Lillian Ferrer Ferrer,1 Karen Alfonso Sagué,2 Mariano Bonet Gorbea,3 Mayda Guerra Chang,4 Mariela Rodríguez Méndez5 y Georgia Díaz Perera6
Antecedentes: las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen una las primeras causas de muerte en Cuba.
Objetivos: exponer las experiencias más importantes en la ejecución del proyecto “Dragones” llevado a cabo desde el año 1998 hasta el año 2003, para la prevención y control de los factores de riesgo y enfermedades crónicas no transmisibles.
Métodos: se realizó una intervención comunitaria basada en dos pilares fundamentales: el fortalecimiento de la atención primaria de salud y la participación activa de la población en el manejo preventivo de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo.
Resultados: se apreció una gran recuperación en la calidad de la atención por enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo entre los años 2000 y 2003. Los aspectos donde se apreció una mayor mejoría fueron la orientación sobre las enfermedades crónicas no transmisibles que padecen los pacientes y los hábitos dietéticos con un aumento de 60,03 % y 50,9 %, respectivamente. Aumentó, también, la realización de prácticas preventivas en el año 2003 y fueron la toma de la tensión arterial y la realización del examen de mama las que alcanzaron mayores porcentajes.
Conclusiones: un buen diagnóstico comunitario, la combinación de mensajes bien planificados, la realización de actividades de promoción de salud, la implementación de formas costo-eficaces de intervención y un sistema de vigilancia y evaluación fiables, son los aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta en la ejecución de un programa de intervención comunitaria para la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo.
Palabras clave: Intervención comunitaria, enfermedades crónicas no transmisibles, factores de riesgo, evaluación de proyecto.
Uno de los problemas de salud que mayor contribución tiene en la mortalidad y morbilidad de los países desarrollados y en vías de desarrollo, son las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Ellas ocupan la primera posición entre las causas de muerte en estos países,1 aportan el 60 % de las muertes y discapacidad en el mundo donde, cerca del 70 % de las personas afectadas tienen menos de 45 años y el 30 % menos de 15 años de edad.2 Lo mismo ocurre en Cuba donde más de las 3/4 partes de los fallecidos se relacionan con estas enfermedades pero las enfermedades del corazón, tumores malignos y la enfermedad cerebro vascular se mantenían como las tres principales causas de muerte en el 2000. Al envejecimiento de la población se asocia la principal carga de la morbilidad y mortalidad por ECNT.3
La vigilancia ha devenido una función básica de salud pública y en la actualidad es una de las vías para alcanzar mejores resultados en la atención de este problema. El desarrollo del sistema de salud en Cuba y las experiencias internacionales en este campo permiten avanzar aún más en el terreno de la vigilancia, lo que requiere de la integración de todas la áreas desde el nivel primario de atención.
]]> Las estrategias para la prevención de las ECNT han tenido una gran evolución y hoy se conocen acciones efectivas para su control. A la par del desarrollo de nuevas tecnologías para su tratamiento y diagnóstico temprano, diversos trabajos han demostrado que las acciones de tipo comunitario y, particularmente, la ejecución de políticas saludables son intervenciones altamente costo-efectivas y de gran impacto.4 Las intervenciones de base comunitaria han demostrado que tienen efecto sobre la prevención de enfermedades no transmisibles, ya que actúan en el nivel individual, grupo y ambiente social que determinan los comportamientos.5-7Entre los aspectos más destacados de los estilos de vida que fomentan el riesgo de padecer estas enfermedades se encuentran la alimentación no saludable, el tabaquismo, el sedentarismo, consumo exagerado del alcohol y el estrés psicosocial. Los programas de intervención comunitarios han sido un elemento importante de la estrategia necesaria para resolver estos problemas.6
En una investigación realizada en 1996 por Ibarra M. y otros sobre percepciones de riesgo y necesidades sentidas de la población del municipio Centro Habana,8 se identifican problemas de saneamiento básico y viviendas, también aparecen problemas sociales y otros relacionados con los estilos de vida y las ECNT. Al revisar la mortalidad del municipio se apreció que, en general, es superior a la de la provincia y el país y la participación de la comunidad en la prevención y el control de estas enfermedades y factores de riesgo, era insuficiente. De igual forma, era baja la percepción de riesgo; los líderes de la comunidad no participaban en el control de estas enfermedades, tenían escasos conocimientos y preparación para el cambio. El servicio de salud no tenía la capacidad técnica suficiente, ni la infraestructura y recursos materiales para el manejo de estos problemas.
