Julia Maricela Torres Esperón1
Se realizó un estudio descriptivo con carácter retrospectivo, para analizar cómo ha evolucionado la concepción de las funciones del personal de enfermería y su influencia para el desarrollo de la profesión. Se utilizaron los métodos teóricos, como el análisis, la síntesis y el histórico-lógico. Se observó en los antecedentes históricos la preocupación por definir y delimitar las funciones para el personal de enfermería, tanto en el equipo de la profesión, como en la multidisciplina y la importancia de ello, para que los profesionales de enfermería puedan respetar y hacer respetar las funciones de todos los integrantes del equipo de salud, reconociendo el valor de la labor que cada uno ejerce y promoviendo el respeto a la profesionalidad, dignidad, derechos y valores de todos los miembros del equipo de trabajo.
Palabras clave: FUNCIÓN DEL PROFESIONAL, PERFIL, DIVISIÓN DEL TRABAJO Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
La imagen y la función del personal de enfermería han sido objeto de diversas transformaciones, pues esta como otras profesiones, se basa en un concepto social y como toda actividad social se desarrolla en un contexto histórico en permanente cambio y conflicto, es así que su desarrollo ha transitado por una práctica de cuidados basada en conocimientos empíricos, cuyos valores fueron determinados por ciertas ideologías dogmáticas, influidas por la moral tradicional y modelos basados en la abnegación y en el sacrificio.1
En cuanto a la imagen la conocida teórica Virginia Henderson plantea: “...la imagen del personal de enfermería para el futuro parece requerir una combinación especial del viejo y cálido espíritu de Florence Nightingale con las nuevas habilidades profesionales. Quizás la lámpara como símbolo de la enfermería pueda servir todavía a su propósito, si el personal puede lograr combinar la luz (habilidades profesionales), con la calidez que esta irradia (respuesta personal de ayuda)”.2
De hecho el cuidado es el servicio que este grupo profesional ofrece a la sociedad y las funciones sirven como principios para fundamentar este cuidado. Aunque la función que determina el ejercicio de la profesión es la de cuidar la salud, se le asignan además las de administrar el cuidado de enfermería, los servicios, unidades y educar para la salud. También se han considerado como funciones de su práctica, la investigación y la docencia. Si bien estas funciones son muy generales, se hace necesario concretar las actividades a ejecutar por cada categoría profesional. ]]>
En tal sentido otras teóricas como Creigton, Peplau y Alberdi también han hecho referencia cuando expresan que “la diferencia fundamental entre la enfermera profesional titulada y la enfermera práctica es que por contar con un nivel instructivo más refinado, la enfermera titulada está obligada a valorar e interpretar hechos a fin de decidir acciones”.3 A nuestro juicio esta afirmación es un paso de avance en la definición y delimitación de las funciones del personal de enfermería, pues este es un problema que se ha manejado desde hace muchos años tanto internacional como nacionalmente, de ahí que con este trabajo pretendamos analizar cómo ha evolucionado la concepción de las funciones del personal de enfermería y su influencia para el desarrollo de la profesión.
Se realizó un estudio descriptivo con carácter retrospectivo. Se utilizaron los métodos teóricos, como el análisis, la síntesis y el histórico-lógico.
A medida que transcurren las décadas, la enfermería parece tornarse cada vez más importante en los servicios de salud, más creativa y objetiva para analizar sus esfuerzos y metas profesionales,4 no obstante siguen presente múltiples dificultades que obstaculizan su desarrollo, muchos de los cuales han existido durante años.
Los organismos internacionales han dado siempre una gran importancia al trabajo de enfermería en el campo de la salud y se han pronunciado sobre sus conocimientos y funciones. En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), consideran que la enfermería debe contener una serie de conocimientos para que pueda realizar la misión que le corresponde dentro de los servicios de salud. Estos criterios se han manifestado durante muchos años, a continuación se exponen los aspectos que consideramos más relevantes en este sentido.
En el año 1957 el CIE señaló que la enfermería es parte integral del sistema de atención de salud, que abarca la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el cuidado de enfermos físicos, mentales e impedidos de todas las edades, en todos los sitios en los que brinda atención de salud y en otros servicios comunitarios5 (Informe de la Jornada de Trabajos sobre la Función de la Enfermería en la Atención Primaria de Salud”. Nairobi, Kenya, 30 sept-1 oct. 1979).
