Estudio comparativo del uso de mitomicina C en el pterigium recidivante
Comparative study of the use of mitomycin C in recurrent pterygium
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Belmary Aragonés CruzI; Jaime Alemañy MartorellIII Máster en Ciencias. Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias. Profesor Titular en Oftalmología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El pterigium constituye un problema en la práctica oftalmológica por su alta prevalencia y elevada frecuencia de recidiva. El propósito de este estudio fue el de comparar la técnica quirúrgica de injerto autólogo de conjuntiva con células límbicas más mitomicina C, con la de injerto de membrana amniótica con mitomicina C, en pterigium recidivante, en cuanto a la tasa de recidiva, complicaciones posoperatorias inmediatas, y tiempo libre de recidiva (meses).
MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico controlado prospectivo con n= 57 pacientes portadores de pterigium recidivante. Se conformaron 2 grupos: grupo 1, injerto de conjuntiva antólogo con células límbicas más mitomicina C; y el grupo 2, injerto de membrana amniótica más mitomicina C. Se comparó el comportamiento de las técnicas empleadas a partir de sus resultados. El seguimiento fue ± de 1-6 meses.
RESULTADOS: La agudeza visual mejoró en 60 % de los casos. La recidiva fue de 2 % para el grupo 1 y de 6 % para el grupo 2. ]]>
CONCLUSIONES: El método de injerto conjuntival con limbo resultó más efectivo para el tratamiento del pterigium recidivante. Él método de membrana amniótica constituye una alternativa para el tratamiento de casos en los cuales no sea viable la aplicación de de injerto antólogo.
Palabras clave: Pterigium recidivante, membrana amniótica, injerto conjuntival, mitomicina C.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Pterygium is a problem in ophthalmology practice because of its high prevalence and frequency of recurrence. The objectives of this study was to compare the surgical technique of autologous conjuctival graft with limbal cells plus mitomycin C with that of amniotic membrane graft treated with mitomycin C in recurrent pterygium in terms of recurrence rates, immediate postoperative complications and recurrence-free time (months).
METHODS: A prospective controlled clinical assay was carried out in 57 patients suffering recurrent pterygium. They were divided into two groups; the group 1 that had autologous conjuctival graft with limbal cells plus mitomycin C, and the group 2 with amminotic membrane graft plus mitomycin C. The used techniques were compared on the basis of their results. The follow-up period extended from one to six months. ]]>
RESULTS: Visual acuity improved in 60 % of cases. Recurrence occurred in 2 % of cases in group 1 and 6 % in group 2.
CONCLUSIONS: The conjunctival graft with limbal cells method was more effective for the recurrent pterygium treatment. The amniotic membrane method constitutes an alternative therapy for cases in which autologous graft is not applicable.
Key words: Recurrent pterygium, amniotic membrane, conjuctival graft, mitomycin C.
INTRODUCCIÓN
Múltiples han sido las variantes terapéuticas probadas para el tratamiento del pterigium sin que se haya alcanzado un éxito definitivo en este sentido. Constituye una afección de tratamiento netamente quirúrgico; en la búsqueda de su perfeccionamiento continuo y necesario han surgido innumerables técnicas que se emplean de acuerdo con las particularidades de cada paciente o las del cirujano.1-3
El tratamiento exitoso del pterigium es un desafío constante para los oftalmólogos. Muchos cirujanos aún abogan por la técnica de la esclera desnuda de Ombraim, pero son elevados los porcentajes de recidiva (entre 27 y 84 %) según exponen varios estudios.4,5 ]]>
Existe un número mayor de ellos que se inclina por la utilización de un tratamiento complementario a la excisión del pterigium. Estos tratamientos adyuvantes para prevenir la recidiva del pterigium se pueden clasificar en: a) reconstrucción anatómica (autoinjerto conjuntival, injerto de membrana amniótica, injerto de mucosa bucal, queratoplastia lamelar o escleroqueratoplastia), y b) los que utilizan otros agentes físicos (mitomicina, betairradiación, radiación blanda, 5-fluoracilo, tiotepa, daunoribicín, etc.).6-8En un estudio9 sobre el tratamiento que diferentes oftalmólogos aplican al pterigium, se mostró que cada cirujano varía su técnica quirúrgica atendiendo a las características particulares de cada paciente.
