Se hace un estudio analítico acerca de la muerte del ser humano en los diferentes períodos históricos correspondientes a las distintas culturas de la humanidad, a partir del sistema de valores morales imperante en cada caso concreto, vinculándolo a las prácticas curativas de la antigüedad y a la medicina científica. Se agrupan los criterios coincidentes, precisando los rasgos que le otorgan universalidad y, de ellos, los que han trascendido en el tiempo y el espacio. Se enfatiza en lo concerniente a las culturas indoamericanas y africanas, como raíces de la cultura de América y el Caribe, y su repercusión en la práctica médica actual en esta parte del mundo.
Palabras clave: HISTORIA, CULTURA, ÉTICA, MUERTE.
En la revisión bibliográfica realizada acerca del enfoque ético sobre la muerte del ser humano se observan diferencias en los distintos períodos históricos correspondientes a las diversas culturas de la humanidad. Ello se hace patente en el sistema de valores imperante en cada caso concreto, y, por supuesto, ese sistema de valores responde en última instancia a las formas de producción y reproducción de los bienes materiales y espirituales de la sociedad en cuestión y, dentro de estas formas, las características particulares de las prácticas curativas que han resultado cambiantes desde la antigüedad y el medioevo hasta la medicina científica, surgida en la modernidad.
Por su parte, el mundo contemporáneo, con su impetuoso avance científico-técnico y la invasión tecnológica en el campo de las ciencias médicas ha impuesto nuevos enfoques, ni siquiera pensados con anterioridad.
La profesión médica se ha caracterizado, en cada época histórica, por determinados rasgos que han sido la expresión de la actitud que ha asumido la sociedad hacia el hombre y su cuerpo, de una parte, y la valoración que éste ha hecho de su salud y de la enfermedad, por otra.1 Muy vinculados a estos conceptos ha estado la forma de enfrentamiento a la muerte, ya como etapa o evento del propio proceso vital, ya como castigo o premio.
]]> En los tiempos más remotos de la humanidad, el médico-sacerdote-brujo trataba al hombre enfermo como un todo, atendía al cuerpo y al alma. En la mayoría de las ocasiones no podía discernir dónde terminaba el mal de uno y comenzaba el de la otra. La materia y el espíritu del hombre formaban una sola unidad y, en esa totalidad debía ser tratado. La disolución de la unidad estaba presente en la muerte.En las antiguas civilizaciones mesopotámicas,2-3 el pueblo vivía en un mundo en el que lo sobrenatural era omnipresente y todopoderoso, y cada acontecimiento alarmante en el campo de la naturaleza representaba un presagio especial enviado para servir de advertencia o de estímulo. Como se trataba de una civilización de carácter enteramente religioso, las prácticas curativas tenían también ese carácter.
Es en Egipto4,5 donde se encuentran, por primera vez, referencias al tratamiento psicosomático de las enfermedades. El hombre era tratado como un todo. Quizás, precisamente por eso, al comprender que con la muerte y la putrefacción del cuerpo se rompía la unidad de éste y el alma pretendieron enfrentar esta disolución con el embalsamamiento. De esta forma lograban mantener la vinculación entre los muertos y los vivos.
En cuanto a China6-8 es preciso destacar que entre todas las culturas que surgieron, dos prevalecieron y se extendieron sobre amplias regiones. Las propias costumbres funerarias indican las notables diferencias entre ambas. En una evolución de esas culturas (longshan) se encuentran cadáveres de gente sacrificada y enterrada con el difunto. Estos sacrificios humanos no se limitaban a los entierros, sino que eran una práctica común.
El mundo de esta cultura estaba poblado de deidades -que controlaban la existencia de los humanos- cuya ira debía ser aplacada con ofrendas de cereales, sacrificios de animales y de seres humanos y libaciones de bebidas embriagantes. De ahí parte la costumbre de colocar alimentos en las tumbas de los chinos muertos, práctica que aún se conserva entre muchas de estas comunidades.
