La reforma sanitaria en América Latina y el Caribe*

Resumen: Se consideran los hechos que justifican los procesos de reforma sanitaria en América Latina y el Caribe, sus fuentes teóricas, la forma en que se desarrollan, y los problemas que enfrentan. Las características esenciales de la reforma de salud en Colombia, Chile, México y Venezuela son descritas. Se realiza una reflexión final respecto a la contradictoria situación prevaleciente donde, por un lado, las reformas sanitarias persiguen proporcionar servicios de salud a grandes masas de población carentes de estos servicios, consecuencia de las iniquidades existentes, y por otra parte, las políticas en las que estas reformas se sustentan han sido una continuación de las políticas de ajustes responsables de exacerbar las iniquidades sociales en América Latina.

Descriptores DeCS: PERFILES SANITARIOS; SERVICIOS DE SALUD; SISTEMA DE SALUD; REGION DEL CARIBE; AMERICA LATINA.

Las Américas, en la actualidad, parece ser la más activa de las regiones de la Organización Mundial de la Salud en lo que respecta a las Reformas Sanitarias (RSs). A mediado de 1995 prácticamente todos los países o territorios de la región consideraban la posibilidad de implementar alguna iniciativa para reformar sus sistemas de salud, sus políticas, o ambas cosas (Infante A. Health sector reform in Latin América and the Caribbean: on three countries experiences. Presentado en la Mesa Redonda "Latin América: the health agenda" en 6^th International Conference on System Science in Health, Care, Barcelona, 16-20 sept.1996).

Este trabajo se circunscribe a América Latina y el Caribe (ALC) y pretende responder las 5 siguientes preguntas:

• ¿Qué justifica los procesos en ALC?
• ¿Cuáles son las fuentes teóricas de las RSs?
• ¿Cómo se desarrollan los procesos de RS en ALC?
]]> ¿Cuáles problemas enfrentan las RSs?
• ¿Cuáles son las características esenciales de los procesos de RS en algunos países de ALC?

Se realiza finalmente una consideración respecto a las RSs. En otro trabajo¹ se aborda el entorno demográfico, socioeconómico y de salud al que deben enfrentarse los procesos de RS en ALC, con énfasis en las iniquidades^a en salud existentes.

Respuestas a las preguntas

¿Qué justifica los procesos de RS en ACL?

Recuadro 1

Hechos que justifican la reforma sanitaria en ACL

• Sobremortalidad evitable de alrededor del 50 %
• Notables desigualdades en materia de condiciones de vida y salud
• Desafíos a los servicios de salud generados por los cambios demográficos, la urbanización e industrialización crecientes y las transformaciones en los estilos de vida individuales y colectivos
]]> No existe acceso equitativo para todos los ciudadanos a la atención de sus necesidades básicas
• No hay correspondencia entre factores institucionales y objetivos de la salud
• Insuficiente financiamiento hacia el sector salud
• Alza de los costos de los servicios de salud
• Introducción inadecuada de costosas tecnologías no apropiadas para resolver los problemas básicos de salud
• No suficiente convergencia entre las acciones del sector salud y los desarrollos más recientes en materia de política social esencialmente en la lucha contra la pobreza
• Poco aliento a la responsabilidad compartida entre el Estado y la sociedad civil

^a En el propio trabajo se señala lo aparentemente incorrecto del uso en la lengua española del vocablo "inequidad" y lo adecuado del término "iniquidad". Este último que aquí se emplea.

El macropropósito de las RSs se declara, entre otras formas que es elevar el nivel de toda la población, aumentar la equidad en la atención médica y mejorar la calidad y la eficiencia de los sistemas y servicios de salud.¹

Se parte de la suposición de que la RS es necesaria en ALC porque los sistemas de salud han sido en general no equitativos, ineficaces e ineficientes. Se considera que aunque se aprecian signos alentadores de crecimiento económico en varios países, éste no garantiza la solución de los problemas sociales existentes, entre ellos los de salud. Es ampliamente aceptado que el objetivo central del desarrollo debe ser el ser humano y es reconocida la no existencia de vínculos automáticos entre crecimiento económico y desarrollo pero que tales vínculos pueden existir y reforzarse mediante políticas definidas; se defiende la idea de que salud y desarrollo son interdependientes y que la inversión en salud es necesaria para el desarrollo sostenible; y se visualiza al sector salud también como un sector económico^4-6 (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA et al. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión Especial sobre la Reforma del Sector Salud. Washington, D. C., 29-30 sept.1995) (Suárez J. Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba. Representación OPS/OMS en Cuba, La Habana,1995).