Hoy día, con el descubrimiento de la importancia de las células madre limbares en el mantenimiento de la estabilidad de la superficie corneal, las intervenciones quirúrgicas y médicas se han centrado en este tema.10
El injerto antólogo de conjuntiva para cubrir la esclera desnuda se asocia con tasas de recidiva de 2 a 39 %.11-13
También se ha utilizado membrana amniótica humana después de la extirpación del pterigium. Es muy útil cuando la conjuntiva está difusamente afectada por el pterigium, en casos bilaterales o cuando se prevé un procedimiento filtrante de glaucoma.14,15
Entre las modalidades de tratamiento adyuvante a la exéresis de pterigium que utilizan agentes físicos y químicos para prevenir su recidiva, el uso de mitomicina C se ha estudiado con detalle.
La mitomicina C es un agente antibiótico-antineoplásico aislado del hongo Streptomyces caespitosus. Elimina la migración de fibroblastos y la actividad de fagocitos macrófagos al inhibir la síntesis de ADN (ácido desoxirribonucleico), ARN (ácido ribonucleico) y proteínas. A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la aplicación de mitomicina C para el pterigium, no existe consenso acerca de si es mejor su uso antes de la cirugía, durante esta o posteriormente.16-18 Diversos autores recomiendan concentraciones, tiempos de exposición y dosis diferentes.
Las terapias adyuvantes como la irradiación de la beta,19 thiotepa,20 mitomicina-C,16-18 o 5 fluoracilo,19 se han propuesto como medios oportunos para reducir la tasa de recidiva, pero los efectos adversos de estas opciones constituyen desventajas.
La reciente comprensión del papel de las células del limbo corneal ha conllevado al desarrollo de un nuevo concepto de la patogénesis del pterigium y del papel que un limbo saludable desempeña como barrera para el crecimiento excesivo de la conjuntiva. En la práctica un pterigium puede ser considerado como una deficiencia local del limbo y podrían disminuirse las recidivas de este, potencialmente, si el limbo y un área limitada de la córnea fueran incluidos en el injerto antólogo de conjuntiva.10,21-23
El propósito de este estudio fue comparar la técnica quirúrgica de injerto autólogo de conjuntiva con células límbicas más mitomicina C, con la de injerto de membrana amniótica con mitomicina C, en pterigium recidivante, en cuanto a la tasa de recidiva, complicaciones posoperatorias inmediatas, y tiempo libre de recidiva (meses). ]]>
MÉTODOS
Universo
Todos los pacientes por pterigium recidivante (con menos de dos recidivas) que fueron operados de forma ambulatoria en el período comprendido entre abril de 2005 y diciembre de 2007, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión planteados. En la historia clínica se reflejó el seguimiento de los pacientes que fue durante ± 6 meses.
Muestra
Se incluyeron en el estudio 57 ojos asignados aleatoriamente, a cada grupo.
Grupos paralelos: Un grupo 1 con injerto conjuntival con células límbicas más mitomicina C y un grupo 2 con membrana amniótica más mitomicina C. ]]>
Todos los pacientes con pterigium recidivante que acudieron a consulta, mayores de 15 años, sin distinción de sexo, raza, procedencia u ocupación.
Criterios de exclusión
Pacientes menores de 15 años, pterigium primario de cualquier grado.
Todos los ojos fueron tratados antes de la cirugía con prednisolona colirio, durante una semana, al menos.
Diseño general de la investigación
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Estudio experimental: Ensayo clínico controlado.
Procedimiento realizado
1. Técnica de autoplastia conjuntival con células límbicas:
- Queratectomía corneal, comenzando de 1 a 2 mm previo a la cabeza del pterigium. Extirpación de la cabeza de este y de parte del cuerpo. Disección y extracción del estroma conjuntival y tenon hasta la inserción del músculo recto interno para dejar la conjuntiva limpia sobre la esclera.
- Limpieza exhaustiva del área escleral con escarificador.
- Inyección subepitelial de anestésico para crear un plano de disección en el cuadrante temporal superior.
]]> - Obtención del injerto libre conjuntival del tamaño deseado para cubrir la porción del pterigium extirpado, con precaución de tomar células límbicas.- Tomar 1 mL de mitomicina C al 0,02 % intraoperatorios, durante 3 min en el lecho escleral y lavar luego profusamente.
