Siempre que miramos al pasado, la historia nos muestra antecedentes. Esto debe ser entendido respecto a las ideas y conceptos. Estos antecedentes han sido claramente expuestos por el historiador médico Gregorio Delgado García en distintas ocasiones.1
También es necesario conocer los hechos que estudiamos en el contexto político, económico y social en que se producen. El período a que nos referiremos en este trabajo se sitúa entre 1959 y 1984.
En la década anterior (los 50), el mundo ya se movía en el espacio de la llamada "guerra fría", con su componente de armas nucleares amenazantes. Se fortalecía el "campo socialista", se aceleraba la descolonización en África y Asia. Triunfaba la revolución china, se fortalecían los movimientos de liberación, a la vez proliferaban las dictaduras militares, sobre todo en América Latina.
En Cuba tomaba el poder una dictadura militar, represiva y corrupta, que fue precedida por un breve período de "democracia representativa" donde se destacó la corrupción, la lucha entre pandillas armadas amparadas por el régimen, la subordinación del país a los intereses políticos y económicos extranjeros (Estados Unidos de América- EE.UU.), de los que éramos dependientes. El 25 % de las mejores tierras agrícolas estaban en manos extranjeras, también la energía eléctrica, el servicio telefónico, el suministro de combustibles, la banca, el transporte ferroviario y marítimo y la minería, entre otras actividades económicas relevantes.2-3
La actividad económica era predominantemente agrícola, con gran concentración de la propiedad de la tierra (latifundio), el desempleo y subempleo era permanente y masivo, hasta el 25 % de la fuerza de trabajo. Las exportaciones se hacían en un 60 % a un solo país, igualmente las importaciones en un 75 %, en ambos casos con los EE.UU.
Por lo anterior se ha afirmado que Cuba era un país neocolonial, agrícola, monoexportador y dependiente.4
Contra esta situación, donde educación, salud y seguridad social no eran prioridad, y sí fuentes de enriquecimiento ilícito, se hizo la Revolución, que en 1959 dio inicio al cumplimiento del Programa del Moncada enunciado por Fidel Castro en su autodefensa conocida como "La historia me absolverá", y que condujeron a la nueva sociedad cubana, lograda por la voluntad política del movimiento revolucionario y la indoblegable voluntad revolucionaria del pueblo.5
De inmediato emergieron como políticas de la Revolución:
En los dos primeros años las conquistas de la Revolución fueron notables, entre otras:
Sobre esta plataforma económica se insertaron las políticas sociales, en estos años iniciales del proceso revolucionario. Tres direcciones principales se adoptaron:
Es en el contexto de la revolución democrática, popular, agraria y antiimperialista que se inicia en Cuba un movimiento para el desarrollo de la atención primaria de salud (APS).12
Un mes después del triunfo revolucionario, en febrero de 1959, se crea el Departamento de Asistencia Técnica, Material y Cultural al Campesinado del Ejército Rebelde, y entre sus funciones se incluye la atención a la salud de la población campesina.13
]]> Esta primera medida no provenía del sector salud, débil aún, es en el Ejército Rebelde, donde se conocía con detalle la mala situación de salud de la gente de campo, donde se genera esta acción. Era otra forma de hacer revolución, no sólo con las armas.Ya en enero de 1960 se aprueba la Ley 723 creando el Servicio Médico Social Rural (SMSR), para médicos recién graduados, no obligatorio, pero 318 de 330 lo aceptamos. En 1973 ya serían 1 265 profesionales, ya que desde 1962 se incluyeron los estomatólogos.12
Las funciones de la APS en el SMSR asignadas a los hospitales rurales (que se construían y se ponían en funcionamiento desde los primeros meses de 1961) y de los consultorios de los médicos en zona rural (llamados Puestos Médicos Rurales), fueron en esos momentos: la asistencia médica, la vigilancia epidemiológica (con énfasis en paludismo), la vacunación, la educación sanitaria y actuaciones médico legales. Esto indica que desde temprana fecha los servicios que organizaba la salud pública revolucionaria buscaban la integralidad, o sea, la fusión en una unidad aplicativa de la promoción y prevención con la asistencia y rehabilitación.