El CIE en 1975, hace una declaración oficial: “Autoridad de Enfermería” donde plantea: La enfermería es una profesión independiente, aunque contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud que la población necesita. Las enfermeras son responsables de los servicios de enfermería que proporcionan a toda persona enferma o sana.7
También la OIT en 1976, planteó que la enfermera profesional ha de haber seguido un programa extenso y general de formación en el sistema educativo después de la segunda enseñanza, en el que se le proporcione formación en materia de enfermería, que le ofrezca amplias y sólidas bases para una práctica efectiva y para su formación superior, para obtener el diploma correspondiente expedido por la autoridad competente del país. Añade, que la enfermera profesional debe tener capacidad para aplicar sus conocimientos en las técnicas superiores de enfermería en materia de prevención, curación o rehabilitación en instituciones o establecimientos municipales y para adoptar por cuenta propia decisiones sobre bases científicas y principios de dirección, es decir, que debe poder prestar servicio a escala profesional.8
En 1985 la OMS declaró que con el fin de alcanzar la meta “Salud para Todos en el Año 2000, las enfermeras deben ser integradas definitiva y firmemente como líderes y administradoras del equipo de Atención Primaria de Salud.9
En ese mismo año el CIE emite otra declaración: "La responsabilidad de la enfermera en la definición de la función de enfermería" que dice: La profesión de enfermería debe definir el papel de la enfermera y la educación de enfermería y los servicios de enfermería deben ser planificados y dirigidos por enfermeras calificadas/os. Además, el CIE apoya firmemente los esfuerzos de las asociaciones internacionales de promover puestos de liderazgo y dirección para las/os enfermeras/os en los servicios de salud. La profesión considera que, por intermedio de las enfermeras que ocupan estos puestos, los sistemas de atención sanitaria podrían establecer y asegurar el mantenimiento de cuidados de enfermería de calidad dispensados al público.10
En 1998 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) emite un documento oficial que sustituye a las anteriores posiciones: “Autoridad de enfermería”, adoptada en 1975, y “La responsabilidad de la enfermería en la definición de la función de la enfermería”, de 1985 y este dice textualmente:
“Ámbito de la práctica de la enfermería.” 12“La definición del ámbito de la práctica transmite a los demás las competencias y la responsabilidad profesional de la enfermera. La enfermería es responsable de definir las funciones de la enfermera y el ámbito de la práctica de la enfermería. No obstante, aun cuando incumbe a las enfermeras, mediante las relaciones profesionales y laborales y de los órganos de reglamentación, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar periódicamente las funciones y el ámbito de la práctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definición del ámbito de la práctica”.
En marzo del 2001, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS plantean que los servicios de enfermería tienen como misión prestar atención de salud a los individuos, las familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en los diferentes aspectos de prevención de enfermedades, promoción de la salud, recuperación y rehabilitación, con un enfoque holístico e interdisciplinario, con el fin de contribuir a un mayor bienestar de la población. Destacan que las intervenciones de enfermería están basadas en principios científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana.13
En la actualidad el personal de enfermería representa entre el 50 y el 60 % del recurso humano de salud en el mundo y entre los países de la Región de las Américas, se observa un rango muy amplio de enfermeras por 10 000 habitantes, desde 1,07 en Haití, hasta 97,2 en los Estados Unidos.13 Canadá, Estados Unidos y algunos países del Caribe, como Cuba y Guyana Francesa, tienen una situación más favorable, dado que cuentan con un mayor número de enfermeras profesionales por 10 000 habitantes. Por los aspectos antes señalados en diferentes reuniones internacionales celebradas en la última década por la OMS, la OPS y el CIE, se ha reconocido la importancia de los servicios de enfermería en los sistemas de salud y se ha instado a los gobiernos a desarrollar estrategias que fortalezcan estos servicios para contribuir a satisfacer las necesidades de salud de los individuos y de la comunidad; asimismo, para apoyar eficazmente la gestión y el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, en especial en los países de la Región de las Américas, teniendo en cuenta, tanto sus características socioeconómicas particulares, como las reformas de los sistemas de salud.9
