Resultados del tratamiento quirúrgico de la catarata traumática en edad pediátrica
Results of the surgical treatment of traumatic cataract at pediatric ages
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Lucy Pons CastroI; Alejandro Arias DíazII; Rosa María Naranjo FernándezI; Teresita de Jesús Méndez SánchezIII; Lourdes Rita Hernández SantosIV
I Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
RESUMEN
]]> OBJETIVO: Describir los resultados anatómicos y visuales de la cirugía de catarata traumática en niños.
Palabras clave: Catarata traumática, niño, lente intraocular.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the anatomical and visual results of the traumatic cataract surgery in children.
METHODS: A retrospective descriptive study was carried out from April to December 2009 in the "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology pediatric ophthalmology service. Forty six patients were studied aged 3-14 years, diagnosed with traumatic cataract and best corrected visual acuity under 0.4. The extracapsular extraction of the crystalline lens was performed with/without intraocular lens implant. The surgical results involving the anatomy, the best corrected visual acuity before surgery and after 4 months, and the immediate and late associated postoperative complications were analyzed. ]]>
RESULTS: The most vulnerable age for traumatic cataract ranged 9 to 11 years, (45.6 %). From the etiological viewpoint, the contusive trauma, the left eye and the male sex predominated. Intraocular lenses were implanted in 84.8 % of patients, being the folding type the most frequent. The best corrected visual acuity post surgery in 19 eyes (41.4 %) was 0.5-0.7 and 19.5 % showed 0.7. Some of the immediate complications were the cyclitic membrane plus uveitis (39.1 %) whereas the late complications included pupil deformity in 19.6 % of the cases.
CONCLUSIONS: The surgical treatment of traumatic cataract, with intraocular lenses represents the best option in children since it achieves good visual results at minimal complications, thus allowing good vision in the future.
Key words: Traumatic cataract, children, intraocular lens.
INTRODUCCIÓN
Aunque la patología congénita ocupa el lugar preponderante en la morbilidad ocular, las lesiones traumáticas en niños en los primeros años de vida, constituyen un factor significativo de daño visual adquirido. ]]>
La catarata produce una pérdida global de la función visual, el deterioro puede ser lento, progresivo o en horas, en dependencia de la magnitud del traumatismo.Anualmente, ocurren en EE. UU. cerca de 2,4 millones de accidentes oculares traumáticos de los cuales entre 20 000 y 68 000 son lo suficientemente graves como para requerir algún tipo de intervención. De estas solo un 7 % aproximadamente conlleva a la formación de catarata.1
Las cataratas traumáticas constituyen un reto para el cirujano del segmento anterior debido a la gran cantidad de elementos que deben tenerse en cuenta para su abordaje. La decisión de tratar quirúrgicamente una catarata debe individualizarse conociendo previamente el estado integral del globo ocular.
Con la cirugía de la catarata traumática se alcanza una mejoría en la agudeza visual y es bien aceptada, a pesar de que como traumatismo al fin, siempre será una incógnita el resultado visual del paciente, ya que intervienen variables tales como: alteraciones de otras estructuras oculares asociadas a la catarata, edad en que ocurrió el traumatismo y tiempo de evolución de la catarata. En cuanto al intervalo de latencia desde el traumatismo, parece razonable considerar que no debe superar el año.2-4
Han pasado cerca de 4000 años para llegar hasta la actualidad en donde la operación de catarata con implante de lente intraocular (LIO) tiene excelentes resultados debido al desarrollo del instrumento quirúrgico y de la tecnología.5 El implante de la lente intraocular no es imprescindible desde un primer momento; pero en el caso de los niños sí, para prevenir la ambliopía, y si el estado del ojo lo permite, se determinará cuál es el poder dióptrico adecuado y qué material elegir. También el cálculo del poder dióptrico del LIO se puede realizar en el salón bajo condiciones de anestesia en caso de niños menores de 2 años que no cooperan a los exámenes de consulta.
El tipo del lente intraocular se debe seleccionar tomando en cuenta la modalidad quirúrgica que se va a practicar, la integridad anatómica del segmento anterior, el grado de lesión en el ojo y los riesgos potenciales. El uso de lentes de silicona se debe evitar ya que se consideran de alto riesgo sobre todo en traumatismo ocular. Las diferentes tipos de lentes intraoculares plegables, los enrollables, las incisiones cada vez más pequeñas con el instrumental diseñado para ello y las diferentes técnicas quirúrgicas han permitido lograr excelentes resultados visuales de la cirugía de catarata aun en casos difíciles como los de etiología traumática.
Al servicio de Oftalmología Pediátrica del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" (ICO RPF) acuden pacientes de todas las edades, con diagnóstico de catarata traumática y la mayoría de ellos requiere tratamiento quirúrgico. La alternativa quirúrgica más frecuente en nuestro servicio es la extracción extracapsular de la catarata por vía límbica con el implante del LIO plegable.
Nos proponemos describir los resultados anatómicos y visuales posoperatorios de la catarata traumática y comparar esos resultados quirúrgicos con la agudeza visual mejor corregida (AVMC) preoperatoria. Es importante identificar las complicaciones posoperatorias inmediatas y tardías más frecuentes ocurridas en los pacientes portadores de catarata traumática.