Una de las primeras tareas educativas que asumieron los médicos rurales fue ofrecer su colaboración a las parteras empíricas llamadas recogedoras, que eran las que brindaban cuidados a las parturientas en las zonas rurales del país. Estas "ayudantas", nombre que recibirían en algunos lugares del oriente, también asumían otras tareas de la casa en los momentos alrededor del parto. Estas parteras fueron instruidas y se les facilitaron medios para mejorar su labor, como guantes y curas umbilicales estéril. Finalmente según sus capacidades fueron incorporadas como trabajadoras de las unidades rurales de servicios que se creaban. Así se erradicó la práctica empírica en la atención del parto en Cuba.
La medicina rural fue el primer programa de salud de "impacto" en el campo de la salud pública. Eran actividades todas de las que hoy identificamos como atención primaria de salud, aunque el término y el concepto no habían aparecido todavía. Este fue un programa de alta prioridad para el Gobierno Revolucionario, y tenía sus raíces en el conocimiento del secular abandono que a lo largo de nuestra historia colonial y republicana se tenía a la población rural (en salud, educación...); la muy clara idea que de esta situación tenían los líderes de la Revolución por el contacto estrecho con los campesinos cuando libraban su lucha armada contra la tiranía; el compromiso político de la Revolución con el campesino que había nutrido de combatientes a su ejército; el complemento que los servicios de salud (y educación) representaban para la reforma agraria, eje principal de la política revolucionaria en sus primeros años y motor del desarrollo económico.14
Coincidiendo con la creación del servicio rural, en las pequeñas ciudades o pueblos, cabeceras de municipios, se crearon Unidades Sanitarias, algunas con un nuevo diseño inmobiliario y funcional. Estas unidades realizaban sólo tareas de atención primaria: atención ambulatoria a pacientes bajo control de programas, como eran los de tuberculosis, lepra y enfermedades venéreas, también cuidados a embarazadas y niños desnutridos. Ejecutaban el plan de inmunización, administraban los servicios de disposición de residuales sólidos y líquidos y ejercían la inspección sanitaria. Estas unidades reemplazaron las antiguas Jefaturas Locales de Salubridad, que había en cada municipio y coincidieron durante poco tiempo con las Casas de Socorro de épocas anteriores.
La idea de la integración de servicios se habría paso. En el área rural donde no existían servicios esto fue fácil, pero en el área urbana se había heredado una estructura fragmentada. Primero las Unidades Sanitarias asumieron la dirección de los dispensarios de los programas verticales de tuberculosis, lepra y sífilis (donde había dispensarios), que eran muy pocos; también los de la Organización Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI) que eran algo más numerosos. Todo esto asimilado en la estructura por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Esto ratifica la idea de la integración de los servicios, desde los inicios de la creación del Sistema Nacional de Salud.
Un movimiento favorable al desarrollo de la atención primaria de salud estaba en marcha, en estrecha coordinación con el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) e impulsado por las actividades de educación para la salud, se estaba generando la aparición de acciones comunitarias, populares, que se expresaron primero en los puestos (o postas) médicas rurales con sus Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (SNEP) y poco más tarde con los Responsables de Salud de los Comités de Defensa de la Revolución y las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas, para las que se crearon las "Escuelas de Salud". Un apoyo a los servicios de atención primaria la dieron los Agentes Comunales (trabajadores sociales) del Ministerio de Bienestar Social, durante el período de vigencia de este organismo.
Otro tipo de unidad de APS, creada en 1962, fue el hogar materno, en ciudades o pueblos, para dar protección a las mujeres del campo. Se ha evaluado como útil por su contribución al programa materno-infantil. Hoy son muy numerosos y han evolucionado incorporando objetivos más amplios que le llevan a incluir mujeres del área urbana, ya no es sólo aumento de cobertura del parto institucional lo que se obtiene y que era lo básico en la década de los sesenta del siglo pasado.
Por lo anterior se añadió al nombre el término integral, carácter que ya tenían nuestros servicios rurales. A mi juicio el nombre policlínico es erróneo, da idea de realizar acciones propias sólo de tipo clínico, aunque diversas.
