LASIK-LASEK en defectos refractivos poscirugías de catarata
LASIK-LASEK in refractive defects after cataract surgeries
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Juan Raúl Hernández SilvaI; Maricela Trujillo BlancoII; Marcelino Río TorresIII; Meisy Ramos LópezI; Luis Curbelo CunillIV; William G. Trujillo BlancoVI Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista I Grado en Medicina General Integral. Instituto 0'Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
V Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
INTRODUCCIÓN: El tratamiento de la catarata es quirúrgico, se logran muy buenos resultados en la recuperación visual de los pacientes; no obstante, después de ella pueden encontrarse resultados inesperados. El propósito de este estudio fue evaluar las características de las personas estudiadas según su edad, los valores biométricos y queratométricos previos a la cirugía por catarata, la cirugía refractiva, y la técnica de excímer láser empleada en los pacientes operados, desde mayo de 2005 a julio de 2007, en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer.Palabras clave: Sorpresa refractiva, láser excímer, LASIK, LASEK.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The treatment of cataract is surgical, very good results in visual recovery of patients are achieved; however, some unexpected results may appear after surgery. The purpose of this study was to evaluate the characteristics of the studied persons by their age, the biometric and keratometric values before the cataract surgery, the refractive surgery and the excimer laser technique used in patients who were operated on from May 2005 to July 2007 at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology.
METHODS: A prospective, longitudinal and descriptive study was conducted in those patients operated on from cataract, who developed a residual refractive defect - error or refractive surprise- and were performed an excimer laser surgery. The characteristics of the studied persons by their age, the biometric and keratometric values prior to the cataract surgery and the refractive surgery as well as the used excimer laser technique were evaluated.
RESULTS: This study revealed the prevalence of the 40-59 years-old age group, the most frequent refractive error was myopia, the axial length induced a refractive surprise contributed by the keratometric error; LASIK was the refractive technique that managed to correct the found refractive surprises.
CONCLUSIONS: The refractive surprise present in all the patients was myopia. It was shown that the axial length induced a refractive surprise that was the most important outcome derived from a keratometric error, despite the latter being not significant. ]]>
INTRODUCCIÓN
Se estimó que hacia el año 2004 habría 47 millones de personas ciegas por catarata en el mundo; esta cifra se incrementa entre 1 y 2 millones por año y su prevalencia aumenta considerablemente en los grupos de edades mayores de 50 años de edad hasta casi el 68 %. En países subdesarrollados vive el 90 % de la población ciega. Se calcula que por lo menos 7 millones de personas quedan ciegas cada año en la mayoría de los países de África, América y Asia.1,2
El tratamiento de la catarata es quirúrgico, se logran muy buenos resultados en la recuperación visual de los pacientes; no obstante, después de ella pueden encontrarse resultados inesperados provocados por inexactitud en los cálculos preoperatorios tales como, biometría (cálculo de longitud axial, profundidad de la cámara anterior, grosor cristaliniano), queratometría, selección de fórmula para poder dióptrico del lente intraocular; otros podrían ocurrir por errores en la transcripción de datos y causas transoperatorias inducidas por la mano del cirujano, lo cual podría conllevar a la obtención de resultados inesperados en la refracción posoperatoria.
Estos hallazgos pueden ser corregidos de diferentes maneras: intercambiar el lente intraocular, o colocar un segundo lente (piggy back); la cirugía refractiva, es otra opción, la cual logra mejorar los resultados visuales inesperados. Esta última fue la de elección adoptada en este trabajo, por considerar que se logran correcciones refractivas más seguras y estables gracias al láser excímeros; los pacientes operados gozan de mejor pronóstico y de disminución notable de las complicaciones.3,4
La cirugía laminar refractiva conocida hoy con los nombres de queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK), queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK), queratomileusis epitelial asistida con láser (EPILASIK), queratectomía fotorrefractiva (PRK), se inició a mediados del siglo XX, cuando tratando de solucionar los problemas de visión de los pacientes con queratocono un oftalmólogo, el doctor José I. Barraquer Moner, pudo observar la gran disminución del defecto miópico que padecían, realizando sobre los grandes conos un injerto de córnea laminar de 12 mm de diámetro. La aplanación subsecuente de la córnea generaba el cambio refractivo.5
Recientemente los instrumentos de láser excímer cuentan con diámetros de ablación más pequeños y generan menos temperatura que las ablaciones de haz amplio.