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MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en el período de abril de 2006 hasta diciembre 2009. En el servicio de Oftalmología Pediátrica del ICO RPF se presentaron 46 pacientes con edades entre los 3 y 14 años, diagnóstico de catarata traumática al examen físico y AVMC menor a 0,4 a tratar quirúrgicamente, realizando extracción extracapsular del cristalino EECC con implante o no de LIO en cámara posterior; aquellos pacientes que presentaron además lesiones en el segmento posterior, fueron excluidos de la investigación.
Fueron analizadas las siguientes variables: edad en el momento de la cirugía, sexo, tipo de trauma, lesiones oculares asociadas al trauma, casos posibles de implante y tipos de LIO colocados, la AVMC preoperatoria y posoperatoria a los 4 meses de la cirugía y las complicaciones
posquirúrgicas inmediatas y tardías.
Para la recolección de la información se utilizaron las historias clínicas de los pacientes. Los resultados obtenidos se expresaron en frecuencias relativas y absolutas, resumidas en tablas y figuras.
RESULTADOS
Los pacientes masculinos fueron 35 y 11 los femeninos; predominó el ojo izquierdo en 72,7 %.
Pudimos observar que de los 46 pacientes estudiados con catarata traumática unilateral, entre 9-11 años (45,6 %) se encuentran casi la mitad de los pacientes (tabla 1). ]]>
El trauma contuso fue ocupado por 37 pacientes, 37 ojos, que corresponde a un 80,4 % seguido por el trauma penetrante con un 19,6 % (figura 1).
La tabla 2 detalla que al examen físico en 28 ojos para un 60,9 % no se encontraron otros hallazgos que no fuese la leucocoria resultante de la opacidad traumática del cristalino.
En 7 ojos no fue posible poner lente intraocular producto del daño capsular, pero afortunadamente a un 84,8 % se le implantó LIO de cámara posterior (tabla 3).
La figura 2 detalla la AVMC preoperatoria y posoperatoria. En el examen preoperatorio se encontró con mayor frecuencia la AVMC menor de 0,1 lo cual representa un 66,3 % del total de ojos estudiados incluyendo los pacientes con percepción luminosa (PL) (16,3 %). En la evaluación posoperatoria a los 4 meses se encontró con mayor frecuencia la AVMC entre 0,5 y 0,7 para un 41,4 %. Se logró un 19,5 % entre el rango 0,8-1,0.
Según nuestro estudio la complicación posoperatoria inmediata más frecuente fue la membrana ciclítica asociada a uveítis (39,1 %), la uveítis sin formación de membrana (19,4 %). Los ojos sin complicaciones inmediatas ocuparon el mayor porcentaje para un 67,4 % (tabla 5).
]]> Dentro de las complicaciones tardías más frecuentes observamos, la deformidad pupilar en 19,6 % de los ojos, los depósitos de pigmentos sobre el LIO 17,4 % y la captura pupilar en el 10,8 %, El mayor porcentaje (82,6 %) no presentó complicaciones posquirúrgicas tardías como se refleja en la tabla 6.
DISCUSIÓN
La catarata traumática se puede presentar como consecuencia de cualquier tipo de traumatismo ocular tanto contuso como penetrante. En nuestro estudio el trauma más frecuente en los niños, fue el contuso, asociado al sexo masculino. En un estudio realizado en la provincia Las Tunas sobre traumatismo ocular se encontró que el trauma contuso fue el más frecuente en ese territorio en el año del estudio, unido al sexo masculino, dado esto a los juegos de varones (espadas o palos, piedras, boxeos, o riñas), lo que propició la aparición de catarata traumática. La relación entre el sexo masculino y femenino en la mayoría de los estudios es de aproximadamente 4:1.6-8
La edad más frecuente en nuestro estudio fue de 9 a 11 años, inferimos que estos resultados se deban a que precisamente la edad escolar es la más vulnerable a los traumatismos, la de mayor actividad en la infancia, y por tanto, la más expuesta a riesgo.7 En un estudio realizado en la Fundación Conde Valenciana en México sobre facoaspiración de catarata traumática en niños, los doctores Matiz Moreno y otros, demostraron un porcentaje mayor en el sexo masculino (87 %) y en niños menores de 10 años, sin embargo, no coinciden con nosotros en relación con el ojo del trauma y a la naturaleza del trauma, pues el penetrante es más frecuente en su muestra.8
Un interrogatorio profundo de los antecedentes permitirá determinar la dificultad de la cirugía por las complicaciones asociadas al trauma y ayudará a planificar previamente la estrategia quirúrgica y el pronóstico visual.9,10
La evaluación biomicroscópica debe comenzar por la conjuntiva en busca de quemosis hemorrágica o alguna laceración que haga suponer una puerta de entrada al globo ocular. La córnea siempre debe ser teñida con fluoresceína para buscar el signo de Seidel positivo, o la observación de una cámara anterior más plana o más profunda en el ojo traumatizado en comparación con el adelfo, lo que constituiría un llamado de atención. El hallazgo de un esfínter iridiano roto o una corectopia, así como la presencia de hipema o fibrina en cámara anterior deben tenerse en cuenta.11