- Sutura del injerto libre conjuntival con seda virgen 8-0 punto suelto, que se afronta con el tejido disecado en la zona de la esclera.
(En todos se utilizó microscopio quirúrgico con elevado grado de ampliación.)
2. Técnica de membrana amniotica con mitomicina C:
- Queratectomía corneal, comenzando de 1 a 2 mm previo a la cabeza del pterigium. Extirpación de la cabeza de este y parte del cuerpo. Disección y extracción del estroma conjuntival y tenon hasta la inserción del músculo recto interno para dejar la conjuntiva limpia sobre la esclera.
- Limpieza exhaustiva del área escleral con escarificador.
- Inyección subepitelial de anestésico para crear un plano de disección en el cuadrante inferior, a 3 o 4 mm de distancia del limbo para evitar tomar células límbicas.
- Obtención del injerto de membrana amniótica del tamaño deseado para cubrir la porción del pterigium extirpado.
]]> - Tomar 1 mL de mitomicina C al 0,02 % intraoperatorios, durante 3 minutos en el lecho escleral y lavar luego profusamente.- Sutura del injerto libre conjuntival con seda virgen 8-0 punto suelto, que se afronta con el tejido disecado en la zona cruenta.
El seguimiento posoperatorio se comportó como se sigue: 24 y 72 h; a la semana; cada 15 días, durante los 3 primeros meses y luego mensualmente. El tratamiento consistió en antibióticos, antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, antibióticos, y lágrimas artificiales.
Técnicas de procesamiento y análisis de los resultados
Con los datos recogidos se creó una base de datos, estos se procesaron utilizando el sistema estadísticos SPSS v. 13 para Windows.
Se confeccionaron tablas de contingencia y gráficos que expresan los valores en números absolutos y en porcentajes.
]]> Se describen datos demográficos de base y características clínicas de cada grupo.Para cada resultado primario y secundario, un resumen de resultado de cada grupo, y el efecto estimado de la muestra y su precisión.
Se analizaron y reportan todos los efectos adversos, o efectos colaterales de cada grupo.
A todos los pacientes elegibles se les solicitó el consentimiento informado y libre de participación. Es importante señalar que todos los casos fueron tratados antes de la cirugía con ciclos de antiinflamatorios esteroideos (prednisolona tópica) y con antiinflamatorios no esteroideos (Voltarén, tópico), lo cual permite controlar la inflamación activa, y que todos los pacientes que sean sometidos al tratamiento quirúrgico vayan en igualdad de condiciones.
La presente investigación constituye un ensayo clínico prospectivo, de grupos paralelos y comparables, aleatorizado (fig. 1).
El diagrama de flujo empleado fue funcional y no hubo desviaciones del protocolo (fig. 2). En el diagrama se tuvo en cuenta los siguientes aspectos: criterios de inclusión o de elegibilidad, no perder a los elegibles, pero tampoco no incluir los no elegibles, y no violar reglas éticas.
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RESULTADOS
En relación con las características clínicas generales de los pacientes seleccionados para nuestra investigación obtuvimos: De un total de 56 pacientes que fueron intervenidos, 35 pertenecían al sexo femenino (62,5 %) y 21 al sexo masculino (37,5 %). La edad osciló entre 25 y 55 años. En el grupo comprendido entre 35 y 45 años se encontró la mayor cantidad de casos, 46 pacientes (82 %), con una media de 41,93 en el grupo 1 y de 44,81 en el grupo 2 (tabla).
En cuanto a la lateralidad ojos derechos e izquierdos y su proporción: en el grupo 1, 15 ojos eran derechos y 13 ojos izquierdos; en el grupo 2, hubo 14 ojos derechos e izquierdos respectivamente (tabla).
Las complicaciones posoperatorias fueron clasificadas como leves en 17/28 para un 60,7 % en el grupo 1, y dentro de las mismas las más frecuentes fueron: granuloma en un 10,7 %, queratitis puntata superficial 10,7 %, hemorragia subconjuntival en un 14,28 %. En el grupo 2 las complicaciones fueron leves en 19/28 para un 67,85 %, y entre estas las más frecuentes fueron: granuloma en un 7,14 %, queratitis puntata superficial 10,7 %, deshicencia de sutura en un 3,57 % conjuntivitis en un 3,57 % respectivamente.
