the geographical distribution of pterygium is closely related to the environmental characteristics, the cost of diagnosis and treatment of this disease points to an extension of free services in the coming years; the ongoing information using all the possible channels about "Miracle Mission" and the whole health-disease process of pterygium has a remarkable impact on the decision-making process of our patients. The psychological elements of image, self-image and level of frustration are aspects to be taken into consideration for the comprehensive analysis of this disease. Occupation and the characteristics of the environment are determining factors in the implementation of effective health promotion and prevention strategies according to risky areas and risk groups.]]>
Se realizó un estudio exploratorio acerca de los aspectos ambientales, económicos, psicológicos y sociales relacionados con el pterigión, con el objetivo de realizar un análisis integral del tema que nos permita comprenderlo en toda su amplitud y elevar la calidad de vida de los pacientes. Se llegó a las siguientes conclusiones: la distribución geográfica del pterigión se encuentra íntimamente relacionada con las características ambientales, el costo del diagnóstico y tratamiento del pterigión apunta en los próximos años a la mayor presencia de la gratuidad de los servicios, la continua información por todas las vías acerca de la “Misión milagro”, y por tanto de todo el proceso salud-enfermedad del pterigión, influye notoriamente en la toma de decisiones de nuestros pacientes. Los elementos psicológicos de imagen, autoimagen y nivel de frustración son aspectos que deben tenerse en cuenta para el análisis integral del pterigión. La ocupación laboral y las características del medio ambiente resultan determinantes en la implementación de estrategias de promoción y prevención de salud efectivas, atendiendo a zonas y grupos de riesgo.
Palabras clave: Pterigión, medio ambiente, economía, sociedad, psicología.
El pterigión constituye una hiperplasia fibrovascular de carácter benigno de la conjuntiva bulbar que invade la córnea,1-4 está clasificado dentro de las degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales.1,3,5 Se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpalpebral, a las 3 y 9 horas.2,5,6 Puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal como la nasal, es más frecuente en el lado nasal.3,4,6 También pueden ser unilaterales o bilaterales.2,7
Recibe su nombre por su aspecto de ala pequeña.4,6,8 Presenta una forma triangular, cuyo vértice mira hacia el área pupilar y cuya base se orienta hacia la carúncula en la localización nasal, y hacia el lado temporal en los localizados en el área temporal.5,9 Habitualmente muestra un crecimiento horizontal que puede llegar a afectar el eje visual.2,3,7
Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del pterigión, se considera una alteración inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular.2 Se plantea que las células madre limbares se modifican con exposición crónica a la luz ultravioleta, por lo que hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasión conjuntival del epitelio corneal.7,10,11,14 Otro mecanismo que se expone relacionado con las reacciones inmunológicas es una reacción de hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes exógenos (polvo, viento, etc.) asociada a una inflamación local que causa un incremento en la producción de IgE.3 Un estudio reciente muestra muestra una asociación entre una película lagrimal inestable y el inicio de un pterigión.5
El pterigión está presente a nivel mundial, pero es más común en climas cálidos y secos; predomina en países comprendidos entre los 40º de latitud norte y sur.16-19 Es más frecuente en el ámbito rural que en el urbano. No suele haber predominio del sexo femenino ni del masculino, cuando las condiciones de vida son similares;17-21 aunque existen estudios que destacan indistintamente uno de ellos.15,17,19,22 El predomino del pterigión aumenta con la edad, pero es más frecuente entre grupos de población entre 20 y 50 años de edad.15,16,19,20,23
Factores externos como la exposición al polvo, la sequedad ambiental, la radiación ultravioleta y factores endógenos como la edad, una mayor proximidad de la inserción tendinosa al limbo esclerocorneal y una susceptibilidad genética, se han propuesto como elementos asociados a la patogénesis del pterigión.25-29 Los defectos de la lágrima, que en su momento se pensó podían influir en la formación del pterigión, no parecen estar claramente implicados en esta patología.28
Otros estudios muestran además como factores de riesgo trabajar en ocupaciones con una exposición excesiva a condiciones ambientales (luz del sol, polvo, suciedad, calor, resequedad, viento, humo) o en ocupaciones con exposición excesiva a solventes o a químicos.22,24,27,30-32
]]> El diagnóstico y tratamiento del pterigión, además de los aspectos netamente médicos que se invocan en su análisis, incluye un grupo de elementos desde el punto de vista social, ambiental, económico, psicológico, entre otros, que definitivamente forman parte de una visión más completa e integral del fenómeno, lo que permite analizarlo llegando a un nivel superior, que posibilita un óptimo enfrentamiento de la problemática de salud. Esto último indudablemente coadyuva al mejoramiento de las estrategias de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento del pterigión, e influye positivamente en la calidad de vida de los pacientes.Atendiendo a la necesidad de analizar integralmente el pterigión y tomando en cuenta aspectos considerados fuera del marco netamente médico que influyen en su mejor comprensión como objeto, se realiza esta investigación con el objetivo de describir los aspectos ambientales, sociales, económicos y psicológicos relacionados con el pterigión.