Se considera que los programas de reforma contienen aspectos esenciales que integran las plataformas más avanzadas de la salud pública (recuadro 2), y dadas las actuales circunstancias en las que una gran mayoría de las poblaciones de los países de ACL no tienen el más mínimo acceso a los servicios de salud, un nuevo modelo que mejore la cobertura y el acceso es deseable (Suárez J. Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba. Representación OPS/OMS en Cuba, La Habana,1995).

Recuadro 2

Aspectos que contemplan los procesos de reforma sanitaria en ACL

• Crecimiento económico
• Ampliación de la escolaridad básica
• Reorientación del gasto público destinando menos recursos a la atención terciaria y a la capacitación de especialistas y más recursos a medidas de alta externalidad
• Fomento de la diversidad y la competencia en el suministro de la atención clínica
• Creación de sistemas de seguros que permitan contener los costos
]]> Aumento de la eficiencia de los servicios de salud pública
• Estímulo a la comunidad para una mayor participación en la promoción de hábitos de vida sanos y la administración de los servicios locales de salud.

¿Cuáles son las fuentes teóricas de las RSs?

Las ideas básicas de las RSs -señala Suárez (Suárez J. Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba. Representación OPS/OMS en Cuba. La Habana, 1995)- emergen en un medio teórico caracterizado por la preeminencia de un grupo de conceptos y propuestas que gozan de un amplio consenso internacional, aunque aún no sean práctica común en muchos países. Menciona como fuentes teóricas fundamentales la Estrategia de Atención Primaria de Salud aprobada en Alma Ata en 1978, las bases teóricas de las estrategias de prevención poblacional y de alto riesgo desarrolladas a partir de los años 70, la Carta de Ottawa y otros documentos sobre promoción de la salud y movimientos de municipios y comunidades saludables elaborados en la segunda mitad de la década de los 80 y las propuestas de reforma del sector salud desarrolladas a finales de los 80 y principio de los años 90.

Recuadro 3

Cambios propuestos por las reformas sanitarias en ALC

- Institucionalidad

- Privatización de la atención de salud mediante la

• promoción 000 de la práctica privada
]]> contratación de servicios privados en servicios estatales (incluida la instalación de consultorios privados en hospitales públicos)
• determinación de una canasta básica de prestaciones y actividades de salud regulada por el Estado que puede ser ofrecida por prestadores públicos o privados
• transformación de hospitales públicos en empresas sociales autogestionadas facultadas para recuperar costos mediante convenios con la seguridad social y el sector privado
• promoción de la competencia entre los dispensadores de la asistencia médica
• descentralización de las funciones del gobierno central y transferencia de recursos y capacidad de gestión a los niveles subnacionales
• incremento de la responsabilidad ciudadana sobre su propia salud y su asistencia sanitaria

- Población destinataria

• Ampliación de la cobertura de los servicios esencialmente a grupos desprotegidos e inclusión de nuevas prestaciones
• Determinación de prioridades de atención
]]>

- Modelos de atención

• Potenciación de atención primaria de salud
• Redefinición de los modelos de atención sobre las base de paquetes básicos de atención focalizada

- Financiamiento y fuentes de recursos

• Esquema mixto de financiamiento

¿Cómo se desarrollan los procesos de Rs en ALC?

