Utilidad del "Ocular Trauma Score" como herramienta de pronóstico visual en lesiones traumáticas oculares

]]> Diley Pérez García^I; Frank Eguía Martínez^II; Alejandro García Guerra^I; Esvieta Cruz Ordaz^III

^I Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
^III Residente de Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Clinicoquirúrgico "Calixto García". La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la utilidad y aplicabilidad del Sistema de Puntaje del Trauma Ocular para el pronóstico visual en pacientes con trauma en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicoquirúrgico "Calixto García". ]]> MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, incluyéndose 171 pacientes adultos con diagnóstico de trauma ocular severo, admitidos para ingreso en el periodo comprendido entre enero del 2005 y 2008. Se evaluó a cada paciente inicialmente con el Ocular Trauma Score y se analizó como variable dependiente, la agudeza visual final como mínimo tras 6 meses de seguimiento. Esta variable se analizó con fines comparativos con su valor inicial categorizado y estratificado según el Ocular Trauma Score y con el rango esperado de la misma chi-cuadrado, así como se determinó posibles correlaciones entre esta y otras variables. Se tomaron como significativos valores de p £ 0,05.
RESULTADOS: Se realizó un seguimiento promedio de 17,6 meses. La edad promedio fue de 43,89 años, con predominio del sexo masculino (83,32 %). Las lesiones traumáticas "A Globo Cerrado" fueron las más frecuentes (59,5 %), fundamentalmente las contusiones (47,5 %). Las lesiones oculares "A Globo Abierto" se correlacionaron con una baja agudeza visual inicial (r²= 0,78; p= 0,045) y final (r²= 0,86; p= 0,02). Los valores de agudeza visual final real vs. esperada para cada categoría del OTS presentaron correlación significativa (r² > 0,98; p < 0,002) sin diferencias según el test de chi-cuadrado en 25 de las 29 probabilidades pronósticas visuales.
CONCLUSIONES: El Ocular Trauma Score es un sistema que proporciona un adecuado y acertado pronóstico en cuanto a la agudeza visual final en pacientes con trauma ocular severo.

Palabras clave: trauma ocular, OTS, lesión, contusión, pronóstico, agudeza visual.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the usefulness and applicability of the Ocular Trauma Score (OTS) for visual prognosis in patients with ocular trauma at the ophthalmology service of "Calixto García" clinical and surgical hospital.
METHODS: A retrospective, cross-sectional and descriptive study including 171 patients diagnosed with severe ocular trauma and admitted to hospital from January 2005 to January 2008 was conducted. Each patient was evaluated by the OTS at the beginning, and the depending variable of the best corrected visual acuity (BCVA) after six-month follow-up was analyzed. This variable was analyzed to compare its initial value, ranked and stratified according the OTS and chi². The correlations between this variable and the others were determined. Accepted values of p £ 0.05 were considered as significant values.
RESULTS: The average length of follow-up was 17.6 months. The mean age was 43.89 years and the male sex prevailed in 83.32 % of cases. The ocular injuries "Closed globe" were the most frequent (59.5 %), mainly contusions (47.5 %). The ocular injuries "Open globe" correlated with low initial visual acuity (r²= 0.78; p= 0.045) and low final visual acuity (r²= 0.86; p= 0.02). The values of real vs expected final visual acuity for each OTS category showed significant correlation (r²> 0.98; p< 0.002), without differences on chi² test in 25 of 29 prognostic visual probabilities. ]]> CONCLUSIONS: The Ocular Trauma Score is a system that provides an adequate and accurate prognosis of final visual acuity in patients with severe ocular trauma.

Key words: ocular trauma, injury, contusion, prognosis, visual acuity.