Se realizó un estudio exploratorio acerca de los aspectos ambientales, sociales, económicos y psicológicos relacionados con el pterigión, se realizó una búsqueda en la literatura impresa y digital disponible del tema, en el mes de abril de 2007. La información fue representada en Microsoft Word y se utilizó una computadora Windows XP.
Es indiscutible la influencia del medio ambiente en la formación y desarrollo del pterigión. Factores externos como la exposición al polvo, la sequedad ambiental y la radiación ultravioleta son eslabones importantes en la patogenia de la enfermedad. Específicamente la radiación ultravioleta es el factor más internacionalmente invocado y justificado desde el punto de vista fisiopatológico.9,17,33-37
El factor ambiental explica la mayor distribución geográfica del pterigión en zonas tropicales, de clima cálido, aunque se ha determinado que en regiones de climas muy fríos (regiones polares) la influencia de la radiación ultravioleta también es determinante en la patogenia de la enfermedad.38,39
Desde el punto de vista ambiental el análisis del pterigión debe enfocarse desde varias aristas. En primer lugar, la calificación como factor de riesgo para las condiciones ambientales, nos abre un camino en cuanto a estrategias de promoción y prevención de salud: es un factor de riesgo evitable ¾aunque no siempre modificable. Por eso, deben adaptarse medidas de protección contra la enfermedad encaminadas a evitar este factor de riesgo. Su identificación oportuna en personas, comunidades y sobre todo, en regiones geográficas delimitadas, permite la implementar estas estrategias, y dirigir los esfuerzos de servicios de salud, con la mayor especificidad posible de áreas previamente identificadas como de riesgo.
Por otra parte, después de desarrollada la enfermedad, el factor ambiental es un aspecto a tener en cuenta con vistas a lograr mayor cantidad de pacientes diagnosticados, ya que permite la búsqueda de áreas donde es más probable la existencia de la enfermedad.
En las labores de pesquisa activa este aspecto adquiere vital importancia, si tenemos en cuenta que tiene mayor factibilidad pesquisar aquellas comunidades con un alto índice de positividad y donde más necesarios son nuestros servicios. En muchas ocasiones se obvia la existencia del factor ambiental, lo que trae como consecuencia bajos índices de casos positivos y labores de pesquisa con poca o ninguna productividad, aspecto que inevitablemente da al traste con la exclusión diagnóstica de múltiples casos en otras comunidades que tienen mayor necesidad de los servicios de salud. Igualmente influye el factor ambiental posterior a la cirugía de pterigión, como factor coadyuvante en la recidiva de la enfermedad.
El costo del diagnóstico y operación del pterigión es uno de los temas fundamentales que se aborda en los diferentes sitios Web del mundo, en varias latitudes de una forma u otra se encuentran implicadas en tendencias diferentes de presentar un tema, impulsado a cambios por la actual “Misión milagro”, que ha incluido la gratuidad de estos servicios, lo que sin duda alguna ha originado grandes polémicas y cambios de estrategias en programas de salud caducos y capitalistas.
Es frecuente encontrar varios anuncios en la red referentes a los servicios de oftalmología. Por ejemplo, en México un centro estatal de oftalmología ofrece consultas en la mañana a 50 pesos y en la tarde ascienden a 80 pesos, para asistir a consultas de oftalmología básicas, con el único objetivo de encontrar diagnósticos a sus padecimientos.40
]]> Si tenemos en cuenta que este pago puede ser solo el inicio de futuros gastos asociados a exámenes complementarios y tratamiento quirúrgico, la suma final puede ser considerable e impagable para personas que poseen un bajo nivel adquisitivo.Al respecto la prensa boliviana resume en uno de sus artículos: "En un país donde el sistema de salud es de una voracidad que roza el absurdo, el tratamiento sin gasto alguno de las enfermedades de los ojos es una bendición, o un milagro. Ningún campesino puede pagar 800 o 900 dólares que cuesta operarse los ojos. Es irrealizable, incluso, para alguien de la clase media."42
Mediante la "Misión milagro", miles de personas han sido beneficiadas en varias regiones del planeta, operados de pterigión de forma gratuita, sin distinción alguna de raza, credo o nivel adquisitivo. Como resultado de este proyecto se ha produciodo una disminución de la utilización de servicios de salud oftalmológicos no gratuitos, lo cual ha acarreado el cambio de estrategias de algunos de estos servicios, a fin de procurarse nuevos pacientes, y lograr el protagonismo perdido y su prestigio dudoso frente a la gran "Misión milagro".