Los países han adoptado varias estrategias para implementar los procesos de reforma y en ocasiones en un mismo proceso se combinan varias estrategias. Algunas RSs se derivan de procesos de revisión constitucional, otras se basan esencialmente en medidas administrativas dentro de los marcos jurídicos vigentes; en otros países la RS es parte de un proceso más amplio de ajuste de la estructura y función del Estado que busca incrementar su papel regulador y su reducción directa en las funciones ejecutivas; otras veces, la RS sigue a la descentralización global del Estado (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA et al. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión Especial sobre la Reforma del Sector Salud. Washington, D.C., 29-30 sept.1995).

]]> Los cambios propuestos por las RSs en ALC son de varios tipos (recuadro 3) que pretender abarcar modificaciones en las esferas de los papeles institucionales, la población destinataria de los servicios, los modelos de atención y los esquemas de financiamiento. Se destacan la privatización de la atención de salud, la descentralización de las funciones del gobierno central, la ampliación de la cobertura de los servicios a los grupos más desprotegidos, la reorientación de los modelos de atención sobre la base de paquetes básicos de atención focalizada, y la defensa de un modelo de sistema de salud de financiamiento mixto en el que se redefine el papel del Estado. Se pretende que el Estado abandone su omnipresencia y refuerce su papel en áreas críticas como respaldo de los servicios privados y la seguridad social, y que el financiamiento público se destine principalmente a cubrir los costos de los paquetes esenciales de servicios de salud y los costos de intervenciones de salud pública de alta externalidad^2,7,8 (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, et al. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión Especial sobre la Reforma del Sector Salud. Washington, D.C., 29-30 sept. 1995).

Las RS en ALC se han circunscrito, en gran parte, a la reforma de las instituciones del sector público involucradas en la provisión de servicios de salud (los ministerios de salud y las instituciones de seguridad social), y los problemas de eficiencia y equidad del gasto en salud que pretenden resolver se refieren, en la mayoría de los casos, a la utilización de los recursos públicos hechos por estas instituciones, énfasis que se debe en gran medida a una percepción generalizada de un papel marginal del sector privado en el gasto y la provisión de los servicios de salud.⁷ Sin embargo, la situación es diferente (figura 1): la mayor parte del gasto nacional en salud en ALC corresponde al sector privado, y hay países donde esta proporción es superior al 70 % (figura 2).



FIGURA 1. Composición del gasto nacional en salud según rectores América Latina y el Caribe, 1990.



FIGURA 2. Composición del gasto nacional en salud por sector según países de América Latina y el Caribe, 1990.

En 21 procesos de reforma en igual número de países, en todos se enfocan propuestas a un nivel de política sistémica, en 14 al nivel programático, en 13 a escala organizacional, y en 9 al nivel instrumental (González MA, Frenk J, Lockett LY, Macías C. The international cleringhouse of health system reform iniciatives; advances to date. Presentado en 9^th Congress of the International Association of Health Policy, Montreal, 13-16 junio 1996) (tabla).

TABLA. Niveles de política propuestos en procesos de reforma sanitaria en ALC

]]> Nivel de política	Principales objetivos	Número de países que abordan el nivel de política	Principales áreas de reforma
Sistemática	Equidad, calidad y	21	Financiamiento (17) eficiencia Descentralización (15)
Programática	Eficiencia asignada	]]> 14	Establecimiento de prioridades (11)
Organizacional	Eficiencia técnica y calidad	13	Evaluación de calidad (7)
Instrumental	Mejoría del desempeño	9	Desarrollo de recursos en salud (8)

]]>

 

Recuadro 4

Problemas que enfrentan los procesos de reforma sanitaria en ALC

• No coincidencia entre los países, los actores dentro de cada país y las agencias de cooperación, en relación con los contenidos y la naturaleza de la reforma
• Se hace difícil hacerla viable políticamente, exige gran capacidad de liderazgo, de negociación y de ajuste a las circunstancias cambiantes
• No ha existido estabilidad de los máximos actores responsables de impulsarlas, de conducir los estudios y de negociar las propuestas
• La viabilización de los procesos de reformas integrales ha sido mucho más difícil que en los casos de reformas parciales
• Las reformas parciales resultan en modelos menos consistentes que los concebidos por las reformas integrales
• La reforma en muchos países ha sido conducida por las autoridades económicas sin una adecuada participación de los actores del sector salud
]]> Ha existido discrepancia entre las autoridades económicas y de salud respecto a los objetivos y las estrategias del proceso de reforma
• Existen reclamos por parte de los usuarios respecto a los beneficios de las reformas

¿Cuáles problemas enfrentan las RSs?