Pero la fortaleza de estos centros está en la integración de la asistencia y rehabilitación (lo clínico) con la promoción y prevención (higiene y epidemiología). En la Unión Soviética observé esto (Rusia y Bielorrusia-Belarus) separado, en alguna ocasión tradujeron el nombre con una sigla -SANEPID-, abreviatura de estación sanitaria epidemiológica. En el último de los textos clásicos de la escuela soviética, el de Serenko y Ermakov (1984, traducido en 1986) se denominan instituciones sanitario-epidemiológicas, todas dirigidas desde la Dirección Sanitario-Epidemiológica Principal (DSEP) del Ministerio de la Unión, el Director con rango de Viceministro, en cada república era similar. También aparece para cada nivel el nombre estación sanitaria-epidemiológica, pero con siglas diferentes (ESE). En la obra citada se dedica un capítulo (el 17) a explicar la estructura y funciones del "Servicio Sanitario-Epidemiológico en la URSS".15
Es en otras partes del texto donde se expone la organización de lo que llaman servicio terapéutico-profiláctico, servicio para obreros de empresas industriales y los de protección de la maternidad e infancia, todo referido a la atención de enfermos ambulatorios, que se identifica de modo específico como servicio ambulatorio-policlínico y separados los dispensarios (generalmente especializados).
He insistido en estos detalles tomados de mis observaciones personales y de un texto oficial soviético, motivado por la frecuencia con que profesionales o personas interesadas de otros países preguntan ¿Copiaron (o reprodujeron) ustedes en Cuba el modelo de organización soviético? ¿O de otro país de Europa del Este? La respuesta es obvia, no seguimos los criterios de aquellos sistemas de salud. Fuimos creativos, eso solo se consigue a partir de libertad de criterio, de ideas propias.
Volviendo al nombre de policlínico, que considero inapropiado, encuentro la solución en el nombre que se da en América Latina y algunos países de habla inglesa a una institución como la nuestra, que integra las cuatro funciones clásicas de la salud pública (promoción, prevención, curación y rehabilitación) el nombre es Centro de Salud (Health Center), y dedicado a la APS. No pocas veces he visto a un visitante confundido cuando hablando de un policlínico destacamos sus funciones preventivas o promotoras de salud.
Otra razón para el nombre de Centro de Salud es que destaca la palabra y el concepto de salud, como lo que debe ser la principal función del centro, la protección de los sanos, el desarrollo de una mejor salud, lo que encuentra su menor desarrollo en la APS, cuando nos referimos a la clínica, ya entramos en el campo de la enfermedad.
Esto fue reforzado más adelante con el desarrollo a niveles superiores de estas unidades y su red de consultorios de medicina familiar, incluyendo en ellas la educación (formación) de trabajadores de la salud hasta el nivel universitario. Su integración (serán más integrales) a la comunidad amplía su responsabilidad y acciones en el campo de los sanos, de la promoción y prevención.
En 1964 se elabora un nuevo concepto de unidad para la APS, que no se llamaba así todavía, pero el concepto existía, este concepto abandonaba el de policlínico como lugar de atención de pacientes ambulatorios exclusivamente. Se hizo un experimento proyectando el nuevo policlínico. Se estableció para este un territorio bien definido, de 9 km2 de extensión, donde residían 45 000 habitantes. Fueron innovaciones probadas en el experimento la adopción de la carpeta familiar, como expresión de la política propuesta de atención integral a la familia, la sectorización de la población, la implantación de programas orientados según daño o enfermedad, el estímulo a la participación comunitaria, el programa de inmunizaciones, la educación sanitaria, la vigilancia epidemiológica y la inspección sanitaria.
