Tabla 7. Distribución de la población examinada según intensidad de la fluorosis dental y edad. Cuba. 1998
| Fluorosis dental según grado de intensidad | ||||||||||||||||||
| Edad | Normal | Dudosa | Muy leve | Leve | Moderada | Severa | Excluida | No se registra | Total | |||||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | |
| 5 | 223 | 55,7 | 1 | 0,3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 176 | 44 | 400 | |
| 12 | 321 | ]]> 81 | 6 | 1,5 | 10 | 2,5 | 2 | 0,5 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 1 | 0,2 | 56 | 14 | 396 | |
| 15 | 336 | 83 | 1 | ]]> 0,2 | 6 | 1,5 | 2 | 0,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | ]]> 0,2 | 55 | 14 | 401 | |
| 18 | 337 | 84 | 2 | 0,5 | 4 | ]]> 1,0 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 55 | ]]> 14 | 400 | |
| 35-44 | 322 | 80 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 0 | ]]> 0 | 2 | 0,5 | 0 | 0 | 11 | 2,8 | 63 | 16 | 400 | ]]> |
| 65-74 | 234 | 58 | 1 | 0,2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 | 68 | 17 | 97 | 24 | 400 | |
| Total | 1 | ]]> 773 | 74 | 12 | 0,5 | 21 | 0,9 | 5 | 0,2 | 3 | 0,1 | ]]> 0 | 0 | 81 | 3,4 | 502 | 21 | 2 397 |
Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.
Se utilizaron letras y números para registrar el estado de la dentición, en dependencia de si era temporal o permanente respectivamente. ]]>
Criterios para el diagnóstico en dientes temporales:
- Sano: no muestra signos de caries clínica tratada o sin tratar. Se excluyen las fases de la caries que preceden a la formación de cavidades, así como otros trastornos análogos a las fases iniciales de la caries, porque no se pueden diagnosticar de modo fiable. Así una corona que presenta los siguientes defectos, en ausencia de otros criterios positivos, debe codificarse como sana: manchas blancas o yesosas; manchas decoloradas o ásperas, que no resultan blandas al tacto con una sonda IPC metálica; fosas o fisuras teñidas en el esmalte, que no presentan signos visuales de alteración de este, ni ablandamiento del suelo o las paredes detectable con una sonda; zonas oscuras, brillantes, duras o punteadas en el esmalte de un diente que presenta signos de fluorosis moderada a intensa; lesiones que, basándose en su distribución, sus antecedentes o el examen visual/táctil, parecen deberse a la abrasión.
- Cariado: se registra la presencia de caries, también se incluyó el diente con una obturación temporal o un diente que está obturado pero también cariado. En caso de dudas, la caries se registró como no presente.
- Obturado con recidiva: se consideró cuando un diente estaba obturado y presentaba una zona cariada asociada.
- Obturado: una o más obturaciones permanentes en buen estado.
- Extraído por caries: se incluyeron dientes que habían sido extraídos por presencia de caries. Sólo se empleó si el sujeto presentaba una zona cariada asociada.
- Extracción indicada: diente que se indica para extraer por caries, maloclusión u otra condición que lo haga incurable.
- Puente, corona o implante: se incluyó en esta clave el estado de la corona para indicar que un diente forma parte de un puente fijo, es decir, un soporte de puente.
- Trauma: se clasificó una corona como fracturada cuando faltaba una parte de su superficie como resultado de un traumatismo y no hay signos de caries. ]]> No se registra: se utilizó para cualquier diente brotado que por algún motivo no se pudo examinar (por ejemplo, presencia de bandas ortodóncicas, hipoplasia intensa, etcétera).
- Sano: ídem a temporales.
- Cariado: ídem a temporales.
- Obturado con recidiva: ídem a temporales.
- Obturado: ídem a temporales.
- Extraído por caries: se incluyeron dientes que habían sido extraídos por presencia de caries.
- Extraído por otra razón: incluyó los dientes ausentes de modo congénito o que se han extraído por motivos ortodóncicos, periodontales, traumatismo, etc.
- Extracción indicada: diente que se indica para extraer por caries, maloclusión, u otra periodontopatía, trauma o cualquier condición que lo haga incurable.
