La relación enfermera-persona sana o enferma no ha sido suficientemente abordada, no sucede de igual manera con la relación médico-paciente la cual es tratada con cierta frecuencia. De hecho, algunos profesionales de la salud consideran que las relaciones médico-paciente y enfermera-persona sana o enferma son las mismas, y declaran que no hay diferencia alguna entre ellas. Sin embargo, a pesar de compartir igual objeto de estudio y espacios comunes para el ejercicio de cada profesión no poseen iguales contenidos ni funciones. En opinión de la autora existe una gran diferencia entre la actuación médica y de enfermería, por lo cual las relaciones terapéuticas que establecen cada tipo de profesional con las personas enfermas o sanas no han de ser las mismas. Todo lo cual motivó a realizar una reflexión teórica sobre los reales fundamentos que sustentan la relación enfermera-persona sana o enferma y que lo hacen distinta a la relación médico-paciente, asumiendo el basamento histórico social y religioso que sirvieron de base en el origen de ambas profesiones. Considerando finalmente que el tema se declara abierto al análisis y debate y no lo da por concluido o agotado, resaltando que el tratar de igualar los fundamentos de la relación médico-paciente y enfermera-persona sana o enferma constituye un error ético y asume que colocar este tema a debate obligaría a repasar los elementos que desde el punto de vista religioso y social tiene de antecedentes la problemática enfermera-paciente y médico-paciente porque, sin lugar a dudas, la hegemonía y preponderancia médica ha minado las relaciones médico-paciente las cuales han jugado un papel en la historia de la medicina y en el modelo de cuidados e imagen que sobre la actuación de enfermería poseen los profesionales de la salud y la sociedad.
Palabras clave: RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE; RELACIÓN ENFERMERA PERSONA SANA; FUNCIONES DE ENFERMERÍA, ÉTICA.
La relación enfermera-persona enferma o sana no ha sido suficientemente abordada ni estudiada,1-3 no sucede de igual manera con la relación médico-paciente, del cual varios autores cubanos y extranjeros, médicos y enfermeras tratan con cierta frecuencia.4-9 De hecho, algunos profesionales de la salud consideran que las relaciones médico-paciente y enfermera-paciente son las mismas, no hay diferencia alguna entre ellas. Pero ¿es realmente así?, entonces, ¿existe o no diferencias entre la actividad médica y la de enfermería?, ¿sus funciones y misiones son las mismas? Ante planteamientos como éstos se impondrá un sinnúmero de argumentos. Existe una gran diferencia entre la actuación médica y de enfermería aun cuando comparten el mismo objeto de estudio: el hombre sano y/o enfermo y el mismo espacio, que se les hace común: el hospital, el consultorio, el centro de trabajo, el círculo infantil, la escuela, la fábrica, etc. Pero sus contenidos y funciones no son para nada los mismos.
De ahí que se considere como aspecto de esencial trascendencia e importancia para el logro y alcance de los objetivos y propósitos de salud las relaciones que se establecen entre las enfermeras y enfermeros y las personas sanas y enfermas, no viendo al enfermo o persona sana como objeto de las relaciones sino como sujeto de la relación, como elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos comentarios, sentimientos, emociones e ideas tienen un valor incalculable para la labor del profesional de enfermería y de salud, que engrandece su labor y hace más humana la atención y la relación, y al mismo tiempo permite abordar al hombre no como una suma de sus partes sino como una totalidad, integralmente. Con este enfoque se pretende realizar una reflexión teórica a partir de una amplia revisión bibliográfica que nos permita analizar, en un primer momento, el fundamento de la relación enfermera-persona sana o enferma.
El médico es la persona que por su preparación y conocimiento está facultado para realizar el diagnóstico de las enfermedades y establecer un tratamiento que alivie o resuelva el problema que aqueja al enfermo,4,10 y otras acciones como las de promoción, prevención y rehabilitación de salud; profesional éste que se ha desempeñado desde siglos atrás de manera preponderante, que desde luego tiene un basamento histórico social concreto con un elevado reconocimiento social y que de cierta manera ha influido en la función e imagen social de otras ciencias y en este caso, la enfermería. Por citar un ejemplo, en estudios realizados y publicados por la Organización Mundial de la Salud en África y los Estados Unidos de América ocupan un status social mayor los médicos que el personal de enfermería, lo cual lo hace objeto de estudio prioritario que realza la imagen social de esta profesión a diferencia de la enfermería.11,12
Esta relación se da, además no de un modo aislado, sino dentro de un sistema social con un peculiar modelo organizativo y un entramado complejo de situaciones y relaciones.
