Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Sistema automatizado para la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis en la atención primaria en Cuba

Lic. Anabel Machín Gelabert,¹ Dr. Edilberto González Ochoa² y Dra. Luisa Armas Pérez³

RESUMEN

Se describe un paquete de programas para microcomputadoras con el objetivo de automatizar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Tuberculosis el cual permite almacenar, validar y procesar información para llevar un control más exacto de la Notificación y el Registro de Casos, así como del Control de Focos. Brinda facilidades para la actualización y búsqueda de la información y permite la edición de un conjunto de salidas para su posterior análisis y toma de decisiones.

Palabras clave: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; TUBERCULOSIS PULMONAR; SISTEMAS DE COMPUTACION; MICROCOMPUTADORAS; SOFTWARE; CUBA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.

INTRODUCCION

Recientemente se ha constatado una tendencia desfavorable al problema de la tuberculosis en muchos países del mundo.^1-4 Las razones que explican esta reversión se mueven alrededor de la influencia ejercida por la epidemia del SIDA y por el surgimiento de cepas de Mycobacterium tuberculosis multirresistentes a las drogas en uso para su tratamiento, unidos a la escasez de recursos y falta de organización en los mismos. Estos hechos han motivado un resurgimiento del interés y la prioridad por los programas de vigilancia y control de la enfermedad.

En Cuba5 se ha observado una tendencia muy favorable a la evolución de la tuberculosis hasta el año 1991 en que la tasa de notificación de casos nuevos fue de 4,7 por 100 000 habitantes. Esto se observa así en todos los grupos de edades y en todas las provincias del país. Sin embargo, en el año 1992 la tasa fue de 5,86 por 100 000 habitantes.

En nuestro país5 la tasa de infección por el VIH es de alrededor del 0,006 % en la población general y la proporción de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a los quimioterápicos es de alrededor del 2 %, por lo que se considera poco probable que estos factores estén influyendo en este momento en el cambio ocurrido en las tasas en 1992. Más bien se piensa que esto pudiera tener relación con ciertos aspectos administrativos del modelo actual de vigilancia y control de la enfermedad cuyos elementos necesitan ser reajustados, así como con la situación económica adversa por la que atraviesa el país en este período.

Tomando en cuenta lo antes señalado y la necesidad de iniciar una nueva etapa dirigida a consolidar los avances alcanzados y a formular las estrategias de la posible eliminación de la enfermedad, se consideró muy razonable crear un paquete de programas que permita trabajar en el perfeccionamiento de los sistemas de registro e información para un análisis más rápido, oportuno y eficiente de los datos necesarios para la monitorización y vigilancia de la enfermedad.

En la actualidad se inician nuevos pasos para fortalecer la práctica epidemiológica en nuestro modelo de atención primaria de salud dentro del plan del médico y enfermera de la familia. Se ha incorporado personal de epidemiología dentro del equipo de salud de los policlínicos. Ellos tendrán a su cargo tareas de vigilancia y control epidemiológico de los problemas de salud conjuntamente con el resto del equipo de salud y muy particularmente con los grupos básicos de trabajo. De ahí la vigencia de una renovación de todos los enfoques del Programa de Vigilancia y Control de la Tuberculosis.

MATERIAL Y METODO

Se confeccionaron 2 encuestas (González E, Armas L, Machín A. Una propuesta de perfeccionamiento del registro de casos de Tuberculosis. Instituto Pedro Kourí. La Habana, 1993), una para el control del foco y otra parte para la notificación y registro de casos.

La ficha No.1 (control de foco) recoge la identificación del paciente, la categoría del enfermo, el cuadro clínico, los tiempos promedio de demora en fechas, el lugar del diagnóstico, las técnicas de diagnóstico, la demora en el diagnóstico y las posibles fuentes de infección y otros casos entre los contactos. Las definiciones sobre las distintas categorías de los casos que se registran y se notifican aparecen en el reverso de esta ficha (anexo 1).

Las instrucciones para el completamiento de la ficha No.1 "estudio de foco" aparecen en el anexo 2.