INTRODUCCIÓN

Mundialmente el trauma ocular es la principal causa de morbilidad oftalmológica y pérdida unilateral de la visión, de ahí que se considere como una de las causas más comunes de ceguera en jóvenes.¹ Se estima que existen aproximadamente 1,6 millones de ciegos por trauma ocular en el mundo, más de 2 millones de personas con baja visión bilateral por esta causa, y alrededor de 19 millones de casos con baja visión o ceguera bilateral relacionada con un evento traumático.^2-4 En países industrializados es el principal motivo de hospitalización prolongada de pacientes oftalmológicos. Solo en Estados Unidos, son atendidos 2,5 millones de traumas oculares por año, de ellos 40,000 a 60,000 provocan daño visual severo.⁵

La pérdida o disminución de la visión tiene un efecto limitante no solo para el individuo y su entorno más cercano, sino también, tiene un impacto significativo para la sociedad, desde el punto de vista de cuidados médicos, rehabilitación y costos socioeconómicos.⁶ El impacto económico y social derivado de esta problemática es de gran magnitud, razón por la cual se estima globalmente que alrededor de 55 millones de pacientes con trauma ocular requieren paralizar su actividad social en al menos un día.^3,6 Por ende, la problemática del trauma ocular ha sido abordada desde diferentes puntos de vista dentro del espectro de la investigación y la literatura oftalmológica, desde la epidemiología del trauma ocular hasta las diferentes variantes de tratamiento, con diversa suerte.

En 1996, Kuhn y otros, propusieron una terminología específica en el trauma ocular, con la finalidad de estandarizar las características, mecanismos causales y la severidad de las lesiones, la que tiene utilidad clínica e investigativa.^7,8 ]]> Este nuevo sistema de clasificación se basó en variables anatómicas y fisiológicas que mostraron tener un pronóstico visual potencial y que pueden ser valoradas clínicamente en la revisión inicial. El sistema fue diseñado de manera que no se incluyeran exámenes avanzados, como estudios electrofisiológicos, sino que se tuvieran en cuenta los exámenes usualmente disponibles y sobre todo parte del examen físico oftalmológico.⁹ Este sistema de clasificación es conocido como Sistema Terminológico del Trauma Ocular de Birmingham (BETTS, de sus siglas en inglés).

Ferenè Kuhn y otros especialistas en trauma ocular, pertenecientes a la Universidad de Alabama en Birmingham, Estados Unidos, desarrollaron un nuevo sistema utilitario de pronóstico visual que, basado en la evaluación inicial del trauma y en el BETTS, proporciona un estimado probable del rango de visión que se obtendrá seis meses después del evento traumático. El sistema se denominó Puntaje de Trauma Ocular (OTS, de las siglas del inglés derivadas de "Ocular Trauma Score") y le permite al especialista, al usar la agudeza visual inicial y otras variables relativas al tipo de daño y hallazgos al examen oftalmológico, informar al paciente de sus probabilidades de recuperación visual, con cierta exactitud.¹⁰

Tras un evento traumático ocular severo, una de las primeras preocupaciones del paciente es acerca de su recuperación visual a posteriori. Históricamente, el pronóstico se ha basado fundamentalmente en la experiencia personal del especialista, pues se carecía de literatura médica y sobre todo de elementos y variables predictivas específicas y reproducibles para basar su pronóstico.

Actualmente, tanto la clasificación estandarizada del BETTS como el sistema del OTS, permiten una categorización del daño y establecer un temprano, objetivo y acertado pronóstico en términos de agudeza visual.² La correcta aplicación del OTS brinda la posibilidad de predecir el resultado funcional final con un 77 % de certeza, 90,9 % de sensibilidad y 100 % de especificidad en cuanto a la agudeza visual final.^10,11

Debido a la alta incidencia con que se presenta esta patología y al poco conocimiento y utilización de esta herramienta predictiva de función visual en nuestro país, realizamos este trabajo, con el objetivo de analizar la utilidad y aplicabilidad del OTS para el pronóstico visual en pacientes con trauma ocular clasificados según el BETTS en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicoquirúrgico "Calixto García".

