Aida Rodríguez Cabrera1 y Luisa Álvarez Vázquez2
La población, principal fuerza productiva de la sociedad y al propio tiempo, consumidora por excelencia de los medios y servicios producidos, exige la visión a mediano y largo plazo de las regularidades de su reproducción. Por ello el sistema de salud cubano en la búsqueda de la equidad, la efectividad y la eficiencia debe tener dominio de cuáles son los posibles retos que el proceso de envejecimiento de la población puede provocar. El presente trabajo pretende dar respuesta a ese objetivo. Se formulan algunas reflexiones sobre las tendencias de la población cubana y sus repercusiones para el sector salud en el horizonte de los primeros 50 años de este siglo. Se demuestra el carácter irreversible del proceso de envejecimiento y la necesidad de adecuar los servicios de salud a un país con un elevado número de ancianos, lo que sin dudas posibilita una mejor valoración de las estrategias futuras que deberá acometer el sector.
Palabras clave: Envejecimiento poblacional, tendencias, servicios de salud.
El gran cúmulo de información, la velocidad de los cambios, la interconexión de los procesos en todas las escalas del conocimiento hacen necesario realizar reflexiones sobre los aspectos más relevantes, que permitan tener una idea, lo más cercana posible, sobre las consecuencias que para el sector salud puede provocar el acelerado proceso de envejecimiento en Cuba.
En este sentido el tema central lo constituye la población en su dinámica e interrelación con los procesos de desarrollo, por ello realizar reflexiones sobre esta área del conocimiento constituye un ejercicio difícil e inacabado. En este tema convergen diversas dimensiones, lo que es signo, no sólo de su complejidad, sino también de la utilidad que proporciona contar con información actualizada al respecto.
Es necesario dejar claro que la Ciencia de la Población no debe, en modo alguno, inducir o deducir valoraciones a partir de observaciones factuales, independientes y descontextualizadas, por lo que cualquier valoración que se haga “entraña, eso sí, un proceso de selección de los eventos demográficos y los sustratos contextuales e interrelaciones que los vinculan.”1
A partir de lo anterior, se puede definir a la población como la asociación de personas que se autorreproducen y desenvuelven las actividades de su vida en el marco de determinadas comunidades sociales. Los individuos que la integran son seres sociales, es decir, participan de las relaciones sociales que se dan en el seno de la comunidad, tales como, relaciones de trabajo, de intercambio, entre otras. Por ello se conceptualiza a la población como la base de la actividad económica de la sociedad.2
A lo largo de las experiencias de los países que se encuentran en las etapas avanzadas de la transición demográfica se ha observado que la tendencia al envejecimiento provoca una serie de consecuencias para la familia, para el sector salud, para los servicios en general y para la fuerza de trabajo, de las que se derivan diferentes acciones para tratar de atenuar los efectos negativos que sobre un país puede provocar un proceso de envejecimiento no considerado a tiempo y en toda su magnitud.
El sistema de salud cubano se ha caracterizado por la búsqueda de la equidad, la efectividad y la eficiencia, aspectos claves que se pueden alcanzar por los principios que a escala de toda la sociedad corresponden a su organización social.
]]> Así se ha logrado que la distribución por provincias y territorios de los principales componentes de la salud de la población muestren una franca tendencia a la homogeneidad, logros que se han alcanzado como resultado del incremento en la formación de recursos humanos, de las unidades de salud, de elevar el nivel de especialización y el desarrollo tecnológico en los servicios. Todo esto ha sido propiciado a través de una estrategia de desarrollo que ha tenido como eje central la satisfacción de las necesidades de la población cubana.Este trabajo tiene como objetivo brindar algunas reflexiones sobre los retos a que se enfrenta el sector salud a partir del proceso de envejecimiento de la población cubana.
La población cubana se ha caracterizado por presentar una dinámica demográfica lenta dentro del contexto de los países latinoamericanos. Esto se debe a la influencia de la fecundidad, la cual desde inicios del presente siglo fue relativamente baja, tuvo un aumento en el primer lustro de la etapa revolucionaria, para luego caer por debajo del nivel de reemplazo demográfico desde 1978.