La corrección de la visión con láser se realiza desde hace varios años. El LASIK es actualmente la técnica de corrección de la visión con láser más popular, ocupa aproximadamente 90 % de todos los procedimientos refractivos en EE.UU. y 70 % en Europa. Fue introducido por primera vez, a mediados de la década de los años noventa del siglo anterior; pronto alcanzó gran notoriedad, porque favorecía una recuperación de la visión más rápida y menos dolorosa.6 ]]>
El LASIK talla las dioptrías en el espesor de la córnea con un láser excímer de gran precisión, que permite corregir los siguientes defectos de visión: miopía hasta aproximadamente 11 dioptrías, hipermetropía y astigmatismo hasta aproximadamente 6 dioptrías.7Existen personas con córneas muy delgadas, por debajo de las 500 µ, o que presentan mala calidad de la lágrima, o con queratometrías altas o bajas, o que realizan deportes de contacto, estos tampoco son buenos candidatos para el LASIK, por lo que la técnica de elección en estos casos es el LASEK. Esta combina PRK con LASIK. En el 2002 el 5 % de los tratamientos refractivos fueron realizados con LASEK.8
En el mundo ocurren errores o sorpresas refractivas tras la cirugía de catarata, las cuales son corregidas, entre otras, por medio de la cirugía refractiva. El Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" de La Habana, Cuba también existen esos casos, lo cual debemos enfrentar como un nuevo problema de salud. Nos interesó emplear la técnica quirúrgica del LASIK-LASEK para la corrección de dichos errores. Por ser esta una técnica revolucionaria e introducida recientemente en el servicio de oftalmología donde efectuamos el estudio, es que nos motiva evaluar en la práctica y con nuestra casuística los resultados de esta intervención.
MÉTODOS
Diseño de estudio
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de los pacientes operados de catarata que tuvieron un defecto refractivo residual -error o sorpresa refractiva-, los cuales se sometieron a cirugía por láser excímer con el objetivo de corregir dicho error. Se tomó en cuenta a los pacientes que acudieron desde mayo del 2005 a julio del 2007 en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer".
]]> Universo y muestra
Del universo de ojos operados de catarata que tuvieron como hallazgo una sorpresa refractiva, se seleccionó una muestra de 20 casos, mediante un Muestreo Simple Aleatorio, para un 95 % de confiabilidad y un grado de error del 5 %. De esta manera la selección fue dos casos "NO" y un caso "SÍ" hasta completar la muestra en el periodo antes mencionado, con los criterios siguientes:
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Criterios de inclusiónPacientes con "sorpresa refractiva" -miopía, hipermetropía y/o astigmatismo- poscirugía de catarata de 3 meses o más de evolución. La cirugía de catarata realizada en todos los pacientes fue mediante la técnica de facoemulsificación (pre-chop), a través de incisiones pequeñas (3 mm) y tunelizadas, realizadas en córnea clara por el lado temporal.
De 20 y más años de edad, de cualquier sexo, paquimetría central mayor de 500 µ (LASIK), y por debajo de 500 µ (LASEK), pupila escotópica menor de 7 milímetros, topografía normal, shirmmer basal mayor de 10 mm, atendidos en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer"
Criterios de exclusión
Edad menor de 20 años, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad Inflamatoria Ocular, alteraciones de la lágrima (ojo seco), embarazo, epilepsia, glaucoma, diabetes mellitus descontrolada, miopía degenerativa, trastornos corneales (distrofias, degeneración marginal pelúcida, queratocono, queratoglobo y leucoma corneal), degeneraciones retinianas y maculares que se detectaron en el periodo preoperatorio.
Categorización de las variables
Variables dependientes:
- Operados con Lasik-Lasek por sorpresas refractivas postcirugía de catarata (miopía, hipermetropía, astigmatismo).
Variables independientes:
- Edad: variable cuantitativa continua.
]]> - Diagnóstico de la "sorpresa" refractiva: variable categórica nominal.- Refracción esperada según cálculo de LIO: Cuantitativa politómica.
- Frecuencia de uso de la técnica de excímer láser empleada: categórica nominal.
- Resultados del LASIK-LASEK según clasificación del trastorno refractivo: variable categórica ordinal.
- Tiempo de haberse operado de catarata: variable cuantitativa continua.
