João Aprígio Guerra de Almeida,1 Paulo Ricardo da Silva Maia2 Franz Reis Novak3 y Kátia Sydronio4
La política pública de salud orientada al incentivo de la lactancia materna en Brasil, tiene a lo largo de las últimas décadas su consolidación en los bancos de leche humana. Desde 1998 la Fundación “Oswaldo Cruz”, viene coordinando la elaboración y ejecución del proyecto de la Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Se identificó que el conocimiento es uno de los principales elementos que asegura la legitimación y sustentación académica de esta red. En este sentido el estudio y el análisis realizado identifican que, además de los movimientos de los actores sociales participantes, hay una dinámica de la producción de conocimiento que debe ser entendida. Se concluye que, en consecuencia de la comprensión de la génesis de la red y del análisis de una parte de su producción científica reciente, es posible percibir su potencial contribución para la promoción de transformaciones sociales y en la formulación de políticas públicas dirigidas hacia el área de la salud de la mujer y del infante.
Palabras clave: Bancos de leche, red, conocimiento, políticas públicas, Brasil.
El primer Banco de Leite Humano (Banco de Leche Humana) (BLH), en Brasil, se instaló en octubre de 1943 en el Instituto Nacional de Puericultura, que después se transformó en el actual Instituto “Fernandes Figueira” (IFF) de la Fundação “Oswaldo Cruz” (FIOCRUZ). Su objetivo principal era recolectar y repartir la leche humana.1
En 1998, FIOCRUZ pasó a coordinar la elaboración e implantación del proyecto Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (Red Nacional de Bancos de Leche Humana) (REDEBLH) cuyo objetivo se puede describir así: formulación, ejecución y acuerdo de la política estatal en la esfera de acción de los Bancos de Leche Humana en todo el territorio brasileño. En articulación con el Ministerio de la Salud , el proyecto daba pasos a la ampliación gradual de la red, haciendo posible la actuación interactiva y repartida de todas las unidades participantes. Desde entonces, es posible observar importante crecimiento cualitativo y cuantitativo de los BLH, como se puede observar en la tabla 1.
La estructuración de la REDEBLH se complementa con referencias regionales o estaduales formalizadas por medio de acuerdos de colaboración firmados entre FIOCRUZ y las Secretarias Estaduales de Salud.2 De este modo se establecen las articulaciones y se crean los mecanismos de interlocución y colaboración técnico científica con los BLH participantes de la Red.
Tabla 1. Distribución de REDEBLH por región geográfica, 2005
| Región | ]]> BLH |
| Norte | 8 |
| Nordeste | 34 |
| Centro-Oeste | 23 |
| Sudeste | 85 |
| Sur | ]]> 25 |
| Total | 175 |
REDEBLH: Rede Nacional de Bancos de Leite Humano.
Fonte: http://www.redeblh.fiocruz.br
Asociado al nuevo modelo de estructuración de la REDEBLH, ocurrió un proceso de discusión que culminó con el aumento del modo de actuación de los BLH. Además de la recolección y distribución de la leche humana para los niños prematuros, acción esta que impacta directamente en la disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal, los BLH pasaron también a realizar acciones de promoción de la lactancia materna.1
El perfil de los integrantes directos e indirectos (actores participantes) de la REDEBLH se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. REDEBLH - Actores y descripciones del perfil
| Actores | ]]> Descripción |
| Sede de la red, Bancos de Leche Humana, Comisiones de Lactancia | Sede de la red localizada en FIOCRUZ, BLH localizados en cinco diferentes regiones geográficas de Brasil. Las Comisiones reúnen representantes de estados y municipios. |
| Instituciones financieras | La principal fuente de financiamiento el Sistema Único de Saúde (Ministerio de Salud, Secretarias Estaduales y Municipales de Salud). |
| Grandes empresas | Además de la Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), otras empresas ya participan de la red para generación de nuevos productos, palanca de investigaciones e inversiones. Ya existen experiencias innovadoras de parcerías oficializadas a través de acuerdos, de los que se puede citar: Empresa de Correios e Telégrafos y DATASUS . |
| Asociaciones de Clase | La Sociedade Brasileira de Pediatria cumple un papel importante en la diseminación de acciones preventivas en el área infantil, lo que la convierte en apoyo fundamental para la consolidación y ampliación de la red. |
| Grupos de P&D | ]]> Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Universidades e Institutos de P&D. |
| Organizaciones no gubernamentales. | Amigas do Peito, Associação Brasileira de Profissionais de Banco de Leite Humano (ABPBLH). |
REDEBLH: Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, BLH: banco de leche humana, Saúde: salud.