Actualmente el país atraviesa por una avanzada transición demográfica que se caracteriza por una muy baja tasa de fecundidad y un aumento importante de la supervivencia, todo esto en el marco de un proyecto político, cuyo objetivo central ha sido y es la construcción de una sociedad sustentada en los principios de igualdad de oportunidades para todos y justicia social, donde las acciones de las políticas económicas y sociales han buscado asegurar el bienestar social, con la garantía del empleo, en la distribución de los recursos y la satisfacción de las necesidades básicas de la población mediante servicios como la educación, la salud y la seguridad social, entre otros, todo lo cual ha producido repercusiones profundas en los patrones demográficos del país, los que sin duda harán sentir sus efectos en los escenarios futuros del país, dada la interrelación existente entre los procesos demográficos, económicos y sociales.
Todo esto ha producido que en el año 2003 las edades media y mediana de la población eran de 36,7 y 34,8 años, respectivamente. La relación entre los sexos fue de 100,3 hombres por cada 100 mujeres,3 aunque a medida que aumenta la edad y particularmente en las zonas urbanas se encuentran más mujeres que hombres, por la migración y la sobre mortalidad masculina. Aunque Cuba es un país subdesarrollado económicamente, desde el punto de vista demográfico presenta indicadores semejantes a los de los países desarrollados. El nivel de la mortalidad es muy bajo, similar y en algunos casos superior, al de estos países. Esto es el resultado de los logros alcanzados en el orden social y principalmente por la priorización que se le ha dado al sector de la salud dentro de la estrategia de desarrollo social en el país.
Cuba a finales del 2003 arribó a 11 230 076 habitantes, con una tasa de crecimiento anual de 2,6 por mil habitantes, la que es muy baja, con una evidente tendencia a la disminución, lo que provocará que en las próximas décadas los niveles sean próximos a cero o inferiores.3
La esperanza de vida al nacimiento (EVN), mejor indicador que se utiliza para medir el nivel de la mortalidad, para el período 2001-3 fue de 77,0 años para ambos sexos, 75,13 para los hombres y 78,97 para las mujeres.3 Cabe destacar que se alcanzó en el año 2004 una tasa de mortalidad infantil de 5,8 defunciones por cada mil nacidos vivos, que coloca a Cuba entre los países de más baja mortalidad infantil en el mundo.4
La Encuesta Nacional de Migraciones Internas (ENMI) realizada en 1995, 5,6 reveló que históricamente la población cubana migra desde los niveles más rurales a los más urbanos, de manera escalonada, donde tienen gran importancia los movimientos a corta distancia y, dentro de ellos, los movimientos migratorios, en la llamada franja de base del sistema de asentamientos poblacionales o asentamientos sin jerarquía político administrativa. En el quinquenio 1990-1995 se cambió la tendencia migratoria como consecuencia de la desestabilización económica del país. En esos años, por primera vez, las cabeceras provinciales tuvieron saldos migratorios netos negativos, las cabeceras municipales retomaron los saldos migratorios negativos que las caracterizaron hasta antes del establecimiento de la nueva división político administrativa (mediados de la década de 1970), y en consecuencia la Ciudad de La Habana y la franja de base se convirtieron en los polos de mayor atracción de la población.5,6
A partir del año 1997 se produjo un descenso continuado de las migraciones interprovinciales, motivado, fundamentalmente, por el Decreto 217, que tiene un carácter administrativo dirigido, esencialmente a regular las migraciones hacia la capital. En los años recientes ha habido una disminución importante en los movimientos interprovinciales, que permite plantear que, desde el punto de vista migratorio, existe una regionalización del país en cuanto a las migraciones internas que se caracteriza por la zona occidental, con excepción de Pinar del Río, como área de atracción; la zona central con saldos equilibrados cercanos a cero y la zona oriental eminentemente emisora de población.5,6
La fecundidad es una variable demográfica que en Cuba ha mostrado una tendencia decreciente desde inicios de la década de los años setenta hasta la fecha, asociada a las mejoras de las condiciones de la mujer en cuanto a su acceso a los servicios de educación, salud e incorporación al mercado laboral. Además, este patrón ha estado muy influenciado por el uso de métodos anticonceptivos, el derecho al aborto, a las regulaciones menstruales, la reducción de la mortalidad de menores de cinco años y en particular por la reducción de la mortalidad infantil.