Operacionalización de las variables
Para caracterizar a los pacientes según su edad, realización de capsulotomía posterior y tipo de sorpresa refractiva encontrada se consideró lo siguiente:
]]> - Edad: Clasificada en los intervalos de clases siguientes: de 20 a 39 años; de 40 a 59 años; de 60 a 79 años; de 80 y más. La edad se preguntó y registró en la historia clínica personal y en la recolección de datos, se tabuló de la manera antes descrita.- Se excluyeron los menores de 20 años por la poca estabilidad refractiva que presentan, esta cirugía no es recomendada en esas edades. La casuística de estudio se representó según los intervalos de clases diseñados.
- Capsulotomía posterior: Identificamos los casos que necesitaron la aplicación de láser en la cápsula posterior del cristalino y expresamos en porcentajes lo que representaba del total.
- Tipo de error refractivo encontrado: Las sorpresas o errores refractivos se clasificaron según diagnóstico en: miopías, hipermetropías o astigmatismos y sus valores fueron expresados utilizando como medida de resumen la "media", estos errores se tomaron como concluyentes en la refracción final, teniendo en cuenta las diferencias de valores entre las refracciones esperadas según calculo del LIO antes de la cirugía y la refracción final obtenida a los tres meses de la intervención, lo cual quedó registrado en su historia clínica.
Se comparó la "media" biométrica (longitud axial) realizada antes de la cirugía de catarata y antes de la cirugía refractiva, para identificar la posible variación en sus resultados que justificara el error o sorpresa a corregir posteriormente.
La queratometría fue evaluada teniendo en cuenta su valor medio antes de la cirugía de catarata y antes de la cirugía refractiva.
El valor de la paquimetría (espesor corneal) de los 20 ojos en estudio y la media de todas ellas fue reflejado en el estudio.
Establecimos la técnica de excímer láser que se usó, mediante el informe operatorio registrado en la historia clínica, así separamos los casos operados con LASIK y con LASEK, con esta información pudimos calcular la frecuencia relativa de ambas. ]]>
Los resultados obtenidos con el excímer láser en la corrección del error refractivo, fue medido a través del cálculo de la agudeza visual (AV) sin cristales (sc) y con la mejor agudeza visual corregida (MAVC), antes del LASIK-LASEK y después de realizada esta (3 meses), a partir de estos valores, se obtuvieron las "medias" que sirvieron para evaluar la mejoría de líneas en la escala de Snellen. Además, obtuvimos las "medias" de los valores de "esfera" y "cilindro refractivo" de los ojos en estudio, antes de la cirugía refractiva y posterior a ella (3 meses después) estos valores nos mostraron de la efectividad de la técnica quirúrgica.
RESULTADOS
En la figura 1 se representa la distribución de los pacientes operados con LASIK-LASEK según edad, los intervalos de clase de 20 a 39 años, y de 60 años y más, tuvieron 4 pacientes cada uno; el de 40 a 59 años presentó 12 pacientes. Predominó el grupo de 40 a 59 años sobre el resto.
La distribución de la "sorpresa refractiva" después de la cirugía de catarata se comportó como sigue: 100 % (n= 20) de los casos tuvieron miopía, de ellos el 20 % (n= 4) presentó modificación en el cilindro -hipermetropía, ninguno.
La miopía estuvo presente como error refractivo en todos los ojos seleccionados para el estudio, lo cual se relacionó con un mal cálculo de la longitud axial como se mostrará luego, no hubo incidencia de error hipermetrópico. Solo cuatro casos presentaron astigmatismo inducido por la cirugía, concomitando con la esfera miopía sorpresiva. Este astigmatismo se considera pequeño y clínicamente no tuvo gran importancia, se justifica por el factor cirujano en la intervención quirúrgica.9,10
La biometría (longitud axial), tuvo un valor medio de 24,8 mm antes de la cirugía de catarata y 24 mm después de esta (fig. 2).
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La queratometría antes de la cirugía de catarata alcanzó valores medios de 1,1 D; mientras que su valor antes de la cirugía refractiva fue de 1,7 D (0,6 dioptrías de diferencia).
La media de los valores paquimétricos obtenidos antes de la cirugía refractiva fue de 542,4 µ, con un intervalo de confianza de 538,8 a 546 µ como valores mínimo y máximo.