De esta manera, junto a las dificultades derivadas de cualquier relación personal se sitúan en la relación enfermera-paciente aquellas otras que han hecho que la relación nazca. Habitualmente el enfermo entra en contacto con la enfermera cuando se encuentra en una situación problemática. Pero los problemas humanos no son nunca exclusivamente biológicos, psicológicos y/o sociales, sino también morales, formando una unidad indisoluble, ya que todos estos aspectos forman parte de la naturaleza única del hombre.2,11
La salud deviene como un fenómeno estrechamente ligado a las condiciones de vida de la población, que sólo puede ser explicado por medio de un enfoque integral y sistémico. Es un proceso inmerso en la dinámica social donde se pueden identificar seis grandes dimensiones: biológica, ecológica, sociológica, psicológica, económica y de los servicios de salud.12
Se hace necesario, entonces, abordar desde una visión más amplia la relación enfermera-paciente que sobrevive aun en nuestros días a pesar de los ingentes esfuerzos que otras ciencias vinculadas a la salud realizan por cambiar esa visión del “paciente” enfermo que espera pasiva y pacientemente a que se le brinde toda la atención o el cuidado que necesita o requiere y donde los profesionales y técnicos de la salud resultan los máximos responsables de la salud del enfermo, limitándose de alguna manera la responsabilidad individual que posee cada ser humano con su salud y su vida.
Las ciencias sociales han realizado y hacen grandes aportes a la nueva concepción o visión que proponen los estudiosos de cómo influyen los problemas sociales en la salud humana, a la hora de abordar el proceso salud enfermedad, y pretenden no sólo identificar en el hombre la enfermedad que lo aqueja, la biología de esta, su causa y la conducta a seguir; sino verlo y abordarlo como un ser no sólo biológico sino también psicosocial que siente, sufre y padece, o sea, donde la espiritualidad también adquiere valor, que reconoce que el hombre vive inserto en sociedad o en un entorno determinado, por tanto, todas las relaciones que establezca dentro de éste, de alguna manera, influyen positiva o negativamente sobre él, puesto que el hombre es un producto de su medio.14
De tal modo, en dependencia del tipo de relaciones sociales de producción, reproducción y distribución de los bienes materiales y espirituales que se establecen entre los hombres de una sociedad determinada serán las relaciones interpersonales entre unos y otros miembros de la estructura social.
La relación enfermera-persona enferma o sana es una especie de vínculo que se establece entre dos o más seres humanos, que han determinado su mutuo acuerdo, e interdependencia: la enfermera, proveedora de cuidados, administradora de tratamientos, compañera y confidente que intentará proporcionar confort, tranquilidad, comprensión, escuchará atentamente las vicisitudes, inquietudes y emociones del enfermo y de sus familiares sobre el problema de salud y de aquellas problemáticas que están alrededor de ella, intentará ponerse en su lugar para comprenderlo y atenderlo mucho mejor, convocando cuando considere necesaria la participación de otros profesionales; y por otro lado, el enfermo o persona sana, aquel que intenta colocar su problema de salud y su humanidad bajo el cuidado del profesional de la salud, en busca de mejores soluciones y alivio de su malestar, que espera ser escuchado, comprendido u orientado.
No se trata de una relación para obtener algo, sino de una relación más estrecha, humana, emocional, en esencia, una relación interpersonal. En esta relación, ambos, la enfermera, el enfermo o el sujeto sano se encuentran para tratar de enfrentar y solucionar en conjunto algo que resulta de gran importancia para la persona sana o enferma, su salud.
Es aquí donde la ética en enfermería se plantea el desenvolvimiento de los cuidados cotidianos al paciente, no los grandes dilemas; cuestiones tan aparentemente banales como llamar a un paciente por su nombre, tratarle de usted o llamar a su puerta antes de entrar en la habitación, y no son estas normas de cortesía, sino el mínimo y necesario respeto por aquel que ha acudido solicitando nuestra ayuda profesional, sin que por ello pierda su identidad o su derecho a la intimidad.3,10 Esta idea conecta con la descripción que realizó la insigne enfermera Virginia Henderson de la función propia de la enfermería: "La función singular de la enfermería es asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible".16
Se trata, en definitiva, de considerar al usuario de nuestros servicios como una persona completa que por distintas razones ha perdido su autonomía para satisfacer adecuadamente sus necesidades vitales,15,17 siendo nuestro objetivo profesional completar inicialmente esa falta de autonomía y ayudarle a recuperarla para que pueda ser nuevamente autónomo, o en otro caso, ayudarle a morir con dignidad.
A partir de las publicaciones hechas por V. Henderson se adoptaron los supuestos siguientes:18,19
La enfermera forma parte integral de un equipo de personas conocedoras que pueden decidir y ayudar a los individuos sanos o enfermos, a su familia y a la propia comunidad a la solución de sus problemas abordando en su actividad no solo en los aspectos biológicos sino atendiendo además, de acuerdo con sus conocimientos, las esferas psicológicas y sociales.