En particular, el Consejo Popular “Dragones” del citado municipio, tenía las mayores tasas de mortalidad por enfermedades circulatorias y tumores malignos (tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad por 5 grandes grupos de causas
| Causas | Consejos Populares | ||||||
| Los Sitios | Cayo Hueso | ]]> Pueblo Nuevo | Colón | Dragones | Municipio | Cuba | |
| Enfermedades transmisibles | 66,8 | 102,1 | 79,5 | 86,6 | ]]> 77,4 | 82,5 | 47,6 |
| Tumores malignos | 178,9 | 206,8 | 183,4 | 201,1 | 235,2 | 206,6 | ]]> 136,6 |
| Enfermedades circulatorias | 467,5 | 476,5 | 440,1 | 351,0 | 560,2 | 502,4 | 304,8 |
| Violencia | ]]> 98,8 | 104,7 | 94,7 | 98,6 | 126,9 | 105,4 | 84,4 |
| Resto de las causas | 205,7 | 238,3 | ]]> 357,6 | 264,2 | 216,7 | 217,5 | 131,0 |
Tasa x 100 000 hab.
Fuente: Dirección Nacional de Estadística.
Por estos motivos, en octubre de 1998 se decidió realizar una intervención comunitaria donde se insistió en la capacitación de los profesionales y técnicos de la salud con nuevos conocimientos y habilidades para lograr un comportamiento más sano en la población en relación con el tabaquismo, consumo de alcohol, dieta, ejercicio físico y control de la tensión arterial, entre otros y también para el desarrollo de conductas preventivas, tanto para la prevención primaria de enfermedades, como para su diagnóstico precoz. Se trabajaría, además, en la captación y preparación de promotores de salud y en el fortalecimiento de la infraestructura de los consultorios, el policlínico, la Dirección de Salud y el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), para dar soporte a la capacitación, educación y atención de las personas con FR y ECNT.9 Este proyecto tomó el nombre de “Dragones” pues en este consejo popular fue donde se llevaron a cabo las actividades de la intervención.
El propósito de este artículo es exponer y debatir algunos de los aspectos y experiencias más importantes en la ejecución del proyecto “Dragones” tras 5 años de intervención para la prevención y control de los FR y ECNT.
Se realizó un estudio de intervención, donde el universo estuvo representado por la población adulta de 15 años y más del consejo popular “Dragones”. Este consejo tiene una extensión territorial de 0,52 km2 , su población representa el 19 % del total del municipio Centro Habana, con 31 409 habitantes, predominio del sexo femenino (52,44 %) y una alta densidad poblacional de 58 154,8 hab./ km2. El servicio de salud (policlínico “Marcio Manduley”) cuenta con 116 médicos, de ellos 39 son especialistas de Medicina General Integral, 6 internos de sexto año y 79 enfermeras distribuidos en 49 consultorios médicos.