Son varios los problemas que están enfrentando las RSs en ALC. Algunos de ellos se resumen en el recuadro 4. Transitan desde aquellos conceptuales, los relacionados con las autoridades que la ejecutan -desde quienes la desarrollan, hasta la morbilidad de las máximas autoridades sanitarias de los países (entre 1985 y 1994 el promedio de duración de los ministros de salud en ALC fue de 1 año y 9 meses)- hasta la insatisfacción de los beneficiarios^2,7 (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA et al. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión Especial sobre la Reforma del Sector Salud. Washington. D.C., 29-30 sept. 1995).

¿Cuáles son las característica esenciales de los procesos de RS en algunos países de ALC?

Seguidamente se presentan ciertos rasgos básicos de los procesos de RS en Colombia, Chile, México y Venezuela.^a

Colombia

Colombia, en el marco de las Américas, es un país con una regular situación de salud global y con un bajo impacto, del ingreso en la equidad en salud (López C. Iniquidades en salud en las Américas: una propuesta de índice sintético para su medición (inédito).

Dentro del marco de la reforma del sistema de seguridad social, el sistema de salud de Colombia fue reformado por Ley en diciembre de 1993, creándose un Sistema de Seguridad Social en Salud. Esta reforma se realizó considerando 3 situaciones: que una tercera parte de la población no tenía acceso regular a los servicios de salud; que el país se encontraba gastando en salud, aproximadamente, lo que era de esperarse de acuerdo con su nivel de desarrollo; y que la insuficiente cobertura no era un reflejo tanto de la escasez global de recursos financieros, como de la iniquidad e ineficiencia del sistema, derivadas de su fragmentación institucional que incluía más de mil entidades con diferentes esquemas y beneficios.

Los objetivos de las RS en Colombia se resumen en el recuadro 5. La cobertura universal debe lograrse en un período razonable de tiempo en el cual se hace obligatorio estar afiliado al sistema de seguridad social. El aumento de la solidaridad se pretende realizar por medio de un Plan Obligatorio de Salud que contempla 2 subsistemas, uno contributario y el otro subsidiado, este último para los pobres y los grupos más vulnerables, financiado por el Fondo de Solidaridad. El incremento de la eficiencia se desea obtener introduciendo la competencia entre los aseguradores públicos y los privados -las Entidades de Promoción de Salud (EPS)-. El impulso a la salud pública se aspira a conseguir por medio de un Plan de Atención Básica implementado por municipios y financiado mediante fondos centrales y locales.

]]> Las EPS son supervisadas por una Superintendencia Nacional de Salud y están obligadas a proveer un paquete de beneficios en cambio de una cierta contribución por individuo; tienen que ofrecer a sus miembros más de una opción de provisión y pueden complementariamente ofrecer planes, financiados por primas voluntarias adicionales.

^a Excepto cuando se especifique otra fuente, la información respecto a Colombia, Chile y México se basa en el trabajo de Infante (Infante A. Health sector reform in Latin América and the Caribbean: on three countries experiences. Presentado en la Mesa Redonda "Latin América: the health agenda" en 6^th International Conference on System Science in Health Care, Barcelona, 16-20 sept. 1996) y la relativa a Venezuela en el de Jaén (Jaén MH. La reforma de salud en Venezuela. Presentado en 9^th Congress of the International Association of Health Policy, Montreal, 13-16 junio 1996).