La ficha No.2 (registro de casos) no es más que un resumen de la ficha No.1, la que es enviada a los niveles inmediatos superiores. Recoge la identificación del paciente, la categoría de clasificación, las técnicas de diagnóstico y los tiempos promedio de demora en fechas (anexo 3).

El Sistema Automatizado de la Vigilancia de la Tuberculosis (SAVT) no es más que un paquete de programas que facilita la captación de esta información y el análisis posterior de la misma.

El sistema fue confeccionado con el lenguaje de alto nivel Clipper 87 debido a las facilidades que brinda para el manejo de bases de datos y utilizando las facilidades gráficas de su biblioteca DGE. Todo ello sobre el sistema operativo MS-DOS versión 6,0.

La configuración mínima necesaria para la implementación del SAVT es una microcomputadora IBM o compatible con ella, con 640 Kb de memoria interna, una torre de disco flexible, un disco duro de 10 ó 20 Mb, un display a color y una impresora de carro corto.

Se diseñaron pantallas de captación de los datos, que permiten entrar, modificar o eliminar la información. Se le incorporó un proceso de validación de ésta que le envía mensajes en caso de errores y le ofrece la posibilidad de corregirlos al momento.

Al diseñar el SAVT nos propusimos que su uso no exigiera ningún tipo de preparación adicional al personal que fuera a utilizarlo, romper la barrera psicológica entre el usuario y un medio técnico que no forma parte de su ámbito de trabajo habitual y brindar al usuario de forma muy rápida y fácil información que manualmente le llevaría mucho tiempo.

El SAVT cuenta con los siguientes módulos:

NOMENCLADORES: su función es llevar el control de las provincias, municipios y policlínicos del país, información que se usará en los otros módulos para procesar la información. Permite el alta, baja, modificación, búsqueda y listados de las mismas.

ENCUESTAS: es el módulo que permite la introducción de la información almacenada en las encuestas. Brinda facilidades en su manejo, pues casi toda la información es seleccionada de un menú de posibilidades, por lo que no tiene que ser tecleada. Esto reduce el margen de errores en la actualización de dicha información. Permite la captación, modificación y la baja (actualización), de las encuestas que se procesan lo que hace más flexible el sistema, pues es muy fácil la actualización de la misma.

La ficha No. 2 es creada automáticamente por el sistema, debido a que ésta es un resumen del control de focos y puede ser impresa en el momento que se desee.

SALIDAS: este módulo se encarga de procesar la información que se recopiló en el módulo anterior y brinda un conjunto de tablas de salidas en un rango de fechas cualesquiera, ya sean por pantalla o por impresora. Estas son:

• TB. Número y porcentaje de casos.
• TB. Número y porcentaje de casos según edad y sexo.
• TB. Número y porcentaje de casos por categoría de clasificación.
• TB. Número y porcentaje de casos según técnicas de diagnóstico.
]]> TB. Días promedio de demora en el control de casos.
• TB. Número y porcentaje de casos según color de la piel.
• TB. Número y porcentaje de casos según nacionalidad.
• TB. Número y porcentaje de casos según naturalidad.
• TB. Frecuencia de síntomas según tipo de caso.
• TB. Frecuencia de síntomas según clasificación.
• TB. Número y porcentaje de casos según lugar del diagnóstico.
• TB. Casos diagnosticados fuera del consultorio del médico de la familia.

Asistencia a éste en los 6 meses anteriores al diagnóstico.

Conducta seguida por el personal del consultorio del médico de la familia en los 6 meses anteriores al diagnóstico.

• TB. Motivos de no concurrencia al consultorio del médico de la familia en los 6 meses anteriores al diagnóstico.
• TB. Posibles fuentes de infección y casos nuevos entre los contactos.
• Listado por nombre de casos de tuberculosis.

Todas las tablas tienen la posibilidad de ser editadas al nivel nacional, por provincias o por municipios.

Este módulo tiene gran importancia pues nos permite tomar decisiones en el momento preciso.

GRAFICOS: permite mostrar en gráficos de barra y de pastel la información recopilada y procesada en los módulos anteriores.