El proyecto contó con una línea de base que caracterizó la situación de las enfermedades mencionadas, FR y su relación con las particularidades sociales del municipio. Posteriormente se realizaron evaluaciones a mitad del período y al final con métodos rápidos, utilizando técnicas cuantitativas (EPI-CLUSTER). Para esto, se dividió el consejo en 30 conglomerados iguales siguiendo la estructura de los consultorios, en cada conglomerado se seleccionaron al azar 7 viviendas y en cada vivienda se entrevistó una persona mayor de 15 años que fue elegida aleatoriamente, por lo que se obtuvo una muestra de 210 personas. A la muestra seleccionada se le aplicó un cuestionario validado previamente. Los datos se recogieron a través de entrevistas en las casas de los entrevistados, de forma individual. En el cuestionario se incluyeron las siguientes variables: sexo, nivel educacional terminado, color de la piel, estado civil, ocupación actual, enfermedad que padece, atención recibida por su médico, hábito de fumar, orientaciones recibidas sobre ingestión de bebidas alcohólicas, prácticas preventivas y conocimiento acerca del proyecto de trabajo conjunto del policlínico y el INHEM. Se estimaron los parámetros poblacionales y sus intervalos con una confiabilidad del 95 %.
La técnica cuantitativa estuvo complementada con entrevistas en profundidad a especialistas de grupos básicos de trabajo, líderes de la comunidad, enfermos y pacientes con factores de riesgo que permitió la aproximación a las representaciones subjetivas del personal de salud, sin una concepción preliminar por parte de los investigadores. Para el análisis de la entrevista se realizó una lectura horizontal que permitía el análisis de cada frase, correspondiente a cada pregunta y una lectura vertical como unidad de análisis para evaluar correspondencia entre las respuestas e integrar la información en el proceso de creación de las categorías de análisis. Fueron entrevistados 34 sujetos, de ellos 7 jefes de grupos básicos de trabajo, 15 que asistieron a la capacitación en el INHEM y 12 de los que la recibieron en el área de salud.
Con el fin de reorientar el servicio de salud hacia la prevención de las ECNT y la promoción de salud se realizaron las siguientes acciones:
Capacitación. Durante 2 días de cada mes, se realizó en el INHEM y en el policlínico el adiestramiento en las siguientes áreas de acción: organización y explicación del proyecto en detalle, en el manejo de la hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica (CI), enfermedades cardiovasculares (EC), enfermedades cerebrovasculares (ECV), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, sedentarismo y ejercicio físico, dieta y nutrición, asma bronquial, diagnóstico precoz de cáncer, alcoholismo, educación para la salud y accidentes. En el primer año, los especialistas replicaron a los médicos y enfermeras de familia la capacitación para el manejo preventivo de los problemas citados. En el 2do. y 3er. año se utilizaron 2 días de cada mes para actualizar y analizar cada problema y factores de riesgo, el proceso de prevención y su control y los resultados obtenidos, involucrando a líderes seleccionados de la comunidad. A partir del año 2001, se partió de los resultados obtenidos durante los últimos tres años de intervención, creándose una metodología para capacitar al personal de salud en métodos y técnicas de comunicación social y de modificación de conducta, teniendo como esencia la estructura y funcionamiento de la atención primaria de salud (APS) en Cuba que permitió estimular la participación activa y responsabilidad creciente de los líderes de la comunidad y promotores de salud, con la inclusión de aquellos enfermos y personas con FR dispuestos a colaborar.
Educación a los pacientes con FR y ECNT. Esta actividad se llevó a cabo en el área de salud por los médicos y enfermeras de la familia a medida que recibían la capacitación en los temas seleccionados en el INHEM. Se desarrollaron acciones para la educación de la población y el diagnóstico de las ECNT y sus FR.
Mejoramiento de la infraestructura. Se equiparon y rehabilitaron los consultorios médicos de familia, policlínicos, la Dirección Municipal de Salud de Centro Habana y el INHEM con mobiliarios y equipos médicos y no médicos con el fin de dar soporte técnico a la capacitación, educación y atención a las personas con FR y ECNT.
Selección de promotores. Se identificaron dentro de los grupos de enfermos y con FR quiénes podrían servir como promotores de salud.