Actualmente hay un claro reconocimiento nacional sobre los avances en la salud infantil obtenidos por la implantación de la REDEBLH. Con varios centros, la red ya cuenta con 151 mil donadoras registradas. En el período de 1998 a 2001, se consiguió por medio de donaciones voluntarias, 217 mil litros de leche humana que después del proceso de pasteurización se distribuyó gratuitamente a los 288 mil recién nacidos (http://www.redeblh.fiocruz.br). La leche es suministrada a los bebés prematuros, de bajo peso u hospitalizados en unidades de tratamiento intensivo (UTI) neonatal.
Las acciones de los actores institucionales de la REDEBLH también resultaron en la obtención y la difusión de conocimientos, hecho que le confiere una posición de vanguardia en el avance científico en su área de acción. De esta manera, en la articulación de la REDEBLH, la información y el conocimiento se vuelven estratégicos.2 También como resultado de las inversiones en investigación, desarrollo tecnológico y capacitación de recursos humanos, la REDEBLH contribuye a la formulación de la política pública de salud en lo que se refiere a bancos de leche y promoción del amamantamiento.
En general, en una perspectiva histórica, hasta los fines de la década de los años 90, las discusiones sobre la obtención y difusión del conocimiento en la REDEBLH , centraban su foco en la búsqueda de alternativas tecnológicas que permitiesen rapidez en su producción y diseminación. Esta tendencia, a lo largo del tiempo, cedió espacio para reflexiones de otra naturaleza, pero últimamente, se percibe la utilización de un abordaje más amplio.
Este indicativo delimitó, en el campo de la reflexión teórica, el inicio de la sedimentación de un cuadro conceptual que pudiese, por un lado, sustentar nuevas políticas de actuación gerencial y del planeamiento y, de otro, trajese hacia adentro del espacio académico nuevas posibilidades de reflexionar o especular, particularmente en la sede de la REDEBLH. En consecuencia, el campo de la gestión del conocimiento en la REDEBLH, pasó a constituir una nueva e importante línea de investigación.3
En el tránsito hacia el proceso de institucionalización de la REDEBLH , vía nuevo modelo de administración, ocurría un movimiento de consolidación de las actividades de enseñanza e investigación en el área del amamantamiento y bancos de leche, en la búsqueda de la legitimación y sustentación académica de la REDEBLH. Este hecho tuvo bastante representación en el espacio académico del posgrado en Salud de la Mujer y de los Niños en la Fundação Oswaldo Cruz, sede de la Red.
La producción académica
]]> Considerando el eje cronológico de la producción académica vinculada a la línea de investigación en los BLH en los cursos de maestría y doctorado del referido posgrado, o sea, del conocimiento científico producido en la sede de la REDEBLH, es posible entender su importancia como elemento de legitimación. Para una mirada más específica y, al mismo tiempo panorámica del conocimiento producido, se analizaron las contribuciones de las tesis y disertaciones defendidas en los últimos años.La tesis de Almeida4 tiene la marca de ser una de las producciones científicas de mayor impacto en el área de estudios en los tiempos recientes. En un movimiento innovador, el autor plantea el híbrido naturaleza-cultura, como fundamento epistemológico para repensar temas sobre el amamantamiento, de esta manera, es uno de los teóricos más importante que está influenciando grandemente en parte de la producción literaria y académica en este campo.