]]> A partir de los años noventa, la tasa bruta de reproducción (TBR) sufrió una fuerte contracción con respecto al descenso que desde hace más de 20 años se había venido presentando en la tendencia de este indicador. En apenas diez años la TBR se redujo de 0,92 a 0,7737 hijas por mujer; en este sentido se considera que las parejas tienden a aplazar los nacimientos de los hijos para otros momentos con mejores condiciones. Además, en estos años las mujeres mantuvieron un nivel de ocupación más estable que los hombres. Esto permite asumir que han tenido que conjugar la responsabilidad del hogar, con mayores limitaciones que en la década del ochenta, lo que debe haber influido en la reducción de la fecundidad en los años noventa. A todo esto no escapa el hecho de que cada día el número de ancianos en los núcleos familiares aumenta, lo que se convierte en un factor que, en muchos casos, recarga la actividad doméstica de la mujer y coadyuva al proceso de disminución de la fecundidad en estos años. En el año 2003 la TBR fue 0,79 hijas por mujer.3Todos estos elementos indican que la mortalidad en edades infantiles tiende a perder importancia en el aumento en años de la EVN , y que, por tanto, la atención a riesgos de muertes de las enfermedades crónicas-degenerativas y los accidentes tengan un mayor impacto en el aumento de los niveles de la EVN en los años futuros.
Lo hasta aquí expuesto muestra que entre los principales problemas a resolver por el sistema de salud cubano será conservar la salud, restablecer las capacidades físicas y mentales de los ancianos, que tienen un ciclo de vida cada vez más largo, y sin dudas pierde importancia relativa evitar las muertes prematuras y aumentar su sobreviviencia, es decir, los problemas de salud de la tercera edad comienzan a desplazar a los de los menores, dada su magnitud en el contexto de la población.
Otro aspecto de interés es que en Cuba el envejecimiento no se manifiesta de igual modo en todas las provincias. La zona occidental, con excepción de Pinar del Río y las centrales presentan mayor envejecimiento, en tanto en las orientales este proceso es menor, lo que se encuentra estrechamente relacionado con los niveles de fecundidad y mortalidad de los territorios. Las provincias Villa Clara con 18,2 % de personas de 60 años y más y Ciudad de La Habana con 17,4 % son las mas envejecidas, mientras que Guantánamo con 12,0 % es la menos afectada por este proceso.8 Esto demuestra que en las acciones que se propongan para contribuir al bienestar físico, mental y social de las personas de la tercera edad hay que tomar en cuenta las particularidades territoriales.
Las proyecciones de población constituyen una base fundamental para fines de planificación de las actividades económicas y sociales de un país. Los resultados de las proyecciones de población se utilizan cada vez más como instrumentos indispensables para establecer, con cierto margen de error, aspectos como los siguientes:
Estimaciones futuras de la población cubana hasta el 2030 y 20509,10 muestran un proceso acelerado de envejecimiento, que hace que respecto a la población total el grupo de 60 y más, en el primer caso, llegue al 29,9 % en el 2030.
En la estimación hasta el 2050,10 se utiliza el grupo de 65 años y más para medir el envejecimiento, se trabajó con 8 escenarios posibles de evolución de la población. El escenario 1, en su hipótesis asume el menor proceso de envejecimiento, muestra que la población de 65 años y más será el 23,7 % en el 2035 y el 25,9 % en el 2050. En esta estimación, en el escenario 4, que se pudiera considerar como una variante media, el peso relativo del grupo de 65 años y más llega a 24,5 % y 28,3 %, para esos años respectivamente.
