Costo efectividad de dos alternativas de tratamiento de la estenosis mitral

Antonio Castillo Guzmán,1 Nuris B. Armas Rojas2, Julio C. Echarte Martínez3 y Omar González Greck4

Resumen

Se presenta una evaluación económica completa del tipo costo efectividad, cuyo objetivo fue determinar entre dos alternativas de tratamiento de la estenosis mitral la más efectiva y menos costosa. La investigación se realizó en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La información se obtuvo de revisiones bibliográficas, entrevistas no estructuradas a personal de salud, historias clínicas, datos de los departamentos de farmacia, cirugía, hemodinamia y contabilidad y de la aplicación de una encuesta a pacientes. El universo estuvo integrado por todos los pacientes que fueron sometidos a un proceder percutáneo (50) o quirúrgico (57) a partir del año 1991 hasta el 2002. Los resultados se expresaron en frecuencias absolutas, porcentajes, medias y desviación estándar, demostrando que, a niveles iguales de efectividad, la opción óptima es la menos costosa; en este trabajo, la valvuloplastia mitral percutánea.

Palabras clave: ECONOMÍA DE LA SALUD, EVALUACIÓN ECONÓMICA, COSTO EFECTIVIDAD, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR, VALVULOPLASTIA MITRAL.

Introducción

Los estudios de costo efectividad, forman parte de las evaluaciones económicas completas1 y son la técnica más usada en salud pública.2 Los efectos sobre los recursos se miden en términos monetarios, y los efectos sobre la salud en unidades específicas no monetarias de efectividad. Los efectos sobre la salud que se consideran en el análisis, se supone que reflejan el nivel alcanzado bajo condiciones reales. El análisis de costo efectividad solamente permite comparaciones relativas, no pueden realizarse juicios absolutos, se necesitan además criterios que pueden ser políticos, administrativos, de población y otros.3-4

Dentro de los sistemas de salud, las instituciones hospitalarias son las que más recursos demandan, por el perfil de la labor que realizan en función de los servicios que prestan, y por el acrecentado ritmo de modernización de las tecnologías que se imponen en el mundo científico, no es de extrañar entonces los altos costos de este nivel de atención.

Uno de los programas de salud que está recibiendo una atención especial por parte de las máximas autoridades políticas y sanitarias del país es el relacionado con las afecciones cardiovasculares.5 La primera causa de muerte en Cuba son las enfermedades del corazón, ellas representaron el 26,4 % del total de las defunciones en el año 2000; de estas, el 1,31 % correspondió a la carditis reumática (CR), que afecta principalmente a la válvula mitral (VM).6-8

El tratamiento de la estenosis mitral (EM) puede abordarse de tres formas: clínicamente (con medicamentos), quirúrgicamente y por vía percutánea. En este trabajo nos referiremos solamente a las dos últimas, excluyendo dentro de la quirúrgica, la sustitución valvular, ya que con niveles iguales de gravedad, puede realizarse una valvuloplastia mitral quirúrgica (VMQ), o una valvuloplastia mitral percutánea (VMP).

La VMQ fue realizada por primera vez en el mundo por el doctor Southar en 1925,11 pero no es hasta la década del cuarenta en que se perfecciona y generaliza su aplicación por el doctor Harken.12 En Cuba se introduce en la década del setenta y se mantiene hasta la actualidad con el apoyo financiero del Ministerio de Salud Pública, aunque es costosa.

La VMP fue introducida en la práctica médica en 1984 por el doctor Inoue13 utilizando un balón diseñado por él. En Cuba se realizó la primera en 1991 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) con material donado, pero no es hasta el año 2002 en que se aprecia una verdadera introducción de esta técnica a pesar de ser menos costosa y tener menos riesgos que la VMQ (Castillo Guzmán A. Costo efectividad de dos alternativas de tratamiento de la estenosis mitral. ICCCV. Trabajo de terminación de Maestría de Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, 2003).

Podemos preguntarnos entonces, ¿es la alternativa de tratamiento no quirúrgica o percutánea, la mejor elección en el sistema de salud cubano, teniendo en cuenta el costo efectividad de ambas opciones? La respuesta a esa pregunta permitirá contar con elementos de juicio y argumentos económicos que las autoridades competentes podrán utilizar para tomar decisiones en cuanto a la distribución de recursos o marco financiero para desarrollar y generalizar la técnica de la VMP, es ese el propósito de este trabajo.