- Puente, corona o implante: se incluye en esta clave en el estado de la corona para indicar que un diente forma parte de un puente fijo, es decir, un soporte de puente o que presenta un implante. ]]> No brotado: se limitó a los dientes permanentes y se utilizó para un espacio dental en el que hay un diente permanente sin brotar, pero en ausencia de diente primario. No se incluyeron los dientes ausentes congénitamente o por traumatismos, etcétera.
- Trauma: ídem a temporales.
- No se registra: se utilizó para cualquier diente permanente brotado que por algún motivo no se pudo examinar (por ejemplo, presencia de bandas ortodóncicas, hipoplasia intensa, etcétera.
Obtención de la información:
A las personas seleccionadas se les practicó un interrogatorio para determinar las variables demográficas y un examen clínico para conocer las variables bucodentales.
La información se recogió en una encuesta confeccionada a partir de la que aparecía en el manual. El examen clínico se realizó bajo luz natural, utilizando espejo de boca plano, explorador doble No. 5.
La encuesta fue aplicada por un grupo de profesionales y técnicos previamente adiestrados y calibrados. La concordancia entre los examinadores según el índice de Kappa (K) fue de 0,9, por lo que se consideró buena. El intervalo de confianza fue del 95 %.
Procesamiento de la información y análisis estadístico ]]> La información obtenida se procesó de EPIINFO 6 de 1995 y Fox Plus 2.00 del 1987 y se elaboraron tablas y gráficos mediante las aplicaciones Excel y Power Point del Microsoft Office de 1997, para su presentación.Se calculó la media para los índices CPO-D y CPO-S, dientes funcionales y perdidos. Se obtuvieron frecuencias para el resto de las variables estudiadas.
Resultados
En la investigación realizada se examinaron un total de 2 397 personas de las cuales el 44 % correspondía al sexo masculino y el 56 %al femenino. La distribución por edades fue similar para cada grupo, lo que se corresponde con la selección muestral realizada.
La fluorosis dental no constituye un problema de salud en la población al obtenerse, según el índice de Dean, la clasificación de normal. El 98,2 % de la población no está afectada, siendo en las edades de 12 y 15 años donde se encuentran fundamentalmente los afectados, no fue severa en ningún caso.
Al analizar los resultados que muestra el estado de la dentición, se destaca el 55 % de niños sanos a los 5-6 años de edad, con un índice de dientes cariados, obturados y perdidos en dentición permanente (CPO-D) igual a cero, y el índice CPO-D de 1,62 a los 12 años de edad según la tabla 8.
Tabla 8. Índice CPO-D y porcentaje de sanos de la población examinada según edad. Cuba. 1998
| Edad | ]]> Índice CPO-D | % Personas sanas |
| 5 | 0,07 | 98,5 |
| 12 | 1,62 | 43,9 |
| 15 | 3,59 | 22,0 |
| 18 | 5,12 | 13,0 |
| 35-44 | ]]> 13,8 | 2,0 |
| 65-74 | 22,1 | 0,8 |
| Total | 7,80 | 22,0 |
Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.
El índice CPO-D en la población total fue de 7,8, a expensas fundamentalmente del componente extraído con un 62,2 %, y de los grupos de población mayores de 12 años. Se destaca como aspecto negativo el incremento de 3,5 que se aprecia entre los 12 y los 18 años de edad, lo que no se corresponde con las acciones ejecutadas sobre este último grupo, al duplicarse en los segundos 6 años de presencia de los dientes en boca la enfermedad caries.
Por otra parte el índice de superficies cariadas, obturadas y perdidas en dentición permanente (CPO-S) en la población total es de 1,0, siendo de 3 el promedio de superficies sanas por diente y se muestra en la tabla 9.
]]> Tabla 9. Índice CPO-S y promedio de superficies sanas en los dientes de la población examinada según edad. Cuba. 1998| Edad | Índice CPO-S | X de superficies sanas |
| 5 | 0,20 | 4,89 |
| 12 | 0,13 | 5,73 |
| 15 | 0,21 | 4,71 |
| 18 | 0,32 | ]]> 4,58 |
| 35-44 | 1,65 | 3,26 |
| 65-74 | 3,80 | 0,94 |
| Total | 1,00 | 3,00 |
Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.