UTILITARIOS: permite reordenar las bases de datos en caso de ser necesario, cambiar la palabra clave de acceso al sistema, realizar los cierres de la información, así como salvar o restaurar las mismas en el momento preciso.

DISCUSION

A medida que se obtienen resultados importantes en el control de la tuberculosis se necesita aumentar el rigor de los procedimientos para la monitorización y vigilancia de este problema de salud.6-8

Un aspecto fundamental para ello es asegurar un manejo apropiado de la información.1 Esto implica una óptima exactitud, fidelidad y oportunidad de los datos con un mecanismo propicio para eliminar duplicados y de recuperación de datos para el análisis y toma de decisiones periódicas.

En los países que pretenden operar con arreglo a esta estrategia y cuentan con una infraestructura sanitaria y recursos suficientes, se ponen en marcha diversas alternativas de manejo computadorizado de tal información.

Nuestro país cuenta con la infraestructura necesaria9 y en ella ha venido funcionando un sistema de registro e información10-12 con procedimientos manuales que ha permitido aportar valiosa información para la monitorización y control. Sin embargo, las condiciones actuales requieren de un proceso que permita una interacción más ágil y precisa de los datos, en una estructura con base local, para el trabajo focal, pero con un flujo directo a los niveles inmediatos superiores, que además facilite un análisis operativo mensual, acumulado con cortes semestrales.

El SAVT es una rápida respuesta dirigida a facilitar una recuperación oportuna de información para la acción, las salidas se dan en números absolutos y algunos porcentajes que son de muy fácil manejo e interpretación al nivel municipal. A partir de los valores absolutos pueden calcularse las tasas y otros valores necesarios para el análisis. Su base de datos puede ser transferida para operar con otros paquetes corrientes de estadísticas como EPIINFO y otros.

El SAVT se mostrará útil para contribuir en este empeño y resulta un paso más avanzado en el camino de la eliminación de la tuberculosis en el país.

CONCLUSIONES

1. Con la implementación del SAVT se permite un análisis más rápido, oportuno y eficiente de los datos necesarios para la monitorización y vigilancia de la enfermedad.
2. Permite llevar un control de los casos de tuberculosis en el país por provincias y municipios.
3. Permite de una forma fácil y rápida analizar y llegar a conclusiones que manualmente demorarían mucho tiempo.
]]> Brinda un conjunto de tablas de salidas de gran utilidad para la toma de decisiones.

ANEXO 1

IPK INSTITUTO FICHA No.1

"Pedro Kourí" VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

MINSAP TUBERCULOSIS

CUBA ESTUDIO DEL FOCO

I. IDENTIFICACION

C.I. SEXO: F M No. DE ORDEN

APELLIDOS NOMBRE COLOR DE LA PIEL: BLANCA NEGRA AMARILLA MESTIZA

NACIONALIDAD: CUBANA OTRA CUAL?

MUNICIPIO PROVINCIA C.LABORAL DIREC.TRABAJO/ESCUELA MUNICIPIO PROVINCIA

AREA DE SALUD CONSULTORIO

II. CATEGORIA DEL ENFERMO PULMONAR EXTRAPULMONAR PRIMARIA CON LESION DEMOSTRABLE CASO NUEVO RECAIDA TB NO CONFIRMADA

III. SINTOMAS (CUADRO CLINICO)

SI NO

TOS EXPECTORACION

ESPUTO SANGUINOLENTO

DOLOR TORACICO

FALTA DE AIRE

PERDIDA DE PESO

FIEBRE

OTRO(S)

IV. FUE DIAGNOSTICADO EN:

CONSULTORIO M.F. POLICLINICO

HOSPITAL OTRO

CUAL ?

¿CUALES DE LOS SINTOMAS ANTES MENCIONADOS MOTIVO SU PRIMERA CONSULTA POR ESTE EPISODIO DE ENFERMEDAD?

TIEMPO DE DEMORA EN FECHAS (DD MM AA)

1RA. CONSULTA POR ESTOS SINTOMAS

CONSULTORIO M.F. HOSPITAL

EN: POLICLINICO OTRO

INDICACION DE 1ER. ESPUTO

CONFIRMACION DIAGNOSTICO

INICIO DE CONTROL DE FOCO

INICIO DEL TRATAMIENTO

V. DIAGNOSTICADO CON: MICROSCOPIA COD.

CULTIVO COD.