Método

El estudio realizado en el ICCCV de dos alternativas de tratamiento de la EM en el período comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre del 2002, se clasificó como una evaluación completa del tipo costo efectividad según el criterio de Drummond y otros.14

En el costo del día paciente de cada alternativa, se incluyeron los costos por medicamentos, hemoderivados, investigaciones, salarios y depreciación de los equipos y de las instalaciones.

En el cálculo de los costos por la utilización del servicio de hemodinamia se consideró el empleo del set de Inoue, solo para las VMP, considerando que con un set se realizan hasta tres valvuloplastias (reutilización). Se consideró el empleo de este servicio en el caso de las VMQ, solo para aquellos pacientes que tenían más de 45 años de edad, a los que hay que realizarles una coronariografía, antes de intervenirlos quirúrgicamente, según protocolos internacionales.

La información se obtuvo de la revisión de las historias clínicas de cada paciente de las que se tomaron los datos y se llevaron a una ficha de vaciamiento, según la alternativa aplicada: todas las investigaciones realizadas, el tipo y frecuencia; medicamentos y hemoderivados empleados por dosis por el total de días de tratamiento; estadía en sala antes y después del proceder y estadía en terapia intensiva en caso que la tuviera; años de supervivencia sin reintervenciones a partir de la fecha de intervención. Así como la revisión de los documentos de archivo y estadística, de cirugía, de farmacia y de contabilidad para el cálculo de los costos de cada epígrafe. En el caso de los medicamentos se trabajó con los precios constantes que obran en los archivos de contabilidad.

La información se procesó de forma automatizada, para lo cual fue necesario hacer una base de datos utilizando los programas Excell, Foxbase Plus. Los datos cualitativos se expresaron en porcentajes. Para datos cuantitativos se utilizaron las medias y desviación estándar. La información fue resumida en tablas y porcentajes.

Resultados

El universo de estudio estuvo formado por 107 pacientes, de ellos, a 50 se les realizó una VMP y al resto (57), una VMQ. ]]> La primera VMP realizada en Cuba fue practicada en el ICCCV por los doctores Carlos Macaya Miguel y Lorenzo Llerena Rojas; español el primero y cubano el segundo, en el año 1991. En los seis años posteriores el número de VMP realizados fue muy reducido (por no contar con el material necesario y depender de donaciones) con un total de 4 y una media anual de 0,7. En los últimos 5 años se observó un incremento con una media de 9 por año, gracias a donaciones recibidas de material gastable, excepto en el año 2002 en el que se compró una pequeña cantidad.

Lo contrario ocurrió con la VMQ, la media anual de los seis años posteriores a 1991 fue de 5,8 pacientes intervenidos contra 1,2 en los últimos 5 años. En esto incidieron varios factores, entre ellos, la depresión que hubo de la actividad quirúrgica en la institución producto de la situación económica del país, y porque además se estaba realizando la otra alternativa de tratamiento (tabla 1).

TABLA 1. Pacientes según año de intervención y alternativa de tratamiento

La tabla 2 nos muestra que el sexo predominante, para ambas alternativas, fue el femenino con el 95,33 %, el grupo de edad de 26 a 35 años reunió el 40 % para la VMP y el 42,3 % para la VMQ; el segundo grupo etáreo más afectado fue diferente para cada opción de tratamiento, correspondiéndole a las VMP el 32 % en el grupo de edad de 36 a 45 años, y el 26,92 % a la VMQ en las edades de 16 a 25.

TABLA 2. Pacientes según grupos de edades, sexo y alternativa de tratamiento

La estadía total de los pacientes sometidos a una VMQ fue 8,6 veces superior a la de los pacientes a los que se le realizó una VMP, siendo el componente que llamamos preproceder, el que más días aportó con el 68,36 % para la VMQ, y la posproceder con el 48,76 % para la VMP.

En relación con los costos observamos, que aunque el costo promedio de un día paciente de la VMQ (en sala), es 1,16 veces superior al de la VMP, el costo de los días paciente preproceder, de la VMQ, fue 18,73 veces más elevado por haber tenido una estadía casi 17 veces mayor. El 41,6 % de los costos de la VMP se originaron después de aplicado el proceder, en cambio, el 55,33 % de los costos de la VMQ fueron ocasionados durante la hospitalización antes de ser intervenidos los pacientes por la alta estadía prequirúrgica que tienen éstos (tabla 3).

