La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tienen en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los servicios será menor que el supuestamente posible. La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea de complejidad intrínseca ya que a la medición de conceptos abstractos se añade la variedad de intereses que pueden influir en las evaluaciones subsecuentes. Calidad y eficiencia son nociones abstractas, la necesidad de medirlas es obvia pero es siempre un desafío debido en parte a que los indicadores deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la que se relaciona con la atención prestada. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria; tiene un alto significado social, pues los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios y son los centros más costosos del sistema de salud por la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar, además del servicio hotelero que lógicamente ofrecen. La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud. El presente trabajo comienza por una visión actualizada de los conceptos de calidad y eficiencia de la atención sanitaria y de la relación entre ellos. Profundiza entonces en los indicadores tradicionales y actualmente utilizados para medir ambos atributos en los servicios hospitalarios. Incluye las formas en que tales indicadores se clasifican y las distintas maneras en que se aborda la difícil tarea de realizar los ajustes necesarios para separar la parte de su valor que se debe a las características de los pacientes de la que realmente se debe a la calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria.
DeCS: CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; SERVICIOS DE SALUD.
La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. La dificultad estriba principalmente en que la calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepción pues depende directamente de intereses, costumbres y nivel educacional entre otros factores.
Desde el punto de vista del paciente, es conocido por ejemplo, que para algunos una consulta médica de buena calidad debe ser breve y dirigirse directamente al punto problemático, mientras que para otros la entrevista médica sólo será satisfactoria si el médico destina una buena parte de su tiempo a oír los pormenores de la naturaleza, historia y características de los síntomas que aquejan al paciente.
Desde el punto de vista del médico (como exponente principal del proveedor de salud) tampoco existe un patrón estrictamente uniforme de lo que puede considerarse atención médica de buena calidad. Se acepta, por lo menos, que ésta tiene una relación con el estado del conocimiento actual y el empleo de la tecnología correspondiente. Si un médico utiliza un procedimiento anticuado para tratar una dolencia, no podrá decirse que está brindando atención médica de calidad. Tampoco podrá afirmarse esto si procede a indicarle a un paciente una prueba diagnóstica o un tratamiento que no es el reconocido (digamos que por la “comunidad médica”) para la supuesta enfermedad, ni siquiera si el paciente está complacido con el procedimiento empleado. Las tendencias más modernas de la atención sanitaria (la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”) abogan porque las prácticas médicas estén profundamente basadas en la evidencia científica de que realmente son las idóneas para cada caso. Sin embargo, muchos alegan que la práctica de una medicina totalmente basada en la evidencia científica podría conducir a una deshumanización de la relación médico paciente, algo que tampoco debería considerarse deseable.
Ninguno de los enfoques deberán desdeñarse puesto que si bien los médicos pueden tener la razón mejor fundamentada, los administradores disponen de los recursos y los enfermos, receptores de la atención, deberán aceptarla conscientemente para que surta el efecto esperado. Sólo el balance apropiado de intereses y concepciones dará lugar a la calidad óptima que, en buena lid, todos deseamos.
La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya que, además de la complejidad intrínseca que conlleva la medición de conceptos abstractos, no pueden ignorarse la variedad de intereses que pueden influir en una evaluación de ese tipo. En los sistemas de salud no públicos las contradicciones entre clientes (pacientes), gestores y financistas son las principales promotoras del control y evaluación de la calidad y la eficiencia. Las compañías de seguros han jugado un papel crucial en esta evaluación ya que muchas veces deben pagar la mayor parte de los servicios y calcular debidamente el monto que deben cobrar a sus clientes ya que este pago se produce antes de que el servicio se haya brindado. Las ganancias de tales compañías dependerán directamente de lo acertado de sus cálculos y del costo real del servicio brindado. Esta madeja de intereses obviamente no siempre resulta en una atención de buena calidad.
En los sistemas públicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales.
Por otro lado, la medición de conceptos abstractos como calidad y eficiencia de los servicios de salud, necesita de una operacionalización cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio y la determinación de patrones que consientan la identificación de fallos o logros.
La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a algunos indicadores en conocimiento ordinario. Tal es el caso de la tasa de mortalidad infantil (como indicador de salud y nivel socioeconómico de poblaciones) y el de otras tasas menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad crudas o específicas.
La característica básica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de manera indirecta. La tasa de mortalidad infantil no es más que la frecuencia relativa de las muertes de niños menores de un año en cierto período pero con ella se puede tener una idea de un concepto relativamente lejano: el desarrollo socioeconómico de una región. Es decir que, por caminos teóricos y empíricos, se ha demostrado que el nivel socioeconómico de una población se refleja en su mortalidad infantil y por ende ésta constituye un indicador del primero.
Calidad y eficiencia son nociones abstractas, conceptos basados en un sinnúmero de aspectos que histórica y socialmente llegan a alcanzar un significado aceptable. La necesidad de medirlos es obvia aunque es siempre un desafío. Una buena parte de este desafío se debe a que los indicadores de calidad y eficiencia deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la que se relaciona con la atención prestada. No se trata de un problema de esos indicadores en particular sino una característica implícita en muchos indicadores. Un ejemplo clásico es el de las tasas brutas de mortalidad de los distintos países. Si se quieren tomar como indicadores de nivel socioeconómico o de salud con el fin de hacer comparaciones, deberán estandarizarse para tener en cuenta, por lo menos, las estructuras de edad de los países en cuestión. Diferencias entre las tasas de mortalidad bruta de dos países con estructuras de edad diferentes no permitirán hacer juicios de valor sobre condiciones sociales, económicas o sanitarias.
La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios, lo que les confiere alto significado social; por otro lado, la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar, además del servicio hotelero que lógicamente ofrecen, los convierte en los centros más costosos del sistema de salud. La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud.
El presente trabajo tiene por objeto brindar una visión resumida de los indicadores tradicionales y actualmente utilizados para medir la calidad y la eficiencia de los servicios hospitalarios, las formas en que éstos se clasifican, y la manera en que se aborda la difícil tarea de separar la parte de su valor que se debe a las características de los pacientes de la que realmente se debe a la calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria.
La calidad de la atención médica ha sido definida de diversas maneras que en mucho dependen del contexto concreto en que el término quiera emplearse.2,3
En 1980, Donabedian, una de las personas más reconocidas en este campo, define una atención de alta calidad como “aquella que se espera maximice una medida comprensible del bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de las ganancias y las pérdidas esperadas que concurren en el proceso de atención en todas sus partes”.4 Donabedian se ha referido también a las múltiples facetas del concepto de calidad: calidad técnica, calidad interpersonal, calidad individual y calidad social y ha profundizado en las relaciones entre cantidad y calidad y entre beneficios y riesgos. Considera que una sola definición de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo de un problema específico de salud, la buena calidad puede resumirse como “el tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos”.5,6
Luft y Hunt7 definen la calidad como “el grado con el cual los procesos de la atención médica incrementan la probabilidad de resultados deseados por los pacientes y reduce la probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al estado de los conocimientos médicos”.
Parece obvio que es imposible arribar a una definición universalmente aplicable de calidad de la atención médica y que, amén de las similitudes y concordancias que puedan existir entre todas las definiciones, habrá que introducirle al concepto en cada caso el carácter local que irremediablemente tiene.
La eficiencia es el segundo concepto que nos ocupa y que, en principio, tiene un significado diferente.
Murray y Frenk en el documento titulado “Un marco de la OMS para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud” consideran que la eficiencia está estrechamente relacionada con el desempeño de un sistema de salud, que este desempeño debe evaluarse sobre la base de objetivos (en inglés goal performance) y que debe tomarse como eficiencia el grado en que un sistema alcanza los objetivos propuestos, con los recursos disponibles”.9
Jaramillo10 señala que “debe considerarse la eficiencia como el máximo resultado posible de productividad que puede ser alcanzado a partir de un volumen de recursos determinado”.