En esta línea, está también la tesis de doctorado de Souza,5 sustentada en los conceptos de trascendencia y permanencia, la autora desarrolló una investigación cualitativa, basándose en el análisis documental de causas primarias. El estudio presenta tres principales ejes de discusión: el paradigma del amamantamiento desde el Brasil colonial hasta los argumentos científicos actuales, despues analiza las construcciones académicas en el siglo XIX y siglo XX y, finalmente investiga la relación entre la propaganda y la construcción del conocimiento y las estrategias de “marketing” utilizadas por la industria de alimentos para lactantes. Su conclusión es que la pediatría brasileña, a lo largo de su trayectoria, se ocupa principalmente por el amamantamiento como fenómeno natural, recortándola como objeto de estudio sobre la égida de las leyes transcendentes. Ferreira,6 focaliza su estudio partiendo de la idea de que el conocimiento biológico sobre el amamantamiento es insuficiente para que la orientación y el apoyo a las mujeres-madres alcancen los resultados esperados. Su objetivo es comprender el proceso de decisión de la mujer, madre del bebé prematuro hospitalizado en la UTI, sobre la alimentación de su hijo después de dada el alta hospitalaria.
De igual modo, en lo que se dice respecto a la producción del conocimiento en este período, son los trabajos en relación con el amamantamiento y los BLH. El estudio de Souza7 plantea las representaciones sociales en la lactancia junto a profesionales de salud y puérperas que participaron del “Programa Iniciativa Hospital Amigo da Criança” (IHAC- Brasil). Esta investigación tiene gran importancia pues a medida que ofrece la oportunidad de reflexionar sobre el funcionamiento y resultados de un programa oficial del Ministerio de la Salud , abre un espacio para estudios de naturaleza cualitativa utilizando las representaciones sociales como instrumento teórico-metodológico. Ramos,8 también utilizando el referencial teórico-metodológico de las representaciones sociales, investigó las pretextos maternos para el destete y el conocimiento sobre el amamantamiento. Sugiere la reformulación del modelo asistencial, de modo que lleve en consideración, además de los determinantes biológicos, las condicionantes socio-culturales que están asociados a la práctica del amamantamiento. La disertación de Veloso9 vuelve a esta línea de investigación. Su idea fue que el modelo de Alojamiento Conjunto Especial (ACE) contribuya a la reducción del destete precoz entre la clientela asistida en una UTI neonatal.
Los resultados indican que la adopción de prácticas que buscan la reducción del tiempo de permanencia del prematuro en la incubadora y la presencia de la madre en la institución fueron relevantes en la mejoría de los índices de la lactancia materna. Crivaro,10 se preocupa por la instrucción en amamantamiento en el ambiente hospitalario, demostró que la prevalencia de la lactancia materna (LM) fue inversamente influenciada por el tiempo de hospitalización. Cuanto mayor es el tiempo de hospitalización en ambiente de la UTI neonatal, menor es la prevalencia de LM. En otra investigación cualitativa dirigida a apoyar el amamantamiento, Castro11 con el referencial de las representaciones sociales, estudió las cuestiones sobre el amamantamiento con profesionales de la salud que asisten a gestantes y puérperas portadoras del vírus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Su objetivo fue discutir la ambigüedad entre el incentivo al amamantamiento y la necesidad de inhibir la lactancia en tiempos de epidemia de SIDA, a través de la revisión de los modelos asistenciales prescritos por las políticas públicas de salud.
Cruz12 trabajó con el inédito tema referente a la posición del padre durante la gestación, parto y posparto, principalmente en lo relativo al amamantamiento del niño. Sus resultados muestran que los padres se posicionaron de una manera favorable ante el amamantamiento. Apunta que el padre puede tener un papel importante de apoyo en la fase de amamantamiento y recomienda que debe de ser incluido en el programa de salud de la familia.