Para referirnos a las funciones del personal de enfermería debemos tener en cuenta su formación académica y en este sentido puede decirse que la formación de enfermeras profesionales en la región ha aumentado en forma sostenida en el transcurso del siglo. Actualmente existen 2 173 programas de formación de enfermeras que se pueden clasificar en tres categorías principales: licenciatura o equivalente, diplomado y técnico. Según un estudio realizado por la OPS, en 1998, sobre la formación del personal de enfermería en América Latina, el 52 % de los programas son de nivel universitario, no obstante este panorama es más complejo, la enfermería como sistema de enseñanza varía dentro de los países.10 ]]>
Es por ello que se plantea que en América Latina se ha transformado la práctica de enfermería de una formación generalista polivalente, en la década del cincuenta, a una especializada en los años setenta. Este proceso de profesionalización se ha caracterizado por tres tendencias:14
Otro rasgo que se ha observado es que el nivel de capacitación de las enfermeras varía desde la que tiene una preparación informal, hasta aquellas con categorías profesionales, con formación de pregrado y postgrado. Además, en el mercado laboral no siempre se encuentran diferenciados los cargos de acuerdo al nivel de formación15 y se ha evidenciado la falta de delimitación de las funciones y tareas del personal de enfermería, el que posee una preparación tan heterogénea, y en la mayoría de los países de la región las mismas funciones y tareas están a cargo de este personal, al margen de su preparación.4
Cuando se va a hablar de las funciones del personal de enfermería, debemos retomar ineludiblemente a Florence Nightingale quien en 1855-1859 mantuvo detalladas observaciones sobre los efectos de las actividades de enfermería durante la guerra de Crimea y estas observaciones permitieron efectuar algunos cambios en los cuidados y principios de enfermería, que aún en la actualidad conservamos.
Alrededor de 1977, la OPS elaboró un proyecto para investigar sobre la práctica de enfermería interpaíses, cuya misión fue analizar el quehacer de la profesión y disponer de la información que permitiera conocer la situación prevaleciente como fuerza de trabajo en seis países de América Latina: Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, México y Perú.16 El estudio se presentó y analizó en forma separada y conjunta; de allí se obtuvo importante información sobre la disponibilidad, distribución y formación de los recursos humanos en enfermería, y también se evidenció la falta de delimitación de las funciones y tareas de este personal.
Se desarrolló una investigación por la OPS, en 1987, sobre la práctica de enfermería en seis países de la región, se definieron temas de interés para investigar y las líneas prioritarias.16 Entre dichas prioridades fueron incluidas: situación de la práctica de enfermería, condiciones de trabajo del personal, mercado de trabajo, tendencias y perspectivas en relación con las políticas de extensión de la cobertura e impacto de la atención de enfermería en la salud de la población y en la atención primaria.
La prioridad otorgada a la investigación se debió al reconocimiento de la necesidad de traer un análisis crítico de la situación y de los factores económicos y políticos que condicionan su ejercicio profesional en la toma de decisiones y en la elaboración de planes de enfermería coherentes con las necesidades de salud de la población y con la realidad sociopolítica de los países.15
En el estudio realizado en los seis países se propuso: 1) Determinar las características del personal de enfermería en términos de número, distribución, categorías, funciones y división del trabajo en las diferentes instituciones. 2) Caracterizar el mercado de trabajo por categorías de personal. 3) Analizar los problemas que inciden en el ejercicio de la profesión. 4) Caracterizar la organización técnico-administrativa de los servicios y, 5) Conocer las expectativas de las enfermeras frente a las nuevas tendencias en la prestación de servicios de salud.