El apoyo de la enfermera en la aplicación del plan médico es indiscutible para su éxito, pero cuando reflexionamos en este postulado podemos observar que el concepto de “enfermera como auxiliar del médico” queda totalmente esclarecido, ya ella en estos momentos declara la independencia de actuación de enfermería cuando la situación así lo requiera, y puede agregarse que siempre se requiere, pues el hombre sano o enfermo, la familia y la comunidad que son tributarias de la atención de enfermería siempre van a necesitar cuidados independientes de la enfermera. Este aspecto largamente debatido hasta nuestros días fue proclamado por V. Henderson en la primera mitad del siglo xx.
Aquí se reafirma la capacidad de enfermería para participar con un equipo de profesionales de la salud y a su vez, con su propia independencia en los cuidados de salud-enfermedad. El potencial de conocimientos que adquiere en su proceso de desarrollo le da a la enfermera la posibilidad de aplicar a la realidad de cada persona o grupo los cuidados necesarios; hasta entonces solo se ocupaba de los aspectos biológicos que afectaban al hombre, su formación en las ciencias sociales le permite explorar un amplio campo, tanto en la psiquis como en el medio social que lo rodea, es decir, ver al hombre como un ser social pudiendo ayudar a la solución de los problemas con un espectro más amplio y no solo del individuo, sino también de la familia y del resto de los grupos que conforman la comunidad.
Este postulado se confirma con el anterior por su formación en las ciencias biológicas y sociales que le permiten analizar las esferas afectadas y no quedarse solo en la apreciación, sino que este conocimiento posibilita la aplicación de la práctica para ayudar al individuo o familia en la satisfacción de las necesidades humanas afectadas.
La autora de los postulados anteriores fue precoz al identificar la función de la enfermera y las potencialidades de un profesional de la enfermería con una capacitación no sólo en cuestiones de índole biológica sino también con una adecuada formación en la esfera social y psicológica para brindar una atención integral a las personas sanas y/o enfermas.
Otras teóricas como Florence Nightingale describió algunas cuestiones de tipo medioambientales a tener en cuenta por la enfermera en el cuidado del enfermo; Hildegard Peplau elaboró una teoría de las relaciones interpersonales apoyada en ideas de las ciencias conductuales y hacía énfasis en la atención que debía prestar la enfermera a las cuestiones subjetivas de los enfermos y no centrar sólo su atención en enfermedad o lesión. Joyce Travelbee desarrolló un modelo de relación persona-persona, y definía la enfermería como “un proceso interpersonal por el cual el profesional de enfermería ayuda a una persona, una familia o una comunidad a prevenir o afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, en caso necesario, dar sentido a estas experiencias”.3 Además define qué es para ella salud, persona y entorno entre otros términos; y plantea que los términos enfermera y paciente son estereotipos y sólo se usan por razones de la economía de la comunicación.
Resulta muy interesante y rica la Teoría del Interaccionismo Simbólico elaborada por Joan Riehl Sisca, apoyada en sus conocimientos de psicología social aplicó esta teoría al campo de actuación profesional de la enfermera, donde revela la importancia no sólo de las palabras en las relaciones humanas sino también la importancia de los elementos no verbales que suscitan y acompañan a la palabra. Recrea en sus supuestos genéticos y analíticos cuestiones esenciales para el ejercicio profesional de la enfermería. Por otro lado, una teórica no menos importante, Dorotea Orem, que elaboró la teoría del déficit del autocuidado, donde los cuidados de enfermería se planifican según el grado de dependencia o independencia alcanzado por el paciente, compuesta por tres subteorías interrelacionadas.
Como se podrá ver son varias las teóricas de enfermería que han abordado con más o menos grado de profundidad las relaciones interpersonales entre la enfermera, el enfermo o los sujetos sanos, la familia y/o la comunidad que en otro momento podrá ser objeto de análisis.
Por otra parte, la relación y los cuidados de salud centrados en la tarea, con un enfoque biologicista, donde reina el código del silencio, donde el médico resulta el eje central y la enfermera supeditada a la actuación del primero, constituye el tipo de relación que ha existido desde los albores de la humanidad, que ha sufrido algunas modificaciones en la misma medida en que las relaciones y la convivencia entre los hombres ha evolucionado, desde las formas mágicas dominantes en la sociedad primitiva, pasando por el modelo religioso de la Edad Media hasta la mentalidad técnica y biologicista surgida con la Modernidad y que ha llegado hasta nuestros días y que ha marcado, sin lugar a dudas, el tipo de relaciones que se ha establecido entre los que brindan cuidados de salud y las personas que son cuidadas.
