Carmen Julia Suárez Miranda,1 Antonio Pérez,2 Alina Pérez Carreras3 y Omar Fuentes González4
Se realizó un estudio de prevalencia en los viajeros internacionales cubanos y extranjeros residentes en la capital, que arribaron al país por vía aérea o marítima desde el 1ro de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2001, y los estudiantes de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) de los cursos escolares: 1999-2000 y 2000-2001. Calculamos la prevalencia de malaria en los viajeros por continentes y países, para esto calculamos tasas generales (de continentes) y específicas (de países). Utilizamos el mismo procedimiento para los estudiantes de la ELAM. Entre los viajeros cubanos procedentes del continente africano durante el período 2000-2001 se encontró el reservorio fundamental de malaria, destacándose Nigeria y Camerún como los países de más altas tasas y por tanto de mayor riesgo de introducción de la enfermedad. En Latinoamérica se resaltó la prevalencia de malaria en los viajeros procedentes de Nicaragua donde fue la más alta. En la ELAM, la totalidad de los infectados del curso escolar 1999-2000 se encontró en América, se destacó más en Nicaragua. En el curso 2000-2001 sobresalieron por sus altas tasas los infectados procedentes de África, siendo Nigeria el país que más infectados aportó. La ELAM constituyó un grupo de alto riesgo en la prevalencia de malaria en el presente estudio.
Palabras clave: MALARIA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, VIAJEROS INTERNACIONALES, CIUDAD DE LA HABANA.
Se ha estimado que la malaria representa el 2,3 % de la carga global de las enfermedades en el mundo y el 9 % de la enfermedad en África. Según la Organización Mundial de la Salud en 1998, más de 2 billones de personas, 40 % de la población mundial, viven en áreas de riesgo de esta infección.1-6
Alrededor de 1,5 y 2,7 millones de personas, mueren anualmente por esta enfermedad y entre 300 y 500 millones la padecen.5-8
A través de la historia las enfermedades transmisibles se han propagado de un continente a otro y de un país a otro, siguiendo las comunicaciones terrestres, marítimas y aéreas. Así el tráfico internacional ha incrementado el riesgo de importación de personas enfermas o portadores, vectores u hospederos intermediarios, que han encontrado en nuestro ecosistema un hábitat favorable para su desarrollo (MINSAP. Programa de control sanitario internacional. Ciudad de La Habana: MINSAP; 1998).9 ]]>
Al mismo tiempo que aumentan los viajes, en áreas endémicas se complica la situación, aumentando la endemicidad y, la resistencia del parásito a los regímenes profilácticos, causando por consiguiente un incremento importante de la malaria importada (Valdés García L, Carbonell García I, Delgado Bustillo J, Santin Peña M. Paludismo. Enfermedades emergentes y reemergentes. Ciudad de La Habana: MINSAP; 1998). Como resultado ha aparecido la enfermedad en países como Estados Unidos, donde a finales del decenio de los años ochenta se produjeron brotes autóctonos.6-9 También reportan malaria importada otros países del primer mundo como: Francia, el Reino Unido, Alemania, Suiza, Australia e Italia.10-12
En América Latina alrededor de una veintena de países tienen incidencia de malaria, de los que podemos citar entre otros: México, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Guyana, Colombia, Brasil y Venezuela.8,13
Cuba es un país que en las últimas décadas ha incrementado sus relaciones internacionales, razones por las que se instauró desde hace cuatro décadas la Vigilancia y el Programa de Control Sanitario Internacional (CSI), que tiene como objetivo identificar y evitar la introducción de enfermedades exóticas, dentro de las que se encuentra la malaria, enfermedad que ha sido la de mayor riesgo de introducción en los últimos años y contra la cual se han tenido que adoptar medidas especiales.
El presente estudio tiene como objetivo presentar los resultados y experiencias de la vigilancia internacional en viajeros que llegan a la Ciudad de La Habana y en el grupo de alumnos de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas (ELAM), que proceden del extranjero.
Tipo de estudio
Se realizó un estudio de prevalencia de malaria.
Fuentes de información
Registros del programa de CSI del Departamento de Epidemiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciudad de La Habana.
Registros de viajeros del departamento de CSI del aeropuerto internacional “José Martí”.
