Síndrome del ojo seco y trabajo: revisión preventiva desde la legislación española
Dry eye syndrome and work: A preventive review around the Spanish legislation
Dra. María Teófila Vicente-Herrero,I Lic. María Victoria Ramírez-Íñiguez de la Torre,II Lic. María Jesús Terradillos-García,III Dr. Ángel Arturo López-GonzálezIV
I Grupo Correos Valencia-Castellón, España. ]]>
II Grupo Correos-Albacete, España.
III Instituto Nacional de la Seguridad Social. Madrid, España.
IV Servicio de Prevención IBSALUT. Islas Baleares, España.
RESUMEN
El síndrome de ojo seco tiene una prevalencia en la población española de aproximadamente el 11 % y su impacto en el mundo laboral se asocia a formas de trabajo con uso creciente de pantallas y dispositivos electrónicos, condiciones medioambientales de modernos diseños de oficinas y despachos y exposición laboral a radiaciones ionizantes, productos químicos o polvo ambiental. Revisamos los factores de riesgo asociados con este síndrome en el mundo del trabajo y en torno a la legislación preventiva española, en la que las actuaciones en salud laboral se desarrollan en los servicios de prevención de riesgos, y se destacó la aptitud laboral del trabajador afectado y su posible consideración como trabajador especialmente sensible a determinados riesgos laborales. Las actuaciones consensuadas, precoces y coordinadas entre médicos del trabajo, técnicos y especialidades clínicas implicadas, especialmente la Oftalmología, permitirá prevenir y controlar más eficazmente esta patología de forma más eficaz, cuanto más precoz.
Palabras clave: ojo seco, medicina del trabajo, salud laboral, prevención, factores de riesgo laboral.
ABSTRACT
Dry eye syndrome is a condition whose prevalence in Spanish population is around 11 % and with an impact on the labor world associated with new ways of working, with increasing use of screens and electronic devices, environmental conditions encountered in modern designs in offices, with changes in air exchange and variations in ambiental humidity and occupational exposure to ionizing radiation, environmental chemicals or dust. We review the risk factors associated with the syndrome of dry eye in the labor world around Spanish preventive legislation. The occupational health actions must be carried out within the preventive service, with special relevance in Occupational Health assessment of fitness of the worker concerned and possible consideration as a worker especially sensitive to certain occupational hazards. The implementation of actions agreed, coordinated early and occupational physicians, safety technicians and clinical specialties involved, among which ophthalmology, will prevent and control this disease more effectively.
Key words: dry eye, occupational medicine, occupational health, prevention, occupational risk factor.
INTRODUCCIÓN
]]> El concepto de ojo seco (SOS) se ha modificado a lo largo de los años, pasando desde la denominación inicial de queratoconjuntivitis seca1 a la consensuada en abril de 2007 por el grupo de trabajo internacional de ojo seco de queratoconjuntivitis lacrimal.2 Se define como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y de la superficie ocular que provoca síntomas de incomodidad o molestias, alteración de la agudeza visual e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de incremento de osmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular, con causa en la pérdida del mecanismo homeostático de la unidad funcional lagrimal (UFL), lo que implica la formación de una película lagrimal inestable que, finalmente, provoca la sintomatología de ojo seco.3Su prevalencia oscila entre el 10 y el 20 %, aunque en poblaciones orientales se puede elevar a un 33 %.4 En España, el estudio realizado por Viso E. y otros sitúa la prevalencia en el 11 %, más frecuente en mujeres que en hombres y significativamente asociado con el envejecimiento. Aunque los síntomas no se han podido relacionar claramente con hábitos o factores sistémicos, sí se han relacionado con enfermedades autoinmunes, acné rosácea y con el uso de pantallas de visualización de datos (PVD).5
La sintomatología de ojo seco repercute en la calidad de vida de los afectados y su elevada prevalencia tiene impacto en el gasto sanitario, asistencial y farmacológico. En Medicina del Trabajo —junto con los factores de riesgo de carácter general, como uso de lentes de contacto, cirugía refractiva, alteraciones de hormonas sexuales, terapia sustitutiva en la menopausia, trasplante de médula ósea o efectos adversos de determinados fármacos (antiserotoninérgicos, antidepresivos, betabloqueantes y los efectos iatrogénicos de la medicación tópica crónica a nivel ocular, como colirios que llevan vasoconstrictores)—6 han de ser valorados los riesgos ocupacionales, entre los que destacan radiaciones, humedad ambiental baja, utilización de PVD y contaminantes ambientales, entre otros.7
RIESGOS LABORALES, PROFESIONES AFECTADAS Y EL SÍNDROME DE OJO SECO
Son múltiples los factores de riesgo laboral implicados en el SOS pero, sin duda, los más estudiados son los relacionados con el trabajo realizado con PVD y en oficinas. Para conocer y comprender mejor los aspectos implicados en este ámbito, es necesario combinar enfoques de higiene industrial, basados en la calidad del aire interior, los enfoques de salud ocupacional y el apoyo de la oftalmología.