La mayor cantidad de pacientes estudiados no presentaron lesiones asociadas que no fuera su catarata traumática, creemos que está relacionado al trauma contuso, que se acompaña de menos alteraciones, siempre hubo quienes presentaron daños previos como: ruptura del esfínter pupilar, sinequias posteriores y leucoma corneal entre otras. En un estudio del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" sobre resultados en la aplicación del tratamiento quirúrgico de la catarata traumática de la doctora Belmary en nueve casos (16 %) no se presentaron lesiones oculares asociadas, y en 48 (84 %) sí estuvieron presentes. Entre las lesiones oculares se presentaron cristalino subluxado (37 %), sinequias anteriores (10 %), leucoma corneal (14 %) y rotura del esfínter (7 %) entre otras, nosotros encontramos similitud en las alteraciones asociadas al trauma.12 ]]>
Para la colocación de un lente intraocular se debe valorar en forma muy cuidadosa el estado de la zónula, el estado general del vítreo y de la retina. En todos los casos de catarata traumática se debe realizar un examen oftalmológico exhaustivo que incluya ultrasonido ocular, si la opacidad es tal que impide la oftalmoscopia indirecta. Es importante realizar gonioscopia para descartar un receso traumático angular, presencia de sinequias anteriores, o cuerpo extraño.11-13La eficacia de de la implantación del LIO en edad pediátrica está bien establecida principalmente con LIO plegables. En el estudio de catarata traumática en niños, de los doctores Matiz Moreno y otros, el 96,7 % de los pacientes se implantaron LIO para la corrección de la afaquia, se utilizaron lentes plegables en un 73,1 %, se significa que este es el procedimiento de elección mundialmente establecido. Krishma y otros reportan 63,7 % de pseudofaquia en su estudio, Anwar y otros, 83 % de pseudofaquia. En este estudio, al 84,8 % de los ojos, fue posible practicarle el implante primario del LIO.9 Todo esto facilita que las agudezas visuales posoperatorias aumenten notablemente con el implante de estas lentes.
Ashvini K. Reddy y otros en un estudio demostraron que en 19 pacientes, para un 76 % de niños con catarata, encontraron que tenían visión peor de 0,05 antes de la cirugía con implante de LIO, sin embargo, mejoraron en el posoperatorio ya que solo 4 pacientes (16 %) no mejoró la que tenía en el examen inicial.14
En el estudio en México sobre facoaspiración de catarata traumática en niños, los doctores Matiz Moreno y otros, demostraron que el 67,2 % tuvieron AVMC posquirúrgica superior a 0,2, un 64 % a 0,3 o mejor y un 54,7 % a 0,5 o mejor. Anwar y otros refieren 73,3 % de AVMC igual o mayor de 0,5.8 En nuestra muestra la mayor AVMC se encuentra entre 0,5-0,7 después de la cirugía. Chiang LH, en su estudio de implante de LIO secundario a una catarata traumática en trauma de globo de abierto, demuestra que de 30 pacientes, en 17 (56,7 %), la AVMC fue de 0,5 o más.11
Las complicaciones asociadas con la cirugía de la catarata traumática, continúan siendo una de las mayores preocupaciones de los oftalmólogos, por las posibles complicaciones a encontrar en el acto quirúrgico y por el pronóstico visual a largo plazo, sin embargo, en nuestro estudio se refleja un porcentaje bajo de pacientes con complicaciones tanto inmediatas como tardías.
Las formación de membrana ciclítica más uveítis, como era de esperarse, fue la complicación posoperatoria inmediata más frecuente, pues es conocido que la respuesta inflamatoria en la infancia es mayor que en la edad adulta. Esta complicación no presentó repercusión sobre la visión final. La deformidad pupilar fue la complicación posoperatoria tardía, que ocupó el primer lugar. Consideramos que esta guardó relación, con la frecuencia elevada de alteraciones pupilares previas a la cirugía. Resultados alentadores nos evidencia nuestro estudio ya que hemos revisado y comparado otras muestras en las que predominan múltiples complicaciones.15-18
Como conclusiones podemos decir que en nuestro estudio la mayoría de nuestros pacientes tenían edades entre 9-11 con predominio del sexo masculino; el agente causal más frecuente fueron los traumas contusos. En la mayoría de los pacientes fue posible la colocación de LIO plegables; esto permitió alcanzar una AVMC entre 0,5 y 0,7 y más después de 4 meses de la cirugía.
Los grandes avances tecnológicos y técnicos en la cirugía oftalmológica, unidos a una evaluación previa, exhaustiva, permitirían concebir una estrategia quirúrgica personalizada, lo cual es esencial para afrontar estos casos desafiantes de la mejor manera posible, a fin de lograr la recuperación anatómica y funcional de los pacientes.
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Recibido: 18 de julio de 2010.
Aprobado: 25 de octubre de 2010.
Dra. Lucy Pons Castro. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: lucypons@infomed.sld.cu ]]>
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