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo en el cual se incluyeron pacientes atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Calixto García Íñiguez", con el diagnóstico de trauma ocular, los cuales fueron admitidos para ingreso en el periodo comprendido entre enero del 2005 y 2008. Estos alcanzaron la cifra de 179, se excluyeron del estudio 8 casos (4,46 %) por completamiento insuficiente de datos en las historias clínicas, por lo tanto se estudiaron un total de 171 pacientes. Por la naturaleza y objetivos del estudio se excluyeron aquellos pacientes en los cuales la lesión traumática concomitaba con otras enfermedades oculares no traumáticas que afectarán agudeza visual. Dadas las características del marco institucional en que se desarrolló el estudio fueron solo incluidos pacientes mayores de 15 años de edad. El seguimiento promedio de los pacientes incluidos en la muestra fue de 17, 6 meses, el 100 % de los casos tuvieron un seguimiento por 6 meses y el 78,94 % uno mayor de 12 meses.

Se analizaron diferentes variables demográficas (edad, sexo) así como clínicas (agudeza visual, reflejos pupilares y otras). Se le dio particular importancia a la evaluación y análisis estadístico de elementos clínicos y etiopatogénicos relacionados e implícitos dentro de la clasificación del BETTS y del sistema del OTS, como la clasificación del tipo de lesión traumática, la presencia de endoftalmitis, desprendimiento de retina, etc. Estos elementos clasificatorios del BETTS y el OTS son expuestos en los cuadros 1 y 2. ]]>

El procesamiento estadístico incluyó determinación de frecuencias mediante cálculo porcentual para variables demográficas y clínicas y/o relacionadas con el trauma (tipo, localización topográfica, etc.), así como para determinar diferencias entre rango o parámetros de ellas. Esto también se aplicó para cada categoría del OTS en la evaluación inicial, así como para cada una de los rangos de agudezas visuales (finales) en los cuales se estratifica esta variable para la clasificación dentro del OTS. La evaluación final para la agudeza visual fue tomada para análisis según su valor en la última consulta referida en la historia clínica, cualquiera que fuera el tiempo de seguimiento y evolución, siempre que este fuera superior a 6 meses. Se realizaron análisis de correlación (r²) entre determinadas variables así como entre la agudeza visual final y la esperada según el OTS. Asimismo, se analizaron estos resultados de frecuencia por rango de agudeza visual final real vs esperada sobre la base de métodos no paramétricos (chi-cuadrado, test de Fisher). Se tomaron como significativos valores de p £ 0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron 171 pacientes portadores de trauma ocular severo unilateral que requirieron ingreso en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Calixto García Íñiguez".

En la tabla 1 se aprecia la distribución por edades y género de la muestra. Predominaron los pacientes del sexo masculino sobre el femenino en una proporción de casi 5:1 (83,3 % vs 16,7%) con una diferencia estadísticamente significativa entre la frecuencia de presentación de ambos sexos (x²= 92,48; p= 0,000). La edad promedio en la serie fue de 43,89 años. El grupo de edad más frecuente fue el comprendido entre 30 y 44 años (38,1 %), seguido del grupo entre 19 y 29 años (23,8 %). El perfil etario de la muestra se definió predominantemente por pacientes menores de 45 años, con una diferencia estadísticamente significativa al comparar en la frecuencia de trauma ocular por debajo de este límite de edad con aquellos mayores de 45 años (x²= 11,56; p= 0,000).

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En la tabla 2 observamos la frecuencia del tipo de trauma según su mecanismo etiopatogénico (BETTS). Predominaron las lesiones traumáticas "A Globo Cerrado" (59,5 %), se aprecia que existe una diferencia significativa al comparar esta categoría con el tipo de trauma ocular "A globo abierto" (x²= 6,48; p= 0,011). No se presentaron lesiones de tipo cuerpo extraño superficial dentro del grupo de trauma "A globo cerrado", ni del tipo mixto o lesiones perforantes en el grupo de trauma "A globo abierto"

Dentro de las lesiones traumáticas que conservaban la integridad de la pared ocular, las contusiones oculares fueron las más frecuentes de toda la muestra (47,5 %), mientras que entre las lesiones "A globo abierto", las de tipo penetrante representaron el 21,4 %. Existió una correlación entre la lesión ocular "A globo abierto" y la presencia de una baja agudeza visual inicial (r²= 0,78; p= 0,045) y final (r²= 0,86; p= 0,02).