Un componente esencial de todo programa comunitario, y en particular de los programas de demostración nacional, es un sistema de vigilancia y evaluación satisfactorio y fiable, tanto para asegurar la vigilancia de los continuos cambios como para hacer evaluaciones de recapitulación más amplias.4
La evaluación no fue una actividad aislada que se llevó a cabo después de iniciar el proyecto o al terminarlo, fue un proceso que comenzó con su diseño,10 y el marco lógico fue uno de los principales instrumentos utilizados en este diseño y en la planificación del proyecto.11,12 Se identificaron las metas y las necesidades de información sobre cuyas bases se creó la evaluación13,14 que comprendió la identificación de los elementos estratégicos: insumos, procesos y productos.10,14,15
]]> Insumos. Fueron el conjunto de recursos, personal, establecimiento, espacio, equipos y suministros que constituyeron los materiales del proyecto. Los recursos financieros del proyecto e n los 5 años de ejecución, se distribuyeron de la siguiente forma: el 19,68 % se destinó para equipamiento (76 254,06 dólares), el 43,81 % para la rehabilitación de consultorios, el policlínico y el laboratorio (169 758,71 dólares), el 19,89 % para la capacitación (77 060,20 dólares) y el 16,31 % para gastos corrientes (63 190,14) que hicieron un total de 387 431,86 dólares.La mayor parte de los profesores (10 %) eran profesionales del INHEM y los restantes eran invitados de otras instituciones.
Se entregaron a todos los participantes en las sesiones de formación un total de 80 documentos complementarios actualizados, procedentes de revistas nacionales e internacionales, libros y monografías.
Procesos. Fueron las actividades en las que se utilizaron los insumos para lograr los resultados esperados. Incluyeron todas las operaciones de entrega del servicio, gestión, capacitación, suministros y aspectos logísticos, investigación, evaluación e información, educación y comunicación.
Se realizaron evaluaciones de proceso con técnicas cuantitativas para la evaluación rápida16,17 complementada con una entrevista semiestructurada como técnica cualitativa.
Productos. Fueron los resultados obtenidos a nivel del proyecto a través de la ejecución de las actividades siguientes:
Capacitación al personal de salud
Fortalecimiento de la infraestructura:
Actividades comunitarias de promoción de salud
Hubo un aumento, también, en la realización de prácticas preventivas en el año 2003, la toma de la tensión arterial y la realización del examen de mama fueron las que alcanzaron mayores porcentajes. En los dos años, la práctica preventiva que menos se realizaba era el examen de mama pero aumentó del 2000 al 2003 en más de un 75 %.
Tabla 2. Orientación dada por el médico de la familia a los pacientes según ECNT y factores de riesgo
| Aspectos | 2000 | 2003 | ||||
| n | % | IC 95 % | ]]> n | % | IC 95 % | |
| Atención médica recibida por padecer ECNT | 62 | 68,13 | 58,37-77,88 | 133 | 99,25 | 97,77-100 |
| ]]> Educación recibida por padecer ECNT | 54 | 59,34 | 49,05-69,62 | 133 | 99,25 | 97,77-100 |
| Promoción contra el hábito de fumar | 35 | 37,23 | ]]> 27,28-47,19 | 71 | 97,26 | 93,43-100 |
| Orientación recibida sobre los riesgos del alcoholismo | 51 | 24,28 | 18,43-30,13 | 163 | 62,61 | ]]> 88,71-96,51 |
| Orientación recibida sobre hábitos dietéticos | 99 | 47,14 | 40,33-53,94 | 200 | 98,04 | 98,12-99,95 |
IC: intervalo de confianza, ENCT: enfermedades crónicas no transmisibles.
Fuente: Cuestionario de la evaluación (EPICLUSTER).
| Actividades preventivas | 2000 | 2003 | ||||
| n | % | IC 95 % | n | % | ]]> IC 95 % | |
| Toma de la tensión arterial | 87 | 41,43 | 34,71-48,15 | 195 | 93,75 | 90,43-97,07 |
| Prueba citológica | 70 | ]]> 78,65 | 69,97-87,33 | 96 | 93,20 | 88,26-98,14 |
| Autoexamen de mama | 12 | 8,39 | 3,79-12,99 | 133 | ]]> 84,17 | 78,42-89,93 |
IC: intervalo de confianza.