The nurse-sound or sick person relation has not been sufficiently analyzed. However, the doctor-patient relation has been dealth with more frequently. In fact, some health professionals consider that the doctor-patient relation and the nurse-sound or sick person relation is the same and they assert that there is no difference between them, but despite sharing the same object of study and common spaces for the exercise of each profession, their functions and contents are not equal. There exists a great difference between the medical and the nursing acting, so the therapeutic relations established by every type of professional with the sound or sick individuals should not be the same. A theoretical reflexion was made on the real foundations supporting the nurse-sound or sick person relation that make it different from the doctor-patient relation. The historical, social and religious base of both professions was exposed. Finally, it was considered that the topic was opened to analysis and debate and that it was not concluded or exhausted. It was stressed that trying to make equal the foundations of the doctor patient relation and the nurse-sound or sick person relation is an ethical mistake and that the debate on this topic would oblige to review those elements that from the religious and social point of view are the background of the doctor-patient relation and of the nurse-patient relation, because, undoubtedly, the medical hegemony and prepoderance have undermined the doctor-patient relations, which have played a role in the history of medicine, in the health care model and in the image the health professionals and society have of nursing performance.
Key words: nurse-patient relation; nurse-sound person relation, nursing fucntions; ethics.
1. Tazón MP. Relaciones y comunicación en enfermería. Madrid: Ediciones DAE; 2000.
2. Medina CD. La ética y la bioética en la Universidad de las Palmas de Gran Canaria: Una experiencia de formación. Las Palmas de Gran Canaria: Universidad;1999.
3. Marriner Tomey A. Modelos y teorías en Enfermería. 3 ed. Madrid: Mosby Doyma; 1994.
4. Francisco Zea A de. Fundamentos de la relación médico–paciente. Rev Colombiana Gastroenterol 2000; 15:227-37.
5. Alonso G, Kraftchenco M, Oksana B. La comunicación médico-paciente como parte de la formación ético-profesional de los estudiantes de medicina. Rev Cubana Educ Med Sup 2003;17(1):39-46.
6. Lugones M. La información al paciente grave y en estado terminal en la educación médica. Rev Cubana Educ Med Sup 2002;16(3):189-95.
7. Oliva B, Cao N. La maestría pedagógica, su relación con el modelo comunicativo de la enseñanza contemporánea. Rev Cubana Educ Med Sup 2003;17(1):5-1.
8. Rego S. Valdecilla pide al médico un mayor esfuerzo en la confidencialidad. Hospital de Valdecilla, Santander, 2002.
9. Lugones M. La información al paciente grave y en estado terminal en la educación médica. Rev Cubana Educ Med Sup 2002;16(3):189-95.
10. Organización Mundial de la Salud. El contexto del ejercicio de la Enfermería. En: El ejercicio de la enfermería. Ginebra: OMS; 1996.
11. Lence JJ. El error... ¿de Hipócrates o de profesionales sanitarios inadaptados?. Rev Cubana Med 2003;42(2): Editorial. En bus.sld.cu/revistas/med/vol42.203med0/203htm
12. Rojo N, García R. Sociología y salud. Reflexiones para la acción. Rev Cubana Salud Pública 2000;24(2):91-100.
13. Mazorrasa L, Francisco C, Sánchez A. Salud pública y enfermería. Nuevas implicaciones. Rev Rol Enferm 1996;19(210):65-70.
14. Lomov BF. El problema de la comunicación en psicología. Moscú: Editorial Progreso; 1989.
15. Du Gas BW. Práctica de la Enfermería. En: Tratado de Enfermería Práctica. México, DF: Nueva Editorial Interamericana; 1996.
16. Henderson V. Desarrollo de un concepto personal. En: Naturaleza de la enfermería, reflexiones 25 años después. Editorial Interamericana. McGraw-Hill; México, DF. 1994.
17. Barroso RZ, Torres EM. Fuentes teóricas de la enfermería profesional. Su influencia en la atención al hombre como ser biopsicosocial. Rev Cubana Salud Pública 2001;27(1):11-8.
18. Henderson V. La naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después, 1ra ed. Madrid: Mc Graw-Hill; Interamericana de España; 1994.
19. ____________. La práctica de enfermería y la preparación de la enfermera. En: Enfermería teórica y práctica. Papel de la enfermera en la atención del paciente VV.T México, DF: Ediciones Científicas de la Prensa Médica Mexicana; 1993.
20. Sehumocher LP, Fisher S, Marriner TA, Mills D, Suater MK. Teoría del proceso de enfermería. En: Marriver TA, Raile AM. Modelos y teorías de Enfermería. Madrid: Ediciones Harcourt; 2000.
21. Hernández LL. Imagen social de la enfermería. Disponible en: http://www.sld.cu/revistas/enf/vol 19-1-03/
Recibido: 5 de septiembre de 2003. Aprobado: 22 de abril de 2004.
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1 Licenciada en Enfermería. Profesora Auxiliar de Enfermería VII. Facultad de Ciencias Médicas “Finlay-Albarrán.”