Algunos definen eficiencia en su relación con dos términos de similar interpretación semántica: eficacia y efectividad. La eficacia, en la esfera de la Salud Pública, se define como la expresión general del efecto de determinada acción cuyo objetivo fuera perfeccionar la atención médica. Debido a que las relaciones causa-efecto que implica esta definición pueden estar confundidas con diversos factores, la eficacia de un procedimiento suele evaluarse en condiciones experimentales o ideales. La eficacia de un procedimiento o tratamiento en relación con la condición del paciente, se expresa como el grado en que la atención/intervención ha demostrado lograr el resultado deseado o esperado. La efectividad es de mayor alcance y se define como la medida del impacto que dicho procedimiento tiene sobre la salud de la población; por tanto, contempla el nivel conque se proporcionan pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atención al paciente entre médicos, instituciones y tiempo. Es un atributo que sólo puede evaluarse en la práctica real de la Medicina. En la eficiencia se consideran los gastos y costos relacionados con la eficacia o efectividad alcanzadas.11,12 Se trata además de tres conceptos concatenados pues no se concibe eficiencia sin efectividad y ésta pierde sentido sin eficacia. ]]>
Un ejemplo concreto, que ilustra de manera sencilla la interrelación entre eficacia, efectividad y eficiencia en un contexto sanitario poblacional es el siguiente. Cierto programa de intervención para dejar de fumar puede considerarse eficaz si, en un estudio apropiado, consigue reducir el número de fumadores entre los intervenidos en una magnitud aceptable y previamente establecida. Para conocer si esta intervención resulta también efectiva habría que introducirla en la práctica y medir, por ejemplo, si además de reducir las tasas de fumadores se logra, a largo plazo, también reducir las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón o la morbilidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el contexto social donde se viene empleando. La eficiencia de la intervención podría medirse entonces como la magnitud de reducción de la tasa de fumadores por unidad monetaria gastada en la implantación del programa. El programa es eficiente si tales niveles de eficacia y efectividad no se pueden alcanzar con menos recursos o si los recursos han sido menores que los necesarios en otros programas de igual eficacia y efectividad.
Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad con un uso mínimo de recursos. Lograr eficiencia en salud, significa también alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles. De modo que, cuando se persiguen determinados resultados también deben quedar claras cuáles son las formas más eficientes de alcanzarlos y qué procesos técnicos se deben abordar para llegar a ellos con eficiencia.13
Calidad y eficiencia son dos conceptos estrechamente relacionados, al punto que algunos consideran la eficiencia como parte de la calidad.11,14 Es obvio que un servicio cualquiera puede brindarse dentro de límites aceptables de calidad con más o menos eficiencia pero también es posible que una búsqueda desmedida de eficiencia vaya en perjuicio de la calidad.
Si bien en el ámbito de la salud el servicio central es el bien humano más preciado y parecería injusto y hasta indeseable “cambiar” calidad por eficiencia, la natural escasez de recursos debe conducirnos a una posición más realista. Una posición que refleje la necesidad de alcanzar la mayor calidad en la prestación de servicios con el mínimo de recursos, o, quizás mejor, una posición que favorezca el uso más eficiente de los recursos disponibles dentro de límites aceptables de calidad. Por lo tanto, la búsqueda de la calidad, debe ser siempre más bien la búsqueda del mejor balance entre calidad y eficiencia.
No es poco lo que se discute el tema en el ámbito sanitario actual de un mundo donde prevalece el desigual reparto de todas las riquezas, pero una discusión profunda estaría fuera del alcance de este trabajo.
En 1999 el Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos (NHS) publicó el llamado “Marco para la evaluación del desempeño” en el que señalan la necesidad de acciones evaluativas en seis áreas:
Además de la definición general brindada por Silva,1 en el ámbito concreto de la salud se encuentran otras definiciones de este concepto.
En el glosario de términos de la OMS, aparece el siguiente párrafo para definir el término indicador:19
Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría.
Variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales.
Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado. ]]>
Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. Con este enfoque, puede decirse que los indicadores de calidad y eficiencia de la atención sanitaria jugarían el mismo papel que los que utilizan los laboratorios para evitar problemas en el proceso que afecten la calidad de los resultados y se produzca un descalabro en los niveles donde éstos se utilizan. Un símil semejante podría hacerse con la construcción de los canales endémicos, instrumento importante de la Epidemiología concebido para detectar oportunamente la aparición de una epidemia.
En la atención hospitalaria, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. Por tal motivo, amén de la posibilidad del desarrollo de indicadores específicos a nivel local, la necesidad de indicadores de valor general ha sido y es una necesidad cada día más comprendida.
Pero, el desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fácil ni puede abordarse sin un conocimiento profundo de Medicina, unido al de otras disciplinas como la Administración de Salud, la Estadística y la Epidemiología. Un buen indicador por lo menos deberá cumplir al menos con cuatro características:
El desarrollo y utilización de buenos indicadores deberá además sustentarse sobre buenos sistemas de información. Es decir que habrá que tener en cuenta cuestiones como: la fuente de datos, las características de los recolectores o la necesidad de velar por la confidencialidad de datos sobre los pacientes.
Por fortuna, el desarrollo de indicadores de calidad de la atención hospitalaria es de larga data. Ya en 1952, se publicó un estudio que comparaba las tasas de apendicectomía de diferentes áreas de servicios hospitalarios en Rochester (Nueva York) como indicadores de la variación en la calidad de la atención en esas áreas. El autor señalaba entonces: “las medidas de calidad deberían expresarse en términos uniformes y objetivos y que permitan comparaciones significativas entre comunidades, instituciones, grupos y períodos de tiempo… todavía existen muy pocos métodos sencillos y fáciles que satisfagan las necesidades de este tipo de mediciones…”20
En la actualidad existen cientos de indicadores concebidos para la evaluación de la calidad de la atención de salud y de la hospitalaria en particular.18,21,22 En la literatura sobre el tema se discuten cuestiones tales como el uso de indicadores agregados para evaluar el desempeño hospitalario,23 o si deben o no hacerse públicos los informes sobre indicadores de desempeño.24
Tipos de indicadoresDonabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados.25 Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular.3,26
De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención. ]]>
También se utilizan indicadores que miden sobre todo la eficiencia y que resultan complemento obligado de los indicadores de calidad.
El desarrollo de los tipos de indicadores, sus usos y subtipos son el objeto del próximo acápite.
La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico y métodos para su evaluación).
Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión real de la calidad de la gestión hospitalaria.
En otras palabras, está claro que ni el proceso ni los resultados pueden existir sin estructura aunque ésta puede albergar distintas variantes del propio proceso. La relación entre estructura y calidad dimana sobre todo de que algunas deficiencias del proceso pueden estar, al menos parcialmente, explicadas por problemas de estructura.
De Geyndt8 establece cuatro categorías para los indicadores de estructura:
Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atención médica es el conjunto de acciones que debe realizar el médico (como exponente del personal que brinda atención) sobre el paciente para arribar a un resultado específico que, en general se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de este último. Se trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de salud, además de la tecnología que se utilice, deben jugar un papel relevante.
También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con que los médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia de modo que, los indicadores de eficiencia (que se abordan más adelante) en cierto sentido son indicadores de la calidad del proceso. ]]>
Según expresan Gilmore y de Moraes, en la atención médica los procesos suelen tener enormes variaciones, con los indicadores lo que se trata es de identificar las fuentes de variación que pueden deberse a problemas en la calidad de la atención.14
Existe además una contradicción dialéctica entre los indicadores de proceso y los de resultados, algunos alegan que el proceso pierde sentido si su calidad no se refleja en los resultados mientras que otros señalan que muchos resultados dependen de factores, como las características de los pacientes, que nada tienen que ver con la calidad del proceso.15,28
De cualquier manera, parece haber consenso en que el interés por los indicadores de proceso crecerá en el futuro y que deberá mejorarse la validez y el alcance de los actuales.29,30
La historia clínica como documento principal del procesoEntre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los médicos u otros profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo específico y elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede su-ponerse que andará bien la atención que recibe el paciente.