Identificamos el reservorio potencial de malaria al medir la prevalencia de la misma en los viajeros internacionales residentes en Ciudad de La Habana arribados en el período de estudio. Estos una vez que están en nuestro suelo son atendidos por el personal de CSI de los lugares de arribo (aeropuerto o puerto), estos declaran su procedencia por país y si están enfermos o no, se les emite una tarjeta de advertencia y se les comunica que de inmediato deben ponerse en contacto con las autoridades sanitarias del área de salud donde residen.
Si el viajero arribó enfermo, de inmediato es aislado, para su diagnóstico y tratamiento en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), encargado del estudio de las enfermedades exóticas en Cuba, el que además comunicará a las autoridades sanitarias provinciales y estas a las municipales el caso en cuestión.
Si el viajero no presenta sintomatología a su arribo, tanto el puerto como el aeropuerto informan vía telex, correo electrónico o telefónica a los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología, estos a su vez contactan a cada una de las Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología las cuales hacen llegar a las áreas de salud la información sobre los viajeros, e iniciarán la vigilancia epidemiológica por el médico y enfermera de la familia, en este caso particular mediante la gota gruesa, de la cual resultará el viajero positivo o no. En el caso de que sea gota gruesa positiva se aísla de inmediato en el IPK. Desde el arribo del viajero hasta la llegada al área de salud no debe mediar más de 72 horas. ]]>
Con el análisis de este proceder o ruta, se pudo precisar tanto el volumen de viajeros como el número de infectados en el período de estudio, se calcularon las tasas generales (de continentes) y específicas (de países), de viajeros infectados con malaria por continente y países endémicos de procedencia.
De igual forma se procedió con el Grupo Especial de la ELAM. Se calcularon las tasas específicas de los estudiantes enfermos.
En el año 2000 arribaron a la Ciudad de La Habana por vía aérea o marítima un total de 10 527 viajeros cubanos internacionales y extranjeros residentes en la capital, procedentes de 65 países de cuatro continentes: Latinoamérica-Caribe (LAC), África, Asia y Europa. Procedentes de LAC 9 276 viajeros de 32 países, de África 935 viajeros de 20 países, de Asia 244 viajeros de 9 países y de Europa 72 viajeros de 4 países. Ese año, el mayor porcentaje de viajeros procedió de LAC. En el año 2001 arribaron por el mismo aeropuerto y puerto un total de 7 077 viajeros, procedentes de 75 países de los mismos continentes. De LAC: 5 895 viajeros de 30 países, de África 797 de 28 países, de Asia 341 de 16 países y de Europa 44 de un país. Es decir que en ambos años, el mayor número de viajeros procedió de LAC.
El comportamiento de la cantidad de viajeros procedentes de regiones endémicas para la identificación del reservorio potencial de malaria, mostró (tabla 1) un total de 8 521 viajeros (80,9 %) procedentes de 46 países endémicos de los continentes: LAC, África y Asia. De LAC 7 363 viajeros (79,3 %) de 19 países endémicos, de África 925 (98,9 %) de 19 países y de Asia 233 (95,4 %) de 8 países. En el año 2000, el 70 % de los países de donde arribaron viajeros capitalinos y extranjeros internacionales fueron endémicos de malaria.
En el año 2001 el reservorio potencial de malaria estuvo relacionado con el arribo de un total de 6 409 viajeros de áreas endémicas (90,5 %), procedentes de estos continentes del año anterior y de 60 países endémicos de esta enfermedad. De áreas endémicas de LAC, arribaron 5 322 viajeros (90,2 %) de 19 países, de África 773 (96,6 %) de 26 países y de Asia 314 (92,0 %) de 15 países. Es apreciable que, durante el año 2000 fue mayor el volumen de viajeros que arribó de zonas endémicas de malaria, contrastando con el 2001 donde disminuyeron los viajeros procedentes de zonas endémicas y aumentó el número de países endémicos especialmente de África y Asia.
Esta distribución durante el año 2001 se comportó: en LAC se mantuvieron los países del año anterior, en África fue igual al año anterior Sudáfrica y Angola, apareciendo este año en tercer lugar de importancia Guinea Bissau con el 9,3 %. En Asia aparecen nuevamente China y Viet Nam, añadiéndose Turquía con el 6,6 %.