En la Grecia y Roma Antiguas9-11 (antes de nuestra era), la medicina también adoptó las características propias del desarrollo general alcanzado por estas civilizaciones. En ellas se centraba la atención en la belleza y perfección, de manera que la vida misma tenía sólo un valor relativo y se ocupaba más del cuerpo que del espíritu.
Durante la Edad Media (siglos V al XV), coexistieron tres grandes culturas mediterráneas: Europa Occidental, el Imperio Bizantino y los Califatos Árabes. Estos últimos se distinguieron en el campo de las ciencias y, muy especialmente, en la medicina.3,12 En la Europa Occidental del Medioevo,13,14 en la que prevaleció el poder económico y político, además de religioso, del cristianismo, se produjo un cambio ostensible de la posición del médico y del individuo enfermo. En contraste con las religiones politeístas de la antigüedad que se centraban en las personas puras y perfectas, el cristianismo centraba su atención en los enfermos, los débiles, los paralíticos, tal y como lo había hecho Jesús de Nazareth.15 Mientras que en las antiguas civilizaciones mesopotámicas la enfermedad era considerada como castigo del pecado, y en la civilización grecorromana como causa de inferioridad, en el cristianismo la enfermedad era símbolo de una vía para la purificación y gracia divinas. La muerte podía constituir en algunos casos la liberación del sufrimiento y el comienzo del goce eterno.
Las regulaciones de la conducta moral de los médicos establecida por la Iglesia1 en el medioevo abarcaba, entre otros aspectos, la obligación de tratar a todos los enfermos, incluyendo los incurables. Esto contrastaba con la ética de las civilizaciones orientales y grecorromanas, cuyos médicos consideraban una falta de ética atender a un paciente que no podía beneficiarse en modo alguno con sus servicios. Entre estos se encontraban los incurables y los moribundos.
]]> La posición social del médico fue poco a poco consolidándose. Cada vez más los pacientes establecían una relación de dependencia, ésta se extendía incluso a la familia del enfermo. Varios factores han influido decisivamente a esta evolución del ascendiente médico sobre sus pacientes; pero, indudablemente, el examen médico asumió una conducta relevante.16 En el examen vienen a unirse la ceremonia del poder y la forma de la experiencia, el despliegue de la fuerza y el establecimiento de la verdad. Del examen médico podía derivarse la sentencia de muerte o el anuncio de la prolongación indefinida de la vida.En 1513 los europeos tienen las primeras noticias de la existencia del Perú y, en 1517 tienen acceso a México. Es precisamente en este momento en el que España entra en contacto con tres grandes civilizaciones del mundo americano: Maya, Azteca e Inca.
Los mayas, pertenecían a una civilización completamente autóctona, que existió desde alrededor de 3 000 años antes de nuestra era, coetánea de las grandes civilizaciones mesopotámicas, egipcia y china. Sus hombres eran fuertes y robustos y rara vez estaban enfermos. En la civilización maya, cuando un hombre caía enfermo llamaba al sacerdote, al curandero o a un hechicero y, muchas veces, estas condiciones estaban reunidas en un solo hombre. El curandero curaba o mataba a sus pacientes, y su reputación como médico dependía del predominio de uno u otro resultado.17
Los aztecas, por su parte, hacían un uso extenso de las hierbas y raíces medicinales.18 Prestaban especial atención a los ritos funerarios como forma de asegurar la supervivencia de sus muertos y que éstos ejercieran su acción protectora sobre los vivos. Formaban parte de estos ritos la conservación de objetos del muerto que adquirían la función de amuletos de protección o buena suerte.