Dada la gran cantidad de elementos que suele tener la historia clínica en algunos centros se ha instrumentado un sistema de puntos para evaluar su calidad. Se trata de otorgar puntos a todos los elementos de la historia de manera que la ausencia de un elemento o su confección incorrecta conduzcan una “pérdida” de puntos. El sistema puede organizarse sobre una base cualquiera (100, 20, 10 u otro) y la mayor dificultad estriba en lograr darle a cada componente o elemento de la historia un peso adecuado. Además, deberán emplearse técnicas adecuadas de muestreo ya que por el gran volumen de historias clínicas que suele haber en un hospital este sistema de puntos suele aplicarse solo a un subconjunto de historias cuya evaluación presuntamente debe permitir obtener una idea de la calidad de la historia clínica en el hospital, servicio o unidad de pacientes que se desee.
Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado.32, 33
El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida.
De manera amplia, Donabedian define como resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Pero también apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes. A esta última se le otorga gran importancia ya que, además de constituir el juicio de los pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los propios resultados.25
El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas médicas, tanto en el aspecto de la evaluación de las tecnologías como de la evaluación de los propios proveedores de servicios asistenciales.
Gilmore y de Moraes14 le atribuyen a los indicadores de resultados de la atención hospitalaria varias características entre las que se destacan las siguientes:
Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los llamados ”Indicadores Centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos agrupados”.14
Indicadores centinelaSon aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución.
Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez.26
El cuadro 1 muestra algunos ejemplos de indicadores hospitalarios considerados centinela.
Cuadro 1. Ejemplos de sucesos considerados centinela
| Gangrena gaseosa. |
| Absceso del SNC. |
| Daño por anoxia cerebral. |
| Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico. |
| Dehiscencia de sutura operatoria. |
| Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico. |
| Reacción ABO incompatible. |
| Reacción Rh incompatible. |
| Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo. |
| Muerte materna (ocurrida en el hospital). |
Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas)
Son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada, sólo si la proporción de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado aceptable por los propios profesionales (umbral).
Los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.
Los programas de garantía de calidad de hospitales comúnmente proponen una lista de mediciones de resultados que suelen ser indicadores de datos agregados y que se presentan en el cuadro 2.
]]> Cuadro 2. Ejemplos de Indicadores de datos agregados| Tasa de mortalidad hospitalaria (general o por servicios). |
| Tasa de reingreso por la misma enfermedad. |
| Tasa de infecciones intrahospitalarias. |
| Tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalización (úlcera de decúbito, dehiscencia de sutura). |
| Tasa de incapacidad (física o psíquica al egreso). |
| Tasa de accidentes quirúrgicos por número de operaciones. |
| Tasa de mortalidad por complicaciones anestésicas (por número de operaciones). |
| Tasa de mortalidad por resecciones pancreáticas. |
| Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva. |
| Tasa de mortalidad por infarto del miocardio. |
Indicadores trazadores
Aranaz introduce un tercer tipo de indicador de resultados: el indicador trazador, que define como “una condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia brindada. Puede ser una enfermedad de diagnóstico frecuente en la cual las deficiencias en la asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias”.16
Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un análisis individual como es el caso de los indicadores centinela ni es susceptible de ser evaluado sólo mediante proporciones, sino que consiste en la detección de padecimientos relativamente frecuentes, de fácil diagnóstico cuyo tratamiento produce resultados inequívocos (o altamente probables) y permite así identificar si el caso ha sido manejado apropiadamente o no. Por ejemplo: un paciente hospitalizado por hipertensión arterial que al egreso continúa con cifras tensionales elevadas, un paciente con prescripción de 7 o más fármacos al alta o un paciente diabético que al egreso continúa con cifras de glucemias elevadas, pueden considerarse sucesos trazadores ya que indican, con alta probabilidad, un problema de calidad en la atención médica recibida.
Relacionado con este concepto, en 1970 se desarrolló en el Instituto de Medicina (de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos) lo que llamaron “Metodología Trazadora”.8 En este contexto se definió un trazador como “un problema específico de salud que, cuando se combina en conjuntos, permite a los evaluadores de la atención médica determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica o de una red de servicios de salud”. Para la atención primaria se definieron 6 trazadores: infección del oído medio y pérdida de la audición, desórdenes ópticos, anemia por deficiencia de hierro, hipertensión, infecciones del tracto urinario y cáncer del cuello de útero. La evaluación en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas enfermedades en la comunidad serviría para evaluar la efectividad de la atención médica recibida y probablemente la calidad puesto que se trata de dolencias fácilmente tratables.
Según Kessner (tomado de De Geyndt,8 una enfermedad (o dolencia) trazadora debería cumplir con las características de:
No existe una lista específica de indicadores trazadores sino que éstos se han de establecer en el lugar y momento apropiados.
Si pensamos que la atención sanitaria está dirigida especialmente a mejorar la salud de las personas y de las comunidades, es natural que la opinión de los pacientes constituya uno de los indicadores principales de su calidad. En esto se basan los actuales esfuerzos hacia los llamados “sistemas orientados al cliente” o la llamada “capacidad de reacción” (en inglés “responsiveness”) a las expectativas de la población como cualidad importante de los sistemas de salud.34
La OMS en su Marco para el Desempeño de los Sistemas de Salud señala tres objetivos:
Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluación de resultados, que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los síntomas.37,38 Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente reflejada en la historia clínica (que confeccionan usualmente los proveedores de salud) para implantar estos programas ha sido necesario desarrollar instrumentos ad hoc.
Tres de los más conocidos son: el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Client Satisfaction Questionnaire, CSQ-8),39 el Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory, BSI)40 y la Encuesta Corta de Salud MOS 36 (MOS 36- Item Short Form Health Survey, SF-36).41 ]]>
El primero (CSQ-8) se basa en 8 preguntas que deben responder los pacientes al final de su estadía en el hospital sobre la base de una escala análogo-visual. Cada pregunta se evalúa entre 0 y 4 puntos y la satisfacción está directamente relacionada con el número de puntos, de modo que la suma de lugar a una variable semicuantitativa que toma valores entre 8 y 32 puntos.
El segundo (BSI) ha sido concebido para servicios psiquiátricos, está formado por 32 preguntas que versan sobre la capacidad para realizar determinadas actividades. Para cada pregunta el paciente deberá contestar con una de 5 posibilidades que van desde “ninguna dificultad” (0 puntos) hasta “con dificultad extrema” (4 puntos).
El tercero (SF-36) es similar al anterior pero está concebido para servicios generales (no psiquiátricos). Tanto el BSI como el SF-36 deben ser contestados por el paciente al ingreso y al egreso de manera que se pueda evaluar el cambio (supuestamente mejoría) como una diferencia en el estado de salud percibido por el paciente.
Programas e instrumentos que tienen como objetivo evaluar el desempeño de servicios, hospitales u otras instituciones de los sistemas de salud a partir de la opinión y satisfacción de los pacientes continúan desarrollándose.
Salomon y otros describen la construcción de una escala para medir la opinión de pacientes hospitalizados sobre la calidad de la atención que reciben.42 Nathorst-Böös y otros proponen dos modelos para evaluar la satisfacción de los pacientes:“Calidad desde la perspectiva del paciente” y “Calidad, satisfacción, desempeño”; con el primero el paciente juzga los diferente dominios en dos dimensiones: la realidad percibida y la importancia subjetiva; el segundo modelo utiliza análisis multivariado para captar las prioridades del paciente.43
Quizás la limitación más importante que puede señalársele a las evaluaciones de este tipo es la que se deriva de que la calidad sea considerada a partir de la óptica del paciente, ya que no puede asegurarse que la calidad de la atención médica, tal como ha sido generalmente concebida se corresponda directamente con lo que percibe el paciente. Sin embargo Waxman38 reporta haber encontrado una asociación positiva entre los resultados arrojados por su programa y los niveles de otros indicadores de calidad tradicionales (tasa de mortalidad, tasa de reingresos y promedio de estadía).
