INVESTIGACIÓN
Características de las cataratas en pacientes diabéticos durante un año en el Centro Oftalmológico de Guyana
Characteristics of cataracts in diabetic patients during one year at the ophthalmological center in Guyana
]]> Dra. Aymed de la Caridad Rodríguez Pargas,I Dr. Ramón Santander Acosta,II Dra. Sandra Jalilo Hernández,III Dra. Kenia Rojas GóngoraIV
I Centro Oftalmológico del Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
II Hospital General Docente "Capitán Roberto Rodríguez". Ciego de Ávila, Cuba.
III Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río, Cuba.
IV Centro Oftalmológico del Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos". Santi Spíritus, Cuba.
RESUMEN
]]> Objetivo: caracterizar las cataratas en los pacientes diabéticos en la población de Guyana y determinar los resultados visuales de la cirugía.
Palabras clave: catarata, retinopatía diabética, agudeza visual.
ABSTRACT
Objective: to characterize cataracts in diabetic patients existing in Guyana, and to determine the visual results of the surgery. ]]>
Methods: a prospective, descriptive and observational study was conducted in 310 patients, who went to the eye care center of Guyana in the period from September 2012 through September 2013 and met the inclusion criteria. They were treated with the tunnel extracapsular extraction and placement of intraocular lens cataract surgery. The primary research source was individual medical histories. The statistical analysis of all the variables allowed obtaining their respective percentages.
Results: male patients over 60 years of age, with total cataract and finger-count vision were predominant. In the group, 27,5 % did not have diabetic retinopathy and the main complication was posterior capsule opacity.
Conclusions: after cataract surgery 85 % improved their vision, so this type of surgery was recommended for visual and therapeutic purposes.
Key words: cataract, diabetic retinopathy, visual acuity.
INTRODUCCIÓN
La catarata es la opacificación del cristalino y constituye la primera causa de ceguera reversible en el mundo. la diabetes mellitus constituye una enfermedad crónica no transmisible que afecta los vasos sanguíneos de todo el organismo y produce la retinopatía diabética, que es la primera causa de ceguera irreversible en la población entre los 20 y 70 años de edad.1
]]>La incidencia de ceguera actual en el mundo se estima en 1 a 2 millones de pacientes nuevos al año; de este gran total de ciegos, el 50 % son tratables y entre 20 a 30 % prevenibles.2
La presencia y desarrollo de una catarata es frecuente en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Se estima que la prevalencia de la catarata en diabéticos tipo 1 es de 27 % y tipo 2 de 86 %; los diabéticos entre 50 y 65 años de edad presentan tasa más alta que la población no diabética.3
En la segunda mitad del siglo XX, ante un paciente con catarata y retinopatía diabética existía el concepto tradicional de retrasar lo más posible la cirugía de catarata hasta que produjera un deterioro severo de la visión y esto traía como consecuencia el deterioro de la retinopatía hasta una etapa en la cual el paciente llegaba al salón con un pronóstico visual malo.4
El enfrentamiento ante un paciente con retinopatía diabética y catarata constituye hoy en día un problema controversial, ya que el resultado visual de la cirugía de catarata en estos pacientes no es tan predecible ni exitoso como en los pacientes no diabéticos.5-8
Cuando el paciente diabético no presenta retinopatía, los resultados de la cirugía de cataratas no difieren de los resultados en pacientes no diabéticos, aunque en algunos pacientes con especial predisposición puede precipitarse la aparición y la progresión de forma súbita de la retinopatía después de la intervención.6,9
]]>Con frecuencia, después de una cirugía correcta de cataratas en pacientes con retinopatía diabética, se obtienen resultados decepcionantes, ya que existe mayor riesgo de registrar complicaciones del segmento anterior y posterior, y como resultado de esto es crucial la evolución preoperatoria y el cuidado posoperatorio.10,11
En la actualidad la indicación quirúrgica para la cirugía de catarata depende de dos factores: en primer lugar, de la reducción de la agudeza visual que se atribuye a la opacidad del cristalino, y el otro factor tiene que ver con el tratamiento de la retinopatía diabética. Esta categoría incluye a pacientes con cataratas que impiden la evolución del fondo del ojo y/o el tratamiento de la retinopatía con láser. En estos pacientes la decisión quirúrgica se basa más en la retinopatía que en los efectos de la catarata sobre la agudeza visual.12 Por lo tanto, un paradigma emergente, es efectuar la cirugía de catarata más temprano antes de que se produzca retinopatía leve, cuando la retinopatía diabética pueda avanzar.13 La cirugía temprana también puede producir una mejor visualización del segmento posterior, lo cual facilita la evolución y permite un tratamiento rápido, por lo que nos vimos motivados a realizar una investigación sobre las características de las cataratas en los pacientes diabéticos en la población de Guyana y así determinar los resultados visuales de la cirugía.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo con el objetivo de valorar las características de las cataratas en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus en el periodo de un año (septiembre 2012-2013) y que fueron atendido en el Centro Oftalmológico Port Mourant, Guyana.