Los incas constituían una aristocracia victoriosa que dominaba las sociedades vencidas, a las que organizaron en un Imperio.19 Entre ellos las dolencias, enfermedades y en especial la muerte eran atribuidas a la mala voluntad de alguien, fundamentalmente de las deidades enfurecidas por algún pecado, descuido en el culto o por algún contacto accidental con los espíritus malévolos que existían en los vientos y las fuentes. También atribuían las enfermedades a la introducción en el cuerpo de algún objeto por arte de brujería. Cuando se trataba de una calamidad pública (epidemias) se creía que se había cometido un pecado colectivo y por ello el castigo era también colectivo.20 De manera que, al tener todas las enfermedades causas sobrenaturales, debían ser curadas por la magia o la religión. Incluso cuando se empleaban las hierbas y otras medicinas de auténtico valor terapéutico, se suponía que su efecto era mágico. Entre los hallazgos arqueológicos21 se encuentra el mayor porcentaje de cráneos trepanados del mundo. Las incisiones eran redondas o rectangulares y se ejecutaban raspando, aserrando o cortando con instrumentos de obsidiana o metal. No se ha podido encontrar indicios si se realizaba la trepanación para aliviar compresiones o para ahuyentar a los demonios. Podrían haber utilizado la coca como anestésico.
La forma religiosa africana más arcaica es el totemismo, que prevalece, de forma pura o mistificada en todos los pueblos de África. El totemismo ha sido el que ha generado la adoración de los antepasados y a ésta se encuentra vinculada, desde tiempos inmemoriales la adoración de los muertos o manismo.22 Los difuntos continúan viviendo en la mente de todos los pueblos africanos, tanto como ánimas o espíritus capaces de trasladarse incorpóreamente, o como seres sobrenaturales que conservan externamente su apariencia terrenal o asumen temporalmente el aspecto de animales.
De esta forma, los muertos continúan siendo miembros del clan, no abandonan la comunidad: necesitan sacrificios para prolongar su existencia en el otro mundo y renacer en sus descendientes, pues de lo contrario deben dejar de ser. Los vivos, por su parte, necesitan de la ayuda de sus antecesores, quienes gozan de poderes sobrenaturales.
Para el creyente, la adoración de los antepasados significa mantener los nexos entre estos dos grupos del clan: los vivos y los muertos; romper estos lazos es amenazar con la destrucción a los vivos y a la comunidad en general.
En filosofía, el humanismo, contrario al aristotelismo escolástico, emancipa al hombre y le ofrece posibilidades creativas como nunca antes. No es pues de extrañar que la ciencia y la técnica disfruten de un auge sin precedentes. Numerosos descubrimientos inician la escalada científica y técnica de la humanidad. No obstante, la enseñanza universitaria de la medicina conserva aun los patrones aristotélicos clásicos y es, en esencia, teórica; la clínica se imparte, en forma muy irregular, en los hospitales. No es hasta un poco más tarde, aunque como consecuencia de la impronta renacentista, que varios acontecimientos permitieron el proceso de secularización de la medicina. La llegada del Renacimiento, que revive los ideales griegos, centra su ideal moral en la humanidad y tiende a desarrollar la calidad mental de la persona.24
La medicina, ya constituida como saber científico, va a desarrollar, cada vez con más fuerza su paradigma biomédico. Las enfermedades serán liberadas de la categorización de fenómenos sobrenaturales; pero junto a ello se comienza a considerar, por separado, las enfermedades físicas de las enfermedades de la mente, e incluso se vislumbra ya la posibilidad de considerar la enfermedad al margen de la propia persona que la sufre y de su propio contexto social. Este criterio va a alcanzar un gran auge mucho más tarde, en pleno siglo XVIII.
Durante todo el siglo XVIII la medicina estuvo absorbida por la investigación. Ello permitió grandes avances en los diagnósticos y tratamientos médicos, aunque no se reflejó igualmente en la organización de la atención médica. La gran complejidad que iban alcanzando los métodos de investigación científica obligó a especializarse a los investigadores y, a consecuencia de ello, la enseñanza también se especializó en forma creciente. El próximo paso fue la especialización de la propia práctica médica, la que no se ha detenido aún en nuestros días.1 Gracias a la especialización, la medicina ha alcanzado un gran desarrollo; sin embargo ese propio afán de especialización tiene sus desventajas, pues ha despersonalizado cada vez más la práctica médica. Ya no se trata de un hombre enfermo, sino de un órgano enfermo. El médico atiende órganos, no personas. El paradigma biomédico se consolidaba cada vez más.
