Resumen

Entre septiembre de 2003 y marzo de 2004, se consumó el proceso denominado Diálogo Ético que consistió en visitas a las principales unidades de salud de todas las provincias del país, por un grupo de profesores de reconocido prestigio para profundizar entorno a las deficiencias que en ocasiones se producen con la atención médica que se brinda, sus causas determinantes y las vías para su erradicación. El número de profesores, conjuntamente con los de cada provincia visitada, ascendió a 206 participantes de los institutos y facultades de todo el país. Se formaron dúos con los correspondientes pares locales, que dirigieron la discusión amplia, abierta y con sentido permisivo. Se realizaron 667 reuniones con 17 000 participantes aproximadamente, la inmensa mayoría médicos. El Diálogo Ético sirvió, además, de marco para actualizar los valores y principios éticos que deben siempre subyacer en todo acto médico, contribuyó a fortalecer el compromiso político de los trabajadores de la salud de cumplir, por encima de las dificultades, el sagrado deber de brindar la mejor atención al pueblo y recogió la rica experiencia internacionalista a gran escala que se está adquiriendo. Se hizo innegable la conveniencia de dar continuidad a la estrategia del Diálogo Ético, de manera de contar con un instrumento de discusión, persuasión y convocatoria para mejorar los procesos de atención médica, docencia e investigación en el camino por alcanzar la excelencia en los servicios de salud.

Palabras clave: Diálogo Ético, excelencia en los servicios de salud.

Introducción

En el marco de la ofensiva por la excelencia, el proceso denominado Diálogo Ético (en lo adelante, El Diálogo o Diálogo) se proyectó con el propósito de brindar un espacio de reflexión sobre la dimensión ética de la práctica médica, su vigencia y la necesidad de valorarla adecuadamente a fin disminuir la distancia que existe entre los extraordinarios logros de la salud publica cubana y la excelencia no lograda en los procesos de atención médica. Fueron visitadas prácticamente todas las unidades de salud del país, por un grupo de profesores de reconocido prestigio, a fin de propiciar un intercambio con los médicos de asistencia, entorno a este importantísimo tema.

El Diálogo comenzó el 15 de septiembre de 2003 y concluyó el 27 de marzo de 2004.

En el grupo central, participaron en total 53 profesores, de las provincias Ciudad de La Habana, La Habana y Sancti Spíritus que se integraron a los profesores de cada provincia visitada, lo que hizo que en total participaran 206 profesores de los institutos y facultades de todo el país.

Se realizaron 667 reuniones con aproximadamente 17 000 participantes, la inmensa mayoría médicos.

Resultados

Indiscutiblemente, se ha obtenido un saldo positivo para la batalla por la excelencia y se han recogido experiencias interesantes entre las que se pueden mencionar:

Se produjo una provechosa identificación entre los profesores visitantes y los médicos visitados, facilitada por el clima de confianza que se logró establecer, ello promovió planteamientos en relación con la ética médica reveladores de los problemas objetivos y subjetivos que están afectando la calidad de los servicios que se brindan a la población.
Además del efecto inmediato de aumento de la autoestima y concienciación de los profesionales participantes, este rico intercambio aportó valiosos elementos para configurar en cada territorio y a nivel nacional un programa por la excelencia.
Se pudo apreciar la calidad humana y revolucionaria de los profesionales de la salud, quienes a pesar de condiciones materiales adversas y de la limitación de recursos, mantienen la atención a su población con dedicación y espíritu de consagración.
Se conoció de actitudes relevantes entre los médicos de las zonas rurales y en especial de los que ejercen en las montañas con un alto compromiso con el Plan del Médico y la Enfermera de la Familia.
Ha habido un enriquecimiento en cuanto a la ética médica y revolucionaria, tanto de los visitados como de los visitantes y han sido momentos de reflexión importante que requiere sean continuados posteriormente por los directivos de las provincia.

PRINCIPALES PROBLEMAS DETECTADOS

Dificultades en la relación entre la atención primaria y la secundaria

Relación inadecuada entre los médicos de la atención primaria y la secundaria. Hay subestimación de los médicos de la atención secundaria hacia los de la primaria.
En ocasiones, los médicos de la atención primaria hacen remisiones a la atención secundaria sin un criterio médico correcto y en otras, los médicos de la atención secundaria hacen caso omiso a las valoraciones hechas por los de la primaria.
Con frecuencia, el hospital rechaza las remisiones de los médicos de la familia sin que medie un análisis ni un intercambio de criterios entre ambos profesionales además de que también se le dan esos criterios a los pacientes y familiares.
El ingreso domiciliario no se evalúa con el médico de atención primaria, que es el que debe darle continuidad al paciente.