Recuadro 5

Objetivos de las reformas sanitarias en Colombia

• Lograr cobertura universal
• Incrementar la solidaridad
• Incrementar la eficiencia
• Impulsar la salud pública

El contenido del paquete básico difiere según el subsistema: para los miembros del subsistema contributario no puede contener menos beneficios que los que el Instituto de Seguros Sociales brinda a sus afiliados; para los miembros del subsistema subsidiado la unidad per cápita de costo (59 USD) es aproximadamente la mitad de la unidad de costo del sistema contributario. Ambos contenidos fueron definidos construyendo 33 grupos de tratamientos para enfermedades con similares factores de riesgo, presentes en la misma población, tratados de manera similar o del mismo nivel de atención.

]]> La ley da a las instituciones, fondos y entidades aseguradoras del sector público para que se transformen en EPS, 2 años; en caso contrario son desactivadas, y brinda 3 años para transformar el sistema de subsidio público de abastecimiento en un sistema subsidiado para la demanda.

Colombia, como otros países, recibe importante financiamiento para desarrollar el proceso de RS. En la actualidad se están dedicando 63 millones de dólares para este fin, 38 de ellos provenientes del Banco Interamericano de Desarrollo. El problema surge cuando estos fondos se dedican más al diseño de políticas y estrategias relativas a las RS y a estudios que a impulsar la infraestructura de los servicios de salud, a la adquisición de equipos o a la capacitación de personal.

Entre los aspectos controvertidos de este proceso de reforma se halla que se hace difícil concebir incrementos sustanciales en solidaridad sin que se produzca un aumento del gasto público en salud; adicionalmente, no está claro cómo el nuevo modelo va a reducir significativamente la fragmentación aludida de los sistemas de seguros públicos ya que no existe la forma de limitar la posibilidad de crear las EPS; y finalmente, dado que la ley brinda la posibilidad de que las EPS no diversifiquen sus acciones a los lugares donde no existan suficientes proveedores y otras condiciones, el riesgo de mantener iniquidades geográficas (entre regiones ricas y no ricas) en cuanto a cobertura no está nítidamente abolido.

El proceso de RS en Colombia presenta similitudes con el de Chile, pero partió de una situación diferente y tuvo en cuenta algunas críticas hechas a ese proceso, en particular las relacionadas con el papel de los paquetes básicos.

Chile

La RS en Chile comenzó en 1980, durante una etapa de severa dictadura militar, y tuvo lugar en un contexto de drástica reducción del gasto público, de disminución de la presencia del sector público y de incremento de la privatización, y se desenvolvió como parte de la reforma de la seguridad social.

En relación con los servicios de salud, la reforma se basó en 2 elementos claves: uno, la descentralización de los recursos públicos y la administración a servicios regionales, y la municipalización de la atención primaria, proceso concluido en 1988; el otro, la apertura de la opción entre pagar la prima obligatoria al sistema antiguo, o estatal, de seguros, o a las varias Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) que se estaban desarrollando, posibilidad contemplada en la Constitución de 1980.

Las ISAPRES trabajan como aseguradoras privadas independientes y rige el principio de que el que más paga recibe. Al final de 1994 el 26 % de la población era miembro de alguna de ellas.

En 1990 cuando concluyó la dictadura, el nuevo gobierno tuvo que enfrentar 3 problemas fundamentales: el bajo financiamiento de los hospitales públicos estaba afectando la calidad; la municipalización de la atención primaria estaba generando severas dificultades financieras, tanto a los servicios de salud como a las municipalidades; y lo concerniente a la regulación de la relación entre los subsistemas público y de ISAPRES, y entre ISAPRES y sus clientes.

De 1991 al 1992 el gobierno incrementó el presupuesto de salud en el 50 % durante 4 años utilizando fondos nacionales y préstamos internacionales, creó la Superintendencia de ISAPRES y sometió al Congreso 2 leyes, una para reorganizar el sistema financiero de la atención primaria y la otra para regular ISAPRES, leyes que fueron posteriormente aprobadas en el actual gobierno como parte de una estrategia para reorientar el sistema de salud.

Los aspectos que comprende en el presente el proceso de reforma de la salud y la seguridad social en Chile se sintetizan en el recuadro 6.