La medicina de fines del siglo XX no puede continuar centrando la atención en órganos enfermos, desconociendo la totalidad de la persona a quien pertenece ese órgano. Tampoco puede centrar la atención en un individuo, desconociendo el ambiente físico y social en el cual está inmerso. El enfoque de la medicina individual tiene que ampliar su espectro y abarcar también a las familias y las comunidades a las que pertenecen esas personas; pero no sólo cuando se enferman, sino actuar para que no lo hagan. No son pocos los teóricos en el campo de las ciencias de la salud que han hecho importantes contribuciones al esclarecimiento conceptual de la necesidad imperiosa de cambiar el ya obsoleto paradigma biomédico por el nuevo paradigma sociobiológico, mucho más acorde con las evidencias científicas alcanzadas en este campo.
El hombre, en su propia actividad sociolaboral, ha logrado transformar y humanizar la naturaleza y ha desarrollado la sociedad a la que pertenece; pero unido a todo este proceso de transformación ha ido el de su propia naturaleza y así, ha podido desarrollar, conservar o restringir su propia vitalidad. Esto quiere decir, que el proceso salud-enfermedad, desde la concepción hasta la muerte, tanto de los individuos aislados como de las poblaciones, constituye parte del proceso histórico de la humanidad y, por tanto, para un abordaje verdaderamente científico del problema hay que tomar en consideración, también, las categorías históricas de tiempo y espacio.
El fin del milenio enfrenta a la humanidad a un incremento extraordinario de los avances científicos y tecnológicos; pero, paralelamente, en el campo de la medicina se ha apreciado una creciente deshumanización. El médico, gracias a la compleja tecnología que le separa del paciente, ha alcanzado nuevamente un gran poder sobre éste, unas veces adoptando posturas autoritarias y otras paternalistas; pero siempre desde la posición del que todo lo sabe y todo lo puede. En este sentido, algunos pretenden privatizar las definiciones de muerte y sus implicaciones culturales, éticas y hasta jurídicas.
Esta actitud contrasta con la realidad actual, en la que se ha evidenciado que el proceso salud-enfermedad es un problema no sólo médico, que las comunidades y las personas son sujetos y como tales tienen derechos y deberes que ejercer, tienen opiniones y sentimientos y tienen capacidad para elegir y tomar decisiones. Las políticas de salud sólo pueden ser exitosas cuando cuentan con la participación popular, y para ello las personas y las poblaciones tienen que estar educadas en problemas de salud. El concepto de muerte responde también a ese marco sociocultural en el cual está inmerso el hombre y la comunidad a la que pertenece, de modo que tiene también el derecho de opinar y participar en la decisión.
Pero, los valores, principios y virtudes morales universales, están en solfa, y ello afecta también, por supuesto, al ejercicio de la medicina. A nivel universal se aprecia un resurgimiento de algunas formas feudales de vivir y de pensar: florecimiento del artesanado, creencias mítico-mágicas, búsqueda de medicinas alternativas, etc. No es extraño, pues, el reclamo de los contemporáneos más preclaros, en el campo del estudio teórico y la aplicación práctica del enfoque de la medicina como ciencia sociobiológica, de volver a rescatar al hombre dentro de su contexto, o lo que es lo mismo, humanizar la medicina. Y parte de esta humanización está relacionada con la aceptación de que el proceso salud-enfermedad dentro del ciclo vida-muerte, pertenece a la sociedad y no tan sólo a una parte de ella, aunque esta parte esté constituida por los actuales herederos de los antiguos médicos-sacerdotes-brujos.
Ciertos rasgos del concepto de muerte le otorgan universalidad y, entre ellos, existen algunos que han trascendido en el tiempo y el espacio. Entre los rasgos universales del concepto de muerte están la suspensión definitiva de la respiración y de la función del corazón y la destrucción paulatina del cuerpo hasta la desaparición física definitiva. Pero a estos criterios tradicionales se han sumado nuevos elementos relacionados con las funciones del cerebro, cerebelo, tallo y bulbo.