TABLA 3. Costo promedio de un día paciente y porcentaje según componente de la estadía total y alternativa de tratamiento, 1991-2002

Fuente: Costo 1DP – Departamento de Contabilidad del ICCCV, 1999.

La composición del costo total asociado a cada una de las alternativas se muestra en la tabla 4. El costo por la estadía representó el 57,54 % de los costos totales para la VMQ y el 19,89 % para la VMP. El costo promedio de una VMQ fue 3,45 veces superior al de la VMP.

Costo institucional en pesos
Componente	VMP			VMQ
	Total		DE	Total		]]> DE
Hemodinamia	49 183,00	983,66	163,42	]]> *2 136,00	267,00	8,60
S. operaciones	**0,00	0,00	0,00	99 750,00	1 750,00	41,80
Estomatología	** 0,00	]]> 0,00	0,00	605,91	10,63	21,66
Estadía	12 211,62	244,33	250,16	138 872,52	2 436,36	]]> 1 043,69
Total	61 394,62	1 227,89	316,27	241 364,43	4 234,46	2 346,84

* De los 57 pacientes a los que se les realizó VMQ, solo 8 requirieron estudio hemodinámico, por tener más de 45 años de edad.
** Los pacientes a los que se le realiza una VMP no van al salón de operaciones ni el protocolo exige el alta estomatológica, como en el caso de la VMQ.

La tabla 5 muestra que los principales costos de bolsillos para la alternativa VMP se ubicaron en el transporte, otros gastos y obsequios y representaron el 86,15 % de su total, sin embargo los que se sometieron a la VMQ invirtieron más en alimentación, transporte y otros gastos, para el 89,84 %. ]]>

TABLA 5. Costo promedio de bolsillo por componentes según alternativa de tratamiento, 1991 - 2002

Según se observa en la tabla 6, no hubo pacientes reintervenidos en el tiempo elegido como mínimo para la supervivencia sin reintervenciones en ambas alternativas.

TABLA 6. Pacientes que sobrevivieron sin reintervención según alternativa de tratamiento y año

El cálculo costo efectividad para cada alternativa de tratamiento se obtuvo mediante las operaciones siguientes:
Para la VMP:

Donde:

CT= No pacientes con 3 ó + años de supervivencia X la suma del costo promedio del procedimiento y el costo promedio de bolsillo de los pacientes.

E = Suma de los años de supervivencia de todos los pacientes de esa alternativa.

Es decir que cada año de supervivencia sin reintervención de la alternativa VMP tuvo un costo de $345.53.

Para la VMQ:
El cálculo del costo efectividad (C-E) de la VMQ se realizó empleando la misma fórmula.

]]> El costo por cada año de supervivencia sin reintervenciones para la VMQ fue de $652.82.

Discusión

En Cuba, entre el año 1991 (fecha de realización de la primera VMP) y el año 2002, se realizaron con éxito 50 VMP, entre ellas había 3 embarazadas con más de 35 semanas de gestación, sin que se presentaran complicaciones para ellas y/o los fetos.

El sexo predominante en las personas afectadas por EM de origen reumático es el femenino según Braunwald,8,16 quien dice que, dos tercios corresponden a este, o lo que es igual, el 66,67 % de los pacientes son mujeres. En nuestro estudio la cifra se elevó al 95,33 %.

El grupo de edad, para ambas alternativas que más pacientes reunió fue el de 25 a 35 años que coincide con la etapa reproductiva más importante en la mujer. La particularidad de contar con pocos hombres en esta investigación, se debe al número reducido de casos que se intervinieron. La carditis reumática y específicamente su secuela, la EM, constituyen un reto que enfrentan con relativa frecuencia, en mujeres embarazadas, no solo el equipo de médicos de la familia, sino también cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y obstetras, debido a que constituye cerca del 90 % de todas las lesiones valvulares que se presentan durante la gestación. Es de común conocimiento que el edema agudo del pulmón es su complicación más frecuente y tiene un alto riesgo de mortalidad, tanto para la madre como para el feto,17,18 por esta razón, el tratamiento adecuado de las mujeres, constituye una prioridad para los profesionales de la salud.