Concentraciones de ion flúor en las fuentes de abasto de agua de consumo humano de Cuba
Método
El estudio se realizó en todas las localidades de 1 000 o más habitantes de Cuba, distribuidas en sus 169 municipios. Los datos referentes al número de habitantes de las localidades fueron obtenidos en las Direcciones Provinciales de Planificación Física del país. ]]>
En las localidades que tenían acueducto se colectó la muestra en puntos claves de la red de distribución, identificados por los Centros o Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología correspondientes, y fueron representativos de las fuentes de abastecimiento existentes.
En localidades que no tenían acueductos, se colectaron muestras del agua de consumo de 49 viviendas, tomando como base el procedimiento para garantizar la calidad de lotes, con un valor de a = 0,05 y de d (muestras con valor de fluoruro superior o igual a 0,7 mg/L), inferior a 1.4
En todos los territorios se indagó sobre presencia endémica de fluorosis para analizar las fuentes de agua de esas localidades, independientemente del número de habitantes que tuvieran, pues aunque no se incluyeran en la presentación de la investigación, si era importante su conocimiento para la decisión administrativa de a donde enviar sal, teniendo en cuenta que el criterio de su distribución será siempre por defecto, es decir, localidad, pueblo, ciudad, con al menos una fuente con concentración óptima o alta, no recibirá sal con flúor. Es porque se estudiaron 21 localidades de menos de 1 000 habitantes en las cuales se hacía referencia por parte de los estomatólogos a fluorosis dental.
Para la determinación de fluoruro en aguas se empleó el método potenciométrico con electrodo selectivo de fluoruro, utilizando un equipo portátil Orion Modelo 290A, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.5,6
Se verificó la linealidad de la función de calibración en el intervalo de 0,25 mg/L a 1 mg/L. Como solución amortiguadora se empleó Tisab III suministrado por el fabricante del equipo. Las mediciones se efectuaron directamente en concentración. ]]>
Para la recolección de las muestras y su preservación antes del análisis se siguieron procedimientos establecidos al efecto [NC 93-02:85. Higiene comunal. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo. La Habana. NC.1985.].7 Estos procedimientos y el análisis de las muestras se realizaron por parte de un equipo de especialistas del INHEM y de la Dirección de Estomatología del MINSAP, convenientemente entrenados, entre los meses de noviembre de 1998 y octubre de 1999. Las mediciones se ejecutaron en cada una de las provincias.
Se analizaron un total de 4 588 muestras. Los resultados de las mediciones se clasificaron considerando los siguientes intervalos:
- Concentraciones bajas: < 0,7 mg/L.
- Concentraciones óptimas: 0,7 mg/l – 1,49 mg/L.
- Concentraciones altas: > 1,5 mg/L.
Los resultados de los análisis se presentan en tablas y además se construyó un mapa. Se empleó como software para la implementación del Sistema de Información Geográfica el MapInfo Professional preparado para tecnologías de 32 bits: Windows 95 y NT.
Como criterio para la clasificación de los municipios según las concentraciones óptimas y altas en el mapa, se consideró que al menos en una localidad de estos se hubiera detectado una muestra con concentración comprendidas en estos intervalos.
Se asoció al mapa una base de datos con la siguiente información: provincia, municipio, tipo de fuente de abastecimiento, tipo de suelo, valores de fluoruro registrado y clasificación de estas fuentes, de acuerdo con las concentraciones medidas.
Resultados
Se estudiaron 4 588 muestras de agua de las fuentes de consumo humano del país, en las que determinamos las concentraciones de fluoruros, siguiendo la metodología expuesta y teniendo en cuenta los rangos establecidos por la OPS/OMS para la clasificación de las observaciones a partir de los valores de flúor encontrados y que son:8,9
- Baja: 0,0 - 0,39 ppm.
- Media: 0,4 - 0,69 ppm. ]]> Óptima: 0,7 - 1,49 ppm.
- Alta: 1,5 y más ppm.
Se muestran en la tabla 10 las distribuciones de frecuencia obtenidas en nuestra investigación. Solamente el 5,41 % de las muestras de aguas analizadas presentó concentraciones óptimas de fluoruro, confirmándose el hecho de que el agua de consumo en el país, de forma general, no proporciona el fluoruro necesario para la prevención de caries dental.