]]> Desde hace aproximadamente cuatro décadas se comenzó a hablar de muerte cerebral y más tarde de muerte encefálica. En 1959, Mollaret, profesor del Hospital Claude Bernard de París, empleó por primera vez el término coma depasée (coma sobrepasado)25 para referirse a ese singular estado que va mas allá del coma profundo, en el cual se asocia "un cerebro muerto a un cuerpo vivo". Luego surgió el concepto de muerte encefálica (ME) como "cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, o sea, de los hemisferios cerebrales, del tallo encefálico y del cerebelo".26 Diversos laboratorios e instituciones en el mundo han definido grupos de criterios para el diagnóstico de la ME, que difieren en algunos aspectos, pero casi todos coinciden en que se requiere la ausencia de respuestas de integración encefálica, así como de los reflejos cefálicos y, además, utilizan algunas pruebas para confirmar la inactividad del sistema nervioso central, entre las cuales el electroencefalograma es una de las más empleadas. A finales de la década de los años ochenta del pasado siglo XX, Walker27 publicaba sus consideraciones acerca de las características que debían tener los criterios ideales para la determinación de la ME:En Cuba, se ha debatido mucho acerca del tema y se han establecido nuevos criterios de muerte:26
Estos nuevos criterios están derivados de la profundización en el estudio y nuevos hallazgos de la neurofisiología y, evidentemente determinados, en última instancia, por los referentes socioculturales de los cuales emanan y forman parte los valores éticos y jurídicos. Sin embargo, en relación con las características que -según Walter- deben tener los criterios de muerte, hay una que, a juicio de la autora, no está suficientemente lograda: que sean aceptables por el público en general. Esto se debe, fundamentalmente, a que estos criterios se han quedado en los espacios científicos, sin trascender a la sociedad en general.
Otra importante arista del problema está relacionada con los conceptos de calidad de vida y dignidad de la muerte, que no han sido todavía suficientemente debatidos para poder argumentar si existe o no un consenso. Mucho queda aún por explorar, reflexionar y debatir para una verdadera fundamentación científica en el terreno de la filosofía que permita luego proponer las necesarias regulaciones de la conducta moral de los profesionales de la salud y establecer los principios en los que descansen los juicios de valor acerca de estas cuestiones.
Pero no cabe duda de que es justamente por ese aprecio a la vida de la persona humana, que está presente en el sistema de valores de la sociedad cubana actual, que se ha prestado especial atención al diagnóstico de la muerte como forma de contribución a la preservación de la vida y la salud de otras personas, entre quienes se hallan aquéllas que podrían beneficiarse con un trasplante de órganos, o simplemente las que integran el núcleo familiar, laboral y social de quienes han sido personas muy queridas y cuyo estado vital ambiguo genera crueles tensiones y emociones.
En consecuencia con lo anterior, un certero diagnóstico que descarte la muerte en un paciente en coma proporciona al equipo de salud y a la familia la fundamentación científica, acompañada de la emoción, para arrebatar a la muerte a todo aquél que pueda ser salvado de un final anticipado.
An analytical study was made on the death of the human being at different historical periods in the context of the various cultures of humanity, taking the moral values prevailing in each specific case as a basis and linking it to the healing practice in ancient times and to scientific medicine. Matching criteria were grouped according to the features that make them universal, underlining those that have gone beyond time and space. Emphasis was made on Indo-American and African cultures as the roots of cultures in the America and the Caribbean, and their impact on the present medical practice in this part of the world.
Key words: HISTORY, CULTURE, ETHICS, DEATH.
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Recibido: 1 de octubre de 2003. Aprobado: 5 de enero de 2004.
María del Carmen Amaro Cano. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". E-mail: amaro@infomed.sld.cu
1Profesora Auxiliar de Historia de la Medicina. Facultad de Ciencias Médicas "Gral. Calixto García".
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