Deficiencias en el desempeño médico

Inadecuada utilización del método clínico y abuso de la indicación de análisis complementarios.
En los pases de visita, en ocasiones, se discuten los diagnósticos en presencia del enfermo con indiscreciones que provocan iatrogenia.
En muchos lugares no hay privacidad para efectuar la entrevista al paciente.
Polifarmacia debido a falta de criterios éticos del personal de la salud. Con frecuencia se propicia la auto medicación y la extensión de recetas de complacencia. Los médicos generales integrales son asediados para recetas de complacencia y personas inescrupulosas se aprovechan para realizar venta ilegal de medicamentos.
Ha habido un relajamiento en la ejemplaridad y exigencia de los médicos hacia el resto del personal de la salud, en las relaciones interpersonales, pues el trato afable no debe llevar al irrespeto.
La letra ilegible de muchos médicos dificulta la comunicación y el cumplimiento de las indicaciones.
Las quejas se producen sobre todo por lo que los médicos hablan, por indiscreciones e imprudencias que alarman y disgustan a los usuarios. A veces los comentarios se hacen en presencia de personal auxiliar de menor nivel que hacen luego divulgación de información reservada.

Incumplimientos de la disciplina y organización en el trabajo

Preocupación con la confidencialidad de las historias clínicas cuando se reflejan en ellas elementos íntimos de la vida de los pacientes que no deben de manera alguna ser de conocimiento ajeno. Se sugiere estudiar la introducción de medidas de seguridad.
El horario de trabajo se vulnera tanto en la entrada como en la salida, siendo esto más significativo en la atención secundaria.
Mucho personal de salud fuma en las áreas de servicio, a pesar de no estar permitido, lo que constituye un ejemplo negativo para los pacientes.
En las unidades hospitalarias ha mermado la disciplina, tanto del personal de salud como de pacientes y familiares.
Problemas organizativos de los servicios que acrecientan las dificultades y escaceses del momento.
Exceso de "papeleo" que afecta el tiempo disponible para atender a los pacientes, en especial en la atención primaria.

Problemas en la relación médico-paciente-población

Se produce a veces irrespeto de la población hacia los médicos. Con frecuencia interrumpen las consultas, afectan la privacidad, algunos pacientes se molestan cuando no se accede a solicitud de recetas, dietas o certificados de complacencia. En ocasiones hay abuso del tiempo libre.
Se señala la necesidad de desarrollar una labor de educación a la población a fin de promover una cultura de respeto y consideración hacia sus médicos, en forma persuasiva con apoyo de la propia comunidad, de manera que los profesionales sean percibidos como un valioso recurso de la población que merece ser protegido y cuidado por ella misma.
Hay una comunicación deficiente bastante generalizada entre médicos, pacientes y familiares.

Dificultades en la atención al hombre

Hay que mejorar las condiciones de trabajo de los médicos, sobre todo en las guardias, así como mejorar el local de descanso del personal de guardia nocturna.
En general, los médicos cuentan con pocas facilidades y consideración para su atención médica y estomatológica.
El poder adquisitivo del médico ha mermado durante el período especial, lo que afecta directamente su vida cotidiana e indirectamente su desempeño profesional. En busca de ingresos alternativos algunos desarrollan actividades que redundan en descrédito profesional a los ojos de la población. Se critica que hay médicos que actúan como "merolicos", lo que afecta el prestigio de la profesión.

Limitaciones en la superación y en la docencia

En las carreras de ciencias médicas debe incrementarse la atención a los aspectos éticos. Hay que formar valores en los educandos a lo largo de la carrera. La ética no se enseña ni aprende en el aula, sino en el ejercicio cotidiano de la profesión, modelo que resulta reproducido por los educandos, de ahí la importancia del ejemplo personal de los profesores y profesionales y de todo el entorno de atención al paciente.
Es decisivo ofrecer a los educandos un modelo de profesional competente y humano.
Ha habido problemas de selección y vocación de los estudiantes que se incorporan a la carrera de medicina, lo que también ha contribuido al deterioro de los principios éticos en aquellos que entran sin vocación a la Universidad.
El nuevo régimen de internado ha tenido gran aceptación por la población, los internos sienten que ganan en seguridad y respeto. Expresan que están aprendiendo y desarrollando numerosas habilidades. Cuentan con gran apoyo de sus tutores y profesores. La docencia que reciben la consideran muy buena. Es significativo que los tutores han necesitado aumentar su nivel de estudio para hacer frente a la tarea. No obstante, aún tienen que ganarse la confianza de la población que atienden.
En los hospitales municipales hay más oportunidades para aprender que en los hospitales provinciales.
Es imprescindible mejorar el conocimiento de los médicos en aspectos de la ética médica y de historia de la medicina.
Existe preocupación con la proporción existente entre especialistas y residentes, que ha ido disminuyendo en los últimos años y no se está garantizando el relevo en las cantidades necesarias.
La Revista Cubana de Medicina General Integral no llega a los médicos de la comunidad.
Se aprecia insuficiente información científica actualizada, fundamentalmente en los médicos que ejercen en las zonas rurales. La participación en congresos nacionales e internacionales resulta demasiado costosa lo que limita la participación de los especialistas.