Varios e importantes trabajos fueron desarrollados en relación con la formación y calificación de los profesionales afines con la cuestión del amamantamiento. Silva13 investigó la enseñanza de la LM entre los graduados de medicina. El autor concluye que debe haber una adecuación de la enseñanza con la asistencia que se ocupa de la salud de la mujer, con énfasis en la capacitación del profesional médico para trabajar con la cuestión de la LM de forma segura y eficaz. También en esta línea de investigación se encuentra la disertación de Monteiro14 que tuvo como objeto la representación que docentes y graduandos de los cursos de Nutrición tienen sobre el amamantamiento. La disertación de Zen15 centra su objetivo en la calificación de los recursos humanos. Su campo de investigación fue el Curso de Aconselhamento em Amamentação, desarrollado en Brasil por el Ministerio de la Salud basándose en la teoría de las representaciones sociales. Su conclusión es que el curso, a pesar de no presentar transformaciones concretas, crea en el profesional la oportunidad reflexiva de una nueva forma de pensar sobre su postura en la asistencia a la mujer que amamanta. Este mismo curso fue el tema de disertación de Azevedo.16 La autora buscó identificar y analizar, a partir de la comprensión de su concepción teórico-pedagógica, los obstáculos que impiden la acción transformadora esperada por sus realizadores. En su conclusión apunta que la concepción pedagógica demuestra ser incompatible con la acción transformadora pretendida en el modelo propuesto.
El control de la calidad en los BLH es otro tema contemplado en la producción académica reciente. El propio crecimiento de la REDEBLH indujo a una necesidad de mayor amparo científico. En este sentido, es bueno destacar el trabajo de Moreira,17 cimentado en informaciones oriundas de inspecciones realizadas por la Vigilancia Sanitaria en once BLH del estado de Rio de Janeiro. En la misma línea de control de calidad, Fonseca18 identificó un vacío en la literatura sobre el Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC) en BLH. Sus resultados revelan, además, que la Leche Humana Ordeñada Pasteurizada (LHOp), en los BLH de la red municipal de salud de Rio de Janeiro, distribuida a los lactantes en las maternidades que participaron del estudio, era procesada en condiciones sanitarias adecuadas. Silva19 describe las normas técnicas para la recolección, procesamiento y distribución de la leche humana ordeñada, en la perspectiva de la gestión de la calidad en los BLH. Esta tesis fue resultado de la demanda generada con la expansión de la REDEBLH en Brasil. Para el autor hay necesidad de uniformar las conductas, defendiendo el establecimiento de un programa de garantía de la calidad de productos y procesos de responsabilidad de los BLH.
El estudio muestra la importancia real y potencial del conocimiento que se está engendrando en la REDEBLH, en sus diversidades de métodos y de objetos de investigación. La apropiación de este conocimiento, como elemento transformador de prácticas, será determinada en su intensidad por la capacidad de compartirlo. Así, se vuelve relevante la identificación de caminos que amplíen este objetivo. Cuando se presentan resultados, con certificación académica de investigación que indican, por ejemplo, necesidades de modificaciones en programas oficiales, se abre un espacio concreto para una discusión que va más allá del límite de los modelos de servicios y se instala en la instancia del aparato del estado, responsable de la formulación de la política pública para el sector.
Otro aspecto que merece importancia, es con respecto a la ignorancia teórico-metodológico identificado en algunos estudios, que sirvieron de base para nuevos problemas y formulaciones. En este sentido los avances alcanzados por la REDEBLH fueron fundamentalmente resultado de compartir discernimientos, que permitieron la generación de nuevos conocimientos y prácticas.
]]> El análisis de la génesis y evolución de la REDEBLH posibilitó demostrar la importancia de su sede, el Centro de Referencia Nacional, como instancia catalizadora, que capta las necesidades de cambios y las procesa, utilizándolas, no sólo como elemento inductor del avance científico y tecnológico, sino también para la retroalimentación de la formulación de políticas públicas en su ámbito de actuación. Estas cuestiones son procesadas y generan respuestas científicamente comprobadas, que vuelvan al demandante por intermedio de procesos de conversión del conocimiento.Finalmente, es bueno destacar que el estudio permitió identificar, la potencial contribución de la REDEBLH en la promoción de transformaciones sociales y en la formulación de la política pública dirigida hacia el área de la salud de la mujer y del niño.
The public health policy, aimed at encouraging breastfeeding in Brazil , has been consolidating in the human milk banks in the last few decades. Since 1998, “Osvaldo Cruz” Foundation has been coordinating the preparation and implementation of the project called National Network of Human Milk Bank . It was found that knowledge is one of the main elements assuring legitimization and academic substantiation of this network. In this regard, the conducted study and analysis identify that, in addition to the movement of the participating social actors, there is a dynamic production of pieces of knowledge that should be understood. It was concluded that, on the basis of the understanding of the network genesis and of the analysis of part of the recent scientific production, it is possible to perceive the potential contribution of this network to the promotion of social changes and the drawing up of public policies in the field of woman's and child's health.