Junto con los factores propiamente ocupacionales, como factores térmicos (baja humedad relativa, alta temperatura) y exigencias relacionadas con la tarea realizada (el exceso de atención disminuye el parpadeo y amplía la superficie ocular expuesta), se han de valorar las características individuales de cada trabajador (como disfunciones de la glándula, el uso de lentes de contacto, la edad, el género y el uso de ciertos medicamentos) que, actuando conjuntamente, pueden producir estas molestias oculares por alteración de la película de lagrimal precorneal (PTF). Dicha alteración ocurre al menos por tres mecanismos: en primer lugar, la estructura de la PTF es alterada por un proceso físico que aumenta la tasa de emisión de agua perdida resultante de la hiperosmolaridad, con disfunción de la glándula; en segundo lugar, la composición estructural de la capa más externa de lípidos de la PTF es alterada por aerosoles agresivos y productos de la combustión, tanto en interiores como en exteriores, lo que facilita la pérdida de agua y, posiblemente, quemestesis como fenómeno de hipersensibilidad ocular; y en tercer lugar, fuertes contaminantes irritantes sensoriales causan sequedad ocular por estimulación del trigémino. También la exposición a algunos compuestos químicos irritantes y a las mezclas por oxidación que se forman en las reacciones entre el ozono y los compuestos orgánicos insaturados (alquenos) produce alteración de la PTF, y este efecto puede ser exacerbado por baja humedad relativa en el aire.8
Desde un punto de vista preventivo, el lugar de trabajo, las condiciones térmicas, el ritmo de la tarea y la jornada laboral deben planificarse de manera que permitan una adecuada frecuencia de parpadeo y la realización de pausas cortas y repetidas durante la jornada, para minimizar las alteraciones de la película lagrimal precorneal.
Entre los estudios que se han realizado en los últimos años en torno a esta temática, se destaca el realizado en 2003 por K. Skyberg y otros en edificios en los que no se habían detectado previamente problemas de aire interior y en los que los síntomas más frecuentes expuestos por los trabajadores fueron la sensación de fatiga o pesadez de cabeza, irritación en los ojos y sequedad de la piel de la cara, y la mayor afectación se produjo en mujeres. El riesgo se incrementó en trabajadores con alergia previa y en usuarios de PVD. El tabaquismo pasivo y la carga psicosocial actuaron como predictores, mientras que la mejora en la limpieza del lugar, en el sistema de ventilación y la temperatura local mejoraron la clínica.9
Es destacable el conflicto laboral que genera el SOS. En 2007 CY Lu y otros estudiaron la relación entre estas quejas de los trabajadores y las características del aire interior, y utilizaron para esto mediciones del estrés oxidativo indicado por la 8hydroxydeoxyguanosine (8-OHdG) urinaria en 389 empleados de unas oficinas del Gobierno. Los resultados mostraron que la 8-OHdG urinaria tenía asociaciones significativas con compuestos orgánicos volátiles, con los niveles de dióxido de carbono en los lugares de trabajo y con niveles de cotinina urinaria. El nivel medio de 8-OHdG urinaria fue significativamente mayor en los participantes con síntomas de síndrome del edificio enfermo (SBS) frente a los que no presentaban tales quejas y, el valor promedio de 8-OHdG aumentaba a medida que lo hacía el número de síntomas de SBS. Los análisis de regresión logística multivariante mostraron relación estadísticamente significativa entre el aumento en microgramos por gramo de 8OHdG urinaria, aumento de creatinina y sintomatología asociada como: sequedad ocular, síndrome de dificultad respiratoria, picor de nariz, estornudos, sequedad de garganta y de piel y mareos. Si bien se requieren más estudios, el 8-OHdG puede utilizarse como un predictor eficaz para los síntomas del SBS, entre los que se incluye la sintomatología que acompaña al SOS. 10