Tabla 10. Distribuciones de frecuencias de las concentraciones de fluoruro en aguas de consumo. Cuba. Noviembre
de 1998 -Octubre de 1999
| mg/L | Número de muestras | % |
| < 0,7 | ]]> 4 250 | 92,63 |
| 0,7 -1,49 | 248 | 5,41 |
| > 1,5 | 90 | 1,96 |
| Total | 4 588 | 100,0 |
La OMS ha recomendado como valor guía para fluoruro en aguas 1,5 mg/L, con el fin de prevenir efectos adversos para la salud de los consumidores, los cuales oscilan desde una fluorosis dental leve hasta la fluorosis esquelética invalidante.8,9
El 1,96 % de las muestras analizadas presentó valores de fluoruro superiores a 1,5 mg/L. Las provincias en las que se detectó el mayor porcentaje de muestras con esos valores fueron Las Tunas, Holguín y Camagüey, como se presenta en la tabla 11.
Tabla 11. Clasificación de los resultados de los análisis de fluoruro en muestras de agua de consumo. Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999
| Clasificación de los resultados (%) | ||||
| Provincias | Número de muestras | Concentración baja | Concentración óptima | ]]> Concentración alta |
| Pinar del Río | 310 | 99,4 | 0,6 | - |
| Ciudad de La Habana | 91 | 100 | - | - |
| La Habana | 181 | ]]> 100 | - | - |
| Isla de la Juventud | 20 | 100 | - | - |
| Matanzas | 324 | 99,7 | 0,3 | ]]> - |
| Cienfuegos | 58 | 100 | - | - |
| Villa Clara | 1 389 | 95,93 | 4 | 0,07 |
| Sancti Spíritus | 466 | ]]> 94 | 6 | - |
| Ciego de Ávila | 147 | 100 | - | - |
| Camagüey | 332 | 88,9 | 8,7 | ]]> 2,4 |
| Las Tunas | 436 | 62,6 | 22,5 | 14,9 |
| Holguín | 297 | 84,9 | 12,1 | 3,0 |
| Granma | 409 | ]]> 95,1 | 3,7 | 1,2 |
| Santiago de Cuba | 97 | 90,8 | 8,2 | 1,0 |
| Guantánamo | 31 | 96,8 | - | ]]> 3,2 |
| Total | 4 588 | 92,63 | 5,41 | 1,96 |
Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.
En 38 municipios, el 22,5 % de los del país, se detectaron localidades en las cuales al menos una muestra presentó una concentración de fluoruro igual o superior a 0,7 mg/L, (tabla 12). Por lo cual, en esos municipios no debe preverse la distribución de sal fluorurada.
Tabla 12. Número de municipios y localidades en los que se detectaron concentraciones de 0,7 mg/L o mayores. Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999
| Provincias | Número de municipios | ]]> Número de localidades |
| Pinar del Río | 1 | 1 |
| Matanzas | 1 | 1 |
| Villa Clara | 5 | 11 |
| Sancti Spíritus | 4 | 4 |
| Camagüey | 4 | ]]> 12 |
| Las Tunas | 6 | 19 |
| Holguín | 8 | 21 |
| Granma | 5 | 9 |
| Santiago de Cuba | 3 | 6 |
| Guantánamo | 1 | ]]> 1 |
| Total | 38 | 85 |
Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.
En 28 localidades distribuidas en 17 municipios se detectaron concentraciones de fluoruro en aguas iguales o superiores a 1,5 mg/L, según se aprecia en la tabla 13 y en la figura.
Tabla 13. Municipios en los cuales se detectaron localidades con concentraciones altas de fluoruro en agua (> 1,5 mg/L). Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999.
| Provincias | Municipios | Número de localidades afectadas |
| Villa Clara | Santa Clara | 1 |
| Camagüey | ]]> Guáimaro | 2 |
| Sibanicú | 1 | |
| Las Tunas | Manatí | 3 |
| Puerto Padre | 1 | |
| Jesús Menéndez | 1 | |
| ]]> Majibacoa | 4 | |
| Las Tunas | 3 | |
| Jobabo | 1 | |
| Holguín | Gibara | 1 |
| Banes | 3 | |
| ]]> Báguanos | 1 | |
| Calixto García | 2 | |
| Mayarí | 1 | |
| Granma | Bayamo | 1 |
| Santiago de Cuba | Palma Soriano | 1 |
| Guantánamo | ]]> Manuel Tames | 1 |
| Total | 28 |
Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.
Figura. Concentraciones de flúor en aguas de consumo humano por municipios.