La cirugía refractiva fue efectiva en estos pacientes con sorpresa refractiva, ya que previo a ella lograban agudeza visual media de 0,2 (sc) y tras la misma, alcanzaron 0,6 (sc) como valor medio de agudeza visual, se logró superar en 4 líneas la escala de Snellen. Este error mejoró aún más con la MAVC del paciente, la media fue de 0,6 antes de la cirugía, y se alcanzó casi la unidad de visión en el posoperatorio (fig. 3).
La figura 4 representa los valores medios de las esferas antes y después de la cirugía refractiva, que fue de -3,2 antes de la cirugía y de -0,7 después de esta.
En la figura 5 se expresan los valores del cilindro refractivo -1,7 D antes de la cirugía refractiva y -0,8 después de esta.
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DISCUSIÓN
Aunque la frecuencia de catarata tiende a aumentar con los años, también con la edad aumenta la frecuencia de patologías corneales y retinianas; por eso si se necesita emplear el excímer láser para corregir errores refractivos después de la cirugía de catarata, estos casos constituyen los menos favorecidos para incluirse en el tratamiento con excímer laser (LASIK-LASEK). Así lo demuestran también otros estudios en casos similares.9
Revisando la longitud axial antes y después de la cirugía de catarata se observa una diferencia significativa de 0,8 mm. Consideramos muy importante este valor diferencial, el cual no se modifica con la cirugía. El error cometido en su realización, previo a la cirugía de catarata, provocó la sorpresa refractiva.
Este "error" coincide con los trabajos realizados internacionalmente, en los que la mala realización de los cálculos biométricos genera posteriores "resultados inesperados" en el posoperatorio. Una longitud axial mal realizada es la causa más frecuente e importante de error en el cálculo del lente intraocular (LIO).11
Mendicute analizó 19 casos que presentaron sorpresas refractivas en el año 1998, encontró que 73,68 % se debía a mal cálculo de la longitud axial, y el otro 15,78 % restante a errores en la transcripción de datos,12 otro estudio realizado por el doctor Olsen en el que se analizaron 584 casos, demostró que la medida de la longitud axial fue la responsable del error en 68 % de los casos.13
En un hospital de Albacete, España, se encontraron 23 personas (ojos) con sorpresa refractiva en el año 2003; su causa más frecuente fue la elección errónea de la fórmula para el cálculo del LIO (45 %), seguida de la longitud axial (25 %), y se consideró que la "sorpresa refractiva" tras cirugía de catarata es relativamente frecuente.14
La cirugía de catarata realizada en nuestros pacientes fue mediante la técnica de facoemulsificación (pre-chop), logramos a través de ella incisiones pequeñas y tunelizadas realizadas en córnea clara de preferencia por el lado temporal. Esta técnica ideada por el doctor Howard, se considera la vía menos astigmatogénica. ]]>
Lo anterior coincide con los estudios realizados por el doctor Carreño, quien puntualiza que a través de incisiones pequeñas de 3 o 3,5 mm se induce un mínimo de astigmatismo, o este no llega a producirse.10Teniendo en cuenta lo expresado anteriormente, consideramos que la queratometría media varía fundamentalmente en nuestros pacientes por un cálculo incorrecto de esta, en los estudios realizados antes de la cirugía de la catarata; sin embargo, si planteamos que 1 mm de error en su cálculo equivale a 1 D de error en el cálculo del LIO, entonces su aporte a la sorpresa refractiva (0,6 mm) no resulta muy importante, pero sí puede potenciar lo hallado en la longitud axial.
El valor "medio" de las paquimetrías demuestra que como tendencia las córneas de los pacientes de este estudio tuvieron un espesor por encima de 500 µ, ya que estas no se modifican tras la cirugía de catarata. Esto nos permitió seleccionar el tipo de técnica de excímer láser a realizar en estos casos -LASIK fue la predominante.
La literatura y la experiencia práctica recomiendan que en casos de paquimetrías por debajo de las 500 µ, o córneas con queratometrías bajas o elevadas, la cirugía refractiva más conveniente sea el LASEK, pues su técnica respeta el lecho estromal mucho más que con la aplicación del LASIK, así se evita la aparición de ectasias corneales.15
A la inmensa mayoría se les realizó LASIK, apoyada la selección del proceder quirúrgico entre otros aspectos, por las paquimetrías -de valor medio de 542,4 µ, ya comentado.