Otras limitaciones de las evaluaciones de desempeño a partir de la opinión de los pacientes estarían dadas por el hecho de que muchas veces deben ser los mismos médicos los que realizan o controlan la recogida de la información y porque el llenado voluntario de los cuestionarios conduce a tasas de no-respuesta que pueden ser altas.
Indicadores positivo y negativosOtra clasificación de los indicadores de resultados es la que los divide según su interpretación o la reacción a que den lugar en los evaluadores. Así se consideran:
Indicador positivo: Aquel que se basa en un suceso considerado deseable. Por ejemplo, el volumen de revascularizaciones coronarias por año en un hospital o servicio es un indicador que puede considerarse positivo ya que se espera que cifras altas de este volumen se asocien a una buena calidad de la atención.
Indicador negativo: Aquel que se basa en un suceso considerado no deseable, según el estado del conocimiento científico. Las tasas de mortalidad por complicaciones o por procedimientos terapéuticos son generalmente indicadores negativos.
Palmer explica en detalle las falacias a que puede dar lugar el uso de uno u otro tipo de indicadores. Señala que deberán tenerse clara las preguntas que quieren responderse antes de decidir qué tipo de indicadores utilizar y que, en general, los indicadores de proceso tienen utilidad si previamente se conoce que hay una estrecha relación entre el proceso y los resultados mientras que los indicadores de resultados son más útiles cuando se analizan grandes volúmenes de datos por largo tiempo o se quiere detectar problemas en la implementación de los procesos. Más detalladamente, los indicadores de proceso serán los adecuados si se cumple que:
Señala entonces que los indicadores de resultados serán adecuados si se cumple que:
Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele variados significados. El diccionario de la Real Academia Española la define como la “virtud y facultad para lograr un efecto determinado” pero en su acepción más técnica la eficiencia contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto.
En Economía en general se aceptan tres niveles básicos de eficiencia (eficiencia técnica, eficiencia de gestión y eficiencia económica) y se incorporan además al concepto de eficiencia los términos eficiencia estratégica y eficiencia operativa.13 Con esta variedad en nomenclatura se pretende dar cabida a los variados aspectos relacionados con la producción de bienes y servicios: factores de producción, costos de producción, costo social, competencia, gestión económica, etcétera.
En salud la eficiencia se refiere a la producción de servicios de salud, al menor costo social posible. Se plantea además que la eficiencia se cuantifica mediante la relación por cociente entre los resultados y el valor de los recursos empleados o simplemente como la medida en que las consecuencias de un proyecto de salud son deseables o no (estén justificados o no) desde el punto de vista económico.
En cuanto a los resultados que forman parte de este cociente (resultados/recursos) que define a la eficiencia es natural que no exista una manera concreta o única de definirlos. En primer lugar porque la decisión sobre estos resultados no está solamente en manos de los médicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina ya que la salud es una aspiración de todas las personas. Y en segundo lugar porque la salud es un concepto con implicaciones en el medio ambiente social y natural y le correspondería a la sociedad como un todo, la responsabilidad de definir el resultado que se debe alcanzar.
En el glosario de términos publicado por la OMS la eficiencia se define como la capacidad para producir la “máxima salida” a partir de determinada “entrada”.19 La propia OMS, señala que el concepto de “eficiencia del sistema de salud” es equivalente a lo que llaman “desempeño global” y que éste se define a partir de los resultados alcanzados por un sistema a partir de determinado nivel de recursos.36
A partir de estos conceptos de eficiencia está claro que, si a un indicador de resultados cualquiera, se le introduce (de alguna manera) un elemento que considere recursos, se está evaluando entonces también eficiencia.
Por ejemplo, al añadir un elemento temporal a las tasas de mortalidad hospitalarias, se está introduciendo un rasgo relacionado con los recursos, en cierta forma significa: muertes (resultados adversos) para los recursos empleados en un período de tiempo. Algo similar ocurre cuando se calculan otras medidas relativas y no absolutas. No se expresa, por lo regular, el número de muertes en un período sino el número de muertes dividido entre el número de ingresos en un período dado. O sea, muertes por ingresos y por unidad de tiempo. Relacionar el concepto del resultado (la muerte, por ejemplo) al espacio, el tiempo y las personas en riesgo es, visto así, una manera de introducir la eficiencia en los indicadores de resultados.
Es obvio que la eficiencia resulte una condición importante para los sistemas de salud ya que los recursos son limitados y obtener de ellos el máximo resultado es la garantía de que puedan mejorarse los servicios. Por tanto, para medir la eficiencia de un sistema o subsistema de salud cualquiera habrá que tener por lo menos información sobre los recursos empleados y los resultados alcanzados.
En la atención hospitalaria existen indicadores que miden eficiencia directamente. Particularmente los que se utilizan para evaluar la eficiencia de gestión hospitalaria a partir del aprovechamiento que se le da a la cama, el recurso hospitalario básico. Se encuentran aquí los que miden el volumen de los recursos utilizados (como el número de ingresos por año, camas por habitantes, etc.) y los que miden su aprovechamiento (como el promedio de estadía, el índice ocupacional, el intervalo de sustitución y el índice de rotación).46
La estadía hospitalariaEl promedio de estadía es, quizás, el más importante y utilizado indicador de eficiencia hospitalaria, probablemente por su claro significado y por su doble condición de indicador de aprovechamiento de la cama y de la agilidad de los servicios prestados en los hospitales.
Suelen considerarse las largas estadías como indicadores de ineficiencia de la gestión hospitalaria pero esta relación “estadía-eficiencia” no resulta tan elocuente si se considera que una estadía baja podría ser alcanzada a partir de altas prematuras lo que, además de considerarse un problema de calidad, podría generar un gasto mayor de recursos hospitalarios si tales altas se transforman en reingresos.
Thomas y otros realizaron un estudio en 13 situaciones clínicas y observaron que aquellos casos que recibieron servicios de “mala calidad” tuvieron un promedio de estadía significativamente mayor que los casos que recibieron una atención con una calidad “aceptable”.47
El obstáculo más importante para el uso de la estadía como indicador de eficiencia, calidad o ambos es la necesidad de considerar en su evaluación las características de los pacientes involucrados. La estadía óptima para un paciente depende de las características del propio paciente, a tal punto, que se podría considerar la estadía óptima como una cifra individual para cada paciente. La necesidad de emplear como patrones de comparación estadías ajustadas a las características de los pacientes es obvia. El ajuste de los indicadores se tratará con mayor detalle más adelante.
El aprovechamiento de la cama se mide a partir del principio de que el número de camas de un hospital debe estar acorde con el volumen y gravedad de los pacientes que debe atender. Como este dato es imposible de saber con exactitud, se utilizan aproximaciones. Se supone que para cierta región geográfica, no debe haber ni más ni menos camas hospitalarias de las necesarias. Lo que implica que:
Bajo estos principios se han definido ciertos indicadores del aprovechamiento de las camas y se han ideado normas que deben cumplir estos indicadores en condiciones óptimas de servicio.
