and maximum rate of 82 years. The most frequent mechanisms of trauma were aggressions (23. 6%) and injures from secondary projectiles (13.9%). The anterior segment traumas were more frequent (61, 1%) than posterior segment traumas (6.94%). Both segments of the eyeball were affected in 39, 1% of eyes which evinced the worst visual acuity. The most common associated injures were hyphema (54, 2%) and vitreous hemorrhage (16.6%). Closed trauma (contusions) were more common and most of the eyes had better final visual acuity (45, 2% with vision range of 0.6-1.0 and 26.2% with vision range of 0.59-0.1). On the other hand, eyes affected by open trauma (simple wound, contusion-wound, wound with intraocular foreign body and contusion-wound with intraocular foreign body) exhibited higher percentage of eyes with 0.1 or lower vision acute. The worst results were found in those eyes affected by simple wounds (25%) and contusion-wounds (15.3%).  Late complications such as cataracts, corneal leukomas and retinal detachment, occurred more frequently.  The type of trauma causing the highest number of complications was wound cause by intraocular foreign bodies.

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Recibido: 2 de mayo de 2007. Aprobado: 24 de julio de 20007.
Dra. Gelen Welch Ruiz. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay’’. Ave 114 y 31, Mariano, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 11400.

1Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Investigador Titular.