Por otra parte en el IV Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería, Concepción, Chile, en 1994 se definieron 5 áreas de acción en la investigación de enfermería en la región: 1. El proceso de trabajo en enfermería, 2. La estructura y las características en los servicios, 3. Las características del conocimiento y la práctica de enfermería, 4. Las políticas de salud y de educación y su repercusión para la enfermería y 5. Las condiciones y determinantes de la salud.17 La definición de las funciones está implícita en las tres primeras áreas y responde a la idea de que este tipo de investigación sobre los resultados de la práctica enfocada, tanto a la respuesta de los usuarios, como a la entrega de servicios a los pacientes y sus familiares son fundamentales para ayudar a las organizaciones de salud a que logren sus propósitos de mejoramiento de la calidad de la atención y simultáneamente a la disminución de los costos.18
Otros elementos importantes sobre esta temática se encuentran en los resultados parciales de un Estudio Multicéntrico sobre la Reforma de Salud y sus Implicaciones para la Práctica, la Regulación y la Educación de Enfermería,19 realizada en cinco países: Argentina, Brasil, Colombia, México y Estados Unidos, en 1999, donde se muestran algunas de las más importantes implicaciones que la reforma de salud ha tenido para la enfermería, las cuales se resumen en: condiciones de trabajo precarias; incremento de la carga laboral; pérdida de seguridad en los trabajos, lo cual es también una consecuencia de las reformas del Estado; falta de suministros para la prestación de servicios; bajos salarios; falta de recurso humano de enfermería; necesidad de trabajar en dos o más instituciones; insatisfacción laboral e incremento de procesos de demanda por responsabilidad civil.
A pesar de las recomendaciones salidas de las reuniones y organizaciones internacionales y de las solicitudes hechas a los gobiernos de incorporar la enfermería en los niveles estratégicos nacional, departamental, distrital, regional y local, los resultados muestran una respuesta inconsistente y un desarrollo incipiente y desigual de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas. También hay evidencias de que los servicios de enfermería, en la mayoría de los países, enfrentan una problemática que involucra el desequilibrio entre la oferta y la demanda de personal de enfermería, las deficientes condiciones de trabajo, la falta de posicionamiento de esta disciplina y su participación en la toma de decisiones del sector salud.13
Según la OPS dentro de las características de la fuerza laboral en enfermería,20 uno de los aspectos más importantes a considerar es la oferta de personal. En diferentes análisis se ha identificado que si bien el número de profesionales y auxiliares de enfermería ha aumentado, aún se registra escasez en la mayoría de los países. Igualmente, se presenta deserción o abandono de la profesión u oficio, en busca de opciones con mejores remuneración y condiciones de trabajo; falta de aspirantes para ingresar a los programas de formación en enfermería, especialmente en el nivel Universitario. Las relaciones enfermera-población, enfermera profesional-auxiliar, enfermera-médico, no han avanzado lo suficiente para dar respuestas a las necesidades de la comunidad y del sector salud.
Sin embargo, en estudios realizados por diferentes agencias y en distintos países sobre costo efectividad de los servicios de enfermería,21 muestran que los cuidados de enfermería son similares en calidad a los que se proveen por otros profesionales de la salud, incluyendo los médicos. También hay evidencias en muchos países que reflejan que las profesionales de enfermería en la salud pública han mostrado un alto grado de experiencia en los aspectos de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud; las enfermeras ofrecen servicios en una amplia variedad de formas, diagnostican problemas de salud, proveen enseñanza a los pacientes y familias, realizan consejería, hacen seguimiento de los cuidados, colaboran con otros profesionales, remiten pacientes, administran y controlan tratamientos, manejan casos (case management), etc.18 La enfermería juega un papel importante en el logro de una gran variedad de resultados positivos, tales como el incremento del conocimiento en salud, la disminución de quejas, el mantenimiento de la salud, la accesibilidad a los servicios, la disminución de los días de estancia hospitalaria y en la satisfacción de pacientes y empleados.21
El estudio mencionado en el párrafo anterior mostró que los pacientes estuvieron satisfechos con la atención recibida, que la calidad técnica de las enfermeras generales es parecida a la de los médicos generales y los servicios son menos costosos. Hartz y otros (citado por OMS, 1998) reportó un estudio de 3.100 hospitales en los cuales se analizaron las características del hospital y sus tasas de mortalidad. Los resultados evidenciaron que los hospitales que tienen un buen porcentaje de enfermeras generales y una alta razón de enfermeras por pacientes tienen tasas menores de mortalidad.13
En marzo del 2001, el Programa de Organización y Gestión de Sistemas (HSO) y Servicios de Salud y la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) de la OPS, a partir del análisis de la situación de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas, de las reformas que se adelantan en los sistemas y los servicios de salud y sobre todo, de las necesidades de los individuos y las comunidades, se propuso gestionar un proyecto que fortaleciera el desarrollo de los servicios de enfermería y que contribuyera al logro de las metas de salud en seis áreas estratégicas:
Aunque en nuestro país las referencias del tema son escasas describimos los elementos encontrados.