Escala 1:1000000
El origen de estas altas concentraciones en aguas se considera que es natural, ante la ausencia de fuentes de contaminación por este ion en dichas localidades. No obstante, resulta conveniente profundizar en el estudio de esta situación con el fin de identificar la asociación de los altos niveles de fluoruro en aguas con las características de las rocas. ]]>
Se ha descrito que las aguas con importantes cantidades de fluoruro de origen natural suelen hallarse cercanas a montañas altas y sobre los depósitos geológicos de origen marino. Como ejemplos típicos se encuentran el anillo geográfico que se extiende desde la República Árabe Siria hasta Jordania, Egipto y la Jamahiriya Árabe Libia, y desde Argelia hasta Marruecos; el valle del Rift, desde Sudán a Kenya, y el anillo geográfico que recorre Turquía hasta Iraq, la República Islámica de Irán y Afganistán hasta la India, el norte de Tailandia y China. También existen zonas de este tipo en La América (del Norte, Central y del Sur).10
Después de concluida la investigación se puede recomendar la utilización de la fluoruración de la sal como medida preventiva contra la caries dental, teniendo en cuenta los bajos niveles de concentración de flúor que existe en las aguas y que sólo 443 229 habitantes la consumen, lo que representa el 3,98 % del total de país. Se recomienda, además, la búsqueda de métodos para la reducción de estos niveles en aquellos lugares en que se encontró por encima de 1,5 y continuar las investigaciones, como planteábamos anteriormente sobre la asociación entre tipos de rocas y concentraciones de este ion en las aguas y otros factores geológicos asociados.
Summary
The feasibility analysis of human consumption salt fluoridation program as a peventive oral health strategy for the Cuban population on the basis of the experience of other countries and the recommendations of world health organizations. Cost-benefits of the implementation of this program after 5 and 10 years of being introduced are presented. Their values are 1 to 7 USD and 1 to 28 USD , with a reduction in dental caries incidence on the Cuban population under 15 years-old of 40 and 80% respectively. Also, the results of basal research works instructed by the Pan-American Health Organization and required for this type of measure are shown. They comprise determination of fluor ion concentration in drinking water supply sources in the country and the identification of the oral health status of the population according to the methodology of the World Health Organization., which in turn allow us to learn about those domestic communities that do not require to drink fluoridated salt since they already consume high or optimal volumes of water with this chemical element and to know the present situation of the oral health so as to be able to evaluate the impact of the program after five and ten years.
Subject headings: FLUOR/therapeutic use; FLUORIDATION; DENTAL CARIES/prevention & control; ORAL HEALTH; COST-BENEFIT ANALYSIS.
Referencias bibliográficas
- Ruiz S. El desarrollo de la estomatología en Cuba. La Habana: Ed. Palacio de las Convenciones;1982.
- OPS/OMS. Documento de trabajo de la 3ra. Reunión Panamericana sobre Fluoruración, San José: OPS/OMS 1992.
- OMS. Manual “Encuestas de Salud Buco-dental, Métodos Básicos”. 4 ed. Ginebra; OMS 1997.
- Lemeshow S, Taber S. Muestreo para garantizar la calidad de los lotes: estrategia de muestreo simple y muestreo doble. Bol OPS 1994;117(2):
- Orion Research Incorporated. Portable pH/ISE Meters. Instruction Manual, 1991.
- ____________. Combination. Fluoride Electrodes. Instruction Manual, 1991.
- APHA, AWWA, WEF. Standard methods for the examination of water and wastewater, 18 ed. Washington DF: APHA; 1992.
- WHO. Fluorine and fluorides. Geneva:WHO; 1984 (Environmental Health Criteria, 36).
- WHO/IPCS. Guidelines for drinking water quality. 2 ed.v. 2. Health criteria and other supporting information. Geneva: WHO;1996.
- OPS/OMS. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington DC: OPS/OMS; 2000.
Recibido: 16 de julio de 2003. Aprobado: 13 de noviembre de 2003.
Maritza de la C. Sosa Rosales. Dirección Nacional de Estomatología.
2 Doctora en Ciencias Químicas. Instituto de Higiene y Epidemiología.
3Tecnóloga del Proyecto. Unión Geominera. MINBAS.
4 Licenciada en Geografía. Investigadora. Instituto de Higiene y Epidemiología.
5 Especialista de II Grado en Organización y Administración de Servicios de Salud. Profesor de la Facultad de Estomatología del ISCM-H. ]]>