]]> Recuadro 6

Aspectos que contempla la reforma de salud y de la seguridad social en Chile

• Reorientación y priorización de los programas de salud
• Reforma del financiamiento
• Fortalecimiento del papel regulatorio del estado
• Mejoramiento del sistema de seguros de salud
• Reestructuración y reoperacionalización del nuevo sector salud

La reorientación y la priorización de programas de salud se hará reajustándolas a las características de la transición demográfica y epidemiológica del país. La reforma del financiamiento se realiza con el fin de mejorar la administración. La reestructuración y la reoperacionalización del nuevo sector de la salud conlleva la modificación del marco legal y el incremento del presupuesto para la salud pública con el fin de mejorar las facilidades, modificar la remuneración, modernizar la administración y vincular los presupuestos con las necesidades de la población.

Chile puede ser considerado como Colombia, un país de regular situación global de salud (aunque relativamente mejor que la de ese país) y de bajo impacto del ingreso en la situación de su población (López C. Inequidades en salud en las Américas: una propuesta de índice sintético para su medición (inédito)).

México

]]> La RS en México es la última que ha sido hasta el presente propuesta y es de potencial influencia en la región. Fue elaborada como parte del programa para resolver la crisis originada en 1994.

México, al igual que Chile y Colombia pero en peor situación que ambos, puede clasificarse como una situación regular de salud globalmente en el contexto de las Américas con un muy bajo impacto del recurso económico en el estado de salud de la población (López C. Inequidades en salud en las Américas: una propuesta de índice sintético para su medición (inédito)).

Los objetivos del Programa de RS propuesto se enumeran en el recuadro 7.

Recuadro 7

Objetivos del programa reforma del sector salud 1995-2000 de México

• Mejoramiento de la calidad
• Ampliación de la cobertura de la seguridad social
• Descentralización
• Impulso a la participación de la comunidad, las organizaciones no gubernamentales y los gobiernos locales
• La cobertura de la población rural y dispersa
]]> El desarrollo de un nuevo modelo de seguros de salud

El paquete básico para la zona rural pobre comprende 12 intervenciones relacionadas con 8 de las 10 prinicpales causas de muerte. Al comienzo de 1997 este paquete será implementado en 380 municipios en el centro y sur del país cubriendo más de 4 millones de personas, 30 % de ellas sin acceso regular a los servicios.

Existen preocupaciones respecto a la propuesta en relación con:

• La posibilidad de surgimiento de problemas, quizás a corto plazo, debido a que no están claramente definidos los criterios para asignar recursos federales a los estados.
• La necesidad de establecer un cuerpo nacional que regule las compañías aseguradora de salud privadas, tomando en cuenta las experiencia chilena y colombiana.
• La sostenibilidad y la equidad financiera del proyecto, dado que en la propuesta no se incluyó información sobre los costos de los paquetes básicos y requisitos presupuestarios.
• La manera en que se va a ofrecer el paquete básico, bien por medio de la atención primaria como actualmente se hace, o mediante nuevas unidades específicas de atención primaria.

Venezuela

El perfil epidemiológico de Venezuela es complejo y heterogéneo caracterizado en la década de los 80 y 90 por la coexistencia de patrones de morbilidad y mortalidad típicos de países industrializados y urbanizados y de enfermedades características de los países pobres. Se observa un estancamiento de la reducción, e inclusive un aumento de la mortalidad infantil y materna, del porcentaje de bajo peso al nacer y de desnutrición crónica.

]]> La RS en Venezuela implica una redefinición de las políticas públicas en salud, una transformación organizativa institucional y una nueva forma de producir los servicios de salud en un entorno caracterizado por un deterioro significativo de la salud, asociado tanto a la influencia de determinantes políticos, económicos, sociales, ambientales y demográficos como la propia producción de los servicios. La reforma se está impulsando desde el sector salud - no por medio de un proyecto nacional- en el marco de un Estado que se está descentralizando política y administrativamente, debilitado y desarticulado que, sin embargo, tiene un compromiso con la población respecto a su salud establecido en la Constitución.