Fuente: Cuestionario de la evaluación (EPICLUSTER).
El porcentaje de los entrevistados que tenían conocimiento acerca de la ejecución del proyecto en su comunidad aumentó de un 17,1 % en el 2000 a un 90,9 % en el 2003.
El proceso de capacitación ha resultado positivo en la medida en que la inmensa mayoría de los implicados refirió algún aprendizaje, aún cuando este predominó en términos informacionales, más que instrumentales.
Durante la ejecución del proyecto “Dragones”, los médicos de familia han sido capacitados no sólo en aspectos médicos sobre ECNT, sino también en Estrategia de Comunicación Social, lo que les ha servido de herramienta para su trabajo en la comunidad y llegar a entender y tratar de resolver sus problemas.
La comunidad también adquirió conocimientos sobre sus principales problemas de salud y las vías correctas para solucionarlos, y de este trabajo en conjunto “médicos-comunidad”, nació una nueva percepción de trabajo en la APS. La comunidad comenzó a valorar más a sus médicos de familia y los médicos comenzaron a ver a la comunidad como algo más accesible y útil para alcanzar metas comunes.
Los médicos de familia del consejo “Dragones” confirmaron esto a través de las respuestas dadas en la última encuesta realizada acerca de motivación, donde el 90 %, percibe la promoción de salud como una prioridad y tienen la voluntad de dedicarle todo el tiempo de la jornada laboral. Parece ser que el proyecto “Dragones” produjo un cambio de actitud en la comunidad con una mejor comprensión del papel del médico de familia, y en los médicos, un mejor entendimiento de su rol hacia la comunidad.
En la evaluación intermedia, el 52,9 % de los entrevistados que participaron en la capacitación respondieron que el proceso de capacitación es una oportunidad para la actualización o adquisición de conocimiento, de elevada calidad y de utilidad para el trabajo cotidiano; el 29,4 % respondió que la capacitación incrementó su capacidad de trabajo, su motivación y promovió cambios de actitud en su trabajo hacia la comunidad.9
En el proyecto “Dragones” se emplearon diversos canales para diseminar la información, se prepararon y distribuyeron materiales educativos sobre salud, se emitieron mensajes a través de los medios de comunicación complementando su acción con la comunicación interpersonal. Otra parte importante en la estrategia, fue motivar a la gente a realizar las modificaciones conductuales programadas.
El entrenamiento y la selección de los promotores de salud en los medios y técnicas necesarias para lograr los cambios previstos en la conducta constituyeron un aspecto importante del proyecto. Se procuró incrementar el apoyo social propiciando la realización en grupos de las actividades, enfatizando la importancia de las unidades sociales naturales (familia, equipo de trabajo). La aplicación de la Resolución 130/99 del Ministerio de Salud Pública que en uno de sus apartados establece la restricción del consumo de tabaco al personal de salud en las instituciones de salud y la Resolución 52/99 del Ministerio de Comercio Interior que en uno de sus apartados establece la prohibición de la venta de bebidas alcohólicas en instituciones y lugares de expendio de alimentos a menores de 16 años, permitió actuar sobre aquellos otros factores organizacionales, ambientales e institucionales que delimitan el contexto socio ambiental en que tiene lugar el comportamiento.23
Se emprendieron acciones destinadas a implicar a la comunidad en el proyecto y se obtuvo una colaboración estrecha con las distintas organizaciones comunitarias y la plena participación de la comunidad. En este proyecto, la implicación de los médicos de la APS para involucrar a los actores sociales en su ejecución fue uno de los instrumentos de intervención más eficaces. Las experiencias del proyecto “Karelia del Norte” en Finlandia18 y “Tianjin” en China,19 ponen de relieve la importante función desempeñada por los agentes de atención primaria en este tipo de intervención. A su vez, se realizaron una amplia gama de actividades comunitarias en las que confluyeron servicios de APS, centros de trabajo, escuelas, medios de comunicación y la industria alimentaria, lo que propició obtener el compromiso y la colaboración de distintos sectores de la comunidad.