La zona topográfica más frecuente involucrada en la lesión traumática fue la I, para ambos tipos etio-patogénicos de trauma ocular, lo que representó el 68,7 % de la muestra (tabla 3). La segunda ubicación topográfica más frecuente fue la zona II, con un 26 %. Se observó que el 35,5 % de las lesiones abarcaban en su extensión más de una zona, con predominio en aquella que comprometía las zonas I y II para un 23,7 % de toda la muestra. La zona III solo se afectó en un 5,3 % de los pacientes, no se encontró en ningún caso compromiso aislado de esta, sino incluida en lesiones que también ocupaban otras zonas de la pared y el globo. La proporción de lesión en zona III fue mayor en el grupo "A globo abierto" (1:3) que en el grupo "A globo cerrado" (1:5).

La presencia de lesión traumática que involucró zona III se correlacionó con una pobre agudeza visual final (r²= 0,89; p= 0,01), a pesar de no haber diferencias entre la agudeza visual inicial y la zona topográfica involucrada.

Al comparar los resultados pronósticos de la agudeza visual de la casuística con aquellas frecuencias esperadas según lo referido por el OTS (tabla 4), de 25 probabilidades pronósticas visuales, solo en 4 (16 %) estas difirieron del rango esperado. ]]> Según el test de chi-cuadrado, en la mayoría de las categorías no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de AV final encontrados y los esperados (x² < x²_0; p > 0,05), se observó la existencia de una fuerte asociación significativa (r² > 0,98; p < 0,002) entre los valores de agudeza visual encontrados y los rangos esperados.

Las excepciones fueron la categoría 2 del OTS, en la cual difirieron las frecuencias de los casos con agudeza visual final de no percepción luminosa (NOPL) y percepción luminosa (PL) a movimiento de manos (MM) (p £ 0,04); y en las categorías 4 y 5, en los rangos de AV ³ 20/40, donde hubo un predominio más franco en la casuística de pacientes de este grupo, mayor de lo esperado dentro del OTS, se evidencia por demás significativa esta diferencia (p £ 0,02) .

En el caso particular de la categoría 2, la correlación entre los rangos de agudeza visual final real y esperada fue baja y no significativa (r²= 0,2645; p= 0,667), lo que no ocurrió en el resto de las categorías que presentaron diferencias entre los valores reales y esperados de agudeza visual final.

DISCUSIÓN

El Ocular Trauma Score (OTS) le brinda al oftalmólogo, en principio, la posibilidad de predecir el resultado funcional final dentro de una categoría visual después del daño ocular. Tras una correcta evaluación inicial, y el tener acceso a una información pronóstica reproducible y temprana, permite brindar consejo al paciente de modo práctico, claro y comprensible, así como ayudarlo a disminuir su ansiedad, proporcionarle una información segura acerca de su calidad de vida futura lo que le permitirá tomar decisiones económicas y sociales útiles para su persona y entorno cercano. Además, permite la estandarización de los elementos evaluativos para el diagnóstico, manejo, rehabilitación, diseño de protocolos y proyectos de investigación relacionados con el tema; también se le facilita a las autoridades de salud pública la planificación de estrategias de intervención y la evaluación de estas acciones.⁵

La evaluación de una herramienta práctica de pronóstico de una condición requiere como premisa la observación de determinados elementos que caractericen el medio en que se pretende aplicar. El Ocular Trauma Score es un sistema universalmente aceptado para su uso en el escenario del trauma ocular, pero la exploración de utilidad también involucraba previamente su esclarecimiento y caracterización en nuestro entorno; es por eso que nos propusimos también considerar evaluativamente los aspectos clínico-epidemiológicos de nuestra casuística portadora de trauma ocular.