Key words: Milk banks, network, knowledge, public policies, Brazil.
1. de Almeida JAG. Breastfeeding: a nature–culture hybrid. 2sd ed. Río de Janeiro: FIOCRUZ;2001.
2. de Almeida JAG, da Silva Maia PR, Novak FR. Os bancos de leite humano como suporte para a redução da mortalidade infantil-a experiência brasileira. In: Anais do 2°. Congresso Uruguayo de Lactancia Materna. 2004-set, Montevideo, Uruguay. Montevideo: Sociedad Uruguaya de Pediatria; 2004.
3. da Silva Maia PR . Geração, difusão e apropriação do conhecimento na Rede Nacional de Bancos de Leite Humano [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2004.
4. de Almeida JAG. Amamentação: repensando o paradigma [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 1998.
5. Souza LMBM. Alimentação do lactente brasileiro-saber construído ou saber induzido: reflexões sobre os saberes e práticas da alimentação do lactente na pediatria brasileira [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2003.
6. Ferreira SLC. A decisão materna e a alimentação do filho no pós-alta hospitalar [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2003.
7. Souza LMBM. Promoção, proteção e apoio. Apoio? Representações sociais em aleitamento materno [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;1996.
8. Ramos CV. Amamentação do discurso a prática-um estudo sobre a percepção de mulheres assistidas na maternidade Dona Evangelina Rosa-Teresina, Piauí [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2000.
9. Veloso LFG. Alojamento conjunto especial: uma proposta alternativa [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2003.
10. Crivaro ET. Estudo da prevalência de aleitamento materno em unidades de tratamento intensivo neonatal de hospitais amigos da criança no município do Rio de Janeiro [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2002.
11. Castro RC. As contradições do assistir em amamentação-Incentivo ao aleitamento materno versus inibição da lactação [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2002.
12. Cruz MHS. Como o homem representa o processo de amamentação do seu filho [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2002.
13. Silva VG. O ensino do aleitamento materno na Universidade Federal de Juiz de Fora [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;1998.
14. Monteiro KA. O nutricionista e a amamentação: formação e docência para uma prática profissional [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2000.
15. Zen ET. Princípios do aconselhamento aplicados ao assistir em amamentação na perspectiva dos profissionais de saúde [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2001.
16. Azevedo IGS. Aconselhamento aplicado ao assistir em amamentação: uma análise da proposta oficial [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2004.
17. Moreira AS. Condições higiênico-sanitárias dos bancos de leite humano do Estado do Rio de Janeiro sob a ótica da vigilância sanitária [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2000.
18. Fonseca LM. Estudo da implantação da metodologia de análise de perigos e pontos críticos de controle em bancos de leite humano no município do Rio de Janeiro [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz;2003.
19. Silva VG. Programa de Controle Interno e Externo de Qualidade em Bancos de Leite Humano [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2004.
Recibido: 13 de diciembre e 2005. Aprobado: 24 de marzo de 2006.
Paulo Ricardo da Silva Maia. Avenida Rui Barbosa No. 716 - 1º piso, Flamengo – Rio de Janeiro – RJ – CEP : 22250-020 - Tel: (5502121) 2553-9662; e-mail: pmaia@.fiocruz.br
1Tecnologista Senior III en C&T de la Fundación “Oswaldo Cruz”. Doctor en Ciencias por la Fundación. Coordinador de la Red Nacional de Bancos de Leche Humana.
2Analista Senior III en C&T de la Fundación “Oswaldo Cruz”. Doctor en Ciencias por la Fundación.
3Tecnologista Senior III en C&T de la Fundación “Oswaldo Cruz”. Doctor en Microbiología por la Universidad Federal de Rio de Janeiro.
4Tecnologista Sênior III em C&T de la Fundacion “Oswaldo Cruz”. Maestra em Enfermería por la Universidad Federal de Rio de Janeiro.