Otros problemas con implicaciones éticas

Ante la salida de médicos para Venezuela se ha producido, en algunas áreas, una gran sobrecarga de población a atender y, aunque se ha aliviado con la presencia de los internos en la comunidad, requiere que se adecuen los programas de la medicina familiar y se eduque a la población ante esta nueva situación.
Hay divulgación en los medios de difusión masiva a veces exagerada, acerca de nuevas técnicas, que provocan falsas expectativas en pacientes y familiares.
Hay falta de algunos recursos, fundamentalmente en la atención primaria de las zonas apartadas lo que afecta la ética en la asistencia y en ocasiones ayudan a justificar deficiencias e irregularidades.
Se plantea cambiar los estilos de dirección, de enfoques represivos a enfoques educativos-participativos, pues a veces hay rechazo a las visitas del personal dirigente, porque se percibe que vienen a "fustigar" a los de la base.
Hay prejuicio con los médicos jóvenes al suponer que todavía no tienen la competencia necesaria. Se comenta que el médico debe ganarse con su actuación profesional en los planos técnico y humano, el respeto y consideración de sus pacientes.
Las quejas de la población, aunque muchas parezcan improcedentes, siempre encierran una enseñanza y revelan algún elemento de atención que no se ha alcanzado.

Conclusiones

Las expectativas del Diálogo fueron superadas en cuanto a nivel de organización y atención a los profesores visitantes, quienes quedaron bien impresionados por la seriedad y profundidad de los debates.

La atención en todas las provincias visitadas fue excelente, la comunicación con los profesores con quienes se compartió la tarea fue muy buena, los compañeros se ocuparon de que todo estuviera resuelto y que El Diálogo transcurriera satisfactoriamente en los aspectos organizativos. Queremos hacer llegar ellos nuestro agradecimiento.

En las unidades visitadas fueron expresados los problemas éticos de la profesión, de forma abierta y sincera, así como la influencia que puede haber ejercido el deterioro material de los servicios y la necesidad de trabajar por su erradicación, utilizando esta herramienta para el desarrollo de un programa para alcanzar la excelencia en el campo de la salud, además de los proyectos en desarrollo de atención a los problemas materiales de las unidades del sistema. Se impone continuar profundizando en la conciencia ético-política de los trabajadores de la salud, quienes han sabido responder a la Revolución en un área tan sensible como la atención a la salud del pueblo cubano, en un momento en que se abren nuevos horizontes en la asistencia, la docencia y la investigación.

A fin de resaltar los aspectos humanos de la profesión, es estimulante cerrar esta intervención con un pensamiento martiano que fuera expresado en El Diálogo de Santiago de Cuba: la sonrisa cura la fiebre, para significar que, independientemente de cualquier carencia material, el amor a nuestros pacientes es curativo y que ese humanismo revolucionario es mas poderoso que la mas sofisticada tecnología, a la que tampoco se renuncia para el bien del pueblo.

Summary

The Ethical Dialogue in the struggle for excellence

From September 2003 to March 2004, the process called Ethical Dialogue took place, which consisted of paying visits to the main health centers in all the provinces of the country by a group of prestigious well-known professors. The objective was to delve into the determining causes and the ways of overcoming occasional deficiencies in healthcare. The number of professors including those from the visited province ammounted to 206 participants from institutes and medical schools from all over the nation. They formed duets with their corresponding local peers to lead a wide open discussion with permissive sense. Six hundred and sixty seven meetings covering 17 000 participants, mostly physicians, were held. The Ethical Dialogue process served as an adequate framework to update the values and ethical principles that should always underlie every medical action; it further contributed to strenghten the political commitment of the healthcare workers to fulfill the sacred duty of rendering the best health service to the population in spite of many difficulties, and it collected rich pieces of experience that are being accrued by the Cuban internationalist medical staff. It was absolutely evident that the strategy of the Ethical Dialogue process should be continued so that a means of discussion, persuasion and encouragement be available to improve the processes of medical care, education and research, with a view to attaining excellence in healthcare services.

Key words: Ethical Dialogue, health service excellence.

José Fernández Sacasas.

*Relato originalmente presentado a las autoridades del Ministerio de Salud Pública en la sesión final del Diálogo Ético y discutido en el simposio "Daniel Alonso In Memoriam", Ética en los servicios de salud.

Profesor, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.