Al indagar en los inicios de la práctica de la Enfermería se plantea que esta “surgió antes que la misma profesión, la cual estuvo a cargo de diferentes órdenes religiosas, desarrolladas en nuestro país desde los primeros años del siglo XVII”. En 1889 se creó la primera escuela de enfermeras.22
Ya en el período revolucionario, la formación de recursos humanos en enfermería ha sido una tarea priorizada para la marcha eficiente de la red de instituciones de salud. Desde los inicios de esta etapa se crearon planes de estudio para la formación de auxiliares de enfermería con una duración de seis meses, para satisfacer las necesidades existentes y ya en el año 1961 se organizan cursos posbásicos de enfermería de terreno e instructoras de enfermería general, con el propósito de especializar a las enfermeras graduadas en estas esferas de actuación.22 ]]>
En 1964 se realizan planes de estudios especiales, para la formación de enfermeras básicas generales y en la década del setenta, se comienza con la enseñanza politécnica en todo el país, creándose los Institutos Politécnicos de la Salud, donde se inician nuevas especialidades de cursos posbásicos: Terapia Intensiva, Neonatología, Psiquiatría, Anestesia y Unidad Quirúrgica,22 los que se han perfeccionado y se mantienen en la actualidad.
En el inicio de la década del setenta, como derivado de la invasión tecnológica en el campo de las ciencias de la salud, surgieron nuevas funciones para la enfermería a nivel mundial. Es en este contexto histórico que, en el año 1973, se crea una comisión universitaria y ministerial para elaborar el Plan de Estudios de la Licenciatura en Enfermería, dirigido a enfermeras técnicas en ejercicio, el que comenzó en el curso académico 1976-1977 (Plan de estudios de la Carrera de la Licenciatura en Enfermería. La Habana:MINSAP. 1993). En este plan se destacan los principios de la combinación del estudio con el trabajo, la vinculación de la teoría con la práctica, el carácter científico de los contenidos, la concepción social e internacionalista de la práctica médica y la formación integral de los educandos.
Como parte de este perfeccionamiento se inició en el curso 1987-1988 un nuevo plan de estudios de Licenciatura en Enfermería para Curso Regular Diurno, debido a la necesidad de elevar cualitativamente la disponibilidad del personal de enfermería con formación universitaria. El requisito de ingreso indispensable era ser egresado de los institutos preuniversitarios con el nivel de doce grado. O sea, el desarrollo profesional de los planes de estudios universitarios de enfermería culminó con los dos planes vigentes en la actualidad: el plan de estudios para trabajadores y el del curso regular diurno, con una duración de cinco años cada uno.
De esta forma se ha logrado que en la actualidad, se encuentren trabajando en los servicios alrededor de 83 170 enfermeras y enfermeros, de ellas 21 346 universitarios y 61 716 técnicos, que representan el 19,1 y 55,2 por cada 10 000 habitantes, respectivamente, los que a su vez son el 23,1 % del personal de salud del país.24
No obstante, la resolución vigente para enfermería, es la No. 480, del Comité Estatal del Trabajo y Seguridad Social, puesta en vigor el 1ro. de julio de 1980, la cual designa en la categoría técnica a la licenciada y a la técnica de enfermería, es decir las iguala en sus funciones y limita a la enfermera universitaria a ocupar otros cargos dentro del sistema, para los que profesionalmente está capacitada. Se han buscado informaciones al respecto en el ámbito nacional y no existen referencias de investigaciones previas concluidas ni divulgadas. Tampoco existen otros documentos o informes que brinden elementos sobre el tema. Sólo se conoce mediante referencias de colegas que en dos ocasiones se han creado comisiones para trabajar sobre estas funciones, por encargo de los directivos de enfermería nacional, las cuales se disolvieron no dejando documentos escritos, uno a inicios de la formación universitaria, década del ochenta y la otra en la década de los noventa. ]]>
Como se planteó en párrafos anteriores uno de los problemas identificados en el ámbito mundial para la Enfermería es no diferenciar los perfiles y funciones dentro del equipo de la profesión y con otros profesionales, y nuestro país no escapa a ello, pues en los servicios, de manera general, no tienen delimitada las diferencias entre las funciones y perfiles de desempeño de una enfermera universitaria y una técnica, sólo en la gerencia existen algunas diferencias, pues en los últimos tiempos se está exigiendo que los jefes de unidades y servicios de enfermería sean personal universitario.