Antes de la presentación de los indicadores es útil definir ciertos conceptos operacionales:
Se conoce como día-cama a la disponibilidad de una cama durante un día. Es decir si en 30 días se han tenido 100 camas a disposición de los pacientes, se dice que se ha contado con 300 días-cama en ese período. El concepto es necesario si se tiene en cuenta que no todas las camas están siempre disponibles. Puede haber camas en reparación por ejemplo, y aunque se contemplan dentro de las camas del hospital, durante el tiempo que se estuvieron reparando no podía contarse con ellas para la hospitalización de un paciente. ]]>
Se conoce como día-paciente a los servicios brindados a un paciente durante un día (24 horas). Si un paciente está 10 días ingresado en un hospital, se dice que éste ha aportado 10 días-paciente; si 10 pacientes están hospitalizados por 10 días entonces se han aportado 100 días-paciente.
Se conoce como promedio de camas disponibles en un período al siguiente cociente: total de días-cama de ese período/total de días del período.
Los indicadores más conocidos en este ámbito se describen entonces a continuación.
Índice ocupacional: se trata de una medida promedio de la ocupación de la cama. Responde a la pregunta: de todo el tiempo disponible en cierto período ¿cuánto tiempo estuvieron, en promedio, ocupadas todas las camas? Su cálculo se obtiene del siguiente cociente: (días-paciente)/(días-cama).
Ambas partes del cociente se refieren a cierto período. Por ejemplo si del 20 de enero al 30 de enero se han tenido 10 días-cama disponibles y también 10 días-paciente, el índice ocupacional de ese período es de 1 (se suele dar este número como el porcentaje de días-cama utilizado por “días-paciente”, en este caso es 100 %). Pero si en ese período se han tenido 10 días-cama pero sólo hubo 8 días-paciente (la cama estuvo vacía 2 días) se dice que el índice ocupacional es de 0,8 o 80 %. ]]>
Índice de rotación. Expresa el número promedio de personas que pasan por una cama durante un período dado. Se calcula como el número de egresos dividido entre el promedio de camas disponibles, durante un período. Su interpretación es fácil y da idea de la variabilidad de enfermedades y pacientes que se tratan en cierto servicio. Indica el uso que se le está dando a cada cama y de esta manera expresa eficiencia.
Se trata de un índice que expresa de forma resumida el tiempo promedio que transcurre entre la salida y llegada de un paciente a una cama. Si se cumple el principio de que toda persona que necesite hospitalización debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que le corresponde, este tiempo debe ser pequeño. Sin embargo un índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejo de una falta de camas disponibles.
Este indicador podría calcularse directamente si en cada cambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro pero normalmente se obtiene de forma aproximada porque la información exacta no siempre está disponible. Se calcula entonces así: (total de días-cama, total de días-paciente)/total de egresos en cierto período.
Los dos primeros índices deberían bastar para tener una idea de si sobran o no camas en un hospital y si se están utilizando bien las que ya existen, pero el intervalo de sustitución, es un indicador más directo del tiempo promedio que permanece vacía una cama.
Los indicadores que parten de los resultados miden el éxito alcanzado en los pacientes y actúan como señal de alerta para que las estructuras y los procesos de los sistemas de salud vigentes sean mejorados o corregidos.
Sin embargo, al analizar la estructura de los indicadores de resultados se observa que casi todos dependen del tipo de pacientes atendidos. Es decir, que las variaciones que se observan en los valores de estos indicadores no dependen solamente de la calidad o la eficiencia de la atención que se presta. Las tasas de mortalidad hospitalaria, las tasas de complicaciones, las de reingreso, y el promedio de estadía (que a ciertos efectos también resulta un indicador de resultados) entre otras, poseen escasa utilidad para la comparación entre instituciones o períodos de tiempo si no se controlan variables que reflejen las características de los pacientes sobre cuya información fueron calculados. Este control de variables que permita comparaciones en espacio y tiempo que resulten útiles para atribuir diferencias a problemas de la atención (lo mismo en hospitales que en otras instancias del sistema de salud) se conoce como “ajuste de riesgo” (en inglés, “risk adjustmen”) en una clara alusión a las diferencias entre los pacientes, en cuanto al riesgo de arribar a determinado resultado, que no dependen de la atención recibida. En el libro editado por Iezonni se describen con detalle los distintos métodos y sistemas que han sido utilizados en este contexto.49
Teóricamente toda atención sanitaria debería ser individualizada50 ya que, según un viejo aforismo de la medicina, “no existen enfermedades sino enfermos” y la diversidad de los pacientes puede tildarse casi de infinita. Sin embargo, en este mare magnum de pacientes, los indicadores más típicos de resultados deben interpretarse a base de puntos de corte o normas que sirvan a los gestores de guías para detectar deficiencias en la calidad y en la eficiencia. La contradicción es evidente.
En los años 60 se realiza en los Estados Unidos uno de los primeros intentos por clasificar a los pacientes de modo que se obtuvieran grupos homogéneos en cuanto a costos hospitalarios; surgieron así los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR en español y DRG de Diagnostic Related Groups, en inglés)51 cuyo origen se relaciona con la necesidad de reducir los gastos que la atención hospitalaria provocaba en uno de los programas más importantes del país (MEDICARE). Se formaron entonces 470 GDR (conformados por un panel de expertos) basados en cinco aspectos del paciente: el diagnóstico principal, la intervención quirúrgica, la edad, las complicaciones y el motivo del alta. El cuadro 3 muestra la composición de varios GDR.
Estos GDR sirvieron de base al sistema de “pago prospectivo”, según el cual las compañías de seguros pagaban a los hospitales de acuerdo al GDR donde se clasificaba al paciente y no a los gastos a los que individualmente diera lugar. De esta manera la introducción de los GDR perjudicaba al hospital que se veía obligado a ajustar los recursos por paciente y homogeneizar a los pacientes que realmente no eran homogéneos. Por tanto, casi desde su surgimiento los GDR fueron criticados por no contemplar una serie de variables que también influían sobre los gastos, particularmente sobre el tiempo de estadía.
Cuadro 3. Ejemplos de GDR
| GRD | Descripción |
| 1 | Craneotomía edad > 17 excepto por trauma |
| 2 | Craneotomía por trauma edad > 17 |
| 12 | Trastornos degenerativos de sistema nervioso |
| 13 | Esclerosis múltiple y ataxia cerebelosa |
| 14 | Trastornos cerebrovasculares específicos excepto accidente isquémico transitorio y hemorragia intracraneal |
| 15 | Accidente isquémico transitorio y oclusiones precerebrales |
| 87 | Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria |
| 118 | Revisión de marcapasos cardiaco sustitución de generador |
| 185 | Trastornos dentales y bucales excepto extracciones y reposiciones, edad > 17 |
| 213 | Amputación por trastornos musculoesqueléticos y tejido conectivo |
| 216 | Biopsias de sistema musculoesquelético y tejido conectivo |
| 302 | Trasplante renal |
| 338 | Procedimientos sobre testículo, neoplasia maligna |
| 339 | Procedimientos sobre testículo, proceso no maligno edad > 17 |
| 400 | Linfoma y leucemia con procedimiento quirúrgico mayor |
| 462 | Rehabilitación |
| 482 | Traqueostomía con trastornos de boca, laringe o faringe |
| 536 | Procedimientos de ORL y bucales excepto procedimientos mayores de cabeza y cuello |
| 556 | Colecistectomía y otros procedimientos hepatobiliares con complicaciones mayores |
| 630 | Neonato, peso al nacer > 2 499 G, sin procedimiento quirúrgico significativo, con otros problemas |
| 746 | Abuso o dependencia de cocaína u otras drogas, alta voluntaria |
| 782 | Leucemia aguda sin procedimiento quirúrgico mayor edad > 17 con complicaciones |
La literatura recoge otros sistemas de clasificación de pacientes que han servido de base para los ajustes de indicadores de calidad o eficiencia de la gestión hospitalaria. El sistema de clasificación por estadios (conocido como Staging) propuesto por Gonella y otros52 fue desarrollado para clasificar a los pacientes según la gravedad de la enfermedad en 4 niveles. Tanto en los GDR como en el sistema de Gonella y otros, la gravedad se le adjudica a un conjunto de características centradas en el diagnóstico y las categorías de gravedad se construyen independientemente de los pacientes. En ambos casos se necesitaron paneles de expertos para construir las combinaciones de los diagnósticos con otras características que definirían los distintos grupos y grado de gravedad. Por tal motivo, ambos sistemas se han convertido en tecnología comercializada y los hospitales deberán comprarlos para poder hacer uso de ellos.