Durante la cirugía no se produjeron accidentes; pero la complicación más frecuente reportada fue la hemorragia transoperatoria (fue controlada de forma habitual), en 35,7 % de los casos respectivamente en ambos grupos.
En cuanto a la tasa de recidiva tenemos que en el grupo 1 hubo 2/28 recidivas (7,14 %) y en el grupo 2 hubo 3/28 (10,7 %). Cuando se comparó estos grupos, no se obtuvo diferencias significativas.
Se compararon también los tiempos de recidiva para los pacientes que recidivaron (2, en el grupo 1 y 3, en el grupo 2), tampoco fue significativa la diferencia (fig. 3). ]]>
DISCUSIÓN
Un pterigium se caracteriza por la proliferación del fibrovascular excesiva en la superficie ocular expuesta, y se piensa que es causado por la exposición ligera ultravioleta aumentada de los factores climáticos y que se agrava por el microtrauma y la inflamación crónica de factores medioambientales.24 La cirugía es el soporte principal del tratamiento. La preocupación primaria en la cirugía del pterigium es la recidiva definida por el sobrecrecimiento del tejido del fibrovascular desde el limbo hacia la córnea.
El injerto de conjuntiva antóloga con células límbicas es un procedimiento común para el pterigium recurrente, se informan proporciones de recidiva que van desde 12 hasta 39 %. El injerto conjuntival combinado con tratamiento adyuvante de mitomicina C (MMC) para el pterigium el recurrente en dos estudios anteriores, en una proporción de la repetición de 2 a 9 %. Estos informes, sin embargo, no compararon el resultado con otras técnicas quirúrgicas.25-27
Las tasas de recidivas informadas varían entre los diferentes procedimientos quirúrgicos, pero también según los cirujanos que realizan el mismo procedimiento.28 Para eliminar esa variabilidad, se debe analizar los resultados de diferentes técnicas realizadas por el mismo cirujano a lo largo del estudio. Con esta variable controlada, y los datos demográficos similares y el seguimiento adecuado, se podría comparar el papel del injerto de conjuntiva y de la membrana amniótica como tratamiento coadyuvante para la escisión del pterigium. Ambas técnicas pertenecen a las variantes de reconstrucción anatómica.
Se deben considerar diversos factores para lograr un buen resultado en la cirugía. En un estudio clínico comparativo de casos de pterigium recidivante en los que se utilizó autoinjerto y la técnica de la esclera desnuda, Tan y otros, muestran que la recidiva del pterigium está relacionada con la morfología de este y con su carnosidad.29 Cada día resulta más importante el estudio angiográfico antes de la cirugía y después de esta, para predecir la recidiva.30
También se debe tener en cuenta el estado de la película lagrimal del ojo, ya que la falta de lubricación puede entorpecer la cicatrización del ojo, y el estado de la conjuntiva alrededor del ojo afectado y del ojo contralateral, cuando se programan autotrasplantes conjuntivales. Una alternativa válida utilizada en nuestro trabajo es la toma de la conjuntiva bulbar inferior.31
Además, se deberían contemplar los antecedentes quirúrgicos, tanto de las cirugías previas de pterigium como de las futuras (trabeculectomía, catarata, etc.) antes de "sacrificar" tejido; así se ayuda a prevenir futuras complicaciones.32-35 ]]>
Farrah y otros, subrayan que la curva de aprendizaje y la experiencia del cirujano en cuanto a las diferentes técnicas quirúrgicas, llegan a ser muy relevantes en cuanto a las variaciones obtenidas en los porcentajes de éxito.28Se considera que la técnica requiere de un cirujano muy especializado y la tasa de recidiva depende de la experiencia quirúrgica.36 Aunque la técnica de injerto conjuntival con células límbicas pueda ser difícil para un cirujano principiante, sus resultados funcionales y cosméticos la han hecho muy popular para tratar el pterigium primario y secundario. Con esta técnica no se han encontrado otras complicaciones, su única limitación es que no haya disponibilidad de conjuntiva sana en el ojo afectado o en el contralateral, o cuando se prevea la realización de cirugía del glaucoma, en cuyo caso la técnica no es aplicable.37-40
Se considera que para evitar la recidiva del pterigium, existen diversos factores en la técnica quirúrgica que son importantes. El que más se destaca es el tener un lecho corneal liso y una superficie reestablecida tan rápidamente como sea posible, para reducir la irritación y, por consiguiente, acelerar el proceso de reepitelización. Otros factores a tener en cuenta son una esclera paralimbar al descubierto y la eliminación del exceso de tejido.