]]> Pero, sin duda, entre los factores de riesgo laboral se destaca en el SOS el uso de PVD. Determinadas características relacionadas con el trabajo, como iluminación, reflejos, calidad de la pantalla, frecuencias de los descansos y radiación, influyen en su aparición y hacen necesario combinar la terapia ocular con el ajuste de las condiciones laborales (adecuada iluminación, filtros antirreflejos, posturas ergonómicas frente al monitor del ordenador y trabajo con pausas estipuladas), en una actuación multidisciplinar en la que los técnicos en prevención de riesgos laborales y, especialmente ergónomos e higienistas, son colaboradores imprescindibles.M. Kowalska y otros realizaron, en 2011,11 un estudio en trabajadores de oficina en grandes empresas, en el que destacaron como síntomas oculares predominantes la fatiga visual, el deterioro de la agudeza visual, la sequedad mucosa o ardor de ojos y, como factores de riesgo más destacados en cuanto a su relación con los síntomas, la intensidad de iluminación y el parpadeo de las pantallas. Este estudio incide en la importancia, como medida preventiva, de intervenir en las condiciones medioambientales y en los factores ergonómicos relacionados con usuarios de PVD. Junto con esto, algunos autores apuntan la importancia del ángulo de la mirada respecto al monitor. JC Izquierdo y otros manifestaron, en 2004, la mejoría de los síntomas cuando se modifica este factor al dirigir la mirada hacia abajo en un ángulo de 14 grados o mayor.12
En esta misma línea de trabajo incidieron M. Uchino y otros en 2008, en un trabajo para el que fueron encuestados 4 393 trabajadores de oficina japoneses usuarios de PVD, y valoraron síntomas de ojo seco y factores de riesgo como la edad, la duración de uso de PVD, el tipo de trabajo, los factores ambientales, la presencia de enfermedades sistémicas, el uso de medicación, la historia del tabaquismo y el uso de lentes de contacto. Este estudio concluyó que la enfermedad del ojo seco es un diagnóstico frecuente, con síntomas graves entre los trabajadores de oficina jóvenes y de mediana edad, de mayor aparición entre las mujeres, en portadores de lentes de contacto y en trabajadores con uso prolongado de PVD. Aconsejan medidas preventivas contra los riesgos modificables, que podrían proporcionar un impacto positivo en la salud pública y en la calidad de vida de los trabajadores de oficina.13 Pero los trabajadores de oficina y los usuarios de PVD no son el único colectivo laboral afectado por esta patología. En 2007 E. Uchiyama y otros realizaron un estudio en trabajadores de líneas aéreas, en el que relacionaron las condiciones de baja humedad relativa durante el vuelo en las cabinas con el aumento en la evaporación de la lágrima acuosa y explicaban los síntomas de ojo seco detectados en este colectivo de trabajadores. Este estudio se apoyó en un trabajo prospectivo experimental realizado en laboratorio con medición de las tasas de evaporación bajo dos diferentes rangos de aumento de humedad relativa: de 20 a 25 (similar a la humedad relativa en cabinas de avión o de regiones áridas) y de 40 a 45 (similar a la humedad relativa en las regiones no áridas). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todos los grupos, tanto en pacientes con SOS como en sujetos sanos, y se mostró cuantitativamente el impacto negativo de las condiciones ambientales de humedad relativa baja en la sintomatología detectada por su acción sobre la dinámica de evaporación de lágrima acuosa, donde la tasa de evaporación mayor fue similar en sujetos sanos y pacientes con ojo seco. Estos hallazgos experimentales proporcionan datos útiles para el desarrollo y evaluación de paradigmas de tratamiento aplicables a cualquier persona que muestra síntomas de SOS en ambientes de baja humedad relativa.14
También muestran susceptibilidad los trabajadores de la industria de TFT-LCD (pantalla de cristal líquido de transistores de película delgada). El estudio realizado en 2006 por SB Su y otros en Taiwán, en trabajadores cuya labor es el proceso de prueba de luz para detectar los defectos de los productos, con exposición ambiental a humedad baja, luz intermitente y baja iluminación ambiental durante largas horas de trabajo. En los trabajadores que referían molestias en los ojos, junto con un cuestionario específico, se evaluó la función de secreción lagrimal de ambos ojos mediante el test de Schirmer con anestesia. Los resultados mostraron mayor prevalencia de disfunción de la secreción de lágrima en mujeres, y aumento de las molestias de forma paralela a la duración del tiempo de empleo, especialmente a partir del año de trabajo, donde el uso de lentes de contacto fue un factor de incremento en el riesgo.15