El segundo grupo de edad más afectado fue distinto para cada alternativa, correspondiéndole al de 36 a 45 años el 32 % para la VMP y el de 16 a 25 años, con el 26,92 %, a la VMQ. Para algunos autores la fiebre reumática comienza por lo general entre los 8 y los 12 años de edad, como Dajani,19 y entre los 5 y los 15 años para otros.16,17 Estos mismos investigadores señalan que en los países subdesarrollados y tropicales la enfermedad avanza más rápidamente, por lo que los síntomas graves, que producen invalidez, se alcanzan en edades más tempranas. Los resultados de este estudio coinciden con lo reportado por la literatura.

Dentro de los costos hospitalarios, atención especial merita la estadía hospitalaria. En el período de tiempo de esta investigación, a la VMP le correspondió una estadía media de 4,04 días, que puede reducirse aún más. En la actualidad es de 1 día, siendo, incluso inferior a la de otros centros que tienen 2 días como estadía promedio. Para la alternativa VMQ, una estadía promedio de 34,59 días por paciente, consideramos que es alta si la comparamos con otros centros. (Castillo Guzmán A. Costo efectividad de dos alternativas de tratamiento de la estenosis mitral. ICCCV. Trabajo de terminación de Maestría de Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, 2003). Si tomamos una estadía de 12 días como referencia aceptable (según criterio de expertos), nos damos cuenta que en el ICCCV la estadía promedio es 2,9 veces superior. Al descomponer la estadía total, observamos que la preproceder de la VMQ fue 11,82 veces superior a la estimada por los expertos (2 días).

Si convertimos la estadía en recursos financieros, vemos que el costo de la estadía preproceder para la VMQ representó el 55,33 % del costo de la estadía total, que de haber sido la ideal (2 días) hubiera representado un ahorro de $ 70 338,00 (50,65 %), es decir, algo más de la mitad, recursos necesarios que se despilfarran.

La OMS reconoce que los costos de bolsillo son un componente necesario de la evaluación económica y por lo tanto constituyen un elemento importante para conocer los costos en que incurren los usuarios.

El mayor costo de bolsillo de los pacientes que recibieron la alternativa de tratamiento VMP fue en transporte y puede ser explicado porque casi el 50 % de ellos procedía de las regiones central y oriental, mientras que a la VMQ le correspondió solo el 30 %. Los mayores costos de bolsillo de los pacientes a los que se le realizó la VMQ se ubicaron en la compra de alimentos que adquieren de forma complementaria o no a los que reciben en el ICCCV y que está muy relacionado con la alta estadía.

Según reporta la bibliografía, al comparar en varias pruebas aleatorias la VMP con la VMQ23-26 no se ha encontrado una diferencia significativa en términos de efectividad sobre la salud como son los resultados hemodinámicos inmediatos, índice de complicaciones y mejoría clínica a tiempo de ejercicio en un seguimiento de 1 a 3 años entre otras. Por tales razones no encontramos justificado el empleo de la VMQ (siempre que pueda aplicarse la VMP) siendo más costosa y no aportar mejor calidad de vida. Constituye este un ejemplo de como los enfoques que no contemplan el o los aspectos económicos (además de los sociales y otros) contribuyen a la falta de eficiencia en el sector salud y pueden convertirse en un obstáculo en el desarrollo del sistema.

Algunos autores27-31 consideran que los efectos sobre la salud, de la VMP, pueden ser medidos por variables como: supervivencia sin incidencias (a corto, mediano y largo plazo), índice de complicaciones, tiempo transcurrido entre la aplicación por primera vez de una de las alternativas y la repetición del proceder o necesidad de sustituir la válvula (índice de reestenosis o supervivencia sin reintervenciones), años sin muertes asociadas y otras.

Otros autores afirman que en las grandes series quirúrgicas se observa un índice de reintervenciones en las VMQ a los 5 años del 5 al 7 % y una supervivencia sin complicaciones a los 5 años del 80 al 90 %.17

La efectividad en nuestro estudio fue medida por la supervivencia sin reintervenciones a los 3 o más años y el resultado encontrado fue que es la misma para ambas alternativas en el período propuesto, lo que puede estar dado no solo por el éxito de la intervención sino también por tratarse de un número reducido de pacientes. En series más amplias hay variaciones pequeñas que aunque no afectan el resultado final, no son exactamente iguales15 lo que nos permite afirmar en este caso, que son los costos a ultranza, los que definen la elección de una u otra opción, definiéndose el estudio como de “minimización de costos”, que no es más que un tipo de evaluación económica que restringe el análisis a la medición de los efectos de las opciones sobre los recursos, porque sobre la salud no hay ventajas ostensibles de una u otra alternativa.