Han surgido iniciativas como la del Instituto Nacional de Oftalmología en Perú, que inició operaciones de pterigión y catarata en pacientes de extrema pobreza, tras la operación los pacientes reciben además el tratamiento posoperatorio gratuito y espejuelos, si es necesario. Se proponen como objetivo prevenir la ceguera y llevar asistencia social y atención médica a diferentes partes del Perú.34,43
En Bolivia la presencia de los llamados “doctores de Fidel” hizo que los médicos del muy oficial Colegio Médico Boliviano atendieran un día gratis en todos los hospitales para protestar por la presencia de los médicos llegados desde de Cuba.42
Por otra parte se ha utilizado la gratuidad de las operaciones de pterigión como gancho político, a partir de iniciativas muy propias de personalidades distintivas de la política y la sociedad. Por ejemplo, en Perú, a iniciativa del despacho de la primera dama del país, fueron operadas cientos de personas, como parte del programa “Luz para tus ojos”, iniciativa apoyada además por la embajada de Israel en este país.44
Existen además tendencias a la reducción de precios de las operaciones y facilidades pago, mientras otros permanecen con sus elevados aranceles con menor cantidad de pacientes, empañando las iniciativas gratuitas en vistas a lograr atención y justificar sus inalcanzables precios.
Los próximos tiempos aguardan un comportamiento ineludible a la reducción del capitalismo de salud en cuanto al pterigión. Frente a la “Misión milagro” y a la incorporación de varias iniciativas con similitudes en cuanto a gratuidad, quedan obsoletos los altos precios de algunas instituciones de salud, aspecto que se evidencia con mayor fuerza en las tierras del continente americano, donde los resultados palpables de la “Misión milagro”, desmienten la avalancha de información negativa acerca esta.
En el mundo de hoy resulta imposible abordar un tema sin tener en cuenta los medios de difusión. La información toma hoy varias formas de abordaje y su presencia no se puede obviar, mucho menos si estamos hablando de un problema de salud oftalmológico, cuyo diagnóstico y solución se ha vinculado con programas de salud novedosos, que siempre suscitan críticas y opiniones diversas.
Atendiendo a esta premisa inicial, no es difícil exponer las vertientes que toma la información en cuanto al tema del pterigión. La veracidad de lo que se publica responde, casi siempre, a los intereses políticos del órgano de prensa que informa, y a partir de este interés surgen frases o afirmaciones consecuentes con sus objetivos. Por ejemplo, el boletín trimestral Visión 2020 Latinoamérica, en uno de sus resúmenes apunta refiriéndose a la “Misión milagro”: ”Este convenio de asistencia médica entre Venezuela y Cuba es 'muy rentable políticamente', y es aceptado por la población marginal en forma incondicional.”45
]]> No resulta ético y justo que una de las iniciativas más importantes ocurridas en los últimos años en el mundo de la oftalmología sea abordada de esta forma, en un boletín que representa lo ocurrido en esta especialidad en Latinoamérica, la intención de destacar la rentabilidad política de la misión, entre comillas, sin más comentario, expone una posición aparentemente expectante del escritor del artículo, expresión que con toda intención crea dudas y comentarios acerca de la misión y sus beneficios.Por otra parte se expone la población marginal como única partícipe del proceso, soslayando el alcance de las operaciones a todo tipo de población, se utiliza el término marginalidad para justificar la aceptación de procederes gratuitos por la población, como si la pobreza fuera pasaporte a la aceptación de cualquier política de salud, dejando en segundo plano informativo la calidad de estos servicios y el alcance más allá de la marginalidad.
El mismo boletín, más adelante refleja: “Sabemos que “Misión milagro” es un programa médico implementado por la ayuda económica venezolana, que no da una solución permanente ni controla la ceguera por catarata y el hecho de realizar cirugía por médicos foráneos evita conocer sus resultados y orientación sanitaria.”45
En este caso se aborda la misión como incompleta, se critica la ausencia de tratamiento preventivo o a largo plazo, obviando que los resultados de esta han sido investigados y encaminados al mejoramiento de políticas de salud en varias regiones. Nuevamente se manipula la información, en un órgano de influyente en el pensamiento de profesionales y pacientes que no han estado en contacto con la misión.