Otro aspecto importante es el cumplimiento del tratamiento posoperatorio con un buen control de la inflamación. Se recomienda el uso de esteroides de depósito como la triancinolona o la metilprednisolona.41
Además se recomienda el uso de viscoelástico para proteger las células de Stem, De la Torre42 plantea una serie de 82 pacientes, los cuales se siguieron durante 6 meses y hubo 0 % de recidivas. El utilizó como técnica quirúrgica la asociación del trasplante conjuntival más el uso intraopertorio de mitomicina C al 0,04 % durante 1 min, protegiendo simultáneamente el limbo con viscoelástico. En nuestro estudio usamos el viscoelástico con esta finalidad, colocamos un colchón de viscoelástico, lo cual, además, por el efecto secundario coagulante permite disminuir al máximo la diatermia y menor agresión o traumatismo quirúrgico, así como una técnica más depurad y limpia.
Por último, las condiciones ambientales a las que se exponga el paciente después de la cirugía (por ejemplo, condiciones de trabajo inadecuados con polvo, calor o exposición al sol), pueden contribuir al éxito o fracaso de la modalidad de tratamiento que se haya elegido. También podría afectarlo el no usar espejuelos oscuros con protección ultravioleta.
Aunque este estudio muestra que los injertos de la membrana amnióticos son menos eficaces que los trasplantes de conjuntiva reduciendo las recidivas después de la excisión del pterigium, esta técnica pudiera ser considerada como una alternativa en el manejo quirúrgico del pterigium y aún más si se considera que la técnica de la esclera desnuda sola posee una inaceptable recidiva y las complicaciones relacionadas con los tratamientos coadyuvantes (antimetabolitos como la mitomicina-C y la betaterapia) son entre moderada y elevada gravedad.43
También puede considerarse que el injerto de la membrana amniótica es la primera elección en los pterigium bilaterales, con compromiso conjuntival avanzado y difuso (la bi-cabeza) o aquellos que podrían necesitar conservar el conjuntiva bulbar para un posterior procedimiento de glaucoma con posible filtrante.
En el campo de oftalmología, el trasplante de la membrana amniótico se empleo originalmente en la década de los años cuarenta (del siglo xx) para los defectos conjuntivales. Recientemente la técnica se ha revisado para el tratamiento del penfigoide cicatricial ocular, síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras químicas y defectos epiteliales persistentes.44
La membrana amniótica tiene las mismas propiedades de la conjuntiva, además posee efectos del antiadhesivos, efectos antibacterianos, protección de la herida, o de vendaje, efectos analgésicos, y efectos epitelizantes. ]]>
Además, el trasplante de la membrana amniótica también puede funcionar como una barrera anatómica para la proliferación del tejido fibroso. Otra característica de la membrana amniótica es su falta de immunogenicidad, por tanto no induce el rechazo inmunológico después de su trasplante.Los factores de crecimiento pueden modular la diferenciación y proliferación de conjuntivales a células de la córnea. Aunque el mecanismo exacto es desconocido, sus características únicas hacen un material conveniente a la membrana amniótica para tratar la fibrosis subconjuntival. El método de membrana amniótica constituye una alternativa para el tratamiento del pterigium en los casos en los cuales no sea viable la aplicación del método de injerto de conjuntiva con células límbicas autólogo.
A pesar de la demostrada efectividad del trasplante conjuntival, este procedimiento presenta los siguientes inconvenientes: pacientes con pterigium bilateral, pacientes con pterigium recidivado y que ya se le realizó trasplante conjuntival, paciente que posteriormente deben ser sometidos a cirugías de catarata o glaucoma; pacientes con patologías concomitantes de córnea.
El trasplante de membrana amniótica presenta las siguientes ventajas: el amnios funciona como una barrera entre la lesión y el medio ambiente -vendaje biológico-; reduce la sensación de dolor; disminuye la pérdida de calor, electrólitos y proteínas; limita el crecimiento de bacterias; acelera la epitelización y/o cicatrización; disminuye el estrés fisiológico del paciente; simplifica el procedimiento y disminuye el tiempo quirúrgico; representa una opción terapéutica para los casos de cirugía de pterigium con recidiva; se evitan las posibles complicaciones derivadas de la extracción de conjuntiva (como son injertos con mucha tenon, perforación del injerto, pérdida del injerto); y permite la realización de la cirugía combinada de catarata y pterigium.