Evaluada satisfactoriamente la experiencia, que se hizo en el Policlínico "Aleida Fernández Chardiet", adoptando ya el nombre de Policlínico Integral, bajo la dirección del doctor Roberto Hernández Elías, se definió que:16
Realizada esta fase experimental y en acelerada expansión el nuevo modelo, en 1966 se produjeron dos documentos metodológicos que establecieron normas y funciones del policlínico integral y de sus profesionales y técnicos. En el documento "Área, Sector, Policlínico Integral" se definían el área de salud, el sector como parte del área, el personal que realizaba sus funciones en relación con los sectores, la normativa para realizar la sectorización, las funciones de los sectoristas, que eran voluntarias procedentes de las organizaciones de masa de los Comités de Defensa de la Revolución y de la Federación de Mujeres Cubanas, y se indicaba cómo captar sectoristas con la escolaridad suficiente para que según los resultados de su trabajo se les considerara posibles estudiantes de enfermería (auxiliares). También queda establecido en este documento que en cada policlínico se constituyera una Comisión de Salud del Pueblo, instrumento promotor de la participación popular.17
El segundo documento, más extenso y prolijo, definía el policlínico en términos administrativos (unidad ejecutora, porque ejecutaba un presupuesto propio), establecía su estructura orgánica y su plantilla mínima de personal, enumeraba los programas propios del policlínico y detallaba las funciones del director, y otros funcionarios, los especialistas y de modo más preciso las funciones del personal de enfermería de terreno.
También fijó las funciones de los trabajadores sanitarios (técnicos) y sus auxiliares, así como del jefe de la sección administrativa, y de la sección de admisión, archivo y estadística.18
Para definir el personal mínimo necesario se aplicaron indicadores como los siguientes:
1. Un médico general por cada 15 000 habitantes. ]]>
2. Un pediatra a 4 horas diarias por cada 3 600 niños.Los programas que se implantaron en esos años fueron:
Los programas o actividades previas como los de control de enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, de erradicación del paludismo y del Aedes aegypti y otros quedaron incluidos en estos 8 programas.
También en este período se desarrollaron otros dos instrumentos o recursos metodológicos de importancia y resultados favorables. Uno tomó la forma de compendio de estadísticas, en forma de tablas con desglose según espacios, grupos de edad, enfermedad y series cronológicas, que eran actualizadas cada mes (para algunas variables cada semana), de hojas desechables. Se llamó Control del Programa para la Reducción de la Mortalidad Infantil. Era de uso obligado para todos los directores de policlínicos, que lo tenían siempre a mano. Fue diseñado a solicitud del ministro (H. Martínez Junco), por el estadístico Félix Méndez.
El objetivo de este cuaderno de bitácora era ejercer una estrecha vigilancia sobre las variables que influyen más directamente en la mortalidad infantil y sus tasas. El ministro había propuesto una reducción de la tasa en un 50 % en 10 años, lo que se obtuvo.
Otro instrumento fue el Libro Rojo, documento que regía todas las acciones propias de los programas en ejecución, en forma de meta, resultado y cumplimiento (%), o sea un control cuantitativo de los programas muy detallado. El libro se confeccionaba por el Departamento de Estadística del policlínico, en dos ejemplares, el del director y uno para el propio departamento. La idea original para la confección de este documento fue del doctor Roberto Hernández Elías.
Estos instrumentos desarrollaron en poco tiempo una alta disciplina estadística, mejoraron la cobertura y calidad de los registros primarios, también la rapidez en el procesamiento de la información y desarrollaron la capacidad de análisis de los responsables de la institución y de sus programas. Esto fue un factor importante de los avances en la situación de la salud del país.
En 1972 el policlínico se definió como: "la institución de la organización de salud que desarrolla actividades de promoción, protección y recuperación de la salud sobre la población de un área determinada, mediante servicios que alcanzan a sanos y enfermos en el ámbito familiar, laboral, escolar o social en general".19
]]> Esta definición hoy requiere actualización, debe incluirse en ella su función docente, decisiva en la formación del personal de salud, en especial médicos y la función investigación. Esto confirma la visión que sobre el policlínico tuvo el Ministro de Salud Pública (1972), doctor Heliodoro Martínez Junco: cuando dijo: "La unidad de salud pública más importante es el Policlínico, ella, dentro del desarrollo de nuestra sociedad, conlleva todas las potencialidades transformativas que el incremento de los recursos y el desarrollo de la ciencia puede plantearnos". 20Esta afirmación está hoy ya demostrada por la práctica, y el desarrollo continúa.