Alió y otros, reportan los resultados observados en un grupo de 30 casos sometidos a LASIK para corregir miopía residual después de empleada la facoemulsificación, donde el equivalente esférico inicial fue de -2,90 D y a los 6 meses fue de -0,6 D -obtuvo muy buenos resultados con esta técnica.15
A solo 2 pacientes se les realizó LASEK, estos eran miopes altos con queratometrías elevadas, presentaban cristalinos cataratosos, se les realizó facoemulsificación sin colocación de lente intraocular (afaquia) más aplicación de Yag. Por eso, se optó por emplear esa técnica para corregir la ametropía residual.
Existen estudios sobre cirugía LASIK en ojos con grados de miopía baja o media; sin embargo, para casos con miopía elevada coinciden en que es un tanto limitada, pues concomitan en ellos, espesor corneal central reducido, curvatura corneal límite -en estos casos la ablación excesiva puede condicionar ectasias-; estas condicionantes y otras, como miopía elevada, afaquia y capsulotomía posterior indujeron la exclusión para el empleo de la cirugía LASIK de 2 ojos comprendidos en nuestro estudio -en casos tales se recomienda LASEK.
Velarde y otros, analizaron los resultados obtenidos en 22 casos en los que se realizó facoemulsificación a pacientes miopes altos, con catarata y a su vez cirugía refractiva, y el LASEK fue el elegido, para reducir así, mucho más, el valor esférico residual. En este estudio el valor medio previo a la cirugía de la catarata fue de -3,5 D, posterior a esta el valor medio esférico fue de -3,50 D para alcanzar la cifra de -0,26 posterior a la cirugía refractiva.15
Trabajos sobre el mismo tema han demostrado que la técnica en cuestión es efectiva y predecible, en términos de obtención de buenas a excelentes AVsc y MAVC, el doctor Sánchez García evaluó un grupo de pacientes en los que la AVsc era de 0,2 antes de la cirugía refractiva, y alcanzaron la cifra de 0,5 a los 3 meses de seguimiento, lo cual se acerca bastante a los resultados de este trabajo.15 ]]>
El valor de la esfera antes de la cirugía refractiva, como consecuencia de la sorpresa refractiva tras la cirugía de catarata, fue como promedio _3,2 D, este hallazgo nos conllevó a inquirir en la posible causa, y se encontró que el cálculo de la longitud axial era errado en 0,8 mm. Se plantea que 1 mm de error en este sentido, equivale a 3 D de error en el cálculo del lente intraocular, lo que se acerca mucho a lo hallado en este trabajo. Tras su corrección con la cirugía refractiva se logró valor medio esférico de -0,7 D; se obtuvo resultados visuales satisfactorios en los pacientes.Esto concuerda con diversos trabajos internacionales revisados. El doctor Sugar en el año 2002, cuando corrigió el valor esférico sorpresa tras cirugía de catarata con la técnica LASIK, sus resultados fueron similares a los nuestros; alcanzó el valor de -0,6 D después de la cirugía refractiva.15
El cilindro refractivo antes de la cirugía refractiva correctora fue de -1,7 D, y mejoró a -0,8 D después del mismo. Se logró casi una dioptría de corrección, lo que se considera exitoso. Esto se corresponde con otros estudios, como los del doctor Alió en trabajos para corregir cilindros con media de -1,8 D alcanzó correcciones de -0,6 D como valor medio, lo cual concuerda con nuestro trabajo.15
CONCLUSIONES
- Se observó en este estudio el predominio de las edades entre 40 y 59 años.
- La sorpresa refractiva presente en todos los pacientes fue la miopía.
- Se demostró que la longitud axial indujo una sorpresa refractiva y que esta fue la más importante en nuestros resultados, coadyuvada por el error queratométrico, a pesar de ser este último, poco significativo.
]]> - El LASIK prevaleció como técnica refractiva ante el LASEK, lo que se corresponde con otros estudios revisados; la primera fue la más difundida y aceptada en los pacientes.- El excímer láser LASIK-LASEK, logró corregir las sorpresas refractivas halladas, con resultados muy alentadores.
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15. Colectivo de autores. Historia de la cirugía refractiva laminar. Colombia: Instituto Barraquer de América; 2004.
Recibido: 15 de abril de 2008.
Aprobado: 2 de junio de 2008.
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Dr. Juan Raúl Hernández Silva. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: jrhs@infomed.sld.cu ]]>