]]> El universo de estudio estuvo constituido por 382 pacientes diagnosticados con diabetes mellitus y catarata, en los que se utilizó como tratamiento la cirugía de catarata con la técnica de Blumental y colocación de lente intraocular. La muestra estuvo constituida por 310 pacientes equivalentes a 310 ojos, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. La historia clínica individual fue la fuente primaria de la investigación y los datos fueron vertidos en una planilla.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años que presentaran catarata y antecedentes de diabetes mellitus, con agudeza visual preoperatoria de 0,3 o menos, que estuvieran de acuerdo con la realización de la cirugía de catarata y con un estado psicológico adecuado. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron otra enfermedad ocular asociada, y que no acudieron a las consultas de seguimiento.
A los pacientes se les aplicó un interrogatorio y un examen oftalmológico que incluía: biomicroscopía, tonometría, fondo de ojo con oftalmoscopio directo e indirecto, toma de agudeza visual mejor corregida y ultrasonido en caso de catarata total.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de catarata, clasificación de la retinopatía diabética, complicaciones relacionada con la cirugía, agudeza visual mejor corregida pre y posoperatoria, y mejoría visual.
Una vez recolectados los datos en las respectivas planillas, estos fueron introducidos en una base de datos diseñada en el programa estadístico EPI-INFO versión 6.04d. En el mismo programa se procesaron los datos y se obtuvieron los resultados. El análisis estadístico que se realizó fue un análisis descriptivo de todas las variables, y se obtuvieron los porcentajes de estas. La presentación de los resultados se hizo en tablas y gráficos confeccionados en Excel, Microsoft Office 2007.
]]> En el transcurso de la investigación se tuvieron en cuenta los principios éticos básicos, basados en el respeto a la integridad y la autodeterminación del paciente, los cuales fueron registrados mediante un modelo de consentimiento informado donde se explicaron las características de la investigación, sus beneficios y los procederes que se realizaron.
RESULTADOS
En el estudio predominaron discretamente los pacientes del sexo masculino y con el rango de edad de mayores de 60 años (tabla 1).
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Aproximadamente un cuarto de la muestra estudiada no presentaba manifestaciones oftalmológicas de retinopatía diabética (tabla 2).
La mayoría de los pacientes acudió con opacificación total del cristalino (tabla 3).
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La opacidad de cápsula posterior fue la más frecuente (Fig. 1).
La agudeza visual preoperatoria fue por debajo de 0,1 en más de las tres cuartas partes de los pacientes y la posoperatoria fue mayor de 0,4 en igual proporción (Fig. 2 y 3).
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Los pacientes mejoraron la visión en su mayoría y solo empeoraron el 5 % de los casos (tabla 4).
DISCUSIÓN
]]>En nuestro estudio de pacientes con el diagnóstico de catarata y antecedente de diabetes mellitus predominaron los masculinos, quienes coinciden con lo planteado por otros autores como Cabezas-León y otros,14 pero en otros estudios prevalecen las mujeres,9,15-18 y esta diferencia tiende a aumentar con la edad. Este fenómeno puede estar dado por una mayor supervivencia de las mujeres y por diferencias en la accesibilidad y utilización de los servicios de salud.