TABLA 1. Número y porcentaje de viajeros procedentes de zonas endémicas de malaria según continentes de procedencia. Años 2000 y 2001
| Año 2000 | Año 2001 | |||||||
| Continente | No. de viajeros | % | No. de países | ]]> % | No. de viajeros | % | No. de países | % |
| LAC | 7 363 | 79,3 | 19 | 59,3 | ]]> 5 322 | 90,2 | 19 | 63,3 |
| África | 925 | 98,9 | 19 | 95 | 773 | 96,6 | ]]> 26 | 92,8 |
| Asia | 233 | 95,4 | 8 | 79,1 | 314 | 92,0 | 15 | 92,7 |
| Total | ]]> 8 521 | 80,9 | 46 | 50,0 | 6 409 | 90,5 | 60 | 80 |
Fuente: Departamento de Epidemiología del CPHE, Ciudad de La Habana.
]]>
En el pesquisaje realizado al volumen de viajeros de áreas endémicas de malaria (tabla 2), se identificaron 38 casos positivos de Plasmodium, de ellos 24 en el año 2000 con una tasa general para los continentes de 23,5/10 000 viajeros y una tasa específica para países endémicos de 28,9/10 000 viajeros. Los infectados de África fueron 19 con una tasa general de 203,2/10 000 viajeros y una tasa específica para países endémicos de 205,4/10 000 viajeros. Procedentes de LAC, fueron detectados 5 casos, con una tasa general de 5,3/10 000 viajeros y una tasa específica de 6,7/10 000 viajeros. En el año 2001 se detectaron 14 infectados (tasa general de 20,9/10 000 viajeros y específica de 22,9/10 000 viajeros); manteniéndose en África las más altas tasas. En los viajeros procedentes de áreas endémicas de Asia no se identificó la infección durante el período de estudio.
TABLA 2. Número de enfermos y tasa de prevalencia de malaria/10 000 viajeros según continentes endémicos
| Año 2000 | Año 2001 | |||||
| Continente | Infectados | Tasa de continente | Tasa de país endémico | Infectados | ]]> Tasa de continente | Tasa de país endémico |
| LAC | 5 | 5,3 | 6,7 | 3 | 5,08 | 5,6 |
| África | ]]> 19 | 203,2 | 205,4 | 11 | 138 | 142,3 |
| Total | 24 | 23,5 | 28,9 | ]]> 14 | 20,9 | 22,9 |
Fuente: Departamento de Epidemiología. IPK.
La procedencia de casos de malaria por países del continente africano (tabla 3) mostró que, en el año 2000, en 7 países, fueron detectados 19 enfermos (tasa general de 695,9/10 000 viajeros) y los países de más altas tasas fueron: Camerún (10 000/10 000 viajeros) y Nigeria (5333,3/10 000 viajeros).
TABLA 3. Casos de malaria, No. de viajeros y tasa de prevalencia /10 000 viajeros por países africanos
| Año 2000 | Año 2001 | ||||||
| Países | Casos | ]]> Viajeros | Tasa | Países | Casos | Viajeros | Tasa |
| Ghana | 2 | 135 | 14,8 | Costa de Marfil | ]]> 1 | 3 | 3 333,3 |
| Camerún | 2 | 2 | 10 000 | Angola | 2 | 167 | 119,7 |
| Congo | ]]> 1 | 3 | 3 333,3 | Ghana | 1 | 19 | 526,3 |
| Burkina F | 1 | 2 | 5 000 | ]]> Gambia | 2 | 60 | 333,3 |
| Nigeria | 8 | 15 | 5 333,3 | Nigeria | 1 | 14 | ]]> 714,2 |
| Angola | 2 | 87 | 229,8 | Guinea E | 1 | 5 | 2 000 |
| Guinea E | 3 | 29 | ]]> 1 034,4 | Sudáfrica | 1 | 267 | 37,4 |
| Malí | 2 | ]]> 13 | 1 538,4 | ||||
| Total | 19 | 273 | 695,9 | Total | 11 | 548 | 200,7 |
Fuente: Departamento de Epidemiología IPK. ]]>
En el año 2001, las más altas tasas de enfermos de malaria del continente africano correspondieron a los países: Costa de Marfil (3 333,3/10 000 viajeros) y Guinea Ecuatorial (2 000/10 000 viajeros). En este continente, Nigeria aportó el mayor número de casos de malaria y Camerún la más alta tasa.