Surgen opiniones políticas de diferentes sectores, que describen a la “Misión milagro” como: “acción solidaria con interés político” o “se hace para mejorar la imagen del Sr. Chávez”.45
La televisión como medio, sin duda alguna, de mayor alcance, sobretodo en las clases sociales más pobres, destaca el acontecer sensacionalista, utilizando determinados casos de pacientes “complicados” después de una operación de pterigión, como gancho para desacreditar el actuar médico e inhibir la asistencia de la población a servicios de salud puestos a su disposición.
La verdadera información también circula, y no es de menospreciar la presencia de valientes periodistas que a pesar de no compartir nuestra ideología muestran fehacientemente el quehacer de la misión y sus resultados relevantes. En Bolivia, señala un artículo al respecto: “La presencia de los llamados 'doctores de Fidel' dio lugar a innumerables polémicas y críticas de la oposición. Hasta el muy oficial Colegio Médico Boliviano protestó con vehemencia. El problema es que nadie se ocupaba de ese pueblo. Los médicos del Caribe se instalaron en zonas de extrema pobreza donde nunca nadie había visto antes un guardapolvo blanco, ni el más lejano signo de un servicio médico. En estos páramos, donde los campesinos trabajan en tierras polvorientas y bajo los abrasadores rayos del sol altiplánico, las afecciones oculares son un drama. La atención gratuita resuelve un problema nacional. Desde que llegaron hasta la fecha, los médicos cubanos realizaron casi 20 mil operaciones y, según las encuestas, han encontrado un 99 % de aprobación entre la población. La aceptación es el otro escollo de la medicina boliviana. Desde el rincón más pobre de la ciudad de El Alto hasta la calle más rica de la zona sur de La Paz la gente se queja de lo mismo, es decir, el mal trato que reciben por parte de los médicos locales.”42
Este artículo expone la labor de los médicos cubanos y a la vez constituye un motor impulsor a la modificación de la actitud de los médicos locales, es una forma de comunicar bastante efectiva, a pesar de ser de un medio de difusión netamente capitalista que hasta el momento no se había pronunciado acerca de la misión.
Por otra parte, en la misma prensa, han existido artículos que valientemente critican publicaciones anteriores que no muestran la veracidad de los hechos. El siguiente ejemplo desde el titular: "Pretenden empañar campaña de solidaridad que benefició a 79 campesinos de bajos recursos con problemas de visión", pone freno a la farsa que un artículo anterior adjudicaba a la misión, mostrando más adelante: "Lamentamos y rechazamos que se pretenda dar a esta ayuda humanitaria un uso político mal intencionado."46
Cada vez más llega también la información real de la misión, a través de grandes crónicas donde se desarrolla, por ejemplo, la historia de un paciente operado de pterigión y los resultados positivos en su visión una vez concluido el tratamiento posoperatorio, frases de pacientes como la de un joven boliviano: “Cruzamos el estrecho de Tiquina con mi madre ciega y mi hermana y volvimos a El Alto con mi mamá que lloraba de ver de nuevo la cara de sus hijos” o la respuesta de una doctora cubana al preguntarle acerca de la protesta de los médicos bolivianos: “A nosotros nos alegra que los médicos bolivianos se unan a nosotros y que participen en la “Misión milagro”. La gente sale muy contenta cuando se opera, y no le digo la expresión que tienen cuando ven. Había gente que estaba ciega desde hacía 10 o 15 años”.43 Frases que dicen más que cifras y reflexiones periodísticas carentes de veracidad o infundadas en basamentos políticos, respuestas que muestran la modestia de los profesionales cubanos y el verdadero camino de la misión.
]]> El futuro paciente se mueve entonces en un cúmulo de información filtrada a diferentes niveles, donde en muchas ocasiones llega información distorsionada, lo que indudablemente influye en su acercamiento o no a los servicios de salud, al enfrentamiento de su enfermedad y a su curación definitiva.El pterigión está relacionado con aspectos psicológicos que influyen en la conducta ante la enfermedad, su enfrentamiento y la aceptación del tratamiento quirúrgico. Si consideramos que el pterigión es visible en los ojos, situados en el rostro, podemos considerar su presencia como una afectación estética en la persona. Este aspecto influye en la imagen de sí misma que tiene la persona (autoimagen) y en la imagen que piensa que tienen los demás de ella.41
La imagen-autoimagen es un aspecto a tener en cuenta en las valoraciones médicas del criterio quirúrgico del pterigión, ya que en ocasiones por el tamaño y la sintomatología no se considera un pterigión quirúrgico, sin embargo existe la indicación por estética, dependiente de lo que considere el paciente, determinada esta decisión en gran medida por la imagen que él tiene de sí mismo.