Entre las variables que más influyen sobre los resultados está la gravedad del paciente hospitalizado, o más bien, la gravedad que ha tenido el paciente durante su hospitalización. El significado intuitivo, pero abstracto, de este concepto de gravedad y la dificultad para medirlo han conducido al desarrollo de índices que, basados en características medibles del paciente y el proceso de su hospitalización, permitan arribar a escalas (variables “semicuantitativas”), a veces de amplio espectro, de gran utilidad para el ajuste de los indicadores.
Otros índices similares, utilizados también como variables de control para evaluar calidad y eficiencia de gestión hospitalaria lo constituyen el APACHE55 específico para Unidades de Cuidados Intensivos, el índice de Salemi y otros56 para utilidad de los departamentos de control de infecciones y el índice de sucesos adversos (Adverse Patient Ocurrence Index).57
En el contexto cubano, Jiménez y otros58,59 construyeron y validaron, dos índices de gravedad, uno para pacientes hospitalizados en áreas clínicas y otro para áreas quirúrgicas. Ambos índices resultan más sencillos de aplicar que los descritos hasta el momento en la literatura. Se basan en datos de respuesta dicotómica (si/no) fáciles de obtener de la historia clínica o de recordar por el médico de asistencia que completa la historia al alta del paciente.
En cuanto al método utilizado para el ajuste, los enfoques pueden ser diversos. Los métodos de estandarización (directa o indirecta),60 utilizados comúnmente en la comparación de tasas de mortalidad y morbilidad entre países y regiones pueden ser útiles también en este contexto siempre que se cuente con la información necesaria. Por ejemplo, si el objetivo fuese comparar la tasa de mortalidad entre hospitales, no tendría sentido comparar sus tasas brutas ya que lo más probable es que haya diferencias importantes entre hospitales con respecto a la gravedad de los pacientes atendidos en un período dado. Estas tasas podrían ajustarse tomando como variable de ajuste la gravedad de los pacientes egresados durante el período que se analiza. Con un índice de gravedad adecuado podrían definirse subgrupos que permitieran la comparación.
Con el método directo habría que definir una “población estándar”, es decir un conjunto de pacientes egresados con determinada distribución por niveles de gravedad. Entonces para obtener la tasa estandarizada de mortalidad en un hospital se aplicarían las tasas específicas de mortalidad para cada nivel de gravedad en ese hospital a la población estándar. Se obtendrían así las defunciones por nivel de gravedad en la población estándar que “hubieran ocurrido si allí se hubiera comportado la mortalidad como en el hospital de marras”. La suma de esas defunciones dividida entre el total de egresos de la población estándar daría la tasa ajustada de mortalidad para ese hospital. Si se realiza esta operación con cada uno de los hospitales que se desea comparar se obtendrían tasas estandarizadas de mortalidad por el método directo que darían una idea de las diferencias entre hospitales “ajustadas por el nivel de gravedad”.
El método indirecto es más complicado pero no necesita las tasas de mortalidad por nivel de gravedad de cada hospital. Lo que debe tenerse es una “población estándar”, que aquí sería un conjunto de tasas de mortalidad por nivel de gravedad. Estas tasas se aplicarían a los números de egresos por nivel de gravedad en cada uno de los hospitales que se están comparando. Se obtendría así las defunciones teóricas o estimadas por nivel de gravedad en cada hospital, “si en éstos se estuviera comportando la mortalidad como en la población estándar”. La suma de esas defunciones en cada hospital dividida entre el número de egresos sería la “tasa hipotética de mortalidad” para cada hospital. La tasa de mortalidad de la población estándar dividida entre la tasa hipotética nos da el llamado “factor de estandari-zación” para cada hospital. Este factor de estandarización multiplicado por la tasa bruta real de cada hospital nos daría las tasas de mortalidad ajustadas por el método indirecto que entonces constituirían tasas comparables. ]]>
La mayoría de las tasas de mortalidad para comparaciones entre hospitales que se utilizan hoy en día no emplean estos dos conocidos métodos para ajustes de tasas puesto que no se ha adoptado aún una manera única de medir gravedad, lo que se hace más comúnmente es utilizar alguno de los sistemas de clasificación mencionados antes, principalmente el sistema de GDR. Por ejemplo, Desharnais y otros61 publican la construcción y validación de tasas ajustadas para la mortalidad, el reingreso y las complicaciones, tres de los indicadores de resultados más utilizados. De forma resumida, estos autores refieren que para el ajuste, toman en cuenta las diferencias en cuanto a los motivos de ingreso y lo que llaman “reservas fisiológicas del paciente”.
Reconocen que tales factores de riesgo sólo pueden ser estimados aproximadamente, pero que aún así los estimadores resultan útiles. Utilizan dos métodos: uno que denominan “Modelo de Tablas de Contingencia” y el “Modelo de Regresión Logística”. En el próximo acápite se brindan más detalles sobre los métodos que emplean Desharnais y otros para construir indicadores ajustados.
Se han utilizado también los modelos de Regresión para hacer los ajustes necesarios a tasas y otros indicadores. Estos modelos son funciones donde se distingue una variable de respuesta (o dependiente) y varias variables explicativas (o independientes). Se supone que la función (de las variables explicativas) pueda explicar la mayor parte de la variación de la variable de respuesta por lo que dichos modelos son capaces de “aislar” algebraicamente el efecto (o la relación) que cada variable explicativa tiene sobre la variable de respuesta. Esto permite alcanzar lo que precisamente se persigue con los ajustes, el control de los efectos de variables potencialmente confusoras sobre la relación que supuestamente se está midiendo.
Los dos modelos de regresión con más utilidad en este ámbito son el Modelo de Regresión Logística y el Modelo de Regresión Múltiple.
En la Regresión Logística la probabilidad de que ocurra determinado suceso se expresa en función de las variables consideradas influyentes. La ecuación que representa al modelo es la siguiente:
Prob (Y=1) = 1/[1+ exp(-b0 - X1b1-....-Xkbk)]
]]> donde: Y representa a la variable de respuesta dicotómica (Y=1 si ocurre el suceso y Y=0 si no ocurre) y Prob (Y=1) representa la probabilidad de que ocurra el suceso. Las Xi representan las variables explicativas que pueden ser cuantitativas o dicotómicas e incluso, mediante el empleo de cierto recurso estadístico (variables “dummy”) se permite incluir en la función variables cualitativas nominales u ordinales. Una explicación detallada del modelo de Regresión Logística y sus aplicaciones puede encontrarse en el texto de Silva.62Con la Regresión Logística se estiman las “tasas esperadas” de determinado suceso bajo ciertas condiciones (dadas por los valores de las X) y esas tasas se podrán comparar con las observadas. De esta manera se están controlando los factores identificados como confusores en la comparación. Por ejemplo, si tenemos una función de Regresión Logística que explica bien la probabilidad de morir a partir de la edad, la gravedad y el diagnóstico principal de los pacientes se puede estimar la tasa de mortalidad esperada en un servicio en determinado período de tiempo (dado el tipo de pacientes que ingresaron en ese período, el número esperado de muertes es la suma de las probabilidades de morir estimadas por la función para cada paciente) y compararla con la observada en ese período. Si la tasa observada es mucho mayor que la esperada, la diferencia podría atribuírsele a problemas de calidad en la atención ya que otros factores que podrían explicar la mortalidad están presuntamente controlados.