Venezuela, en el contexto de los países de las Américas, es el de peor impacto del ingreso en la salud de su pueblo, hecho que concomita con una mala situación de salud global (López C. Inequidades en salud en las Américas: una propuesta de índice sintético para su medición (inédito)).

El deterioro de la calidad de los servicios de salud es concurrente con el marco económico y social que determina la aparición y desarrollo de los grandes problemas de salud: la miseria, la caída de los ingresos familiares y la ruptura de los lazos de solidaridad dentro de la sociedad venezolana y entre sus diferentes sectores sociales.

Las razones de una RS en Venezuela se enumera seguidamente:

• Existencia de un perfil epidemiológico complejo y heterogéneo, asunto previamente comentado, que ejerce una gran presión y demanda sobre todos los niveles de la red sanitaria.
• Presencia de un sistema de servicios de salud caracterizado por su desintegración e incoherencia, por su baja equidad, accesibilidad, eficiencia, y eficacia, y por su limitada capacidad resolutiva frente al perfil epidemiológico existente. La calidad de los servicios de salud ha disminuido significativamente por el progresivo desfinanciamiento del sector y por el deterioro de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles.
• Baja sustentabilidad de los servicios públicos de salud, tanto desde el punto de vista de su legitimidad como de su financiamiento.
• Existencia de un Ministerio de Salud con capacidad de rectoría comprometida, lo que limita su papel en la definición de políticas de conducción, coordinación y regulación del sector.

Los objetivos del RS en este país se relaciona en el recuadro 8.

]]> Recuadro 8

Objetivos de la reforma sanitaria en Venezuela

• Mejorar la calidad de la salud
• Conservar la coherencia e integración del sistema sanitario
• Elevar los niveles de equidad, eficacia y eficiencia de la gestión

Mejorar la calidad de la salud es el objetivo central de la transformación del sector. Para ello el proceso se propone los siguientes lineamientos estratégicos: implantar un sistema universal de salud definiendo un plan de prestaciones sanitarias adaptable a las diferentes zonas del país, asignarle máxima prioridad a la prevención y promoción de la salud estableciendo un sistema de atención primaria de base poblacional y territorial, orientar la asignación presupuestaria hacia la demanda, promover la participación de la sociedad civil, estimular el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el sistema evaluar permanentemente la situación de salud, aumentar la inversión en salud y establecer criterios y programas de acreditación. Con el fin de conservar la coherencia e integración del sistema sanitario la descentralización se completará garantizando una creciente actuación de los estados descentralizados bajo criterios que integren lo regional a lo nacional y que propicien el aprovechamiento de los avances técnicos en el área de salud. Entre los lineamientos estratégicos para incrementar los niveles de equidad se encuentran: promover una cultura organizacional orientada al mejoramiento continuo, separar las funciones de financiamiento y de prestación de los servicios e implantar sistemas de contabilidad de costos.

Consideración final

Prevalece una situación evidentemente contradictoria. Por una parte, las políticas aplicadas de privatización, descentralización y focalización -en las que básicamente se fundamentan los procesos de RS- han sido una prolongación de las políticas globales de ajuste predominantes en el campo económico y social⁷ y que han sido causa -admitido por múltiples organismos internacionales (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA et al. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Reunión Especial sobre la Reforma del Sector Salud. Washington, D.C., 29-30 sept. 1995)- de la exacerbación de las iniquidades sociales en ALC, consideradas a su vez como las más acentuadas en el mundo. Se ha expresado que "la privatización dejará sin opciones de atención a los más pobres, la descentralización sin la presencia de un Estado central con decisión política de corregir desigualdades, abandonará a los pobres a su propia suerte; y los intentos de focalización significarán un retorno a las viejas prácticas de la beneficencia que en los hechos significa dar un poquito a muy pocos" (Isuani EA. Crisis, estado y opciones de política social. Presentado en Reunión "Estado, Economía y Salud", OPS, UDUAL, Universidad de Campinas, julio 1990. Citado por Torres-Gorría J. Condiciones políticas, proyectos políticos y construcción de estrategias de salud. Presentado en V Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Caracas, marzo 1991). Adicionalmente, formamos parte de un mundo con una marcada polarización económica en que el -como recientemente se ha sentenciado⁴ de continuar las actuales tendencias, las disparidades económicas ya no serán sólo iniquitativas y pasarán a ser inhumanas.