Desde esta perspectiva, el gobierno local y las organizaciones comunitarias fueron actores protagónicos y no espectadores o receptores pasivos de las acciones y el sector de la salud ejerció el rol de coordinación y liderazgo ante los otros sectores sociales.
Los resultados alcanzados sugieren que el proyecto avanzó satisfactoriamente según los objetivos y actividades programadas. Sin embargo, en el transcurso de su ejecución se encontraron limitaciones que fueron detectadas en la evaluación intermedia. Dicha evaluación permitió hacer ajustes en la intervención y realizar un conjunto de acciones con el fin de garantizar el incremento de la participación de la comunidad en la promoción de salud y prevención de las principales ECNT. En septiembre de 2001, se incorporó a la intervención realizada un proyecto de Estrategia de Comunicación Social como herramienta básica para incentivar estilos de vida saludables en la comunidad.24
Los resultados satisfactorios alcanzados no son intrínsicos solamente de la intervención realizada, ellos a su vez están sustentados a las estrategias nacionales para la prevención y control de los FR y ECNT. El documento programático lanzado por el MINSAP de 1992 “Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana hasta el año 2000,”2 fue una estrategia de enfrentamiento integral a los problemas y necesidades de salud de la población. También hay que tener en cuenta que la base del sistema de salud cubana la constituye la APS que es el espacio más integrador y propicio para le ejecución de acciones.
En la actualidad se está replicando este proyecto en las Direcciones Municipales de Centro Habana, Yaguajay y Cienfuegos, como áreas demostrativas para el resto del país de lo que puede hacerse con la colaboración de una institución científica, una localidad y su gobierno en unión a la comunidad y una ONG extranjera.
Se puede concluir que los aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta en la ejecución de un programa de intervención comunitaria para la prevención y control de ECNT y FR deben comprender los niveles de la comunidad, el ambiente y sistema de salud, por lo que es necesario: un buen diagnóstico comunitario con la colaboración estrecha de las redes sociales y las organizaciones de la comunidad, la combinación de mensajes bien planificados y la realización de actividades de promoción de salud en las que estén involucrados los servicios de atención primaria, centros de trabajo, escuelas y los medios de comunicación, la realización de formas costo-eficaces de intervención con la debida periodicidad que permita el cambio del entorno social y físico de la comunidad y un sistema de vigilancia y evaluación que proporcione información oportuna de la eficacia del programa y permita solucionar posibles fallas durante el proceso.
Los autores agradecen la colaboración del colectivo de investigadores del INHEM, los médicos y enfermeras de familia del Policlínico “Marcio Manduley” y la Dirección Municipal de Salud de Centro Habana quienes llevaron a cabo la ejecución de este proyecto. Agradecen también el papel jugado por la ONG Belga “Medicina para el Tercer Mundo” no sólo en el financiamiento del proyecto, sino en su soporte solidario y sugerencias oportunas para mejorarlo.
Key words: Community-based intervention, chronic non-communicable diseases, risk factors, project evaluation.
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Recibido:17 de junio de 2005. Aprobado: 17 de marzo de 2006.
Lillian Ferrer Ferrer. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Infanta 1158 e/ Clavel y Llinás. Centro Habana. La Habana, Cuba. Teléfono 878 8479 e-mail: lillian@inhem.sld.cu.
1Máster en Nutrición. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
2Licenciada en Matemáticas. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
3Especialista de II Grado en Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
4Máster en Salud Pública. Policlínico”Marcio Manduley”.
5Máster en Psicología. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
6Máster en Salud Pública. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).