Otro aspecto a tener en cuenta desde el punto de vista psicológico es la frustración.41 Se manifiesta en el proceso del pterigión recidivante. El pterigión una vez operado, vuelve a crecer en algunas ocasiones, por varias causas. Cualquiera que fuere la etiología, el hecho es que vuelve a aparecer, lo que trae consigo un nivel de preocupación en el paciente, incluso existen algunos en que la recidiva ha ocurrido en más de una ocasión.
Las intervenciones quirúrgicas posteriores a la primera siempre se verán antecedidas por un nivel de inseguridad en el paciente, ocasionado por el temor a que vuelva a aparecer el pterigión, a tal punto que en algunos casos existe negación ante una nueva posibilidad de intervención quirúrgica.
La decisión del paciente depende de su umbral a la frustración, existen pacientes que después de la primera operación no continúan a una segunda intervención en caso de necesitarse por recidiva, sin embargo, hay pacientes que se realizan las operaciones necesarias cuantas veces recidive el pterigión. De ahí que la labor principal del médico estaría encaminada a elevar el umbral de frustración del paciente, que es el nivel precisamente en que decide no operarse en las ocasiones subsiguientes.
¿Cómo actuaríamos sobre este nivel de frustración? En primer lugar explicando al paciente la posibilidad de recidiva desde el preoperatorio y las posibles causas que pudieran conllevar a ella, es decir, aumentar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, incrementar la confianza en sus médicos, en que su problema de salud tiene solución y que las operaciones posteriores no tienen por qué tener los mismos resultados de la primera.
El nivel de frustración de un paciente depende también de su nivel cultural, de la familia y de la información e importancia que le otorga esta a su problema de salud, de la información que reciba el paciente a partir de los medios de difusión y del personal médico y paramédico que lo rodea.41
Por otra parte, debemos destacar que desde el punto de vista psicológico cobra vital importancia un aspecto frecuente en la práctica clínica oftalmológica. En ocasiones las características anatomopatológicas del pterigión encontradas a partir del examen físico no se correlacionan con el cuadro clínico que presenta el paciente, y queda la subjetividad sintomática por debajo del primer aspecto. Esto trae consigo que el paciente subvalore la enfermedad a pesar de que su diagnóstico pueda ser quirúrgico. Por lo que se debe tener en cuenta este aspecto al tratar los pacientes y justifica el hecho de que en muchas ocasiones se pesquisen pacientes en las áreas de salud con pterigión quirúrgico que no asisten a consultas de oftalmología por ausencia de síntomas.
Es referido en la bibliografía consultada el mayor riesgo de pterigión en profesiones donde el trabajador se expone frecuentemente al sol, el polvo y calor excesivos, entre otros factores.32,35
]]> Por eso, deben relizarse estrategias de promoción y prevención de salud en grupos vulnerables por las labores que realizan —en la mayoría de las ocasiones personas del sexo masculino que se utilizan como fuerza laboral sin las medidas de protección, que ya algunos países están implementadas por estrategias de salud ocupacional.29Por otra parte la presencia del pterigión constituye en algunas ocasiones, si no se interviene en tiempo, causa de pérdida de la visión y ceguera, lo que trae como consecuencia una incapacidad laboral con la consecuente pérdida de empleo e implicaciones económicas, casi siempre en personas pobres. Además del impacto de la ceguera sobre la capacidad de producción de los individuos y por tanto, de la sociedad.
An exploratory study was conducted about the environmental, economic, psychological and Social aspects related to pterygium, with the objective of making a comprehensive analysis of this topic that allows us to fully understand it and raise the quality of life of those patients suffering this disorder. The following conclusions were drawn> the geographical distribution of pterygium is closely related to the environmental characteristics, the cost of diagnosis and treatment of this disease points to an extension of free services in the coming years; the ongoing information using all the possible channels about "Miracle Mission" and the whole health-disease process of pterygium has a remarkable impact on the decision-making process of our patients. The psychological elements of image, self-image and level of frustration are aspects to be taken into consideration for the comprehensive analysis of this disease. Occupation and the characteristics of the environment are determining factors in the implementation of effective health promotion and prevention strategies according to risky areas and risk groups.
Key words: Pterygium, environment, economy, society, psychology.
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Recibido: 20 de junio de 2007. Aprobado:28 de julio de 2007.
Dr. Eduardo Rojas Álvarez. Edificio Focsa, 19 y M, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.E-mail: dr_erojas@yahoo.es
1Médico General. Instructor. Residente de Oftalmología y Medicina General Integral.
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