Así en el año 2001 se hace una identificación de los principales problemas de la profesión a nivel nacional y fue identificado nuevamente como un problema el de las funciones del personal de enfermería, lo cual devino en un proyecto de investigación de la Escuela Nacional de Salud Pública, que se encuentra en ejecución, aprobado por el programa ramal de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud, con el título: “Propuesta metodológica de las funciones del personal de enfermería técnico y universitario en los niveles primario y secundario de atención. 2002-2004”. Este proyecto ya ha tenido resultados que han sido utilizados por la Comisión Nacional de Carrera del Plan de Estudios de Enfermería y por la Comisión Nacional de Rediseño del Programa del Médico y Enfermera de la Familia y que podrán ser objeto de otras publicaciones.
Como puede observarse una de nuestras metas también es la diferenciación de los perfiles y funciones dentro del equipo de enfermería y con otros profesionales, considerando los recursos locales disponibles y el fortalecimiento de la participación equitativa y proactiva de la enfermería en los equipos de salud, teniendo en cuenta que la falta de delimitación de las funciones tiene una repercusión importante para la profesión y la sociedad, en la primera porque hace más difícil la consolidación del logro de su identidad profesional, tan necesaria y promulgada en la actualidad, y en la sociedad porque redunda en la calidad de la atención que se brinda y de alguna manera en la economía del país, pues se está invirtiendo en la formación de un profesional universitario que realiza las mismas funciones que un técnico.
Los antecedentes históricos de las funciones del personal de Enfermería muestran la preocupación de los organismos internacionales por definir y delimitar las funciones para el personal de enfermería, tanto en el equipo de la profesión, como en la multidisciplina y la importancia de ello, para que los profesionales de Enfermería puedan respetar y hacer respetar las funciones de todos los integrantes del equipo de salud, reconociendo el valor de la labor que cada uno ejerce y promoviendo el respeto a la profesionalidad, dignidad, derechos y valores de todos los miembros del equipo de trabajo.
A pesar de la importancia de la temática y de constituir un problema identificado como resultados de investigaciones multicéntricas aún es necesario continuar el desarrollo de proyectos nacionales e iniciar algunos internacionales que le den respuesta.
A retrospective descriptive study was undertaken to examine how the conception of the functions of the nursing staff and its influence on the development of the profession have evolved. Theoretical methods like analysis, synthesis and the historical-legal method were used. The historical background revealed the concern about defining and restricting the functions of the nursing staff both in the professional team and the multidiscipline as well, and the importance of this issue so that the nursing professionals can respect and demand respect for the functions of all the members of the health care team, thus acknowledging the value of their individual work and promoting respect to professionalism, dignity, rights and values of all the members of the working team.
]]> Key words: FUNCTION OF A PROFESSIONAL, PROFILE, WORK DIVISION, WORK ORGANIZATION.1. Organización Mundial de la Salud. El contexto del ejercicio de la Enfermería. En: El ejercicio de la enfermería. Ginebra: OMS; 1996. p. 13.
2. Henderson V. La práctica de enfermería y la preparación de la enfermera. En: Enfermería teórica y práctica. Papel de la enfermera en la atención del paciente VV.T México, DF: Ediciones Científicas de la Prensa Médica Mexicana; 1993.p. 37-40.
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Recibido: 1 de octubre de 2003. Aprobado: 18 de mayo de 2004.
Julia Maricela Torres Esperón. Calle 202 No. 5116 entre 51 y 59. Municipio La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba.
1 Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Primaria de Salud Pública.