]]> Los porcentajes estimados del grado de envejecimiento en ambos estudios hablan por sí solos de la seriedad del problema. La edad media de la población en el 2030 será de 44,1 años y apenas dentro de 10 años, en el 2015, se estima que la población de 60 años y más sea de 19,2 %.9 Todo esto refleja la magnitud de la situación que se avecina y para la que no se evidencian acciones que puedan darle respuesta adecuada a sus consecuencias económicas y sociales.Otro aspecto de interés que se desprende de las estimaciones realizadas es que la dinámica de la población muestra dos evoluciones: hacia alrededor del año 2015, que hay un crecimiento muy lento y con posterioridad, se debe esperar que la población comience a decrecer en términos absolutos, a un ritmo mucho más acelerado del que creció hasta este año. Todo conduce a concluir que de acuerdo con los pronósticos a partir del 2025 la población cubana tenderá a decrecer ligeramente en términos absolutos, debido a que la estructura de la población de mujeres en edad fértil y su bajo nivel de fecundidad no lograrán compensar las muertes provenientes de las cohortes más numerosas, ya por esas fechas de alrededor de 55 años y más.
La evolución futura del número de habitantes estará acompañada por una importante modificación de la estructura por edades, que será el elemento clave de la evolución demográfica de la población cubana para los próximos años, por ejemplo el grupo de mujeres en edad fértil en el 2030 sólo será de alrededor de un 20 %.9
Actualmente se aprecian diferencias ligeras en las tasas de fecundidad de los grupos de 20-24 y 25-29 años, que pueden ser el inicio de un cambio en la cúspide de la fecundidad, es decir, de una cúspide temprana mantenida durante todo el proceso de descenso de la fecundidad podría pasarse a una cúspide tardía. También se observa que los grupos de mujeres mayores de 30 años han incrementado sus tasas de fecundidad a partir del año 2000, lo que hace pensar en un envejecimiento de la fecundidad, que se acentuaría en los años futuros, en la medida en que se avance más en el proceso de envejecimiento.4
Estas estimaciones9,10 también permiten observar que los grupos poblacionales comprendidos entre 15-59 y 15-64 años tienden a decrecer ligeramente, aunque en su comportamiento estructural, entre los años 2000-2015 se pudiera producir un incremento en el peso de este segmento poblacional, con posterioridad, alrededor del año 2015 debe comenzar un proceso de declinación de su peso estructural. Este comportamiento de la población tendrá un impacto importante en la población en edad laboral y en la estructura por edades de las mujeres en edades fértiles.
La población joven debe reducir su importancia relativa con respecto a la población total y deberá presentarse una inversión entre el grupo de menores de 15 años y de 60 años y más, los que porcentual mente serán mayores que los menores.
La presencia de importantes volúmenes de población en las edades adultas, indiscutiblemente, jugarán un importante rol en la aceleración del proceso de envejecimiento de la población cubana en los próximos años y este incremento tendrá su impacto en el sector salud, ya que aumentará el peso de las edades de mayor riesgo, donde las enfermedades crónicas degenerativas, que son las principales en el cuadro actual de morbilidad del país, se incrementarán, también el aumento de embarazos en edades superiores a los 30 años, puede llevar a un aumento de la mortalidad materna por los riesgos del embarazo en estas edades. Todo esto sin dudas requerirá de grandes esfuerzos por parte del sector para mantener los logros alcanzados en salud.
El envejecimiento de la población será muy notorio para el año 2025, con el 23,8 %10 de la población cubana con más de 60 años, lo que permite tener una idea de lo que sucederá con este grupo poblacional, pues este es un problema demográfico irreversible en la evolución futura de la población cubana.
Los países más envejecidos de América Latina y el Caribe son Barbados, Uruguay y Cuba con 13,1; 17,2; y 15,0 %, respectivamente, de su población con 60 años y más en el 2003. Según las estimaciones del Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE) para el 2025 estos valores estarán alrededor del 25 % para Barbados y Cuba y 17,6 % para Uruguay.11
El envejecimiento en Cuba ha impuesto un nuevo reto para el sistema de salud, ya que hoy en día, lo más importante no es continuar aumentando la longevidad de las poblaciones, sino, además, mejorar cualitativamente la salud de éstas, con una adecuada calidad de vida.