VI. DEMORA EN DIAGNOSTICO

EN CASO DE HABER SIDO DIAGNOSTICADO FUERA DEL CONSULTORIO DEL MEDICO DE FAM. BUSCO ATENCION MEDICA POR SUS SINTOMAS EN SU CONSULTORIO M.F. EN LOS 6 MESES ANTERIORES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO SI NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA

¿CUANTAS VECES FUE VISTO EN SU CONSULTORIO DEL MEDICO DE FAM. O VISITADO EN SU DOMICILIO?

SE ORDENARON ALGUNAS INVESTIGACIONES COMO:

EXAMEN DEL ESPUTO: SI NO IGN RAYOS X TORAX U OTRO:

SI NO IGN

LE ORIENTARON CONCURRIR A INTERCONSULTA: SI NO IGN

EN EL CONSULTORIO M.F. EN EL POLICLINICO EN EL HOSPITAL OTRO

¿LE DIJERON ALGUNA VEZ SI TENIA ALGUNA LESION PULMONAR?

SI NO IGN

EN CASO AFIRMATIVO CUANDO (APROX.) DD MM AA DONDE

SI NO CONCURRIO NUNCA AL CONSULTORIO DEL MEDICO FAM. EN LOS 6 MESES ANTERIORES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO. ¿POR QUE?

PREFIERE IR AL POLICLINICO PREFIERE IR AL HOSPITAL

CONCURRIO Y NO PUDO VER A SU M.F. CONCURRIO A OTRO SERVICIO POR MAYOR COMODIDAD O CONFIANZA

VII. POSIBLE FUENTE DE INFECCION Y OTROS GASTOS ENTRE LOS CONTACTOS

Síntoma Se respiratorio investigó

RELACION DE CONVIVENTES

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

11-

NO. DE EXAMEN DIRECTO DE ESPUTOS REALIZADOS POS.

NO. DE CULTIVOS REALIZADOS POS

NO. DE HIPERREACTORES AL MANTOUX

NO. DE SUJETOS CON IMAGEN SOSPECHOSA DE TB EN RX

RELACION DE OTROS CONTACTOS LABORALES, ESCOLARES, INSTITUCIONES SOCIALES, PENITENCIARIAS, ETC. (EXTRADOMICILIARIOS)

Síntoma Se respiratorio investigó

NO. ORDEN APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO SI NO SI NO POSITIVO

1-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

13-

14-

15-

NO. DE EXAMENES MICROSCOPICOS REALIZADOS POS.

NO. DE CULTIVOS REALIZADOS POS.

NO. DE CONVIVENTES REGISTRADOS NO. DE EXTRADOMIC. REGISTRADOS

NO. DE CONVIVENTES INVESTIGADOS NO. DE EXTRADOMIC. INVESTIGADOS

CASOS NUEVOS ENTRE CONVIVENTES CASOS NUEVOS ENTRE CONVIVENTES

Adultos (15 años y más)

a) Dos muestras positivas de bacilos ácido alcohol resistentes.

b) Un examen directo positivo (baciloscopia) junto con un cultivo positivo de M.tuberculosis.

c) Un examen directo de estudio positivo (baciloscopia) junto con una evidencia de imagen radiográfica compatible con una tuberculosis.

Caso de Tuberculosis Pulmonar con Examen Directo Negativo. Es aquel enfermo que presenta al menos dos exámenes directos de esputos negativos (baciloscopia) y tiene al menos un cultivo positivo de M. tuberculosis.

Tuberculosis Pulmonar no Confirmada

En todo enfermo que presenta al menos dos exámenes directos de esputos y un cultivo negativo, pero presenta una imagen radiográfica compatible con tuberculosis activa.

Un caso de Tuberculosis Extra pulmonar es todo enfermo que: a) Presenta al menos un cultivo positivo de M. Tuberculosis en un material procedente de una localización extra pulmonar o b) Tiene evidencias compatibles con una tuberculosis de localización extra pulmonar.