El apósito de amnios radioesterilizado posee pocos requerimientos de almacenamiento y una durabilidad de hasta dos años, lo cual facilita su transportación y almacenamiento en las instalaciones de salud.
Como la incidencia y prevalencia del pterigium está íntimamente relacionada con factores climáticos, las condiciones específicas de cada país o región es necesario tenerlas en cuenta.
El uso de antimetabolitos, sobre todo la administración de mitomicina C intraoperatorio MMC, puede realizarse junto con métodos de reconstrucción anatómica: el trasplante de la membrana amniótica o el injerto conjuntival. La esclera desnuda cubierta con la membrana amniótica o injerto conjuntival pueden disminuir el riesgo de formación de úlcera escleral como una complicación tardía con el uso de antimetabolitos.
Se ha usado el injerto antólogo de conjuntiva con limbo para corregir el trastorno de la barrera limbal con éxito, el cual actuá como una barrera contra la invasión de la conjunctiva o "conjuntivalización" de la córnea y células del tallo abastecedoras del epitelio corneal.
El transplante de injerto conjuntival de limbo simultáneo con membrana amniótica y/o mitomicina C puede no ser necesario en los casos menos severos.
En resumen se debe: ]]>
a. Eliminar los tejidos anormales proliferantes más allá de los bordes de la lesión; la eliminación del exceso de tejido con un lecho corneal liso y una esclera paralimbar al descubierto permite que la superficie corneal se restablezca rápidamente.
b. Disminuir los fenómenos inflamatorios y fibróticos con mitomicina C.
c. Reemplazar el tejido dañado por tejido normal con el injerto más allá del borde de la lesión.
d. Proteger las células Stem con viscoelástico.
e. Emplear mitomicina C a bajas dosis ya que disminuye las complicaciones posoperatorias.
Nosotros hemos encontrado que la combinación de un trasplante de la membrana amniótico o un injerto de conjuntiva antólogo con limbo para restaurar la función limbal y la mitomicina C a bajas dosis previene o inhibe la fibrosis subconjuntival. Es un procedimiento quirúrgico eficaz para tratar a los pacientes con el pterigium recurrente.
Sería conveniente que en próximos estudios se procurara comparar estas técnicas en un mayor grupo de pacientes con un cálculo previo del tamaño de la muestra, lo cual es necesario para que esta sea representativa. ]]>
CONCLUSIONES
El método de injerto conjuntival con limbo resultó más efectivo para el tratamiento del pterigium recurrente. (Ambas técnicas presentaron mínimas complicaciones, una buena apariencia estética y bajo costo. La tasa de recidiva para el grupo 1 fue de 7 % y para el grupo 2, fue de 10,7 %).
Las complicaciones transoperatorias y posoperatorias fueron mínimas y de gravedad leve; no hubo diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos de estudio.
Al comparar ambos grupos de tratamiento en cuanto al tiempo transcurrido hasta que aparece la recidiva -utilizando la prueba U de Mann Witney- el valor de p= 0,231; por lo que no existen diferencias significativas.
Las funciones de supervivencia atendiendo al tiempo que demora en ocurrir la recidiva presentan curvas similares, y al comparar ambos grupos, mediante la prueba de Log Rank con una p= 0,309, tampoco se obtuvo diferencias significativas.
RECOMENDACIONES ]]>
- Utilizar como técnica de elección para el pterigium recidivante, el trasplante de conjuntiva con células límbicas tanto de conjuntiva bulbar superior como inferior, más mitomicina C.
- Generalizar el uso de la membrana amniótica radioesterilizada como una alternativa terapéutica para el pterigium recidivante y contribuir al entrenamiento en esta técnica, la cual es de fácil aprendizaje.
- Realizar estudios acerca de la incidencia del pterigium en nuestro país y un mapa pronóstico de prevalencia en las distintas provincias.
- Realizar un estudio sobre el uso de la mitomicina C a bajas dosis.
- Efectuar un metanálisis para resumir toda la evidencia científica disponible sobre el tema.
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Recibido: 2 de abril de 2008.
Aprobado: 15 de junio de 2008. ]]>
Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. E-mail: belmaryc@infomed.sld.cu ]]>