El análisis de las variables demográficas en nuestro estudio reveló la similitud del comportamiento de la muestra con lo planteado internacionalmente en trabajos de perfil afín. En cuanto al sexo, presentamos un predominio franco de casos del sexo masculino. En la literatura revisada se refiere que el trauma ocular se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, representando también aproximadamente el 80 % de los casos. La proporción de pacientes masculino/femenino según el Registro de Trauma Ocular de los Estados Unidos (USEIR) es de 4,6:1, mientras que en el Hungarian Eye Injuries Register (HEIR) es de 4,3:1.¹² En un estudio realizado por Tariq y otros en Pakistán, hubo un comportamiento similar (79,66 % masculino vs 20,33 % femenino).³ En el Hospital Universitario de Split, Croacia, se reportó también la misma tendencia, con una mayor frecuencia de trauma en hombres (84,3 %) que en mujeres (15,7 %).¹³

En cuanto a la edad, nuestros resultados también fueron equiparables a lo planteado en la literatura, mayormente en personas jóvenes alrededor de los 30 años. El promedio de edad según el USEIR es de 33 años y el HEIR de 29.⁵ En un estudio en Sicilia el promedio de edad fue de 35,6 años (± 21,0),¹⁴ además de que la mayoría de los traumas oculares ocurrieron en hombres menores de 50 años (68 %), con un pequeño predominio entre la segunda y quinta década de la vida. ]]> Esta tendencia no solo es particular de estudios realizados en países desarrollados, pues investigaciones llevadas a cabo en países del llamado tercer mundo, como Nepal;¹⁵ así como de economía emergente, como Brasil,¹⁶ muestran resultados similares.

Se estima que el hombre está 5,5 veces más expuesto al riesgo de sufrir un trauma ocular que la mujer.⁴ La mayor incidencia de daño en hombres jóvenes se explica por el estrecho vínculo entre sexo, edad, modo de vida, y en nuestro caso, está relacionado con la edad laboral, el tipo de actividad que desempeñan y la exposición a agentes agresores, pues los traumas se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino en el lugar de trabajo. Según el USEIR y el HEIR las lesiones oculares en hombres, en el lugar de trabajo, es de un 96 %.⁵

En los estudios revisados, la proporción de traumas oculares "A globo cerrado" fue mayor que la de su contraparte "A globo abierto". Tuvimos un comportamiento similar,^{2,9,13,14,17,18} con una frecuencia que osciló entre 41,6 % y 67,3 %. En los subtipos etiopatogénicos según mecanismo del trauma, en los reportes de diseño similar revisados predominó la contusión dentro de los traumas cerrados y las lesiones penetrantes en las de tipo abierto.^17-20

En los pacientes estudiados, la agudeza visual en la presentación fue menor en los pacientes con traumas oculares "abiertos", así como su pronóstico visual fue peor. Esto también es reportado por el estudio del hospital Universitario de Split, Croacia,² donde los daños a globo cerrado tuvieron una agudeza visual final significativamente mejor que los daños a globo abierto, en estos últimos habiendo una asociación significativa entre tipo y severidad de la lesión y agudeza visual final, principalmente en los casos con ruptura ocular, donde los pacientes presentaron agudeza visual menor de 20/200 en el 89,5 % de los casos.

Otros estudios también encontraron correlación estrecha entre agudeza visual inicial y final, con diferencia significativa en la agudeza visual final entre lesión a globo abierto y cerrado, se encuentra comprometida esta en las lesiones a globo abierto con un pobre pronóstico visual.¹⁵ En un reporte español,²¹ los pacientes con lesión a globo cerrado ya sea por objeto contuso o filoso presentaron una agudeza visual entre los niveles I y II, mientras que en las lesiones a globo abierto por los mismos agentes causales predominó la agudeza visual en las categorías IV-V y entre II y V respectivamente.

Sin embargo, esta tendencia hallada en nuestro estudio y otros no es la expuesta por otras grandes series de casos y registros poblacionales,^22,23 en donde se observa un mejor pronóstico en las lesiones "A globo abierto". Consideramos que esta diferencia se debe a que estos son estudios poblacionales mucho mayores e involucran de modo importante otros escenarios diferentes al nuestro, con una mayor casuística de casos politraumatizados, accidentes de tránsito, de heridas con armas letales y de fuego, así como ataques terroristas, que se relacionan con una mayor intensidad y alcance del evento traumático contuso, con mayor riesgo y frecuencia de secuelas y complicaciones en el globo ocular y la órbita.