El Policlínico Integral generalizado a partir de 1964, así como todo lo relativo a la APS, fue revisado 10 años después, encontrándose que:
Estas fueron conclusiones del informe "Fundamentación para un nuevo enfoque de la medicina en la comunidad", elaborado por una comisión Ad hoc designada por el ministro J.A. Gutiérrez Muñiz.21
Esto ocurría a la vez que se desarrollaba una iniciativa que proponía acercar más el servicio a la población, esto fue la introducción de la visita domiciliaria. Esta se había utilizado por algunas clínicas mutualistas. El objetivo era brindar atención a personas que demandaban el servicio con cierta urgencia asociado con dificultad para concurrir al policlínico.
El servicio dependía de cada policlínico, que era donde la población solicitaba la visita, generalmente por teléfono. Los médicos que realizaban esta tarea debían efectuar 15 visitas por día, en horas de la tarde y noche (comunicación personal del doctor Pedro Azcuy).
Para esto fue necesario proveer a cada médico de visitas de un automovil y financiar el combustible y otros gastos de transporte. El programa resultó un tanto costoso. Los médicos junto a las prescripciones del caso podían decidir un ingreso hospitalario.
A una aceptación inicial siguió un desinterés de la población que prefirió acudir a los servicios de urgencia hospitalarios. Todavía estaba distante del médico y enfermera de la familia. Estas últimas no participaron en las visitas aquí mencionadas.
Hecho el diagnóstico surgió un nuevo modelo de APS, que llamamos de medicina en la comunidad y a su unidad base Policlínico Comunitario.
Las tareas fundamentales a desarrollar por el policlínico se definieron en torno a los Programas Básicos del Área, agrupados de forma coherente para la atención a las personas y al ambiente, y se organizaron de la forma siguiente:22
I. Programas de atención a las personas.
II. Programas de control al ambiente.
III. Programa de optimización de los servicios.
Otra innovación fue la introducción del concepto de equipo de salud y la búsqueda de una actitud y trabajo en equipo. Cito textualmente el documento programático del policlínico comunitario:21
]]> "En el policlínico todo su personal integra el equipo de salud del área. El equipo primario está dado por el colectivo reducido que se forma para abordar una tarea específica, con un contacto estrecho entre sus integrantes. Ejemplo de ellos son las brigadas de trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar de enfermería. El primero de los ejemplos constituiría un equipo primario vertical, por estar integrados por individuos con una misma profesión o actividad. El segundo, es el equipo primario horizontal, integrado por personal de distinta categoría o profesión, siendo por tanto interdisciplinario"... "En el modelo propuesto, estos equipos horizontales lo integran el médico (internista, ginecoobstetra o pediatra), y el personal de enfermería, responsabilizado cada uno de ellos con un sector o número de habitantes".Además de lo anterior, el modelo define medidas que procuran asegurar el trabajo integral de los equipos en su dinámica de trabajo, coordinado con los equipos verticales como el de trabajadores sanitarios, o desarrollando acciones con la intervención de los trabajadores sociales. También se imparten en el documento citado indicaciones para el estímulo y coordinación de la participación activa de la comunidad en la protección de la salud de la población, destacando el papel en ello de la educación para la salud. En lo referido se encierran los conceptos que se definieron como elementos esenciales del modelo de APS del Policlínico Comunitario: integral, sectorizado, regionalizado, continuo, dispensarizado, en equipo y con participación activa de la comunidad.
Este modelo de atención representa un avance en la cantidad y calidad de la APS a nuestra población, pero transcurridos alrededor de 15 años, se hicieron evidentes ciertas limitaciones: déficit de recursos humanos calificados para la atención primaria; dinámica organizativa que dificultaba la atención continua y oportuna de las personas; inoperante relación con los hospitales de referencia, en especial en cuanto a información cruzada sobre los pacientes; inadecuada sectorización de la población; acentuado desbalance entre el desarrollo de los hospitales y la atención primaria en el policlínico; creciente número de especialistas para la atención secundaria, frente a la indefinición del tipo de médico para la atención primaria e insatisfacción de la población. Estas circunstancias motivaron a una nueva evaluación integral de la situación de la APS en el país, que condujo a la proposición de un nuevo modelo, el actualmente vigente (y en evolución) que llamamos de Medicina Familiar o del Médico y Enfermera de la Familia.