En los niños (0-14 años)

Será considerado "caso de Tuberculosis" a todo aquél que presente un cuadro clínico y radiológico compatible con tuberculosis, aún sin comprobación bacteriológica.

Los casos de tuberculosis no confirmados serán registrados e informados en los reportes operativos del programa, serán sometidos a quimioterapia preventiva y otro régimen alternativo, se les hará el control de foco pero no serán notificados nacionalmente como casos de tuberculosis.

ANEXO 2

INSTRUCCIONES PARA EL COMPLETAMIENTO DE LA FICHA NO.1

"ESTUDIO DE FOCO"

C.I.: Número fijo de carné de identidad del paciente objeto de estudio.

Sexo: Marcar con una cruz.

Número de orden: Debe anotarse el número consecutivo del enfermo en el policlínico y municipio.

Apellidos: Escribir los apellidos en letra de molde (sin abreviaturas).

Nombres: Escribir nombres completos (no abreviado).

Nacionalidad: Marcar con una cruz si es cubano u otro (especificando cuál en caso contrario).

Dirección del domicilio: Conseguir la dirección del domicilio con la calle, número y entre calles (con letra de molde sin abreviaturas).

Ocupación: Escribir la ocupación del paciente.

Municipio: Nombre del municipio en que está enclavado el domicilio.

Provincia: Consignar el nombre completo (sin abreviatura).

C.Laboral: (escuelas, sanatorio o reclusorios).

Dirección del centro de trabajo o escuela: Consignar en detalle (incluye la de sanatorios y reclusorios).

Municipio: Consignar aquél en que se ubica el centro de trabajo.

Provincia: Consignar aquélla en que se ubica el centro de trabajo.

Consultorio: Consignar el número del consultorio que atiende a la familia del paciente (en los lugares donde esté implantado el plan).

Se consignará automáticamente por el sistema automatizado un código que diferencia un paciente de otro.

Marcar con una cruz de acuerdo con las definiciones correspondientes: (ver definiciones de casos en el dorso).

III. Sintomatología: (cuadros clínicos).

Marcar con una cruz la presencia (sí) o ausencia (no) de los síntomas y signos señalados. Especificar cuáles "otros".

Consignar el o los síntomas (signos) que motivaron su asistencia al médico (si es que concurrió espontáneamente).

Tiempo de demora: Consignar las fechas correspondientes con día-mes-año.

En el acápite de 1ra. consulta por esos síntomas marcar con una cruz el lugar dónde consultó.

Marcar con una cruz en el lugar que corresponde.

Consignar el o los exámenes que resultaron positivos (pueden ser más de uno).

A los efectos de la clasificación de los casos se tendrá en cuenta lo siguiente:

• Diagnosticado por microscopia (baciloscopia) todos los casos en que al menos un examen microscópico (examen directo) ha sido positivo.
• Diagnosticado por cultivo: son aquellos casos donde el cultivo ha sido positivo de M.Tuberculosis y las baciloscopias han sido negativas.
• Diagnosticado por biopsia o por necropsia. En aquéllos que en ausencia de microscopia o cultivo positivos, la biopsia o necropsia resultó confirmatoria de tuberculosis.
• Diagnosticado por Rx. En aquéllos que en ausencia de baciloscopias cultivo, biopsia o necropsia positivas, tiene una radiografía sugestiva de lesiones compatibles con el diagnóstico de tuberculosis.

Marcar con una cruz donde corresponda.

En el caso de que el paciente no ofrezca una respuesta precisa, marque en ignora (IGN).

Relación de convivientes: (Personas que comparten el techo y/o las comidas con el enfermo, inscriptas en el registro o no). Consignar nombres, apellidos, edad (en años o en meses cumplidos). Consignar el nexo de parentesco o marcar con una cruz si fue investigado y si resultó positivo.

Consignar el número de investigaciones realizadas a los convivientes (baciloscopias, cultivos y Rx) y el número que resultó positivo.

Consignar el número de reactores a la prueba de Mantoux.

Serán considerados reactores los que tienen 6 milímetros o más de inducción.