La Regresión Lineal Múltiple permite un análisis similar, pero este modelo es válido para situaciones donde la variable de respuesta es cuantitativa. La ecuación que representa al modelo: Y= b0 + b1X1 + b2X2 +.... + bkXk, es similar a la vista antes, solo que aquí “Y” representa a una variable de respuesta cuantitativa.
Se ha utilizado para analizar la estadía “ajustando” por otras variables. Con las variables explicativas adecuadas (edad, gravedad, diagnóstico, etc.) se puede estimar la estadía esperada para cada paciente. Las diferencias con la estadía observada pueden atribuírsele a problemas en la atención recibida. Del mismo modo es posible estimar el promedio ajustado de estadía y compararlo con el observado. Jiménez y otros desarrollaron y evaluaron en Cuba un sistema de este tipo en los servicios de Medicina Interna y Cirugía General de un hospital clínico-quirúrgico.63
En ambos casos el ajuste consiste “controlar” las variables o características del paciente que también pueden explicar el suceso (muerte, estadía u otro) y aislar así los posibles problemas en la atención.
Sin embargo, creemos que su uso contribuye sin dudas a una evaluación más fidedigna de la calidad de la atención médica. Actualmente, con el uso de la computación, que facilita el manejo del sistema de información y los cálculos que demandan, estos modelos resultan realmente atractivos.
Si bien en los capítulos anteriores se han revisado diferentes aspectos relativos a los indicadores principales del desempeño hospitalario y sus formas; no se han brindado detalles sobre la construcción y uso específico de ninguno de ellos por la gran cantidad de indicadores que pueden concebirse a partir de los conceptos básicos y las necesidades específicas en cada situación.
Entre todos los indicadores mencionados hay cuatro que, por su importancia, amplio uso y claro significado, merecen un desarrollo detallado: la tasa de mortalidad, la tasa de reingreso, la tasa de complicaciones y el promedio de estadía. Los tres primeros se utilizan básicamente como indicadores de resultados que deben reflejar calidad de la atención prestada mientras que la estadía hospitalaria es un claro índice de eficiencia como se vio antes.
Con la publicación, en los Estados Unidos, de las tasas de mortalidad hospitalaria (por la Administración de Finanzas para la Atención Médica, “Health Care Financing Administration”) desde 1986, se ha incentivado el uso de los indicadores de resultados de la asistencia hospitalaria en este país y en otras regiones del planeta. En particular la tasa de mortalidad, la tasa de reingreso y las complicaciones asociadas a la hospitalización se han convertido en indicadores obligados de desempeño hospitalario y sobre ellas se profundiza en esta parte del trabajo.21,64,65
El problema entonces consiste en deslindar si una muerte, que se produce en un momento dado puede atribuírsele o no a la calidad de la atención; o en otras palabras, si con una atención mejor esta muerte podría haberse evitado en ese momento.
En muchos hospitales, cada fallecimiento es analizado en detalle, a veces con la ayuda de los datos de la autopsia y este análisis se dirige a separar los aspectos que pueden considerarse imputables a la atención hospitalaria de los que no podrían haberse remediado. En cierto sentido, el análisis individual de una muerte cumple el mismo papel que el de los ajustes vistos en el capítulo anterior.
De modo que las tasas de mortalidad imputables a la atención recibida serían buenos indicadores de la calidad de la atención recibida y servirían para hacer comparaciones en el tiempo y en el espacio. Pero, la autopsia es un procedimiento relativamente caro que no se realiza en el 100 % de las muertes de ningún hospital hoy en día y para que tal indicador tuviera sentido y utilidad habría que uniformar los criterios que establecen la imputabilidad de cada muerte a la atención recibida, algo que ofrece dificultades obvias.
Los enfoques más comunes para el uso de las tasas de mortalidad como indicadores de la atención transitan por la búsqueda de métodos de ajuste apropiados, según se trató en el capítulo anterior.
Des Harnais y otros61 también proponen una tasa de mortalidad ajustada que se calcula según una de dos variantes:
Sin embargo, no siempre las tasas de mortalidad ajustadas han dado el resultado que de ellas se esperaba como indicadores de calidad de la atención. Best y Cowper 67 en 1994 evalúan la validez del uso de la razón: mortalidad-observada/mortalidad-esperada como indicador de calidad de la atención en pacientes de los hospitales de veteranos en los Estados Unidos. En este caso la mortalidad esperada se calcula a partir de un modelo de Regresión Logística, que incluía entre 19 y 22 variables, con el cual estimaban la probabilidad de morir de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio con 170 hospitales. Después de un complejo proceso de validación concluyen que el modelo no resulta apropiado para detectar problemas de calidad.
En 1999 Thomas y Hofer68 evalúan la exactitud de las tasas de mortalidad ajustadas como medidas de la calidad de la atención hospitalaria mediante técnicas de simulación. El objetivo de estos autores era demostrar que, incluso si se pudiera conseguir un ajuste de tasas perfecto (que controlara toda la variabilidad debida a características propias de los pacientes), las tasas de mortalidad ajustadas no servirían para detectar con exactitud los hospitales con pobre calidad en la atención. Encuentran que, aun bajo condiciones ideales, menos del 12 % de los hospitales que realmente se considerarían con problemas de calidad serían detectados por el indicador y que más del 62 % de los hospitales señalados por el indicador como “deficientes en calidad” tendrían realmente una calidad aceptable. ]]>
Esta falta de sensibilidad de las tasas de mortalidad ajustadas para detectar hospitales con pobre calidad en la atención que prestan podría explicarse por varias vías:
Lied y otros69 evaluaron recientemente el impacto de un nuevo método de ajuste para tasas de mortalidad hospitalarias con resultados promisorios.
El reingreso se ha definido de diferentes formas en la literatura pero en general se considera que un paciente reingresa en un hospital si tiene que ser hospitalizado de nuevo, con el mismo diagnóstico, poco después de finalizada una primera hospitalización.
El tiempo que debe mediar entre un ingreso y otro para que este último se considere un “reingreso” no está absolutamente establecido. Parece que la mayoría de los autores consideran un período de un mes (30 o 31 días) aunque en algunos trabajos que abordan el reingreso éste se ha considerado en un período de 14 días.70 Si se da por sentado que, durante el período de hospitalización, en la mayoría de los pacientes debe mejorar de manera aceptable el proceso patológico que los llevó al ingreso y que el alta sólo debe decidirse cuando el paciente está en condiciones de ser atendido fuera del ámbito hospitalario, se puede considerar que un reingreso es, por lo menos en principio, un indicador de una falla en la atención recibida en el ingreso anterior. ]]>
Como esta consideración no es ni puede ser absoluta, el reingreso se incorpora a un índice de los llamados agregados y la tasa de reingreso forma parte importante de los indicadores de calidad de la gestión hospitalaria. Regularmente se eliminan de las tasas de reingresos aquellos que se han producido de forma programada (para iniciar radioterapia o quimioterapia, para hacer una operación que quedó pendiente, etc.). Aún así, la tasa de reingresos, como indicador de calidad de la atención, no ha sido siempre reconocida como obvia principalmente porque el reingreso está determinado por un grupo de factores relacionados con el paciente que no dependen de la calidad de la atención y que son difíciles de concretar.