Fig. Plano de costo efectividad.

Los eventos que se ubican en el cuadrante I al ser más costosos y menos efectivos no se consideran elegibles por razones obvias, los que caen en el cuadrante II y III son discutibles porque una alternativa puede ser más costosa pero más efectiva y eso no implica su soslayamiento, hay que considerar otros elementos como pueden ser: disponibilidad de recursos financieros, políticas, calidad de vida y otras. Lo mismo ocurre con las que caen en el cuadrante III, el hecho de que una opción sea menos efectiva pero a muy bajo costo tampoco la elimina, ya que la falta de recursos monetarios puede limitar otra opción más efectiva, pero al menos esta sería paliativa.

No ofrece duda alguna la alternativa que se ubicó en el cuadrante IV, pues entre dos con niveles iguales de efectividad, como es el caso que estudiamos, la decisión debe ser la que menos cueste, la VMP.

Conclusiones

Algunas de las características sociodemográficas de los pacientes estudiados, no difieren mucho de las señaladas por otros autores, como son: el predominio del sexo femenino y la edad.

Los costos institucionales reciben una influencia directa de la estadía hospitalaria, que en nuestro estudio estuvo elevada a expensas del componente preproceder por lo que puede ser reducida considerablemente teniendo en cuenta aspectos organizativos y gerenciales. Con la estadía total empleada para las VMQ, si se optimiza el tiempo en ambos procederes (12 días para las VMQ y 4,4 días para las VMP), se hubieran podido realizar tres y diez veces más intervenciones respectivamente.

La efectividad para la salud, medida por la supervivencia a los tres años sin reintervenciones, de los pacientes que recibieron una u otra opción, fue igual para todos.

Al resultar igual la efectividad de ambos procederes, fueron los costos los que indicaron la elección de una u otra alternativa (minimización de costos). En este estudio fue la VMP la que se presentó como la mejor opción.

Summary

A full cost-effectiveness-type economic evaluation aimed at determining the most effective and less costly treatment for mitral stenosis was made. The research study was performed in the Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute. Data was taken from literature reviews, non-structured interviews to health care staff, medical histories, pharmaceutical, surgery, hemodynamics and accounting departments and also from the administration of surveys to patients. The universe of study was made up of all the patients who underwent either percutaneous (50) or surgical (57) procedure in the period 1991-2002. The results were given as absolute frequencies, percentages, means and standard deviations. It was proved that, at similar levels of effectiveness, the optimal option is the less costly, that is, the percutaneous ballon mitral valvuloplasty, according to the conclusions of this paper.

Key words: HEALTH ECONOMICS, ECONOMIC EVALUATION, COST-EFFECTIVENESS, CARDIOVASCULAR SURGERY, MITRAL VALVULOPLASTY.

Referencias Bibliográficas

1. Drummond MF, O’Brien BJ, Stodart GL, Torrance GW. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria. 2 ed. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 2001.

2. Mendoza P. Evaluación económica en salud. Análisis de costos y análisis de costo efectividad. Rev Méd IPSS 1995;4(1):1-13.

3. Gálvez AM. Evaluación económica en salud. Disponible en: www.infomed.sld.cu [revisado 26/3/2003].

4. Gálvez A. Guía metodológica para la evaluación económica en salud. Rev Cubana Salud Pública 30(1):2004:37-54.

5. Castro F. Se lucha por alcanzar una medicina de excelencia para todos los cubanos. Granma 2002; 4 de diciembre, año 38 No. 290.

6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico de Salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000.

7. Nordet P. Rheumatic fever/rheumatic heart disease (RF/HD) the WHD strategy for prevention. Cardiovascular Disease Program. Geneva: World Health Organization; 2000.

8. Braunwald E. Cardiopatías valvulares. En: Harrison. Principios de Medicina Interna 13a ed. México,DF: Editorial Interamericana; Mc Graw-Hill, 1994.p. 1213-38.