Finalmente, se destaca el colectivo de radiólogos. En 2006 H. Ozkurt evaluó la función de desgaste en estos trabajadores. Los síntomas oftalmológicos más frecuentes fueron el ardor, el enrojecimiento, la sensación de cuerpo extraño, la fotofobia y la visión borrosa. Las condiciones de trabajo y las circunstancias asociadas a él, incluyendo la permanencia en habitaciones con aire acondicionado, el uso de negatoscopios y la exposición a la radiación como técnica de diagnóstico, se consideraron condicionantes de la sintomatología.16
LEGISLACIÓN PREVENTIVA ESPAÑOLA Y ACTUACIONES DEL MÉDICO DEL TRABAJO EN EL SÍNDROME DE OJO SECO
La vigilancia de la salud específica (VSE) es la principal herramienta preventiva y conlleva la valoración de la aptitud laboral, sin olvidar las funciones de detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la sequedad ocular. Desde el punto de vista clínico, el SOS no suele ser una patología grave; sin embargo, el médico del trabajo deberá derivar para estudio y tratamiento por el oftalmólogo al trabajador: cuando exista antecedente de enfermedad ocular previa o ya esté en tratamiento, si hubo trauma ocular o uso de lentes de contacto, si se constata ojo rojo asociado a disminución de la agudeza visual, si no ceden las molestias tras la instilación de Fluotest, cuando coexisten opacidades corneales, neovascularización corneal, borramiento de pliegues lacunares, simbléfaros, ante pupilas irregulares o asimétricas o alteración del reflejo pupilar, en dolor periorbitario u ojo rojo periquerático, si se sospecha la existencia de glaucoma, queratitis, uveítis, escleritis o celulitis orbitaria, o si hay ausencia de respuesta al tratamiento establecido. De las distintas enfermedades oculares que pueden afectar a los trabajadores, el síndrome del ojo seco (SOS) es la más frecuente.
En España, la Ley 31/95, de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL)17 y sus normas de desarrollo, determinan las funciones a desarrollar por el Médico del Trabajo, para conseguir un adecuado cuidado de los trabajadores frente a los riesgos inherentes a su labor. En el artículo 22 de la LPRL y en el apartado 3 del Artículo 37 del RD 39/199718 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención en España, se especifican las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores desempeñadas por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada.
]]> La VSE en función de los riesgos inherentes al trabajo es la herramienta básica preventiva desde la vertiente de la Medicina del Trabajo, mediante la aplicación de protocolos,19 con el uso de los necesarios en cada momento en función del riesgo o los riesgos de su actividad, y se y se realiza en sus distintas modalidades: evaluación inicial de la salud de los trabajadores después de la incorporación al trabajo o después de la asignación de tareas que comporten nuevos riesgos, exámenes de salud periódicos en función del riesgo específico al que está expuesto el trabajador y evaluación de la salud de los trabajadores que reanuden su trabajo tras prolongadas ausencias por motivos de salud, entre otros.En relación con algunos de los factores laborales más frecuentemente relacionados con la aparición de SOS se destacan los protocolos de VSE de usuarios de PVD (definido por el Real Decreto de España 488/199720), radiaciones ionizantes, agentes químicos y dermatosis. En todo caso, la historia clínica laboral deberá contemplar —además de factores de riesgo individuales de los trabajadores (estado general de salud, alteraciones oculares, vicios de refracción mal corregidos, trastornos de acomodación, insuficiencia de convergencia, problemas oculomotores, alergias o síndromes secos, uso de lentillas de contacto, etc.)— los factores laborales tales como los ergonómicos relacionados con el desarrollo de la tarea, especialmente la posición de los ojos frente al monitor, que puede conllevar un aumento de la abertura de la hendidura palpebral y reducción del número de parpadeos, con la subsiguiente desecación de la superficie ocular y el desarrollo del llamado síndrome de pantalla de visualización idiopático (SPVI).