La mayor parte de los países de ALC enfrentan el desafío de proporcionar a sus habitantes servicios eficientes y de buena calidad en respuesta a las necesidades acumuladas y emergentes de vastos grupos de población sin el más mínimo acceso a los servicios de salud, planteándosele al sector salud la necesidad de alcanzar más equidad y eficiencia en la utilización de sus recursos. Como respuesta a este reto se desarrollan los procesos de RS que consideran los aspectos más avanzados de la salud pública contemporánea.

El punto más censurable de estos procesos, esencialmente justificados, es el rescate para el mercado de la salud, donde el estado tiene no sólo el consentimiento, sino el deber de estimular y de responsabilizar a la gestión privada por los servicios de salud para los que puedan costearlos, que son los que gozan de privilegios en las sociedades desiguales. ¿ Cómo evitar que existan servicios de buena calidad para los que puedan pagarlos, y de mala calidad -o sencillamente, no servicios- para los que no puedan costearlos? La idea de que también en salud el mercado es una solución inevitable, pervierte la esencia humana y ética del derecho a la salud (Suárez J. Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba, Representación OPS/OMS en Cuba, La Habana, 1995).

]]> SUMMARY: The facts justifying the health reform processes in Latin America and the Caribbean, their theoretical sources, the way they are developed, and the problems they face are considered in this paper. The esencial characteristics of the health reforms in Colombia, Chile, Mexico and Venezuela are described. A final reflection is made regarding the contradictory situation, where, on one hand, the health reforms are aimed at rendering health services to large masses of the population lacking these services due to the existing iniquities, and, on the other hand, the policies on which these reforms are sustained have been a continuation of the adjustment policies that exacerbate the social injusticies in Latin America.

Subject headings: SANITARY PROFILES; HEALTH SERVICES; HEALTH SYSTEM; CARIBBEAN REGION; LATIN AMERICA.

Referencias Bibliográficas

1. López C. Entorno de los determinantes de salud en el que se desarrollan las reformas sanitarias en América Latina y el Caribe. Rev Cubana de Salud Pública (en prensa).
2. CEPAL. Panorama social de América Latina 1995. Santiago de Chile: Naciones Unidas, 1995:108.
3. López C. Inequidades económicas, sociales y de salud en América Latina y el Caribe, situación al comienzo de los 90. Washington, D.C. OPS/OMS:1994. (Doc. PAHO/HPD/HDA/94-08).
4. PNUD. Informe sobre desarrollo humano 1996 [prólogo]. Madrid:Ediciones Mundi-Prensa,1996.
5. PNUD.Informe sobre desarrollo humano 1996 [sinopsis]. Madrid: Ediciones Mundi-Prensa,1996.
6. Rodríguez-García R, Goldman A, eds. La conexión salud-desarrollo. Washington, D.C. OPS/OMS,1996.
7. OPS/OMS. Las condiciones de salud en las Américas. Washington, D.C 1994:327-30,403 (Publicación Científica; No 549).
8. OPS y CEPAL. Salud, equidad y transformación en América Latina y el Caribe. Washington, D.C: OPS/CEPAL,1994.

Recibido: 4 de enero de 1997. Aprobado: 30 de mayo de 1997.

Profesor Cándido López Pardo. Facultad de Economía y centro de Estudios sobre Salud y Bienestar Humanos, Universidad de La Habana, calle L entre 21 y 23, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Profesor Titular. Facultad de Economía y Centro de Estudios sobre la Salud y Bienestar Humanos, Universidad de La Habana.

]]> CEPAL 1995 108 1994 PNUD 1996 PNUD 1996 1996 OPS/OMS 1994 327-30,403 OPS y CEPAL 1994