Thomas y Holloway71 en 1991 evalúan el reingreso temprano como “indicador en los estudios de calidad de la atención”. Su objetivo era arribar a conclusiones mediante la respuesta a tres preguntas: ¿influye el destino del paciente (a su hogar o a otro centro de atención) sobre el reingreso? ¿El riesgo de reingreso es una función del tiempo de estadía del primer ingreso? ¿Difieren sistemáticamente las tasas de reingreso entre hospitales con distintas características como el porcentaje de ocupación? Concluyeron que el estudio proveía información adicional sobre la importancia de factores clínicos como determinantes del reingreso y señalaron la necesidad de estudiar más profundamente las relaciones entre la tasa de reingreso y la calidad de la atención. Según estos autores no se conocían aún cuestiones como: qué modelos deberían utilizarse para distintos tipos de pacientes o cuál era la contribución de la gravedad de la enfermedad al reingreso. Consideraron que para determinar la validez del reingreso como indicador de calidad eran necesarias 3 premisas:
En 1993 Ludke y otros evalúan la relación entre el reingreso y los indicadores de calidad de la atención hospitalaria en el ingreso anterior pero no obtienen resultados concluyentes.70 Más recientemente Weissman y otros72 concluyen que las tasas de reingreso no planificado estaban asociadas con problemas de calidad aunque no constituían herramientas útiles para la comparación entre hospitales.
La tasa de reingreso ajustada que proponen Des Harnais y otros61 es similar a la propuesta para la tasa de mortalidad. Reagrupan los casos en grupos de GDR y construyen tablas de contingencia de 2 entradas (2 X 3) con la edad de los pacientes en tres grupos y la presencia o no de enfermedades asociadas o complicaciones ocurridas durante el ingreso original. Luego calculan la probabilidad de reingreso para cada celda de la tabla en cada grupo de GDR y ésta constituye la estimación de la tasa de reingreso normal que servirá como punto de comparación.
La tasa de complicaciones es también un indicador típico de resultados en la evaluación de la calidad de la atención. Las complicaciones que surgen en un paciente durante su ingreso en el hospital constituyen eventos atractivos para ser utilizados como indicadores de la calidad de la atención recibida. Si el paciente entra al hospital con y por la presencia de cierta dolencia, teóricamente no debería adquirir otra durante su estadía hospitalaria.
Des Harnais y otros 61 sugieren un método de ajuste para la tasa de complicaciones basado en la construcción de tablas de contingencia, similar al descrito para la tasa de mortalidad y la de reingreso pero en este caso publican la lista de complicaciones consideradas para conformar la tasa.
Además de la necesidad evidente de utilizar tasas de complicaciones ajustadas según las características de los pacientes (como se promueve para la mortalidad y el reingreso) surge aquí el problema de determinar cuáles complicaciones podrían tomarse como posibles indicadores de calidad.
Entre las complicaciones más ilustrativas de la lista publicada por Des Harnais y otros61 están las que se presentan en el cuadro 4.
]]> Cuadro 4. Lista de complicaciones útiles para indicadores de problemas de calidad en la atención hospitalaria| Hipoinsulinemia postquirúrgica. | Complicaciones quirúrgicas cardíacas. |
| Reacción a punción lumbar. | Complicaciones quirúrgicas del sistema vascular periférico. |
| Complicaciones del sistema nervioso central por implantación quirúrgica de dispositivos. | Complicaciones quirúrgicas del sistema respiratorio. |
| Parálisis inespecífica de las cuerdas vocales. | Complicaciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal. |
| Parálisis unilateral parcial o total de las cuerdas vocales. | Complicaciones quirúrgicas del tracto urinario |
| Parálisis bilateral parcial o total de las cuerdas vocales | Infección de la amputación de miembros. |
| Neumonía por vómitos alimentarios | Complicaciones quirúrgicas de otros órganos específicos |
| Perforación esofágica. | Shock postoperatorio. |
| Septicemia. | Complicaciones hemorrágicas por procedimientos médicos. |
| Complicaciones pulmonares inespecíficas en el parto. | Laceración accidental durante procedimientos médicos. |
| Complicaciones pulmonares del parto o del postparto. | Dehiscencia de herida quirúrgica. |
| Complicaciones anestésicas del parto anteparto o postparto | Dejar cuerpo extraño durante procedimientos médicos. |
| Shock obstétrico con postparto complicado. | Infección postoperatoria. |
| Shock obstétrico postparto. | Persistencia de fístula postoperatoria |
| Insuficiencia renal aguda inespecífica del parto o postparto | Reacción postoperatoria a sustancia extraña. |
| Insuficiencia renal aguda del parto con postparto complicado. | Otras complicaciones quirúrgicas específicas. |
| Infección puerperal mayor. | Otras complicaciones quirúrgicas inespecíficas. |
| Embolismo gaseoso obstétrico inespecífico. | Embolismo gaseoso después de los cuidados médicos. |
| Embolismo gaseoso obstétrico con postparto complicado. | Otras complicaciones vasculares después de cuidados médicos. |
| Embolismo gaseoso obstétrico del postparto. | Otras infecciones como complicación de cuidados médicos. |
| Enfermedad cerebrovascular inespecífica del puerperio. | Shock anafiláctico-sérico. |
| Enfermedad cerebrovascular con postparto complicado. | Otra reacción sérica. |
| Dehiscencia inespecífica de herida de la cesárea. | Reacción de incompatibilidad ABO. |
| Dehiscencia inespecífica de la herida perineal. | Reacción de incompatibilidad Rh. |
| Dehiscencia de la herida perineal postparto. | Otras reacciones a una transfusión de sangre o derivados. |
| Absceso de mama con complicaciones del postparto. | |
| Shock anestésico. | |
| Complicaciones quirúrgicas del sistema nervioso central. |
Fuente: Des Harnais SI, Mc Mahon LF, Wroblewski RT. Measuring outcomes of hospital care using multiple risk-adjusted indexes. Health Services Research 1991;26(4):425-445.
Los indicadores brindan de forma rápida, fácil y concisa información valiosa acerca de cómo se está desempeñando el hospital en cuestión y permiten comparaciones en tiempo y espacio que de otra forma serían imposibles de realizar.
El uso de indicadores es y continuará siendo de utilidad para administradores de hospitales, autoridades sanitarias y para todos aquellos que de una forma u otra están vinculados con el perfeccionamiento del Sector de la Salud y con los hospitales en particular.
Es claro sin embargo, que para la obtención de indicadores oportunos es imprescindible desarrollar los Sistemas de Información que permitan recoger los datos necesarios para su elaboración. Es necesario además el monitoreo de la calidad de las fuentes básicas de la información, en particular la historia clínica, la fuente principal de información sobre las características de cada paciente hospitalizado.
Los indicadores por demás brindan una información cuantitativa que permite detectar los espacios con alta probabilidad de problemas en la atención. La determinación y evaluación de cada problema y sus causas debe ser objeto de investigación específica, detallada y profunda con un enfoque más cualitativo.
En algunos países, el uso de indicadores refinados de desempeño hospitalario ha sido sumamente pobre, la detección de problemas se ha realizado y se realiza principalmente a fuerza de acciones puntuales donde se despliegan recursos humanos con criterios de experto que realizan evaluaciones, en su momento profundas, sobre la actividad de salud en un entorno hospitalario dado. No puede considerarse que ésta no sea una manera eficaz de detectar problemas, pero es poco eficiente. El uso continuo de indicadores de uno u otro tipo de los reportados en este trabajo permitiría dirigir las acciones controladoras más certeramente a la búsqueda de problemas específicos y puntuales.
Nuestra recomendación principal es que se le dé a los indicadores de calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria el lugar que les corresponde en la evaluación del desempeño de los hospitales. La introducción de sistemas computadorizados y el uso de las redes intra y extrahospita-larias contribuirá decisivamente a que el monitoreo continuo del binomio calidad-eficiencia en nuestro sistema de salud y, particularmente en nuestros hospitales, sea una realidad a la que todos aspiramos.
La autora desea hacer constar que la doctora Aliuska Amador González contribuyó de manera importante en la realización de este trabajo, especialmente en la búsqueda bibliográfica y la redacción de la primera versión en 1999.
Recibido: 26 de septiembre de 2003. Aprobado: 13 de noviembre de 2003.
Rosa E. Jiménez Paneque. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Calle Belascoaín esquina a San Lázaro, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Licenciada. Área de Economía.
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