En aquellos puestos en los que exista mayor exposición a factores de riesgo relacionados con el desarrollo de SOS, se realizará una completa valoración ocular y despistaje del Síndrome, con la utilización de cuestionarios de sequedad ocular (cuadro 1) y, cuando existe sospecha de ojo seco, de entre las pruebas para valorar la disminución en la producción acuosa de la lágrima, la más útil es el test de Schirmer, si bien la literatura ofrece estudios comparativos de interés con otros test.21
Cuando se detecta la aparición de múltiples casos de SOS en trabajadores que desempeñan tareas similares, se considera la sintomatología de alerta para emprender acciones preventivas encaminadas a determinar si existen factores laborales relacionados con este aumento de incidencia y actuar en consecuencia.
Aunque el uso de PVD ha sido el más estudiado en la sintomatología del SOS, se destaca la importancia creciente en el ámbito laboral del SBS en edificios herméticos, construidos para el máximo aprovechamiento del aire acondicionado y la calefacción. La mala ventilación determina un aumento en la concentración de agentes contaminantes diversos, principalmente gases de los aires acondicionados (dióxido de carbono, óxido nitroso, monóxido de carbono, ozono e hidrocarburos aromáticos polinucleares), que tienen un efecto irritante sobre las mucosas,23 o partículas inorgánicas tóxicas como el arsénico, cadmio, cromo, cobre, hierro, plomo, mercurio o níquel,24 y alergenos como polen y ácaros del polvo, con predominio del Dermatophagoides farinae,25 y que, sumado a las temperaturas elevadas por la calefacción, supone un excelente caldo de cultivo para patógenos. En estos edificios predomina la iluminación artificial, muchas veces inadecuada, y el uso de agentes limpiadores y desinfectantes, que pueden ser altamente irritantes e incluso tóxicos en concentraciones elevadas, como el formaldehído, parece también estar implicado en la enfermedad. Aunque los síntomas más estudiados en el SBS son los respiratorios, se ha observado un aumento notable de la sintomatología ocular. Los síntomas de disconfort ocular constituyen un indicador de la mala calidad del aire ambiental en estas construcciones herméticas.26
Cuando el médico de trabajo detecte o tenga conocimiento de un trabajador con ojo seco, debe confrontar este diagnóstico con los requerimientos del puesto de trabajo y determinar si puede seguir realizándolo, de forma provisional o definitiva en función de la causa de SOS, considerando si debe restringirse el desempeño de alguna de las tareas o si es necesario un cambio de puesto.
Junto con la labor preventiva de VSE, el médico del trabajo debe diagnosticar la enfermedad, si es posible, en fases iniciales, lo que permitirá aplicar tratamientos tempranos que detengan la evolución natural de la enfermedad, y con esto lograr una prevención secundaria efectiva. El tratamiento etiológico de la sequedad ocular será el específico de la enfermedad causal cuando esta se comnozca,27 pero el más frecuente del SOS es la sustitución de las lágrimas mediante el aporte de compuesto como lágrimas artificiales, geles o ungüentos, que deberán usarse toda la vida y cuya frecuencia de instilación dependerá de sus molestias.
Las lágrimas con hialuronato sódico han resultado ser más eficaces que otros tipos de sustitutos lagrimales comercializados.28 El hialuronidato sódico, al igual que los mucopolisacáridos,29 es capaz de retener grandes cantidades de agua en la superficie ocular y aumentar la humidificación corneal,30 lo que parece tener un efecto protector del epitelio corneal. Estudios comparativos entre el hialuronato sódico y el alcohol polivinílico coinciden en la superioridad del primero.31,32 En los últimos años se ha impuesto el uso de la carboximetilcelulosa (carmelosa) para el alivio de los síntomas de ojo seco avalado por diversos estudios que constatan resultados clínicos favorables y buena relación coste/beneficio.33
Como medidas preventivas laborales más eficaces se destacan las actuaciones de control de los sistemas de ventilación y aire acondicionado, que parecen reducir la prevalencia de los síntomas en un 40 o 50 %.34 Junto con esto, la aplicación de medidas generales destinadas al saneamiento del edificio (cuadro 2) y medidas individuales de prevención (cuadro 3).
CONCLUSIONES
En la labor preventiva asociada a la vigilancia de la salud específica, es importante insistir en la realización de exámenes oftalmológicos periódicos a los trabajadores, especialmente a aquellos que ocupen puestos con mayor riesgo de síndrome de ojo seco. La información y la formación preventiva constituyen una herramienta necesaria para los trabajadores, especialmente frente a riesgos concretos relacionados con esta enfermedad.
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Dra. María Teófila Vicente Herrero. Grupo de Investigación en Medicina del Trabajo (GIMT). Valencia-Castellón, España. Correo electrónico: MTVH@ono.com