9. Stollerman G. Rheumatic fever and the other rheumatic diseases of the heart. En: Braunwald E. Heart disease. A texbook of cardiovascular medicine. 4ta ed. Philadelphia: Saunders; 1992.p. 1721-31.

10. Bland EF. Rheumatic fever: the way it was: Circulation 1987; 76: 1190-05.

11. Southar HS. The surgical treatment of mitral stenosis. BMJ 1925(32): 2603-08.

12. Harken DE, Ellis LB, Ware PF. The surgical treatment of mitral stenosis: valvuloplasty. N Engl J Med 1948; 239: 801-06.

13. Inoue K, Owakit H, Nakamura T, Tikamura F, Miyamoto N. Clinical application of transvenous mitral comissurotomy by a new balloon catheter. Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394-02.

14. Drummond MF, O’Brien BJ, Stodart GL, Torrance GW. Métodos para la evaluación económica de los Programas de Asistencia Sanitaria. 2 ed. Madrid:Editorial Díaz de Santos; 2001.

15. Cannan C, Nishimura R, Reeder G. Echocardiographic assessment of commissural calcium: a simple predictor of outcome after percutaneous mitral balloon valvotomy. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 175 – 80.

16. Braunwald E. Cardiopatías valvulares. En Braunwald. Tratado de Cardiología. 5 ed.Vol 2. México, DF: Editorial McGraw – Hill;Interamericana; 1999.p. 1095 – 1106.

17. Bruce CJ, Nishimura RA. Valoración clínica y tratamiento de la estenosis mitral. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. México1998;Vol 3: 393-422.

18. Rackley CHE, Edwards JE, Karp RB. Valvulopatías mitrales. En: Horst JW. El corazón. 7 ed.vol 1. México:Editorial Interamericana; McGraw-Hill; 1994. p. 872-82.

19. Dajani AS. Fiebre reumática. En: Braunwald. Tratado de Cardiología 5 ed. México, DF: Editorial McGraw – Hill; Interamericana; 1999. p. 1937 – 44.

20. Cohen D, Kuntz R, Gordon S. Predictors of long – term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty. N Engl J Med 1992; 327: 1329 – 35.

21. Dean L, Mickel M, Bonan R. Four year tollow up of patients undergoing percutaneous balloon commissurotomy: areport from the National Heart Lung and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1452 – 57.

22. Orrange S, Kawanishi D, López B. Actuarial outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis. Circulation 1996; 95: 382 – 89.

23. Arora R, Nair M, Kalra G. Immediate and long – term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study. Am Heart J 1993; 125: 1091 – 93.

24. Patel J, Shama D, Mitha A. Balloon valvuloplasty versus closed commissurotomy for pliable mitral stenosis: a prospective hemodynamic study. Am J Cardiol 1991; 18: 1318 – 22.

25. Reyes V, Raju B, Wynne J. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy formitral stenosis. N Engl J Med 1994:961-67.

26. Turi Z, Reyes V, Raju B. Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis; a prospective, randomiz ed trial. Circulation 1991; 83: 1179 – 85.

27. Chen C, Cheng T. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoe technique: A multicenter study of 4 832 patients in China. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 552 – 57.

28. Feldman T, Hermann H, Rothbaum D. Late outcome after percutaneous mitral commissurotomy: Six years results of N. American Inoue Balloon Registry. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 226-31.

29. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 407 – 14.

30. Palacios I, Tuzcu M, Wyman A. Clinical follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. Circulation 1995; 91: 671 – 76.

31. Woroszylska M, Ruzyllow, Konka M. Long term follow up after percutaneous mitral commissurotomy with the Inoue balloon – incidence al restenosis. J Heart Valve Dis 1994; 3: 594 – 01.

32. Badia X, Roviera J. Farmacoeconomía. Evaluación económica de medicamentos. Barcelona: Editorial Luzan; 1994.

Recibido: 24 de mayo de 2004. Aprobado: 9 de julio de 2004.
Antonio Castillo Guzmán. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 y A CP 10400.Vedado.

1 Especialista de I Grado en Administración de Salud. Master en Salud Pública. ICCCV.
2 Especialista de I Grado en Epidemiología. Investigador Agregado. ICCCV.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado ICCCV.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. ICCCV.