De igual forma en la distribución de infectados de LAC (tabla 4) durante el año 2000, procedentes de Nicaragua (quien tuvo la más alta tasa 135,1/10 000 viajeros), Ecuador y Honduras se identificaron 5 enfermos de malaria, este número disminuyó a 3 en el 2001, procedentes de Haití (tasa de 86,9/10 000 viajeros), Nicaragua (79,3/10 000 viajeros) y Colombia (34,6/10 000 viajeros). En los dos años de estudio fue Nicaragua, el país que aportó mayor número de casos de malaria y la más alta tasa en este continente.
TABLA 4. Casos de malaria, No. de viajeros y tasa de prevalencia/10 000 viajeros por países de LAC
| Año 2000 | Año 2001 | ||||||
| Países | Casos | Viajeros | ]]> Tasa | Países | Casos | Viajeros | Tasa |
| Nicaragua | 3 | 222 | 135,1 | Nicaragua | 1 | ]]> 126 | 79,3 |
| Ecuador | 1 | 325 | 30,7 | Colombia | 1 | 289 | 34,6 |
| Honduras | 1 | ]]> 257 | 38,9 | Haití | 1 | 115 | 86,9 |
| Total | 5 | 804 | 62,1 | Total | ]]> 3 | 530 | 56,6 |
Fuente: Departamento de Epidemiología. IPK.
Los resultados de la distribución de enfermos del grupo especial ELAM por años (tabla 5) destaca que en el curso escolar 1999-2000, la totalidad de los infectados fueron identificados en América con una tasa de 34,3/10 000 habitantes. En el curso escolar 2000-2001 hubo 8 enfermos (tasa general de 23,6/10 000 habitantes), sobresaliendo por su alta tasa África (283,0/10 000 habitantes) y disminuyendo notablemente ese curso en relación con el anterior la tasa de América.
TABLA 5. Distribución de casos de malaria y tasas de prevalencia por continentes/10 000 habitantes. ELAM, cursos 1999-2000 y 2000-2001
| ]]> 1999-2000 | 2000-2001 | |||||
| Continente | Casos | Matrícula | Tasa | Casos | Matrícula | Tasa |
| América | 11 | 3 202 | ]]> 34,3 | 2 | 3 177 | 6,2 |
| África | 0 | 218 | 0 | 6 | 212 | 283,1 |
| Total | ]]> 11 | 3 420 | 32,1 | 8 | 3 389 | 23,6 |
Fuente: Departamento de Epidemiología de la ELAM.
La distribución específica por países de los enfermos del grupo especial ELAM (tabla 6), muestra que en el curso 1999-2000 fueron 3 los países que aportaron casos de malaria, destacándose la más alta tasa en Nicaragua (173,2/10 000 habitantes); en el curso 2000-2001, la más alta tasa la tuvo Nigeria (500/10 000 habitantes). En los dos cursos escolares las más altas tasas correspondieron a los dos países antes mencionados.
]]> TABLA 6. Distribución de casos de malaria y tasas de prevalencia/10 000 habitantes por países. ELAM, cursos 1999-2000 y 2000-2001| 1999-2000 | 2000-2001 | ||||||
| Países | Casos | Estudiantes del país | Tasa | Países | Casos | Estudiantes del país | ]]> Tasa |
| Nicaragua | 7 | 404 | 173,2 | Nigeria | 5 | 100 | 500 |
| Honduras | 3 | 405 | ]]> 74,07 | Guinea Ecuatorial | 1 | 75 | 133,3 |
| Ecuador | 1 | 119 | 84,03 | Ecuador | 1 | ]]> 138 | 72,4 |
| Nicaragua | 1 | 241 | 41,4 | ||||
| Total | 11 | ]]> 3 202 | 34,35 | Total | 8 | 3 420 | 23,3 |
Fuente: Departamento de Epidemiología de la ELAM.
En relación con LAC, consideramos que el problema se puede abordar con otra perspectiva e ir en busca de la provincia o localidad exacta de donde arribó el viajero, precisamente en este sentido es que se hace necesaria la particularización o especificidad de la procedencia, con el objetivo de acercarnos más al verdadero riesgo al que estuvo expuesto el viajero. Esto puede lograrse en el Área de Salud, donde antes de las 72 horas después de su arribo, debe ser localizado el viajero; este elemento del Sistema de Salud, tiene la capacidad suficiente para obtener esta información, permitiendo que la vigilancia epidemiológica no se quede en la macroidentificación del riesgo referido exclusivamente, al continente o el país; sabiendo que en este sentido existe dentro de un mismo país territorios con diferentes grados de riesgo en la transmisión de esta y otras enfermedades.