Los pacientes que requirieron cirugía de catarata son en su mayoría mayores de 60 años y esto guarda estrecha relación con el tiempo de aparición de la opacidad del cristalino y de la retinopatía diabética. La mayoría de los autores plantean que en la medida que avanza la edad los pacientes desarrollan mayor opacidad del cristalino y deterioro de la retinopatía diabética.5-9
Según la Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética (RD) aprobada por la asociación Panamericana de Oftalmología,19 la primera etapa de sin retinopatía diabética corresponde a pacientes con menos de 10 años de evolución, pues está demostrado que después de este período comienzan las primeras manifestaciones de retinopatía en los diabéticos no insulino dependientes en un 34,2 %, y en los insulino dependiente en un 50 %, lo que es expresado por autores como Pereira,18 y Licea Puig.20 Las siguientes etapas de la RD no proliferativa leve, moderada y severa se van desarrollando en dependencia de varios factores, como el control metabólico, el tiempo de evolución, la presencia de factores de riesgos asociados, entre otras cosas, y la etapa de RD proliferativa es más devastadora. Si el paciente no recibe tratamiento adecuado a través de láser o uso de antiangiogénicos y vitrectomía perderá la visión de forma irreversible.14,16
Se demostró en este estudio que la población acude a los servicios médicos ya en etapas avanzadas y además coincide con lo expresado por Mijenez Villate6 y Martinez Castro.20-22
La complicación que con mayor frecuencia se presenta es la opacidad de cápsula posterior (OCP), lo cual coincide con otros autores,9,15-17,22 aunque no se ha demostrado mayor incidencia de OCP en los diabéticos en relación con la población general,23 y sucede porque como consecuencia del trauma quirúrgico las células epiteliales remanentes del cristalino migran y se reproducen desde la periferia hacia el centro de la cápsula posterior y se opacifican.
]]>La uveítis anterior es una complicación frecuente en el estudio, pero presenta una evolución favorable con el uso de los esteroides tópicos. La descompensación corneal se presentó sobre todo en pacientes con pronósticos reservados por su estado corneal previo a la cirugía. Las córneas lograron estabilizarse con tratamientos tópicos sin necesidad de llegar a los trasplantes corneales.
Se reportó un caso con endoftalmitis que se trataba de una paciente diabética tipo I, y al interrogatorio se detectaron irregularidades por parte de los familiares en la administración de los colirios antibióticos y antinflamatorios indicados. Además se demostró la presencia de un germen extrahospitalario. Las endoftalmitis se presentan entre un 0,06 y 0,3 % de las cirugías de cataratas y dentro de este rango el 25 % son diabéticos; por tanto, la diabetes mellitus constituye un factor de riesgo.24
La agudeza visual preoperatoria que predominó en nuestro estudio fue la de cuenta dedos, ya que por criterios de inclusión aceptamos agudezas visuales igual o peor de 0,3 teniendo en cuenta las características de la población de Guyana con pocos recursos y con antecedentes de diabetes mellitus, muchos sin posibilidades de recibir tratamiento de láser. La agudeza visual posoperatoria de mayor frecuencia fue de 0,6, lo cual corresponde con otras literaturas donde en la población diabética se comporta de forma similar.6,8,25
En relación con las variaciones en las agudezas visuales de los pacientes predominaron los casos que mejoraron su visión, lo que aboga a favor de que ante un paciente con catarata y antecedente de diabetes mellitus se debe proceder a la realización de la cirugía para posteriormente lograr un mejor control y estabilidad retiniana de forma continua, y así aplicar el tratamiento en el momento preciso. En los pacientes que no modificaron su agudeza visual también se consideró válida la cirugía, pues al no existir la opacidad del cristalino se puede evitar un mayor deterioro visual por daño retiniano; y en los que empeoró su visión, uno correspondió al caso de la endoftalmitis, que —aunque logró conservar el globo ocular— su visión fue mala, pues previamente se trataba de un caso de retinopatía proliferativa y el pronóstico de una vitrectomía era muy desfavorable. En los otros casos, después de la cirugía se aceleró el desarrollo de la retinopatía a pesar de no haber existido complicaciones quirúrgicas como consecuencia del mal control metabólico. Este fenómeno está descrito por otros autores, como Mijenez,6 Turell,16 y Saffe.25
En conclusión, los pacientes diabéticos portadores de catarata deben ser valorados de forma integral, priorizando su condición metabólica por encima del deterioro visual, pues queda demostrado en este estudio que la mayoría logran una mejoría visual; y los que no, quedan en condiciones más favorables para un mejor seguimiento de su estado retiniano y con la posibilidad de tratamiento para evitar una ceguera irreversible en el futuro.
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Dra. Aymed de la Caridad Rodríguez Pargas. Centro Oftalmológico del Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba. Correo electrónico: aymed@finlay.cmw.sld.cu
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