En este relato he sintetizado lo que parece más relevante en el desarrollo de la APS en Cuba desde 1960 a 1984.
Una reflexión final, a mi juicio crucial, para el momento actual (2004): la APS es el campo de acción por excelencia para la aplicación de las ciencias sociales en la investigación y la solución de problemas de salud colectivos. Es por esto que considero esencial el fortalecimiento de los conocimientos y habilidades del personal profesional y técnico de la APS en estas disciplinas. A esto han contribuido en el pasado algo lejano Virchow, Shemasko, Sigerist y Rosen, más reciente en Cuba Ilizástigui y Escalona, y casi cotidianamente nos llega ese enfoque en las palabras del Comandante Fidel Castro.
1. Delgado García, G. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Púb 2005; 31(2)
2. Pino-Santos O. El asalto a Cuba por la oligarquía financiera yanki. La Habana: Casa de las Américas; 1973.
3. Aguiar Rodríguez R. El bonchismo y el gangsterismo en Cuba. La Habana: Ciencias Sociales; 2000.
]]> 4. Rodríguez JL; Carriazo Moreno G. Erradicación de la pobreza en Cuba. La Habana: Ciencias Sociales; 1987.5. Castro F. La historia me absolverá. La Habana: Instituto del Libro; 1967.
6. de la Torre E, Márquez M, Gutiérrez Muñiz JA, López Pardo C, Rojas Ochoa F. Salud para Todos Sí es posible. Sociedad Cubana de Salud Pública. La Habana, S/F (en prensa).
7. Cuba. Ley 122 del 3 de marzo de 1959. Gaceta Oficial de 4 de marzo de 1959.
8. Cuba. Ley 135 de marzo 10 de 1959. Gaceta Oficial de 11 de marzo de 1959.
9. Cuba. Ley 502 del 19 de agosto de 1959. Gaceta Oficial de 25 de agosto de 1959.
10. Ministerio de Comercio. Decreto Ministerial 709 de 20 de marzo de 1959. Gaceta Oficial de 23 de marzo de 1959.
11. Comisión Económica para América Latina (CEPAL). Cuba: estilo de desarrollo y políticas sociales. México: Edit. Siglo XXI; 1980.
12. Rojas Ochoa F. Orígenes del movimiento de atención primaria de salud en Cuba. Rev Cubana Med Gen Integr 2003; 19(1):56-61.
13. Cuba. Ley 100, 23 de febrero de 1959. Gaceta Oficial de 26 de febrero de 1959.
]]> 14. Rojas Ochoa F. Acerca de la historia de la protección de la salud de la población. La Habana: Instituto Superior de Ciencias Médicas; 1998 (mimeógrafo).15. Serenko AF, Ermakov VV. La higiene social y organización de la salud pública. Moscú: Ed. Mir; 1986.
16. Hernández Elías R. Administración de Salud Pública. La Habana: Edit. Ciencia y Técnica; 1971.
17. Ministerio de Salud Pública. Área, Sector, Policlínico Integral. La Habana: MINSAP; 1966.
18. Ministerio de Salud Pública. Organización y funciones del policlínico integral. La Habana: MINSAP; 1966.
19. Rojas Ochoa F. El Policlínico. Serie de Informes Técnicos (Estadístico). Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. La Habana, 1972 (No. 3).
20. Martínez Junco H. (Discurso). Clausura del Curso de Medicina del Trabajo. Diciembre 3 de 1970. En Ob. Cit. 20.
21. Ministerio de Salud Pública. Fundamentación para un nuevo enfoque de la medicina comunitaria. MINSAP. La Habana, S/F.
22. Más Hernández AM. Atención Médica Primaria en Cuba: su organización y evolución histórica. Tesis de Especialización. Facultad de Salud Pública. La Habana, 1998.
*Conferencia leída en el Simposio "Mario Escalona in Memoriam: Teoría y práctica de la atención primaria de salud". Escuela Nacional de Salud Pública, junio 11 de 2004.