]]> Para lograr que la población de la llamada tercera edad goce de una adecuada calidad de vida debe brindársele especial atención al estado de salud de este grupo, a la determinación de los factores de riesgo de las principales enfermedades que la afectan, a la predicción de discapacidades, a proporcionársele seguridad económica y material, así como la protección social y familiar requerida. No menos importante es lograr que este grupo poblacional tenga participación, reconocimiento social y bienestar en las distintas esferas de la vida.Las características culturales de la población cubana han asegurado que se siente y muestra respeto por el anciano y que se desea mantenerlos en el marco de la familia, por ello es muy importante la preparación de los jóvenes para lograr que sus relaciones con la población adulta se base en el respeto, la tolerancia, su asimilación y apoyo. En este sentido se requiere de un trabajo educativo sistemático y donde se involucren diferentes actores y sectores sociales.
Sin dudas el envejecimiento poblacional en los próximos años traerá aparejado un conjunto de consecuencias en el ámbito económico, político y social, que no podrán desconocerse y para lo cual el país debe prepararse, toda vez que se reconoce al envejecimiento como una perspectiva social e individual, como el triunfo de la vida sobre la muerte.
El sector salud será uno de los que deberá tomar un conjunto importante de acciones para ofrecer una atención y servicios de salud que garanticen una mayor y mejor calidad de vida a los ancianos, que propicien su participación integral en la sociedad. Todos los esfuerzos deberán centrarse en el logro de este objetivo, que no sólo constituye una meta en el ámbito sectorial sino también nacional.
Para afrontar el envejecimiento y sus repercusiones resulta imprescindible agilizar las coordinaciones intersectoriales e interdisciplinarias, en la formulación de una política integral de población que incluya el aspecto demográfico, de manera explícita en los diferentes planes de desarrollo económico y social.
Los cambios esperados en la estructura por edades, deberán tener una fuerte incidencia en las familias cubanas con un aumento del grado de dependencia y un incremento en el número de ancianos. Es de esperarse que dada la sobre mortalidad masculina en las edades avanzadas se incremente el número de hogares con la presencia de mujeres ancianas solas, lo que exigirá de una mayor atención a la familia por parte de los diferentes actores sociales de la comunidad y donde el sector salud debe incrementar de manera sólida los vínculos intersectoriales.
Los aspectos centrales del Programa de Atención Integral al Adulto Mayor tienen priorizado el perfeccionamiento del trabajo en la atención primaria, mediante el médico de familia y otras alternativas no institucionales con la participación comunitaria, no obstante, deberán profundizar en aspectos que posibiliten un mayor apoyo a la familia por parte de la comunidad, con vistas a garantizar la permanencia de los ancianos en su entorno familiar y social, lo que requerirá de incrementos en las casas y círculos de abuelos, así como proveer recursos y más personal calificado que garantice mejorar el nivel de atención en estas instituciones. Además, las acciones contempladas en este programa, por su importancia, deben ser seguidas y controladas para poder medir su efectividad.
El cuadro de salud de la población en los años futuros estará caracterizado por el aumento sustancial en la denominada cuarta edad donde aumentarán las enfermedades crónicas no transmisibles, las que continuarán reemplazando a otras causas de muertes en el cuadro epidemiológico de la mortalidad y morbilidad cubana degenerativas, y que impondrán un aumento importante en los gastos del sector salud.
También se requerirán nuevas estrategias en los distintos niveles de atención y en los programas de salud, entre ellos habrá que incrementar considerablemente los servicios de geriatría, tanto en lo relativo a la oferta de consultas externas, como en el del número de camas, en este sentido hay que valorar las particularidades de cada provincia, tanto en los recursos que posee, como en las características que tiene el proceso de envejecimiento.
Otras exigencias que impondrá el proceso de envejecimiento de la población al sector salud están dirigidas al incremento y completamiento de los equipos multidisciplinarios de atención geriátrica en el país, fundamentalmente en la atención primaria. Será preciso incluir en la formación de los médicos de familias la geriatría para propiciar una mejor y más calificada atención de los ancianos en sus hogares y en la comunidad.