La relación del pronóstico visual con la zona de asiento de la lesión fue un hallazgo común a algunos de los reportes revisados.²⁴ En el estudio conducido en la Universidad de Palermo en los trauma a globo cerrado la zona más afectada fue la I, coincidente con nuestros resultados, y de igual forma, los pacientes con lesiones en la zona III tuvieron peor pronóstico visual que el resto de los pacientes.¹⁴ Según el estudio realizado por Lima Gómez en México, en el trauma a globo abierto la zona más afectada fue la I, mientras que a globo cerrado fue la III.⁹

La utilidad del OTS en el estudio realizado quedó demostrada al presentar diferencias solo 4 categorías en cuanto a AV final real y esperada, además de que existió una correlación fuerte, directa y significativa importante en los valores de AV final y los rangos pronósticos esperados de la misma, según categorías en la evaluación inicial mediante la aplicación del OTS. Cillino y colaboradores¹⁴ muestran la utilidad del OTS como herramienta predictiva visual. También se encontró una correlación significativa entre la AV inicial y la final (r²= 0,658; p < 0,001) con solo no coincidencia con los valores predictivos del OTS en 2 categorías. El 85,7 % de los casos tuvo una AV final acorde con los esperados según la aplicación del OTS. Coincidentemente con nuestro estudio, también esa serie presentó diferencias en los valores de AV final real vs esperada en la categoría del Ocular Trauma Score.

En otros estudios sobre la aplicabilidad del OTS en escenarios de trauma ocular más específicos y variables, como las lesiones oculares de combate con armas letales y las acciones terroristas,²⁵ su uso muestra resultados satisfactorios. Este estudio concluyó que el OTS es aplicable también con alta predictibilidad en este marco tan específico del trauma ocular. Solo en la categoría 2, donde se encontraron diferencias con el valor pronosticado para los rangos de AV finales de PL a MM (p < 0,05), no coincidió la AV final con el rango de valor esperado, lo que demuestra su para proveer información sobre el futuro visual en estos casos.

Se ha demostrado además su utilidad pronóstica en el contexto de las lesiones que involucran la presencia de cuerpos extraños intraoculares,²⁶ así como particularmente en el complejo escenario de la lesiones "a globo ocular abierto".²⁷ ]]> Nuestro estudio nos permite considerar que el OTS es un sistema aplicable en nuestro medio para incrementar la calidad de la atención oftalmológica a casos con trauma ocular severo, proporcionándonos una adecuada y acertada efectividad pronóstica en cuanto a la agudeza visual final. También probó ser una herramienta cuantitativa, reproducible y objetivamente útil a la hora de diseñar protocolos clínicos de trabajo frente a esta condición. Recomendamos la realización de estudios multicéntricos a mayor escala para evaluar los resultados de su aplicación bajo condiciones y niveles diferentes de atención oftalmológica.

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Recibido: 16 de julio de 2010.
Aprobado: 29 de octubre de 2010.

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Dra. Diley Pérez García. Servicio de Vítreo Retina. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: dileyperez@infomed.sld.cu ]]> 1 1997 8 32 32 11-14 2 2004 45 3 3 304-9 3 2007 17 3 3 148-53 4 1997 10 24 24 49-53 5 2002 p. 14-20 6 1998 5 3 3 143-69 7 1996 103 2 2 240-3 8 1996 103 11 11 1798-803 9 2002 5 1 1 5-10 10 2002 15 2 2 163-5 11 2008 115 1 1 202-9 12 1998 95 5 5 332-43 13 2008 18 453-5 14 2008 8 6 15 2004 88 4 4 456-60 16 2005 68 4 4 505-10 17 2006 47 2 2 521-7 18 2008 56 4 4 313-6 19 2005 12 3 3 185-90 20 2006 20 12 12 1336-41 21 2004 72 6 6 447-52 22 2008 F eb 246 2 2 205-12 23 2008 24 2004 35 7 7 690-6 25 2006 141 4 4 760-61 26 2008 M ar 39 2 2 121-4 27 2009 39 2 2 1030-2