En relación con Asia, durante la investigación, a pesar de sus considerables áreas endémicas, no se detectó infección entre los viajeros procedentes de esta, lo que nos permite sugerir que para este continente al igual que para LAC, es válida la identificación del lugar exacto de procedencia del viajero, para aproximarnos al riesgo al que verdaderamente estuvo expuesto y desarrollar actividades certeras de Vigilancia Epidemiológica con más racionalidad de recursos materiales.
Coincidiendo con nuestros resultados Sabatinelli y otros,14 encontraron que fue África el continente de donde arribaron más viajeros italianos en 1997 y 1998. Igualmente Romi y otros15 coincidieron con este planteamiento sobre los viajeros italianos en el año 1999 y en el año 2000.16
Obtuvieron resultados similares a los nuestros Muentener y otros17 al apuntar que, los turistas de Francia, Alemania, Italia y el Reino Unido procedieron de mayor número de zonas endémicas de malaria de África, que de otros continentes.
Otros resultados coincidentes con los nuestros fueron los de Couser y otros18 los cuales refirieron que los viajeros de Estados Unidos de Norteamérica viajan hacia y proceden de, mayor cantidad de zonas endémicas de malaria de África que de América, Asia y Oceanía.
Estos autores al igual que nosotros, no identifican la localidad o territorio exacto de donde procedieron los viajeros, quedándose el riesgo de exposición muy general en sus resultados, por lo que insistimos en que nuestro Sistema de Salud cuenta como ya referimos, con el elemento óptimo para llegar a la información del viajero y proyectar el trabajo de la vigilancia hacia un camino mucho más específico para el control de las enfermedades exóticas. ]]>
Sobre los países endémicos de malaria que específicamente aportaron mayores tasas de infectados de África están: Nigeria y Camerún y por LAC, Nicaragua, lo que nos permitió apuntar que para nuestros viajeros estos son países de alto riesgo a tener en cuenta por la vigilancia en sus futuras acciones, quedaría por precisar de Nicaragua las zonas exactas de procedencia como habíamos referido.
Coincidieron con nuestros resultados Sabatinelli y otros14 al señalar a Nigeria como de alto riesgo para sus viajeros, como fueron además para ellos: Ghana, Senegal y Kenya.
Nosotros encontramos resultados que fueron similares a Couser y otros18 para quienes, en el año 2000 y 2001 el mayor número de infectados de malaria en EE.UU procedió de Nigeria, además refirieron la infección en significativo porcentaje de viajeros que estuvieron en LAC en países como El Salvador y México, no coincidiendo estos últimos con nuestros resultados, puesto que estos países no aportaron infectados en nuestro estudio.
A prevalence study was carried out in Cuban international travelers and in foreigners living in the capital, who arrived at the country by air or by sea from January 1st,2000 to December 31st, 2001, and also in students from the school years 1999-2000 and 2000-2001 in the Latin American School of Medicine (known as ELAM in Spanish). Malaria prevalence was estimated for travelers by continent and country. To this end, general (continents) and specific (countries) rates were calculated. The same procedure was used for ELAM students. Among the Cuban travelers coming from the African continent in the 2000-2001 period, there was found a basic malaria reservoir, being Nigeria and Cameroon the countries with the highest rates and thus the highest risk of disease import. In Latin America, malaria prevalence was marked in travelers from Nicaragua. At ELAM, all the infested students in the school year 1999-2001 came from America, mainly Nicaragua. In the school year 2000-2001, the infested students from Africa showed the highest rates, being Nigeria the country that contributed the highest number of infested persons. ELAM was a high risk group in malaria prevalence in the present study.
Key words: MALARIA, EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE, INTERNATIONAL TRAVELERS, CITY OF HA
Recibido: 23 de septiembre de 2003. Aprobado: 18 de febrero de 2004.
Carmen Julia Suárez Miranda. Unidad Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial. E-mail: carmen@vectores.msp.sld.cu
1 Doctora. MSc. Unidad Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.
2 Dr. C. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí.”
3 Licenciada. Unidad Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.
4 Licenciado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.