]]> Finalmente se puede concluir que tal como se ha señalado Cuba se apresta a profundos cambios en su estructura por edades en el presente siglo, a consecuencias del mantenido descenso de la fecundidad y también por las ganancias que ha presentado la esperanza de vida al nacer. De acuerdo con las estimaciones disponibles el futuro de Cuba será el de un país de ancianos, ya que la tendencia demográfica continuará mostrando un descenso en el número de los efectivos de su población por un período largo. Estas cifras que parten de realidades de hoy no son modificables, aunque si se les otorgara la importancia que merecen, el país podría prepararse para enfrentarlos con los menores efectos negativos posibles, en este sentido el sector salud será uno de los que mayor impacto reciba de este proceso.Las repercusiones sociales y económicas por el aumento del volumen de los ancianos requerirán aumentar y diversificar los servicios de salud para la tercera edad todo lo que exigirá de considerables recursos humanos, materiales y financieros en el sector.
Las estrategias que se formulen en el sector salud deben garantizar que la reducción de la mortalidad sea, fundamentalmente, a partir del cuidado de la salud de los ancianos, pues son los que mayores aportes podrán realizar al aumento de la esperanza de vida en Cuba, además, deben considerar como prioridad el afrontamiento a las necesidades que exige el proceso de envejecimiento.
The population, the main productive force of the society and at the same time the consumer of those means and services produced, demands long-term and medium-term vision of their reproduction regularities. Consequently, in the search for equity, effectiveness and efficiency, the Cuban healthcare system must know very well the possible challenges that the process of population aging might generate. The present paper is aimed at meeting this objective. Some reflections were made on the present trends in the Cuban population and their effects on the health care sector in the first 50 years of the current century. The irreversible character of the aging process and the need of adapting health services in a country with a high number of aged people were proved. This allows making a better assessment of the future strategies that this sector should undertake.
Key words: Population aging, trends, health services.
1. García R. Acerca del objeto de investigación en población. México DF: Centro de Estudios Demográficos (CEDEM), Facultad Autónoma de Zacatecas;1999.p.94-110.
2. Bueno E. Población y Desarrollo. Enfoques alternativos para su estudio. La Habana: CEDEM;2002.
3. Cuba. Oficina Nacional de Estadísticas. Sistema de Información Estadística Nacional de Demografía. La Habana: Oficina Nacional;2004.
4. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud. Dirección Nacional de Estadística. La Habana: MINSAP;2004.
5. Centro de Estudios Demográficos. Resultados de la Encuesta Nacional de Migraciones Internas. El caso de Ciudad de La Habana. La Habana: CEDEM;1996.
6. CEDEM-ONE-IPF-FNUAP. Las Migraciones Internas en Cuba. Una exploración por Niveles del Sistema de Asentamientos Poblacionales. La Habana: CEDEM;1997.
7. Cuba. Oficina Nacional de Estadísticas. Anuario Demográfico de Cuba 2001. La Habana: Oficina Nacional;2002.
8. Centro de Estudios sobre Población y Desarrollo (CEPDE). El envejecimiento de la población. Cuba y sus territorios, 2003. La Habana: CEPDE;2004.
9. Cuba. Oficina Nacional de Estadísticas. Proyección de la población. Nivel nacional y provincial.2006-2030. La Habana: Oficina Nacional;2004.
10. Barros O. Escenarios demográficos de la población de Cuba para el próximo milenio. La Habana: Centro de Estudios Demográficos;2000.
11. Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE-CEPAL). América Latina y el caribe: estimaciones y proyecciones de población 1950-2050. Santiago de Chile: CELADE-CEPAL; 2004 (Boletín Demográfico 73).
Recibido: 17 de agosto de 2005. Aprobado: 30 de noviembre de 2005.
Aida Rodríguez Cabrera. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No.202 e/11 y Línea. El Vedado. La Habana 10400, Cuba.
1Doctora en Ciencias. Profesora Titular. Escuela Nacional de Salud Pública.
2Doctora en Ciencias. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.