Relación de otros contactos laborales, escolares, instituciones sociales, penitenciarias, etc. (extra- domiciliarios): Los mismos aspectos que en el caso anterior serán tomados en cuenta para llenar esta parte.

ANEXO 3

IPK INSTITUTO FICHA No.2

MINSAP TUBERCULOSIS

CUBA REGISTRO DE CASOS

I. IDENTIFICACION

C.I. SEXO: F M No. DE ORDEN

APELLIDOS NOMBRE

CIUDAD O LOCAL POLICLINICO

CENTRO LABORAL OCUPACION

PROVINCIA MUNICIPIO II. CATEGORIA DEL ENFERMO (Clasificación)

PULMONAR EXTRAPULMONAR PRIMARIA CON LESION DEMOSTRABLE

III. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

MICROSCOPIA POSITIVA (BAAR en esputos u otros) CODIFICACION

CULTIVO POSITIVO DE M. Tuberculosis CODIFICACION

BIOPSIA POSITIVA (TB)

NECROPSIA (HISTOPATOLOGIA-TB) POSITIVA

IMAGEN RX COMPATIBLE CON TUBERCULOSIS

REACTOR A PPD-RT23 2UT (MANTOUX)

IV. TIEMPO DE DEMORA EN FECHAS (DD MM AA)

COMIENZO DE SINTOMAS ? CONSULTORIO

INDICACION DEL 1ER. ESPUTO ? HOSPITAL

CONFIRMACION DIAGNOSTICO ? OTROS

INICIO DE CONTROL DE FOCO

INICIO DEL TRATAMIENTO V. LUGAR DONDE SE HIZO EL DIAGNOSTICO CONSULTORIO M.F. HOSPITAL POLICLINICO OTRO

NOMBRE DEL QUE LLENA FIRMA FECHA

LOS DATOS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. WHO. Tuberculosis surveillance and monitoring. Report of a WHO workshop. Tuberculosis Unit. Division of Communicable Diseases. Geneva, 20-22 March 1991, WHO/TB/91. 163.
2. Sudre P, Ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull World Health Organ 1992;70(2):149-59.
3. OMS. Estrategias de control e investigación de la tuberculosis en el decenio de 1990: memorándum de una reunión de la OMS. Bol Of Sanit Panam. 1993;114(5):429-36.
4. Slutkin G, Leowski J, Mann J. Efectos de la epidemia del SIDA sobre el problema de la tuberculosis y los programas antituberculosos; prioridades para el control y la investigación. IV Conferencia Internacional sobre el SIDA. Estocolmo, 12-16 Junio 1977. OPS/OMS. HPM/TUB 89.5
5. González E, Armas L, Alonso A. Tuberculosis in the Republic of Cuba: its possible elimination. Tuber Lung Dis 1994;75:188-94.
6. Aoki M. Sistema de vigilancia de la tuberculosis en Japón.Bol Un Int Tuberc Enf Resp 1990;65(2--3)47-51.
7. Maggini M, Salmaso S, Alegiani S, Caffari B, Raschetti R. Epidemiological use of drug prescriptions as markers of disease frequency: an Italian experience. J Clin Epidemiol 1991;44(12):1299-307.
8. Acocella G, Pollini W, Pelati L, Pelati L, Nonis A, Gialdroni-Grassi G, et al. Eskimo: an epidemiological simulation kinatic model for tuberculosis. G Ital Chemioter 1989;38(1-3):1-10.
9. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe Anual 1992. La Habana, 1993.
10. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Departamento de Estadística. Sistema de recolección e información de datos estadísticos del programa de control de tuberculosis. La Habana, enero de 1969.
11. González E, Armas L. Sistema de registro e información en tuberculosis. Bol Hig Epidemiol 1973;11(2):163-68.
12. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Sistema de información estadística del programa para el control de la tuberculosis. La Habana, 1973.

Lic. Anabel Machín Gelabert. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Calle 200 y Ave. 15, Reparto Siboney, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹Licenciada en Cibernética Matemática. Investigadora Aspirante.

²Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador y Profesor Titular.

³Especialista de II Grado en Neumositología. Investigadora y Profesora Auxiliar.